小儿科临床用药讨论课件

小兒科臨床用藥討論台北市立萬芳醫院藥劑部吳祖漢小兒科臨床用藥討論台北市立萬芳醫院藥劑部吳祖漢1大綱小兒臨床藥物動力學急性中耳炎之治療急性細枝氣管炎巨環類抗生素之使用小兒退燒藥小兒氣喘治療藥物第二代抗組織氨鼻用類固醇之使用外用類固醇新生兒藥物戒斷症候群大綱小兒臨床藥物動力學新生兒藥物戒斷症候群2小兒臨床藥物動力學小兒臨床藥物動力學3藥物吸收胃內pH值變化：--新生兒較高，約2歲才會和成人一樣→減低酸性藥物吸收(如phenobarbital,phenytoin)，增加鹼性藥物吸收(如penicillin,ampicillin,erythromycin)腸胃運動：--新生兒胃排空速率較慢，約6~8月才會達成人標準→延緩大部分藥物到達最高血中濃度之時間(如digoxin,sulfonamides,phenobarbital)或降低尖峰濃度藥物吸收胃內pH值變化：4藥物分佈水份所佔體重比例--早產80%;足月75%,3個月大60%;成人55%增加水溶性藥物之分佈體積(Vd)(如caffeine,digoxin,gentamicin,indomethacin,phenobarbital,phenytoin,theophylline,vancomycin等)，需要較高的初始劑量(loadingdoses;mg/kg)脂肪比例較低，減低脂溶性藥物分佈(如diazepam)，初始劑量(mg/kg)應降低藥物分佈水份所佔體重比例5蛋白質結合率新生兒藥物之蛋白質結合率較低，因--血中之蛋白質量較低，如albumin,lipoprotein,1-glycoprotein,-globulin--血液pH值較低，減低酸性藥物結合率--有bilirubin及freefattyacid之競爭結合會受freefattyacid影響之藥物--diazepam,propranolol,salicylic

acid,valproicacid會受bilirubin影響藥物--phenytoin蛋白質結合率新生兒藥物之蛋白質結合率較低，因6蛋白質結合率蛋白質結合率降低影響--分佈體積增加--自由態藥物濃度(freeform)增加--血中濃度需調低(如theophylline在成人totalconcentration為10~20mcg/mL;但新生兒應維持在7~14mcg/mL)和bilirubin產生競爭結合之藥物，易發生新生兒核性黃疸(kernicterus)

或膽紅素腦病變(bilirubinencephalopathy)，應避免使用於新生兒--ceftriaxone,sulfonamides(trimethoprim-sulfamethoxazole

例外)蛋白質結合率蛋白質結合率降低影響7代謝氧化酵素--大部分代謝酵素在出生時已具備但活性只有成人1/3~1/2，1歲時反而會增加為成人2~5倍--新生兒有較低清除率如diazepam,phenobarbital,phenytoin,valproicacid,theophyline,indomethacin水解酵素(hydrolysis)--肝及血液酯化酵素(esterase)降低，約10~12歲才和成人一樣--降低procaine,tetracaine及cocaine等麻醉藥清除率代謝氧化酵素8腎臟排除腎絲球濾過率(glomerularfiltrationrate;GFR)足月產新生兒10~20mL/min/1.73m2；早產兒較低

2個月70~80mL/min/1.73m2

6個月100~110mL/min/1.73m23歲100~150mL/min/1.73m2成人120~150mL/min/1.73m2GFR約在1歲後才會到達成人標準血中creatinine值剛出生時都較高，但一週之後就降低至0.4mg/dl；1歲後約在0.3~0.7mg/dl

腎臟排除腎絲球濾過率(glomerularfiltrati9腎臟排除主要經由腎臟排除藥物，需依據GFR調整劑量vancomycin,aminoglycosides,digoxin會降低GFR狀況：低血氧(hypoxia),高二氧化碳血症(hypercarbia),低血壓,心輸出量降低,併用NSAID時(如indomethacin)Creatinineclearance(ml/min/1.73m2)=

(0.48)X(heightincm)XBSA(適用於1~16歲)

serumcreatinineX1.73

腎臟排除主要經由腎臟排除藥物，需依據GFR調整劑量10急性細枝氣管炎

(Acutebronchiolitis)急性細枝氣管炎

(Acutebronchiolitis)11案例病患：7個月，男性，8kg主訴症狀：(之前曾因急性細枝氣管炎住過院)呼吸短促已2天，流鼻水、咳嗽及白痰，呼吸有喘鳴聲(wheeze)，前來本院就診；食慾活動力正常，無發燒胸部X光：正常RSVAg:negativeCRP:正常(<0.375mg/dl)WBC:13.26x103/ulNeutrophil(seg):80%案例病患：7個月，男性，8kg12治療藥物Methylprednisolone4mgivQ6HIbuprofen2.5mL(20mg/mL)PRNSecorine®4mLQIDMintapp®1.5mLQIDFenoterol(Berotec®)1.5mL(0.5mg/mL)QIDO2tent治療藥物Methylprednisolone4mgiv13急性細枝氣管炎

