最新十八项医疗核心制度汇编

最新十八项医疗核心制度汇编（2021版）最新十八项医疗核心制度汇编（2020版）目录：一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度第一章总则第一条首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院和科室严格执行首诊负责制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。第四条诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。第六条两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，可上报医务部或总值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。第七条首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机第八条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。第九条危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员陪同。第十条患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。第十一条非本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。第十二条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第三章附则第十三条本制度由医务部负责解释。第十四条本制度自发布之日起施行。二、三级查房制度第一章总则第一条三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实三级查房制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师主治医师住院医师。第四条遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。第五条查房周期：（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。（二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟悉病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。（三）主治医师每周至少查房3次。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（四）副高及以上职称医师每周至少查房2次。科主任或主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。（五）术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。第六条医师的医疗决策和实施权限：（一）住院（进修）医师解决一般性问题。（二）主治医师查房记录内容应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（三）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次。第七条查房医师要定期查房，如有特殊情况可根据科室实际情况执行查房替代制度，由替代人查房。查房时注意仪表，佩戴胸卡，尊重患者，保护隐私。同时加强沟通，争得患者或家属理解和支持。第八条对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任随时检查病人。第九条上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。主任医师、副主任医师或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。第十条护理、药师查房的可参照上述规定执行。第三章附则第十一条本制度由医务部负责解释。第十二条本制度自发布之日起施行。三、会诊制度第一章总则第一条会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条凡遇疑难病例，应及时申请会诊。第四条会诊医师须做到：（一）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；（二）详细书写院内统一会诊记录单，填写要规范。内容包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师职称、签名等；（三）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；（四）原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中记录。第五条按会诊范围，会诊分为医院内会诊和医院外会诊。医院内多学科会诊应当由医务部组织。（一）院内会诊普通会诊：会诊由病房主治医师决定，经治医师填写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日。申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。普通会诊应当在会诊发出后24小时内完成。急会诊：如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科室须填写急会诊申请单，时间具体到分钟，注明急会诊，送达被邀请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士电话邀请有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。急会诊必须在10分钟内到位。院内大会诊：类同院内疑难病历讨论，由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或医师），报医务部，由医务部负责通知有关科室（或医师）参加。会诊由医务部主持，必要时，请外院专家参加。经治医师记录发言情况，书写会诊讨论记录。（二）院外会诊：应当严格遵照国家有关规定执行。本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊邀请书，经医务部同意，通知被邀请医院医务处，协商会诊时间及会诊医师。由被邀请医师书写会诊记录。第三章附则第六条本制度由医务部负责解释。第七条本制度自发布之日起施行。四、分级护理制度第一章总则第一条指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定我院分级护理制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力变化动态调整护理级别。第四条患者护理级别应当明确标识。第五条患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。重症监护患者。各种复杂或者大手术后的患者。严重创伤或大面积烧伤的患者。使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准确记录。正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。认真做好基础护理及专科护理。（1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤情况，并记录，做好床旁交接班。（5）做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。（6）按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。（7）做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1〜2次。