安全监督备案

一、安全监督备案在5工作二、安全产条件现场验全产件验合的工场得工备案编号中标编号工程名称工程地址

建筑施工现场全监督备案表备案日期项目卡号工程造价

结构层数

建

筑

面

积基础类型及深度

脚手架种类及架体高度姓

名建设单位

公章

现场代表年月日

电姓

话名监理单位

公章

项目总监年月日

电

话施工单位

公章年月日

安全生产许可证书号姓名

安全生产考核合格证书号

电话

专职安全

姓

名

安全生产能力考核证书号项目经理开工日期

管理人员竣工日期经

办

人

电话监督机构公章年月日本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。联系电话：施工现场及毗邻域有资的交接证明材料表一览表序号

材料名称

份

数

备

注排水燃气3工业热力电力电信其他查明资料情况：

给水管线污水管线雨水管线雨污合流管线煤气管线液化气管线天然气管线乙炔管线石油管线蒸汽管线热水管线供电管线路灯管线电车管线交通信号管线电话管线广播管线有线电视管线光纤管线

资料交接情况：建设单位（公章）

施工单位（公章）现场代表：

年

月

日

项目经理：

年

月

日本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位公章。施工安全监督知书单提符，名安。将人过建全、安况产展随予合：电。开全特事1．员全有列程主安件要体安；现全；发产求限停2监到施抽程主其法发员职舞守责及构，。机

建设程施工现开工安全产条件勘表安监编号:工程名称:工程地址:序号

施工单位:建设单位:监理单位:审查项目名称

审查结论

建设单位与施工单位在施工合同总已经明确项目安全防护、文明施工措施费总费用及拨付计划。建设单位、监理单位、施工单位已制定建设工程项目安全生产责任制度，已明确本单位施工现场安全管理人员。施工单位已建立健全安全生产教育培训和安全技术交底制度等规章制度和操作规程，已签订安全文明施工承诺书。施工单位已结合工程特点编制了施工组织设计和专项施工方案，并按规定程序审批完毕施工单位已为工程项目制定了重大危险点源监控措施和安全事故应急救援预案。施工现场临时用电符合规范要求。建设工程施工现场环境和卫生符合规范要求。施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料的交接证明材料。施工单位已按要求为作业人员购买意外伤害保险。施工现场已设置了高度不低于2.2米厚不小于米的实体材料围墙或装配式围挡，打围严密。已悬挂尺寸为1.4×0.9的“六牌一图悬挂尺寸为1.8×1.0米“重大危险点源公示牌施工现场已设置了防锈铁花大门；进出口地坪和主要道路已经采用砼或沥青砼硬化；冲洗设备、污水沉淀池已配备完成；大门出入口及道路通行区、材料堆放区、材料加工区已设置黄线。施工现场“三通一平”已完成。工作区域和生活区域分开设置，并保持一定的安全距离。民工宿舍、食堂、厕所、浴室及夜校均已建成并能投入使用，且符合相关规范标准要求。审查意见：审查人员：监督机构业务专用章

