基本卫生服务政策国际经验系统综述课件

杨莉北京大学医学部

2008.6.24基本卫生服务政策国际经验系统综述

实践体会

总的体会摸着石头过河无惧者无畏边看边学边做教训多于经验目标不够聚焦过程缺乏质控难于归纳合成借用循证医学的思维，走卫生政策的路卫生政策研究存在问题缺乏高质量的实证研究研究设计不当为什么试点总是“成功”的客观条件所限如NCMS对现有政策研究的总结分析不够整合方法缺乏研究人员匮乏重视不够卫生政策系统综述定义科学、客观、定量总结和整合原始研究结果的研究方法。提供医疗卫生决策最完整、最可靠、最权威的证据。作用减少评价不同政策效果的偏倚给政策决策者快速提供相关政策问题的研究结论发现原始研究在研究设计和论文报告中的存在问题局限性由于卫生系统自身问题，用系统评价方法有时也未必能做出正确的决策。两种系统综述的比较严格的Cochrane综述LagardeM,PalmerN.EvidencefromsystematicreviewstoinformdecisionmakingregardingfinancingmechanismsthatimproveaccesstohealthservicesforpoorpeopleAaserudM,DahlgrenAT,KöstersJP,etc.Pharmaceuticalpolicies:effectsofreferencepricing,otherpricing,andpurchasingpolicies.GosdenT,ForlandF,KristiansenIS,etc.Capitation,salary,fee-for-serviceandmixedsystemsofpayment:effectsonthebehaviourofprimarycarephysicians.一般系统综述EkmanBCommunity-basedhealthinsuranceinlow-incomecountries:

asystematicreviewoftheevidence值得推荐的系统综述AnneMillsStrategiestoachieveuniversalcoverage:aretherelessonsfrommiddleincomecountries?MarkPaulyWilliamHsiaoDavidCutler卫生政策系统综述的挑战提问题难卫生政策的研究问题很难聚焦成一个系统综述能够回答且容易确定纳入和排除标准的具体问题检索难卫生政策研究一般存在于一些机构报告、白皮书和灰色文献里，采用传统的文献检索方式难以获得相关文献合并证据难

纳入文献的研究设计和质量异质性很高以致难于进行定量或定性的资料合成Dena.M,Challengesinsystematicreviews:Synthesisoftopicsrelatedtothedelivery,organization,andfinancingofhealthcare.AnnInternMed.2005;142:1056-1065.基本卫生服务理论框架概念原则类别内容排序筹资提供利用支付监管可及性质量成本效率公平满意度健康供方行为需方行为做什么怎么做目标不同支付方式的激励效果支付方式激励效果按服务收费按病例付费按日付费定额付费（奖金支付）按人头付费工资总额付费增加病例数和服务内容，提供高价格服务增加病例数、减少服务内容和高价格服务增加住院日（延长住院日或增加病例）提供有奖金的服务（忽略其他服务）吸引更多病人，减少服务时间和内容减少病人和服务种类减少病人和服务种类解决途径合并证据难针对研究的质量评价