对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。（二）一级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者。手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。生活完全不能自理且病情不稳定的患者。生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：每小时巡视患者，观察患者病情变化。根据医嘱正确实施治疗、给药措施。按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症：（1）保持床单位整洁，有污染及时更换。（2）保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。（3）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预防发生压疮。（4）做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1〜2次。（5）做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口。6.认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。（三）二级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：病情稳定，仍需卧床的患者生活部分自理的患者护理要求：每2小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。提供护理相关的健康指导。（四）三级护理：指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：生活完全自理且病情稳定的患者生活完全自理且处于康复期的患者护理要求：每3小时巡视患者，观察患者病情变化。根据患者病情，测量生命体征。根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。提供护理相关的健康指导。记录要求参照护理文件书写规范。第三章附则第四条本制度由护理部负责解释。第五条本制度自发布之日起施行。五、值班和交接班制度第一章总则第一条指医院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条医师值班与交接班：（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班；（二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接；（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志；（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置；（五）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理；（六）当值医务人员中必须为本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。如有事离开时，必须向值班护士说明去向；（七）各级值班人员应当确保通讯畅通。（八）四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。（九）值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。（十）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。（十一）每日晨，值班医师将病员情况重点向主管医师或其上级医师报告，并向主管医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。第四条药房、检验、超声、医学影像等以及提供诊疗支持的后勤部门科室应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。第三章附则第五条本制度由医务部负责解释。第六条本制度自发布之日起施行。六、疑难病例讨论制度第一章总则第一条指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条我院疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。第四条凡遇确诊困难或疗效不确切病例，必须进行病例讨论。第五条我院有统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。第六条参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。第七条我院疑难病历讨论分为院级疑难病例讨论和科内疑难病历讨论。（一）院级疑难病例讨论：包括全院或多科参加的病例讨论。由科室向医务部提出，由医务部主持，确定病例讨论的时间、地点、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知相关科室作好充分准备。（二）科内病例讨论：原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。讨论时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参加。第八条病例讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、个人发言、最后结论、记录者的姓名及签名，主持人需审核并签字。第三章附则第九条本制度由医务部负责解释。第十条本制度自发布之日起施行。七、急危重患者抢救制度第一章总则第一条急危重患者抢救制度是指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。第四条医院建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。非我院诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。第五条各单元抢救设备和药品可用。各病房的抢救设施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态。设备要求齐全、有效，药品数量充足、种类齐全，实行“四定”（定位放置、定量补给、定人管理、定期检查）制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。第六条抢救时须如实向患者家属交代病情、治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，医师和家属双签字，完成告知义务。第七条临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。第八条危重症抢救应及时通知科室上级医师或医疗二线（晚间、周末或节假日）人员在场指挥抢救。及时向患者家属交代病情，告知内容须记录在病历上，必要时签署知情同意书。第九条医院建立统一的抢救记录模板，按模板要求书写抢救记录，要求及时、准确、完整。注明病情变化情况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡原因。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。第九条抢救过程中遇到特殊情况须及时向上级医师、科主任或生生健康行政部门报告。第十条抢救过程中，需要进行辅助检查时，医技科室相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。第十一条抢救过程中需其他科室参加的，被请科室接到邀请后，需立即派出专科医师参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得离开，擅自离开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应后果承担责任。