年月日年月日复查意见：审查人员：

年

月日监督机构业务专用章

年月日工程

工程概况及建各方责任主体基本情况工程名称工程地点概况

合同开工日期工程类型

合同竣工日期结构/层次建筑面积

m

2

工程造价

万元建

名地

称址设单位监理

法定代表人项目负责人现场负责人见证取样人名称地址资质等级法定代表人

组织机构代码证联系电话联系电话联系电话资质证书号组织机构代码证单位

项目总监总监代表

姓名资格证书号姓名资格证书号

联系电话联系电话监理

姓

名

姓

名工程师

资格证书号

资格证书号监理

姓

名

姓

名监

工程师

资格证书号

资格证书号理

监理工

姓

名

姓

名单

程师

资格证书号

资格证书号位

姓

名

姓

名监理员资格证书号

资格证书号姓

名

姓

名设计单位

监理员资格证书号名称地址法定代表人单位技术负责人建筑设计负责人结构设计负责人其他专业设计负责人其他专业设计负责人

资格证书号组织机构代码证执业资格证书及编号执业资格证书及编号执业资格证书及编号执业资格证书及编号执业资格证书及编号勘察

名地

称址单位

法定代表人单位技术负责人

组织机构代码证执业资格证书及编号施工总承包

项目负责人地质勘察负责人名称地址组织机构代码证资质证书号法定代表人或委托负责人企业技术负责人企业分管安全负责人

执业资格证书及编号执业资格证书及编号安全生产许可证编号资质等级安全考核证号安全考核证号安全考核证号单

项目

姓

名

联系电话位

经理

资格等级及证书号

安全考核证号专业承

项目技术负责人安全员安全员安全员安全员名称地址组织机构代码证资质证书号

安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全生产许可证编号资质等级包单位

法定代表人或委托负责人单位技术负责人单位分管安全负责人

安全考核证号安全考核证号安全考核证号项目

姓

名

联系电话经理

资格等级及证书号

安全考核证号劳务分包单位

项目技术负责人安全员安全员安全员名称地址组织机构代码证资质证书号法定代表人或委托负责人单位分管安全负责人安全员安全员安全员

安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全生产许可证编号资质等级安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号安全考核证号拟进场的大型机械设备情况：序号

设备名称

规格型号

数量我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章）年月

日施意工单位见年

（盖章）月日监意理单位见（盖章）年月日危险性较大的部分项工程清单工程名称施工单位监理单位分部分项工程一、基坑支护、降水工程二土方开挖工程

□□□□

结构层数项目经理总监理工程师内容开深度（含）的基支护、降水虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基支护、降水工程。土方开挖深度超（）的基坑（槽）的土方开挖工程。各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、

预计实施时间三、模板工程及支撑体系四起重吊装安装拆卸工程脚手架工程

□□□□□□□□□□□□□

飞模等工程。混凝土模板支撑工程：搭设高度及以上搭设跨m及以上工总载1㎡及以上中线荷载15KN/m以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工程。承重支撑系统用于钢结构安装等满堂支撑体系。采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备自身安装、拆卸。搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程。附着式整体和分片提升脚手架工程。悬挑式脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。七、其

□□□他□□□

建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖扩孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。安全管理措施（可另附页项目经理（签字施工单位（盖章）

总监理工程师（签字监理单位（盖章）

项目负责人（签字建设单位（盖章）年月

日

年月

日

年

月

日填写说明

本项目工程所含的危险性较大的分部分项工列的相应分部分项工程前的“□”内打上没有的应在“□”内打”超过一定规模危险性较大的分部分项工程清工程名称施工单位监理单位

结构层次项目经理总监理工程师分部分项工程

内容

预计实施时间一、深基坑工程

□□

开挖深度超（5的基槽的土方开挖、降水工程。开挖深度虽未超过但地质条件环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基土方开挖、支护、降水工程。□□

工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。混凝土模板支撑工程：搭设高度8m以上；搭设跨模板程

度18m及以上工总载15KN/㎡及以上线载荷及支撑体系20KN/m及以上。□

承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上。□三重吊装安装拆卸工程□□

采用非常规起重设备法单件起吊重量100KN以上的起重吊装工程。起重量300KN及以上的起重设备安装工程安装高度200m及以上内爬起重设备的拆工程。搭设高度50m以上的落地式钢管脚手架工程。四、脚手架工程

□□

提升高度150m及以上附着整体和分片提升脚手架工程。架体高度20m以上悬挑式脚手架工程。□采用爆破拆除工程。□码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的五拆除爆破特殊建、构筑物拆除工程。工程□可能影响行人交通电力设施通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。□文物保护建筑优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。□施工高度50m以上的建筑幕墙安装工程。□跨度大于36m及以上的钢结构安装工程于60m及以上的网架和索模结构安装工程。六、其他□开挖深度超过16m人工挖孔桩工程。□地下暗挖、顶管及水下作业工程。□采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。安全管理措施（可另附页项目经理（签字