采用公开发表或经修改的质量评价表来评估文献的质量或在定性合成前对纳入文献进行分类

针对研究出现的异质性问题

合并效果的方向而不是效果的实际大小计算所有干预的中位数效应

模拟模型

方法学进展约克大学综述与传播服务支持中心正就定性和定量研究的叙述合成方法进行深入研究

Cochrane/Campbell定性方法协作网目前正就定性研究系统综述的检索、评价和数据合并的标准化进行研究

主要内容课题介绍研究背景、目的、方法与主要内容课题实施情况文献检索、筛选、质量评价与摘录研究结果研究背景十六届六中全会《决定》提出，基本医疗卫生保健制度就是一种由政府组织，向全体居民免费提供公共卫生服务和按成本收费提供基本医疗服务的健康保障制度。2007年全国卫生工作会议指财政投入为主导，以城乡基层卫生服务为载体，以全体城乡居民为对象，免费或低费提供预防保健和基本医疗服务的制度。十七大报告把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的新要求之一。研究背景2008年全国卫生工作会议“基本医疗卫生服务”指的是与我国社会主义初级阶段经济社会发展水平相适应的，国家、社会、个人能够负担得起的，投入低、效果好的医疗卫生服务。基本医疗卫生服务既包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采供血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮用水等公共卫生服务，也包括采用基本药物，使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。相关研究快速政策咨询初级卫生保健初级卫生保健的内涵及其在中国的发展与对策（刘运国）初级卫生保健发展与保障机制的国际经验（汤胜蓝）中国初级卫生保健费用测算与经费保障机制（葛延凤）中国初级卫生保健费用筹集分配和使用的问题与建议（孟庆跃）基本卫生保健国民基本卫生服务制度中筹资方式与支付方式及其对服务绩效研究（吴明）建立基本卫生保健制度的国际经验研究（于保荣）问题的提出2007.1.11-17学习系统评价方法提出与基本卫生保健相关的6个问题2007.1.30提炼问题如何制订基本卫生服务政策：国际经验的系统综述

基本卫生服务是政府直接提供还是政府购买？对公平性和效率的影响及挑战

2007.2-7撰写与修改研究计划书Q1:WhatisEHCandhowtochooseit?Q2:HowshouldEHCbefinanced?Q3:HowshouldEHCbepaid?Q4:HowshouldEHCbeprovided?Q5:HowshouldEHCbeutilized?Q6:HowshouldEHCberegulated?Title1.InternationalexperiencesoftheEHC:asystematicoverviewTitle2.ImpactofhealthfinancingontheoutcomesofEHC问题的提出Title3.EffectivenessofdifferenttypesoforganizationofEHCTitle4.EffectivenessofdifferenttypesofpaymentofEHCTitle5.EffectivenessofdifferenttypesofregulationofEHCQ7:HowtoimproveoutcomeTitle6.HowtointegratetheEHCserviceintocurrenthealthcaresystem?急需回答的问题一是政府在提供基本卫生服务时应承担什么样的责任？在中国现实条件下政策实施的目标和预期结果是什么？二是实施基本卫生服务有什么样的政治环境和必要条件？三是基本卫生服务应采取何种实施策略？四是实施过程中会出现哪些问题及如何避免这些问题的发生。研究目的比较国际上不同基本卫生服务概念及主要特征比较国际上不同基本卫生服务体系的政策目标、实施策略及相关（政治、经济、文化）背景比较不同基本卫生服务策略的实施效果及存在问题评价不同基本卫生服务政策在中国的适用性检索策略数据来源：数据库：Medline、Elservier、Proquest、Johnwiely、Springer、Blackwell、Bmj、cab-health、Embase、Biosis、Ebsco、Cinahl、Healthstar引文和参考文献索引会议摘要手工检索图书馆政府文件政府网站和其他网络资源灰色文献联系专家检索策略检索词：“PrimaryhealthCare”、“Publichealthandessentialclinicalservices”,“Essentialhealthcarepackage”,“Essentialservicepackage”,“Essentialpackages”,“Coreservices”,“basichealthserviceproject,“basicpackages遇到的问题：如何界定基本卫生服务？根据以下标准扩大检索政府承担主要责任人人可以公平享有内容广泛、形式各异检索方法研究选择：分两组各由两名综述者根据纳入和排除标准对研究进行独立评价。任何争议由两位综述者讨论解决；不能解决者则由研究负责人决定。质量评价：文献的质量由两位综述者根据不同研究类型的质量评价标准进行评判。研究质量分为三级：A级：15-20分高质量。可信的，结论不受影响；B级：8-14分中等质量。对研究结论有质疑；C级：0-7分低质量。严重影响结论的可信度文献摘录：我们按国家收集资料，如果出来分歧或不明确的问题，我们将联系文章作者以确保不同国家之间信息的完整性和可比性课题进展情况文献检索及初筛文献检索篇数初筛篇数评价篇数摘录篇数数据库49092489742NGO40540525489政府网站60260211936合计59161255470167存在问题：检索策略不完整；文献选择主观性较大

