石大基础护理技术操作学课件16医疗文件书写和记录

第十六章医疗文件书写和记录记录的意义与要求体温单医嘱单特别护理记录病区值班报告医疗文件包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。（一）医疗文件记录的意义

1．沟通：医护沟通、护士与护士之间沟通2、评估病人3、诊断治疗护理的依据4．教学科研的重要资料5．医院管理考核的重要信息和参考6．医学统计的原始记录7．法律的证明文件

（二）记录的书写要求1．记录必须及时、准确、真实、完善、内容简明扼要、字迹清晰，医学术语运用确切。2．用红、蓝钢笔书写，眉栏、页码必须填写完整，记录者签上全名以明确职责。3．文句通顺、字体清楚端正，不得涂改，剪贴，或滥用简化字。一、体温单

体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等。住院期间排列在病历最前面。二、医嘱单（一）医嘱的内容医嘱内容包括医嘱日期、时间、床号、姓名，护理常规，护理级别，饮食，卧位，隔离种类，药物治疗及其它治疗（药物治疗应写明药名、浓度、剂量、用法、时间；手术治疗应写明手术时间，麻醉种类、手术名称、术前用药等），特殊检查与化验，医生签名等。（二）医嘱的种类1．长期医嘱有效期在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。2．临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。应在短时间内执行，有的须立即执行。3．备用医嘱分长期备用医嘱(prn)和临时备用医嘱（sos）。（1）长期备用医嘱有效期在24小时以上，无停止医嘱一直有效；需要时使用。如氧气吸入prn.有的长期备用医嘱必须说明每次用药的间隔时间，如哌替啶50mgimq6hprn。（2）临时备用医嘱必要时用，仅在12小时内有效，过期尚未执行即失效。如杜冷丁50mgim

sos.。三、特别护理记录特别护理记录（见附录）常用于危重、抢救、大手术后或特殊治疗须严密观察病情变化者。特护终止后将特护记录单按页数顺排归入病案永久保存。（一）记录内容1．病情动态生命体征、病情变化、症状、主诉等。2．入出液量入量：饮食种类及量、输液、输血、饮水量等。出量：尿、粪便、呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液等。3．药物治疗与护理措施注明用药剂量、方法、时间及治疗护理后的反应。4．病情小结包括生命体征，病情变化及其时间，症状，处置，效果，护理措施，注意事项，签名。（二）记录方法1．用蓝笔填写眉栏各项空白及页数。2．上午7时至下午7时用蓝笔记录，下午7时至次晨7时用红笔记录。3．入了液量每12小时用蓝笔作一小结，每24小时用红笔作一总结，并记录于体温单上。4．病情小结于交班前完成，对病故者应有死亡小结。四、病区值班报告病区值班报告（见附录）由办公室护士或值班护士对病区内病人在本班的动态）指病人流动情况、新病人、危重病人的病情变化等），所做的书面交班。使接班护士能简要地了解病人情况、需要注意和应该准备的事项，以便进行工作。病区值班报告保存一年。（一）书写要求1．必须认真负责，深入病室，在全面了解病人身心情况，掌握重点病情动态和治疗效果的基础上，于交班前书写。2．日班用蓝笔书写，晚、夜班用红笔书写。3．姓名下写诊断；凡出院、转出、入院、转入、手术、分娩、危重及死亡者在诊断项下以红笔注明；每个病人的报告之间空一行。（二）书写顺序1．填写眉栏各项病区、日期、原有病员数，新入、转入、出院、转出、危重、手术、分娩、死亡、病员数，现有病员数，无入院者写0，不能写“／”。2．减员出院、转院及转科死亡。3．增员入院、转入。4．本班重点病人手术、分娩、危重、异常情况，病情突变或特殊治疗的病人。5．预备工作交待预手术、预检查、待行的特殊治疗、留取标本及其它需要完成的事项，按床号顺序记录在“特殊记事”栏内。6．页数、签名。（三）书写内容1．新入院病员应报告生命体征测量时间、结果、入院时间，主诉，发病经过，进行何治疗，目前病情，入院后观察、处理及效果，须继续观察的重点内容及注意事项。2．手术病人应报告手术名称，麻醉情况，术中经过，回病室及清醒时间，生命体征，各种引流管是否通畅，引流液的性质及量，伤口敷料有无渗血、脱落，有无排尿排气，镇痛药物应用情况，效果及注意事项。对于预备手术病人应写明术前准备情况，包括心理状态、手术野皮肤准备、胃肠道准备、各种药物试验和术前用药。3．产妇应报告胎次、产程、分娩时间、会阴切口和恶露情况。4．危重病人和有异常情况、特殊治疗的病人应报告