第十二条急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必要的抢救设备及药品。第十三条拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。第三章附则第十四条本制度由医务部负责解释。第十五条本制度自发布之日起施行。八、术前讨论制度第一章总则第一条术前讨论制度指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。第四条科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论的范围，我院术前讨论的范围包括手术组讨论和全科讨论。（一）手术组讨论：由手术组组长或指定人主持，必要时请科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。（二）全科讨论：全科讨论由科主任或其授权的副主任主持，全科各组相关成员、护士长参加，必要时邀请医务部、血库、麻醉科及其他相关科室参加。参加手术的医师包括术者和助手都必须参加术前讨论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。第五条术前讨论由主管医师报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能出现的问题及应对措施进行讨论、记录，内容包括：术前准备情况（患者术前身体状况、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等）、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。第六条术前讨论要详细记录，不能只记综合意见。内容包括：参加人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细内容、主持人总结发言、记录者签名。主持人对术前讨论记录审阅签名。术前讨论的结论应当记入病历。第七条术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。第三章附则第八条本制度由医务部负责解释。第九条本制度自发布之日起施行。九、死亡病例讨论制度第一章总则第一条死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条死亡病例讨论原则上应在患者死亡1周内完成，特殊病例应及时讨论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论，不得遗漏。第四条死亡病例讨论应当在全科范围内进行。死亡病例讨论由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。第五条死亡病例讨论应按医院统一的模板书写。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名、主持人审核签名等。具体讨论意见要记录每一位发言人的具体内容，重点包括诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意事项等。死亡病例讨论结果应当记入病历。第六条每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，并提出持续改进意见。特殊病人的死亡讨论，应将讨论结果上报医务部备案。第三章附则第八条本制度由医务部负责解释。第九条本制度自发布之日起施行。十、查对制度第一章总则第一条查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条查对制度范围应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。第四条每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。第五条临床科室：（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用；（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌；（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全；（六）手术病人要进行手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，并由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认签字。第六条药房：（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确；（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。第七条血库：（一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对；（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。第八条医学检验科：（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的；（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量；（四）检验后，查对目的、结果；（五）发报告时，查对科别、病房。第九条病理科：（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液；（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量；（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断；（四）发报告时，查对单位。第十条医学影像科：（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的；（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏；（四）发报告时，查对科别、病房。第十一条特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）：（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的；（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；（三）发报告时查对科别、病房。第十二条医疗器械、设施及其他科室的查对要求按照国家有关规定和标准执行。第三章附则第十三条本制度由医务部负责解释。第十四条本制度自发布之日起施行。十一、手术安全核查制度第一章总则第一条手术安全核查制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第三条手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。第四条本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。第五条手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。第六条手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。第七条实施手术安全核查的内容及标准化流程。（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。第八条手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。第九条术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。第十条住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。第十一条手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。