课题进展情况文献整理目的1目的2目的3合计数据库：53793297NGO8723643254政府网站875822119合计238394103470文献摘录情况国家分类代表国家高收入（13）丹麦、法国、德国、荷兰、瑞典、瑞士、新西兰、英国、加拿大、美国俄勒冈、意大利、比利时、中国台湾中低收入（60）东欧10亚洲16非洲21拉丁美洲13罗马尼亚、亚美尼亚、斯洛伐克、波兰、阿塞拜疆、摩尔多瓦、乌克兰、俄罗斯、白俄罗斯、波黑

以色列、阿富汗、孟加拉、沙特阿拉伯、蒙古、尼泊尔、菲律宾、伊朗、印度、缅甸、马来西亚、哈萨克、埃及、亚美尼亚、马尔代夫、柬埔寨卢旺达、加纳、乌干达、布基纳法索、马拉维、斯里兰卡、南非马达加斯加、坦桑尼亚、苏丹、肯尼亚、尼日尼亚、埃塞俄比亚刚果、加蓬、赞比亚、尼日尔、塞舌尔、安哥拉、喀麦隆、莱索托萨尔瓦多、墨西哥、莫桑比克、赞比亚、智利、苏里南、圭亚那、圣卢西亚、哥斯达黎加、海地、洪都拉斯、巴西、海地、存在问题:摘录存在质量差异文献摘录：阿富汗例1、例2、例3研究结果基本卫生保健的来源、特征及内涵现有国家的政策目标、实施策略及相关（政治、经济、文化）背景现有国家基本卫生服务策略的实施效果及存在问题对我国建立基本卫生服务制度的借鉴初级卫生保健概念雏形Winslow（1952）提出5大公共卫生干预环境卫生传染病控制健康教育早期诊断治疗的医护组织确保每个人获得充分健康维护的生活水平

初级卫生保健概念形成20世纪60年代和70年代初期中国等9个国家开展的大量以社区为基础的国家或地方卫生运动存在问题：卫生服务不能满足人群需要、大众对卫生服务普遍不满、人群健康差距大对策：以社区为基础强调“草根阶层”即基层民众参与卫生决策与当地经济、社会、政治和环境发展需求相协调对当地卫生人员进行培训典型：中国的“赤脚医生”和爱国卫生运动初级卫生保健的概念WHO(1978)将初级卫生保健作为实现“人人享有健康”的千年发展目标的一项重要的核心政策

初级卫生保健是建立在切实可行、学术可靠而又为社会所接受的方法与技术之上的基本卫生保健，通过社区个人及家庭的参与、本着自力更生及自主精神、使其在发展的各个阶段的社区和国家都能负担得起并覆盖所有人的卫生保健。初级卫生保健的一般原则符合国家及其社区的经济条件、社会文化和政治特点，建立在相关的社会学、生物医学及卫生服务研究结果和公共卫生经验的基础上

应对社区的主要卫生问题，提供相应的促进、预防、治疗及康复服务多部门合作社区和个人的参与通过经整合的、并相互支持的转诊制度得以持续，将重点放在最需要卫生保健的人群当地医务工作者经适当的社会及业务培训后，以医疗队的形式开展工作，以满足社区所反映出来的卫生需求初级卫生保健八项要素对当前流行的卫生问题以及预防及控制方法的宣传教育促进食品供应和适当的营养；充足的安全饮水供应和基本卫生设施；妇女儿童保健，包括计划生育；针对主要传染病的免疫接种；预防和控制地方病；常见病和外伤的妥善处理；提供基本药物通过改变生活方式来防治非传染性疾病和促进精神卫生（34届世界卫生大会）初级卫生保健一度陷入低谷20世纪80年代末90年代初起因：经济危机代表思想：“有选择的初级卫生保健”UNICEF发起降低儿童死亡率的GOBI策略“新自由主义”思潮增加卫生领域中的私立部门；将卫生服务筹资、购买和提供分开；权力下放；效率优先，兼顾公平影响：公共支出减少，健康状况恶化，不公平性加剧

初级卫生保健的复苏1998年11月27－28日，世界卫生组织在阿拉木图市召开了“面向21世纪的初级卫生保健”大会，提出了21世纪前20年全球初级卫生保健所面临的关键问题及战略指南第51届世界卫生大会，再次肯定了《阿拉木图宣言》的历史作用，会议通过的《21世纪人人享有健康》的文件2003年5月第56届世界卫生大会审议了国际初级卫生保健会议25周年的报告，再次呼吁各成员国为初级卫生保健的发展提供充足资源