总监理工程师（签字

项目负责人（签字施工单位（盖章）

监理单位（盖章）

建设单位（盖章）年

月

日

年

月

日

年

月

日填写说明

本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部分项工程前的“□”内打上√有的应在“□”内打”工程安全生产任承诺书单位名：工程名建设规（承担容）第一责人

合同价(元）第一责人承诺本人郑重承诺：严格执行国家有关法律、法规、政策和标准规范的要求，认真履行第一责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全生产隐患和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）联系电话号码：

姓名日期：年月

日直接责人承诺本人郑重承诺：严格执行工程监理规范；将安全生产纳入监理的范围，在监理规划和监理细则中明确工程建设安全监理的目标、任务和实施意见，配备与工程规模相适应并具备安全管理知识和能力的安全监理人员。审查施工组织设计、专项施工方案，总、分包单位资质和安全生产许可证，各类人员资格和施工单位安全保证体系等。参与确定施工现场危险性较大的分部分项工程范围及管理措施，并对其施工进行旁站监理，及时发现并督促施工单位消除安全隐患。参与施工机械、安全设施的验收，督促施工单位对施工现场进行安全检查，及时消除隐患。在检查过程中，对发现的安全隐患下达监理通知书，向建设单位报告，对拒不整改安全隐患的行为向监督机构报告。履行其他法律法规规定的职责。单位：（公章）联系电话号码：

姓名日期：年月

日工程安全生产任承诺书单位名：工程名建设规（承担容）第一责人

合同价(元）第一责人承诺本人郑重承诺：严格执行国家有关法律、法规、政策和标准规范的要求，认真履行第一责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全生产隐患和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）联系电话号码：

姓名日期：年月

日直接责人承诺本人郑重承诺：与施工总承包单位签订安全生产协议发包的专业工程单位、专业承包单位要与施工总承包单位签订施工现场统一管理协议，明确各方的责任、权利、义务。施明施拨成立施工现场安全文明施工施工管理机构，制定安全文明施工管理制度及考核办法，明确总包、分包单位的职责，定期牵头组织相关单位开展安全文明施工检查，及时督促、组织相关单位消除安全隐患。向施工单位提供真实确的施工现场及毗邻区域内供水水电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，毗邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料。对因工程施工对毗邻的建（构）筑物、道路、桥梁、隧道、重要设施、地下管线等造成安全隐患的，组织相关单位采取有效措施，确保人员安全，并及时委托专业检测机构或鉴定机构对受损的建（构）筑物、道路、重要设施、地下管线等进行安全性鉴定，排查安全隐患。不得压缩合同约定的工期，不得强行指令施工单位购买或使用不合格的安全防护用具及机械设备。履行其他法律法规规定的职责。单位：（公章）联系电话号码：

姓名日期：年月日工程安全生产任承诺书单位名：工程名建设规（承担容）第一责人

合同价(元）第一责人承诺本人郑重承诺：严格执行国家有关法律、法规、政策和标准规范的要求，认真履行第一责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全生产隐患和事故时，愿意接受责任追究和处罚。单位：（公章）联系电话号码：

姓名日期：年月

日直接责人承诺本人郑重承诺：落实安全生产责任制和各项安全生产规章制度、操作规程，建立健全工程项目的安全保证体系。求作批制定危险性较大的分部分项工程安全监控办法。深基坑、地下暗挖、高大模板等超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案按相关规定经专家论证、审批。制定工程项目施工安全事故应急救援预案，发生事故后，按规定向建设行政主管部门及其他有关部门报告。8组织施工现场开展安全生产活动，按规定进行定期和专项的安全检查。9、对从业人员进行安全生产教育和培训，向施