第三章附则第十二条本制度由医务部负责解释。第十三条本制度自发布之日起施行十二、手术分级管理制度第一章总则第一条指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。第二条本办法所称手术是指医疗机构及医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。第三条本制度适用于医院所有科室。第二章手术分级及授权管理第四条我院建立手术分级管理制度和手术分级管理目录，手术医师应严格按照手术授权资质进行各级手术。根据各种手术的风险性和难易程度不同，手术分为四个级别：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第五条根据医师专业技术职称及实际工作能力，医师手术资质分为四个级别：（一）一级手术资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。（二）二级手术资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力。（三）三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。（四）四级手术资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。第六条各级医师手术范围（一）一级手术资质医师：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。（二）二级手术资质医师：具有一、二级手术资格，可在上级医师指导下开展三级手术。（三）三级手术资质医师：具有一至三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核，医疗技术临床应用管理小组审核批准可开展新手术或引进的新手术。（四）四级手术资质医师：具有一至四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。（五）当医师需变更手术级别范围时，应办理审批手续，经同意后方可实施。第七条手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《手术医师手术权限申请审批表》；当医师需变更手术级别范围时，应重新填写《手术医师手术权限申请审批表》，办理审批手续，经同意后方可实施。（二）科室意见各科室结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。（三）手术医师资质审定结合科室意见，由医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。（四）审定后的《手术医师手术权限申请审批表》由医务部备案，医务部书面通知手术室及麻醉科。第八条科室安排手术时应严格按照医师手术资质安排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术资质的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生的后果由相关科室和当事医师负责。第九条医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动情况进行重新授权，并由医务部备案后将调整后的资质表及时书面通知手术室及麻醉科。第十条手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。第十一条特殊情况的处理（一）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，值班医师可以决定进行手术，但是应在准备手术的同时与上级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。（二）由外院专家指导开展新技术、新项目的手术，若由低于手术要求资质的医师承担，必须在外院专家担任术者，本院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。（三）拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。第三章麻醉分级及授权管理第十二条麻醉与镇痛病人的分类（一）参照美国麻醉医师协会（ASA）病情分级标准分为五个级别：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变。第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。（二）特殊手术麻醉及操作技术包括心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉等。第十三条麻醉与镇痛医师级别（一）一级麻醉资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。（二）二级麻醉资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力。（三）三级麻醉资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作能力。（四）四级麻醉资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作能力。第十四条各级麻醉医师麻醉与镇痛权限（一）一级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1〜2级手术病人的神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉；在上级医师指导下进行部分全麻，1、2级手术麻醉，气管插管术等。（二）二级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1〜3级手术病人的麻醉、1〜3级手术的麻醉、在上级医师指导下进行特殊手术麻醉及操作技术，轮转疼痛门诊。（三）三级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1〜4级手术病人的麻醉、1〜4级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理下级医师麻醉操作意外，轮转疼痛门诊，疼痛门诊疑难病人诊治等。（四）四级麻醉医师资质：可独立开展ASA分级1〜4级手术病人的麻醉、1〜4级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技术，处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。（五）麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《麻醉医师资格分级授权表》；当麻醉医师需变更麻醉级别范围时，应重新填写《麻醉医师资格分级授权表》，办理审批手续，经同意后方可实施。第十五条手术中出现异常情况，麻醉医师不能继续胜任麻醉时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由麻醉医师负责。麻醉发生意外，麻醉医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。第十六条特殊情况的处理（一）急诊手术的麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉二线值班医生审批，必要时向科主任上报。（二）若病情危重，需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。上级医师应在接到报告后尽快参加手术麻醉。（三）拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定执行。第十七条麻醉医师资格准入审核程序（一）麻醉医师提出申请麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写《麻醉医师资格分级授权表》，申请变更麻醉资质的医师，应重新填写《麻醉医师资格分级授权表》。