该年度的世界卫生报告《塑造未来》提出：要建立一个以初级卫生保健理念为基础的卫生系统2007年8月16日，陈冯富珍在国际卫生大会表示：初级卫生保健是实现人人享有卫生保健的最佳途径

初级卫生保健实现情况在发达国家和中等收入国家，初级卫生保健仅被看作是一种水平的服务。但在卫生资源匮乏的国家，基本卫生保健被提升为卫生系统发展的系统策略在欧洲超过60%以上的国家将初级卫生保健作为实现“人人健康”目标的一项重要的卫生政策在西太区，许多国家都制定了初级卫生保健计划，如菲律宾（1991）、蒙古（1998）、越南（1997）、柬埔寨（2000）、老挝（2000）、马来西亚（2000）、新西兰（2001）在巴西，婴儿死亡率大大下降。在西非，初级卫生保健被用来降低婴儿死亡率、扩大计划免疫覆盖率和增加孕产妇保健的可及性基本卫生服务概念的形成1993年世界银行在其世界发展报告《投资健康》中提出的公共卫生和基本临床医疗的“最小化卫生服务包”基本原则：成本效益每DALY成本在50-150美元之间的公共卫生干预包括1）计划免疫；2）学校卫生；3）计划生育和营养相关的信息及服务；4）减少烟草和酒精消费的项目；5）改善家庭环境卫生的运动、信息及公共卫生干预；6）AIDS预防。每DALY成本低于50美元的基本临床医疗包括：1）孕产妇保健；2）计划生育服务；3）结核病控制；4）性传播疾病的控制；5）儿童常见疾病治疗，基本卫生服务的实践高收入国家1987年挪威根据服务的权重和收益将疾病分为四组

1989年俄勒冈采用成本效果和政治意愿制定了Medcaid1990年荷兰采用漏斗法来筛选社会医疗保险的服务包1992年新西兰制定了公共卫生的核心服务包瑞典也于1992年分别制定了管理和临床的服务包

低收入国家孟加拉、埃塞俄比亚,加纳,印度,印度尼西亚,肯尼亚,毛里塔尼亚毛里求斯，墨西哥、哥伦比亚、坦桑利亚,土耳其,乌干达,乌拉圭和赞比亚

问题：可行性？如柬埔寨全民覆盖的概念一个国家的所有人群不论其收入、社会阶层和居住地，都能以合理的价格获得满足其需要的适当的高质量的卫生服务两层覆盖适宜服务的覆盖人群的覆盖两个公平服务可及和使用上的公平筹资公平2005年，第58届世界卫生大会呼吁各国发展适宜本国情况的卫生筹资机制，达到全民覆盖的目标全民覆盖实现情况截至1999年，在世界卫生组织全球191个成员国中，80个国家基本实现（占42%），高收入34个（100%）、中高收入20个（57%）、中低收入20个（39%）、低收入6个（9%）过去5-6年中，有10多个国家基本实现或出台相关政策亚洲：泰国、蒙古和菲律宾

