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文档简介

妇科病历采集及书写评分标准项

内容

分值

扣分

备注准质标5分病史采集过程标准35分体

器械物品准备。患者准备。一般项目。主诉。现病史：以主诉核心，了解疾病的诱因，发生间，发展治疗经过，随症状及时间点演变过程，有鉴别意义的有关病史问科应了解整孕期情况及妊高症表现。月经及婚育史：朝、经期、周期、通经情况，量及末次月经。结婚龄、婚次、男方情况、生育情、流产情况、避孕情况等既往史：注意以所患妇科疾病、结核、肝炎、血管疾病、手术史、敏史。个人及家族史：生地、居住地、烟酒嗜好、有有害物质接触情况庭钟遗传性疾病能与遗传有关疾病以及传染病。1、全身检查。

分2分5分15分5分5分3分5分检质标20分病书

2、妇科检查：妇科：腹部检查内外生殖器检查。产科：体重、宫、腹围、浮肿、四步触诊、骨外测量、胎心音听诊。1、项目齐全、格式规。质标25分诊标5分提10分

语言流畅、描述确、应用医学术语。妇产科情况描述细、顺序正确清楚。完整、主次分明明确。根据病例进行相提问。

25分5分10分1姓名

学号

总分年

月

日

考官签字2

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