（二）科室意见麻醉科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其麻醉级别，由科室主任签字确认。（三）麻醉医师资质审定结合科室意见，由医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组进行麻醉技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、麻醉技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展麻醉级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。（四）审定后的《麻醉医师资格分级授权表》由医务部备案，医务部书面通知手术室及手术科室。第十八条科室安排手术麻醉时应严格按照医师麻醉资质安排人员，由手术科室负责监督执行，不符合麻醉资质的麻醉医师进行麻醉，手术科室有权拒绝手术，产生的后果由麻醉科和当事麻醉医师负责。第十九条医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组定期对麻醉医师资质进行调整，对麻醉医师资质变动情况进行重新授权，并由医务部备案后将调整后的资质表及时书面通知手术室及手术科室。第四章监督管理第二十条医务部负责对科室手术（麻醉）分级管理情况的监督检查，并提出整改意见。第二十一条医务部定期对手术（麻醉）分级管理执行情况进行现场抽查，对违反规定的科室及个人进行考核。第二十二条手术（麻醉）科室和手术（麻醉）医师要严格按手术（麻醉）权限开展手术，严禁越级进行手术（麻醉）。第二十三条手术（麻醉）科室未按本规定执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗纠纷的，依法追究相应的责任。第二十四条若发生同类手术（麻醉）技术事故，相应责任人进行手术（麻醉）资质降级处理。第二十五条因各种原因被降级处理的医师（麻醉师），须在降级一年后方能重新申请该类手术资质。第五章附则第二十六条本制度由医院医疗质量与安全管理委员会负责解释。第二十七条本制度自发布之日起施行。十三、新技术和新项目准入制度第一章总则第一条指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。第二条开展的新技术、新项目必须符合国家有关法律和法规的要求，不得违背医学伦理道德。第三条医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组负责新技术、新项目的审批。第四条本制度适用于医院所有科室。第二章管理要求第五条新技术和新项目应当为安全、有效、经济、适宜、能够进行临床应用的技术和项目。医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。第六条新技术和新项目临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并制定相应预案。医院建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。第七条医院建立新技术和新项目审批流程，所有新技术和新项目必须经过医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组和医学伦理委员会审核同意，并报医疗质量与安全管理委员会审核同意后，方可开展临床应用。开展新技术、新项目要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的方可重新开展。第八条对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案以备查。第九条进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。第十条医院开展的新技术和新项目，要符合《医疗技术临床应用管理办法》的要求，实行分类管理。具体分为：（一）禁止类技术：医疗技术具有下列情形之一的，禁止应用于临床（以下简称禁止类技术）：临床应用安全性、有效性不确切；存在重大伦理问题；该技术已经被临床淘汰；未经临床研究论证的医疗新技术。（二）限制类技术：禁止类技术目录以外并具有下列情形之一的，作为需要重点加强管理的医疗技术（以下简称限制类技术），由省级以上卫生行政部门严格管理：技术难度大、风险高，对医疗机构的服务能力、人员水平有较高专业要求，需要设置限定条件的；需要消耗稀缺资源的；涉及重大伦理风险的；存在不合理临床应用，需要重点管理的。（三）未纳入禁止类技术和限制类技术目录的医疗技术，医疗机构可以根据自身功能、任务、技术能力等自行决定开展临床应用，并应当对开展的医疗技术临床应用实施严格管理。医院禁止开展禁止类技术。第十一条新技术、新项目在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。第三章申请程序、实施和管理第十二条申请程序（一）开展新技术、新项目前，科室须备齐相关资料，并向医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组提出书面申请，对项目的内容、来源、难易程度、所需特殊物品，实施新技术、新项目的具体操作流程，对此技术的掌握情况，病人可能出现的反应、预计的效果、成功的把握等均以文字的形式说明；（二）凡申请开展的新技术、新项目为国内或本省市同行业尚未开展的，必须递交含有该技术项目完整资料的申请报告，申请报告内容包括以下几方面：新技术项目的名称、工作方法、人员设备、临床应用可行性方案、可能产生的不良后果及处理措施、所需费用和预期可能产生的经济和社会效益；写出5年内相关项目的国内外文献、资料综述；院内外同行专家对该项技术项目的可行性、实用性和技术含量的咨询意见；本专业科室的讨论意见。（三）开展新技术、新项目前，尤其是实验性项目或临床试用的药品和器材，必须详细告知病人及家属，在征到病人的同意、签署知情同意书后方可开展；（四）在开展新技术、新项目之前，负责人与科主任必须有充分的思想和物质准备，制定出开展新技术、新项目的应急预案；（五）开展新技术、新项目严防弄虚作假，不得牺牲病人的任何利益。第十三条实施与管理（一）各开展新技术、新项目的科室，应严格按照申报内容、医院医疗质量与安全管理委员会下设的医疗技术临床应用管理小组的要求进行；（二）所有新技术、新项目应当每季度向医务部提交书面总结，主要内容为开展的病例、疗效评价、是否达到预期目的和效果，下一步工作的设想和要求；（三）在开展新技术、新项目工作中，如出现特殊情况，应随时向医务部汇报，凡隐瞒不报者一经发现，立即停止该项目的工作，严肃处理并承担由此带来的一切后果；（四）新技术、新项目开展过程中及结束后，要及时认真地、实事求是地进行工作总结，写出书面报告，并提出进一步推广应用的申请；（五）我院建立医疗技术和诊疗项目临床应用清单并定期更新。（六）建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理和动态评估。开展新技术的时限为1—3年，具体由审批部门确定，时限期满后转为常规技术。第四章附则第十四条本制度由医院医疗质量与安全管理委员会负责解释。第十五条本制度自发布之日起施行。十四、危急值报告制度第一章总则第一条危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。第二条“危急值”通常指某种检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可以挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，失去最佳抢救时机，甚至危及生命。第三条本制度适用于医院所有科室。第二章基本要求第三条所有医技人员应当在发现危急值的第一时间，立即报告。第五条医院分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。“危急值”报告与接收均遵循“谁报告/接收，谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立“危急值”报告登记记录表（本），对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。