北美洲：墨西哥南美洲：秘鲁、智利、巴西、阿根廷和哥伦比亚

非洲：埃及、加纳欧洲：土耳其提出设想的国家：印度、印度尼西亚和南非

实现基本卫生保健全民覆盖的基本路径卫生服务筹资（支付）卫生服务提供基本卫生服务制定原则实施的背景，包括经济、政治、社会、文化背景及改革动力卫生服务筹资环节及目标5.服务包6.支付方式7.管理效率3.统筹层次4.筹资构成1.覆盖人群2.筹资方式支付方式特定人群补贴签订合同购买服务直接补偿机构资金收集资金管理资金分配使用者付费税收（直接/间接）强制社会保险自愿医疗保险捐赠政府财政预算保险基金：社会保险、社区保险和私人保险购买保险、优惠券•按服务收费•按人头•总额预算•按病种•按床日•工资资源充分和可持续卫生服务人人可及资源合理利用税收与强制社会医疗保险的比较类别税收强制社会医疗保险资金来源所有纳税人（直接/间接税）正式部门的雇员和雇主筹资公平性一般累进，公平性好很少累进，可通过补贴穷人改善公平性覆盖人群理论上没有限制受益人群的数量和增长率取决于正式部门的大小和特征弱势人群的覆盖原则上没有障碍需要税收等其他筹资机制服务收益支付与服务无必然联系服务与收益紧密联系服务公平性经济条件好的人受益更多分配方式适宜，可促进公平经济条件好的人受益更多管理要求不要求特别的管理机构，管理成本低需要专门机构来收集资金、识别受益人和为他们付费政治影响政治意愿决定卫生费用比例指定收入中卫生保健所占比例经济影响取决于税收结构，与就业无关增加雇佣成本OECD国家卫生筹资模式筹资方式代表国家以社会保险为主（11个）法国、德国、卢森堡、荷兰、奥地利、捷克共和国、匈牙利、斯洛伐克、土耳其、日本、韩国以税收为主（14个）丹麦、芬兰、爱尔兰、意大利、挪威、葡萄牙、西班牙、瑞典、英国、波兰、冰岛、澳大利亚、加拿大、新西兰混合筹资方式（5个）比利时、瑞士、希腊、墨西哥、美国OECD国家卫生投入与产出欧洲国家的卫生筹资模式筹资方式代表国家东欧：以社会保险为主刚果、克罗地亚、爱沙尼亚、匈牙利、斯洛伐克、斯洛文尼亚以税收为主阿尔巴尼亚、哈萨克斯坦、拉脱维亚、摩尔多瓦b、波兰、罗马尼亚、俄罗斯联邦混合筹资方式吉尔吉斯b以使用者付费为主亚美尼亚、阿塞拜疆、格鲁吉亚、塔吉克斯坦a30%使用者付费b40%使用者付费部分国家的筹资形式筹资方式代表国家亚洲：以社会保险为主日本、韩国、新加坡以税收为主斯里兰卡、孟加拉、泰国、菲律宾、马来西亚美洲：以税收为主巴西、加拿大以社会保险为主混合筹资墨西哥、智利、哥伦比亚、哥斯达黎加非洲：以社会保险为主坦桑尼亚、加纳、肯尼亚如何选择筹资方式？税收体系相对保险体系更易实现公平性、控费能力更强、管理更为简便，但这种筹资受预算限制，灵活性低，可能带来效率低下等问题取决于国家背景、历史文化、制度安排以及达成的共识等。关键是政治意愿和制度安排考虑管理能力、可持续性和政府优先排序两种体系也在相互借鉴和融合，取长补短