第六条我院有统一制定的临床危急值信息登记专册和模板，对可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。第七条出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。第八条外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。第九条临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。第三章“危急值”报告程序和管理流程第十条“危急值”报告程序（一）门、急诊病人报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如疑有可能存在“危急值”时，在常规诊疗的基础上应详细记录患者的联系方式。医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急值”情况时，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，工作时间应及时向门诊部报告，非工作时间应向总值班报告。必要时门诊部或总值班应及时帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生必须将诊治措施记录在门诊病历中。（二）住院病人报告程序医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检查（验）过程是否正常，核查标本是否有误，操作是否正确，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即电话通知科室医护人员“危急值”结果，并做好“危急值”登记，内容包括：报告时间（精确到分钟）、患者姓名、住院号、异常结果数值、报告者签名、接受报告人员姓名、有/无复核报告。尽快出具书面报告，并做好交接签收登记。临床医生和护士在接到“危急值”报告后，应认真核对患者一般资料，立即通知主管（值班）医生，并做好登记工作，内容包括：接收报告时间（精确到分钟）、患者姓名、住院号、异常结果数值、接受报告人员签名、处置时间。如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应进行复查，医技科室复查报告由上一级医生出具。如结果与上次一致或误差在许可范围内，主管医生或值班医生应立即报告上级医生或科主任，结合临床情况，及时对该患者的病情做进一步了解，对“危急值”报告进行分析和评估，及时做出进一步抢救的方案（如用药、手术、会诊、转诊或转院等）；并在病程中详细记录报告结果、抢救方案、处理时间（时间记录到分钟）。第四章附则第十一条本制度由医务部负责解释。第十二条本制度自发布之日起实施。十五、病历管理制度第一章总则第一条指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条本制度适用于门（急）诊病历，运行病历、终未病历。第四条本制度适用于医院所有科室。第二章组织与职责第五条成立医院病案质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室，办公室设在病案室。（一）负责确立病历质量管理目标；制定医院病历书写基本规范、病历质量评价标准；（二）根据国际疾病ICD编码相关要求，审核规范医院疾病诊断名称、手术操作名称；（三）对全院病历质量进行全程监控；（四）对重大病历质量问题进行研究处理；（五）对病历质量进行督促检查并提出改进意见。第六条各临床科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任担任组长，高年资主治及以上医师任质控医师，科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量。（一）确立本科室病历质量管理目标；（二）对本科室病历质量进行全程监控；（三）对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见；（四）对每份出科病历进行质量审查，填写《住院病历质量评价表》确保出科病历的甲级率。第七条设立专职和兼职病历质控专家，负责全院的环节病历、归档病历的质量管理工作。（一）依据《住院病历质量评价表》，对病历质量进行评价；（二）负责运行病历质量检查；（三）负责归档病历质量检查，重点对病历书写质量、医疗制度落实情况、病历首页填写质量等的检查，确保终未病历质量；（四）负责全院疑难病例、重大手术病例、输血病例、死亡病例等监控工作，每月对其进行抽查分析。第三章病历质量全程监控流程第八条基础质量控制（一）新职工入院教育期间，医院统一安排关于《中医病历书写基本规范》等有关内容的教学培训。（二）各科室负责对新入科的职工、实习生、进修生等进行病历书写规范和本科室病历书写要求等培训。（三）医院每年组织12次全院性的病历书写规范讲座。第九条环节病历质量控制病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。（一）严格执行三级医师负责制。住院医师严格按照《中医病历基本书写规范》的要求书写病历；主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量；科室主任或主任（副主任）医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。（二）科室应加强病历形成过程的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。（三）患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据《住院病历质量评价表》进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。质控护士检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。（四）科室主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量。（五）病历质控专家定期对全院各临床科室病历质量进行抽查，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进处理。第十条终末病历质量控制（一）病历质控专家每月对全院出院病历终末质量进行抽查考核；重点是疑难病例、死亡病例、重大手术病例、输血病例等。（二）病历质控专家负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题填写在《住院病历质量评价表》上，每月汇总并及时通报。（三）各科室医疗质量与安全管理小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在的问题，科室应定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。第十一条病历质量控制流程图第十二条护理文书质量控制由护理部具体负责。第四章奖惩管控第十三条质控科负责对每月病历质量在院旬会进行公示。对公示内容存在异议的，应在三天内以书面形式向质控科进行反映，质控科在三天内给予答复，若事实与发布内容不符，以书面形式予以撤销。第十四条（一）对运行病历、归档病历，严格按照医院考核办法进行考核处理。（二）如病历丢失，扣罚责任科室1000元。（三）私自复印病历、将病历交给患者家属、或交由患者及家属带离医院者，一次扣罚责任科室1000元。第五章附则第十五条本制度由病案管理委员会负责解释。第十六条本制度自发布之日起执行。十六、抗菌药物分级管理制度第一章总则第一条抗菌药物分级管理制度是指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。第二条本规定所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第三条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第二章组织机构和职责第四条医院成立抗菌药物管理工作组，作为医院药事管理与药物治疗学委员会的下设工作组。职责：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并组织实施。（二）审定年度医院抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案。（三）审议医院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。（四）对月排位前10的抗菌药物的合理性进行分析、评价。（五）对抗菌药物使用过程中意见不一致的案例进行讨论、分析，提出持续改进方案。（六）对在专项活动中表现突出的科室和个人进行奖励，对不合理使用抗菌药物的科室和个人做出处理决定。（七）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。第五条工作组下设办公室，办公室设在药剂科。办公室主任由药剂科负责人担任。职责：（一）负责协调抗菌药物临床应用专项整治活动日常工作，对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。（二）每月组织对抗菌药物处方、医嘱进行检查、点评。（三）开展抗菌药物临床应用基本情况调查，包括以下内容：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额；使用量排名前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度；4.I类切口手术抗菌药物预防使用率；接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率；门诊患者抗菌药物处方比例。（四）落实对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育的实施。第六条抗菌药物管理工作组下设抗菌药物管理专家组。专家组成员由抗菌药物管理工作组研究确定，一般由医院的呼吸科、感染性疾病科、重症医学科、外科等专业的副高级及以上职称人员组成。职责：（一）作为特殊使用级抗菌药物会诊人员，负责医院住院病人拟使用特殊使用级药物病人的会诊，并提出是否同意使用的会诊意见。（二）参与各科室抗菌药物管理制度及使用规范的制定与评价。对医务人员进行抗菌药物合理使用和技术规范的培训。第七条各临床科室主要负责人是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第八条各临床科室应根据科室管理需要，制定本科室的抗菌药物管理制度及使用规范。第三章抗菌药物临床应用管理第九条抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）抗菌药物应用必须具有明确适应症。由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，具备指征时可以使用抗菌药物，病毒性感染不能使用抗菌药物。（二）根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。住院病人尽量在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展病原学检查和药敏工作。（三）根据抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同选择抗菌药物。（四）根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案，包括品种选用、给药剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。抗菌药物治疗方案应综合病原菌种类、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。（五）抗菌药物的联合应用要有明确原则与指征病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。第十条抗菌药物预防性应用的基本原则（一）内科领域预防用药已经感染但尚处在潜伏期（如疟疾），以图阻止其发病。防止原有感染的复发（如风湿热）。预防潜伏感染激活，如有结核感染或结核病史而又需接受皮质类固醇激素或免疫抑制剂治疗的患者给予异烟肼，防止发病或陈旧结核重新活动。高危人群与易感病原体密切接触后。免疫抑制患者机会性感染。慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。（二）外科手术预防用药需要预防用药的手术种类：（1）部分清洁手术：包括手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；高龄或免疫缺陷者等高危人群。（2）清洁污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染。（3）污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等I类切口手术患者原则上不预防使用抗菌药物。抗菌药物的选择：视预防目的而定，预防术后手术部位感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。给药方法：控制在术前0.5〜2小时内给药，或麻醉开始时给药（剖宫产手术除外），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（＞1500ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况接受清洁一污染手术的，可依据患者情况酌量延长至48小时。第十一条抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则明确特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则，包括肾功能减退、肝功能减退、老年人、新生儿、小儿、妊娠期和哺乳期患者，应注意避免某些药物的选择或调整用药剂量和方案，最大限度地减少或避免抗菌药物的不良反应。第十二条加强病原微生物检测和耐药性监测（一）科室医院感染管理小组根据院感科、检验科、药剂科定期公布结果制定科室抗感染药物使用原则及具体监测细则，做到随时调整，对于严重、特殊的感染病人，必须及时送标本做细菌培养和药物敏感试验，各临床科室要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。（二）药物实验室监测：药剂科根据实验室监测资料，参加临床严重、疑难感染病例会诊，与临床医师共同讨论抗菌药物个体化给药方案。院感科每季度向全院发布致病菌培养和药敏试验监测结果和分析意见。第十三条抗菌药物临床应用的控制指标（一）严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。（二）全院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。（三）全院I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。（四）全院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。第四章抗菌药物分级管理制度第十四条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。第十五条抗菌药物分级原则（一）非限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物：指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。（三）特殊使用级抗菌药物：指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物。需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物。疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。价格昂贵的抗菌药物。第十六条抗菌药物分级使用原则（一）医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征。