税收筹资体系中引入市场机制，提供机构可以公立也可以是私立机构，采取购买服务和改革支付方式以社会保险为主的筹资体系里建立以专项的社会健康保障税为主的征税方式，通过设立风险补偿金、交叉补贴穷人来提高筹资的公平性中央还是地方筹资？中央财政有利于国家将卫生资源由富裕地区向贫穷地区转移支付。如巴西和泰国的情况地方财政税收可以增加地方政府对卫生事业的责任感，适用于中央和地方高度分权、地区间经济水平差异不大的国家，如瑞典、丹麦、芬兰、意大利、挪威贫穷地区地方财政无法保证对卫生事业的投入，如菲律宾、哥伦比亚如何分配政府资金？取决于服务的内容、政策目标、管理成本和各国的历史背景公共卫生服务，直接补贴供方、购买服务都可以针对基本医疗，购买保险和购买服务的方式较优。但对于卫生服务可及性较差的地区，采用直接补偿供方的方式更有利于实现服务的公平性。例如哥伦比亚支付方式对提供者行为的影响及对策支付方式提供行为服务质量对策按服务付费过度提供高与预算结合，超支进行调整按床日过度提供中住院日延长时减少每日支付按病种过度提供中诊断组界定清晰按人头提供不足低结合参考体系预算提供不足低严格预算，不基于以前数据结合参考体系工资提供不足低基于绩效的工资如何支付？—最敏感的决策公共卫生服务采用按工资、按服务项目以及按人头付费基本医疗保健服务综合考虑不同支付方式对不合理卫生费用的控制程度、对服务质量、资源利用效率以及服务提供者利益的影响程度以及管理成本等因素的影响采取不同支付的组合来购买基本卫生服务墨西哥，按人头和按病种改革支付方式难度较大如韩国按项目付费南非医生从药品获得收益卫生服务提供混合体制私立医疗保险：哥伦比亚、智利、阿根廷公立和私立：巴西以公立机构为主印度、越南和泰国守门人政策条件：方便可及，提供高质量服务，而且要保证转诊服务体系通畅成功的案例：泰国失败的案例：韩国基本卫生服务包制定原则根据国家或地区的主要健康问题来确定优先的基本医疗卫生服务;应选择具有成本低、效果好的服务，即健康效益最大化;要能达到广泛的覆盖,使穷人也能得到卫生服务,即公平原则;根据各国经济发展和人民收入水平,应是政府能够承担的、个人能够支付的医疗卫生服务。政治意愿和民众的诉求，即社会效益最大化各国制订经验综合技术和政治两方面的考虑澳大利亚：普遍受益、公平、方便和容易接受原则瑞典首先按照需求原则，其次按照成本效益原则墨西哥基本服务包主要根据疾病负担和筹资水平决定，基本药物则根据基本服务包和筹资水平决定斯里兰卡根据社会福利最大化原则埃塞俄比亚按照成本效益、服务提供能力、公平性、服务必要性、人力资源和组织机构能力和服务可及性原则实施基本卫生服务的动力经济发展水平是基础影响政府筹资比例、基本服务包的制定，通过影响正式部门的就业人口从而影响强制社会保险的发展有时也是直接动力，如东南亚金融危机社会和历史文化因素当一个国家的卫生筹资和服务提供体系已存在相当长的时期，很难改变。如斯里兰卡社会团结也是建立基本卫生保健制度的促进因素。如日本、前苏联、韩国外部影响（经济援助和技术支持）如：墨西哥政治因素对于推动全民覆盖至关重要执政理念、竞选压力、民众诉求如泰国、西班牙政府主导的多种形式个人全部支付商业医疗保险社区医疗保险社会医疗保险政府筹资营利性私人提供非营利性私人提供自主性的公立提供者政府直接提供筹资提供最极端的政府主导最极端的市场主导政府与市场的关系两者不是“非此即彼”的关系，通过一定的市场机制也可以实现政府预期的目标

政府主导体现在：政府通过立法，确定基本卫生保健的实施目标和策略；通过税收筹集一定比例的资金；对医疗保险和服务市场进行指导和监管；通过各种法规、政策等激励和约束机制影响提供者行为。

基本卫生服务制度效果评价宏观效果是指投入与提供的系统绩效系统结果覆盖对象以及覆盖的服务类型和数量、卫生服务的利用水平*、健康改善*、就医经济负担系统的公平性筹资公平性：按支付能力筹资*服务公平性：覆盖率*、资金分配方式*系统效率资金使用效率、基本服务提供效率和管理效率微观效果是指提供基本卫生服务的机构绩效提供服务的质量*、服务水平*、提供效率或资源利用效率以及控制不必要医疗费用的程度*国际基本卫生保健制度策略及效果见附表4确保弱势群体“公平可及”的实施策略改善筹资的公平性以财政税收为主要筹集方式补贴自愿和预付制保险，时机成熟将其变为强制性如采用社会保险，则建立风险补偿金、交叉补贴穷人改善服务的公平性直接补贴供方改善低效率地区卫生服务的可及性发放优惠券和购买保险以工资为基础，辅以按人头付费或按服务项目付费投资兴建当地卫生服务机构，给当地保险机构提供补助和采取税收优惠鼓励当地私立医疗机构的发展流动诊所和远程医疗可以解决医务人员分布的不平衡让富人选择购买私人医疗保险？合并多种筹资体系确保弱势群体“公平可及”的实施策略扩大社会保险覆盖面需方穷人的公共补贴、宣传教育提供方签订合同、减少供方补贴、支付方式