（二）预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物。（三）严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物。但当细菌培养及药敏试验证实非限制使用抗菌药物有效时仍应使用非限制使用抗菌药物。（四）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。第十七条抗菌药物分级管理原则（一）具有初级专业技术职务任职资格的医师，可开具非限制使用抗菌药物处方。（二）具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可开具限制使用级抗菌药物处方。（三）具有高级以上专业技术职务任职资格的医师，可开具特殊使用级抗菌药物处方。（四）药师经培训并考核合格后，方可获得抗菌药物调剂资格。（五）临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征并根据药物敏感试验结果，经抗菌药物管理专家组成员会诊同意后方能使用，由具有相应处方权医师开具处方并应有相关记录。（六）因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续，由开具处方或医嘱的医师书写用药情况汇报，科主任签字后，上交医务部备案，定期向医院抗菌药物管理工作组会议汇报。第十八条医院抗菌药物分级管理目录在参照《医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录》的基础上，结合我院临床应用实际制定，并按要求上报卫生健康主管部门备案。第五章抗菌药物遴选和定期评估制度第十九条医院抗菌药物由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。第二十条按照国家药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。第二十一条严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规;三代及四代头抱菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喳诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。第二十二条因特殊治疗需要，科室需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经医院抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。第二十三条如需新引进抗菌药物品种，由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经医院药事管理委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。第二十四条抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者出现违规使用等情况的，临床科室、药剂科、抗菌药物管理工作组可以提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理委员会备案；更换意见经药事管理委员会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入医院抗菌药物供应目录。第六章抗菌药物处方、医嘱点评管理制度第二十五条由药剂科组织我院抗菌药物管理工作组的医疗、感染、临床药学等相关专家对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。第二十六条每月组织对25%具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方或医嘱。第二十七条医院抗菌药物管理工作组根据点评结果，对合理使用抗菌药物前5名的医师，向全院公示表扬;对不合理使用抗菌药物前5名的医师，在全院范围内进行通报批评。第二十八条医院抗菌药物管理工作组对出现抗菌药物超常处方或医嘱3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍出现超常处方或医嘱且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权，须参加医务部组织的培训，经考核合格后重新授予抗菌药物处方权。第二十九条对于用量异常增长且存在不合理使用现象排名前3位的抗菌药物，经医院抗菌药物管理工作组研究决定后，给予停止使用13个月的处罚。第七章抗菌药物使用奖惩制度第三十条医院将加大对合理使用抗菌药物行为的奖励力度，引导医务人员改变不良用药习惯，科学、合理地使用抗菌药物，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、通报批评、限制处方权、降级使用、取消处方权等处理。第三十一条药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。第三十二条医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。第八章附则第三十三条本制度由医院药事管理与药物治疗学委员会负责解释。第三十四条本制度自发布之日起施行。十七、临床用血审核制度第一章总则第一条指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。第二条本制度适用于医院所有科室。第二章基本要求第三条医院设立输血管理委员会，每季度召开委员会，制定本机构血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，完善临床用血申请、审核、监测、分析、评估、改进等管理制度、机制和具体流程。第四条临床用血审核包括但不限于用血申请、输血治疗知情同意、适应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯，健全临床合理用血评估与结果应用制度、输血不良反应监测和处置流程。第五条医院建立完善急救用血管理制度和流程，保障急救治疗需要。第三章管理流程第六条输血前医生仔细询问血型、既往输血史；向患者或家属告知输血的风险，签署输血同意书；完善输血九项等血液指标的检查。第七条主管医生开具输血申请单并核对血型，上级医师审核并签字。第八条护士核实输血申请单，输血申请单号码与抽血管号码一致无误后采集血标本。禁止同时采集2名患者的血标本，避免发生差错。第九条由医务人员送血样到血库，禁止病人家属送血样。第十条血库人员在输血前检查患者的病史和标本，核对无误后进行ABO和Rh系统的定型、确认。对有输血史、妊娠史、短期反复输血患者，提醒临床医师做抗体筛查。第^一条血库人员核对标本、血型、姓名后做交叉配血试验。第十二条血库人员反复核对输血申请单、输血记录单和血液的标签无误后发血。由护士持取血单到血库取血，双方查对无误并双方签名后方可取走血。第十三条全血或成分血取回后，科室应尽快输用，不得自行保存。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血小板须放22°C振荡箱内保存。全血和成分血切勿加温输注。第十四条血液中不得加注任何药物，全血与成分血单独输注，防止血液凝固或造成严重的输血反应及输液管路堵塞。第十五条发现输血反应时，须立即停止输血，报告值班医师，及时给予相应处置。同时向上级医师或科主任汇报，并通知输血科（血库），填写“输血反应回报单”。科室尽快将剩余的血液和同时抽取的该病人的血样一份与“输血反应回报单”一同送到输血科（血库），及时查找原因，核对血型。第十六条输血科（血库）人员接到血样后，须两人以上在场，立即复查原血样及现抽病人血样的血型。复查交叉配血。必要时，进一步做抗体筛查。对疑难病例，必要时送血站进行抗体鉴定。结果详细记录在登记本上，并由科室送血样人员签名。第十七条输血科（血库）人员将复查结果，填写一份复查结果报告单，由用血科室的正式医护人员亲自领取并签名。第十八条以上经复查无误后，血样保留一周。第三章附则第十九条本制度由医院输血管理委员会负责解释。