病毒引起之下呼吸道感染，好發於2歲以下幼童主要病毒：respiratorysyncytialvirus(RSV;占80%);parainfluenzaevirusestypes1,3;adenovirusestypes1,2,5及rhinoviruses急性細枝氣管炎

病毒引起之下呼吸道感染，好發於2歲以下幼童14討論--急性細枝氣管炎-agonists

用於小於18個月小孩效果較差治療細枝氣管炎及嘶哮(croup)仍有爭議，只建議短暫給予4~6小時後評估效果，不適合長時間給予類固醇效果有爭議，適合用於併有呼吸道疾病之急性細枝氣管炎病患和-agonists併用可增加-receptor之感受度

討論--急性細枝氣管炎-agonists15討論--急性細枝氣管炎Ribavirin唯一可用來治療之抗病毒藥物效果有限，待評估，建議用於以下情形：有先天性心臟病，肺氣管發育不全，纖維囊腫(cysticfibrosis)，免疫疾病，有嚴重疾病需呼吸氣治療，年齡小於6週之住院病患且有潛在惡化危險

討論--急性細枝氣管炎Ribavirin16討論--急性細枝氣管炎Anticholinergicbronchodilators對RSV引起之細枝氣管炎存疑建議使用時機：1.O2需求減少2.O2飽和度有改善(維持在95%以上)Dosage:250mcgQ8H討論--急性細枝氣管炎Anticholinergicbro17急性中耳炎之治療急性中耳炎之治療18案例病患：3歲女童；15kg主訴：4天前開始斷斷續續發燒，最高曾到40oC，同時也有嘔吐、食慾不佳、寒顫、頭痛及活動力變差等現象檢查左耳紅腫、喉嚨紅腫，CRP=14.96mg/dl,白血球=18.76x103/

l案例病患：3歲女童；15kg19治療藥物先前曾在診所治療服用過抗生素但無效，住院後即Ampicillin600mgQ6H靜脈注射給予一天後改成Augmentin240mgQ8H6天，之後又以口服Augmentin12mLBID替代其他藥物

Gascon(50)1/3#QID;Biofermin1/3#QID;Fenoterol(2.5)1/3#QID;Dexchlorpheniramine(2)1/3#;Macsafe5mlprnQ6H

治療藥物先前曾在診所治療服用過抗生素但無效，住院後即Ampi20討論：急性中耳炎藥物治療引起之菌種：主要為(占70%):S.pneumonia,H.influenze,Mcatarrhalis抗生素之選擇首選amoxicillin或TMP-SMX第二線(針對會產生-lactamase菌種):augmentin(amoxicillin/clavulanate),cefuroxime,cefpodoxime,cefprozil,loracarbef一般療程10~14天討論：急性中耳炎藥物治療引起之菌種：21討論：急性中耳炎藥物治療Augmentin發生腸胃副作用高於cefaclor及amoxicillin(和augmentin所含clavulanate有關)和食物併服可減少發生機率Augmentin泡製後需放置冰箱冷藏，若於室溫下超過24小時會減低藥效討論：急性中耳炎藥物治療Augmentin發生腸胃副作用高22巨環類抗生素之使用巨環類抗生素之使用23案例病患：7歲11月，男，25kg主訴：持續有痰、咳嗽、喉嚨痛紅腫及間歇性發燒，經診所治療無效後送至本院住院治療

WBC:5.36x103;CRP:4.12，MycoplasmapneumoniaAb=1:320x(+);HaemophiliusInfluenzaeAg:(-);StreptococcuspneumoniaAg:(-)診斷：Mycoplasmapneumonia案例病患：7歲11月，男，25kg24案例--治療藥物住院後開藥如下：steminhalation:atrovent2mL+D/W2mLQID0.33%Glucose/Salinehydrationacetaminophen(500)1/2#prnCoughmixture6ccQIDFenoterol(2.5)1/2#TIDAmpicillin650mgQ6HivErythromycin(250)1#QID

病人服用4個劑量erythromycin之後，也發生了四次腹瀉及腹痛，有無其他藥物可以替代？案例--治療藥物住院後開藥如下：25討論--巨環類抗生素小兒可使用之巨環類抗生素傳統erythromycin新一代clarithromycin,azithromycin,troleandomycin,roxithromycin

抗菌範圍：mycoplasmainfection,Strep.pneumonia,Haemophiliusinfluenzae,Moraxellacatarrhalis等（troleandomycin抗菌範圍較小)巨環類抗生素普遍口服生體可用率較差(<40~50%)azithromycin排除半衰期最長(大人60~70小時);小孩30~40小時)，一天一次即可(療程共5天)討論--巨環類抗生素小兒可使用之巨環類抗生素26討論--巨環類抗生素小孩發生嘔吐腹瀉機率erythromycin,clarithromyci最高約6%(嘔吐腹瀉);azithromycin較低,嘔吐約2.5%,腹瀉3.1%erythromycin,clarithromycin都會抑制cytochromeP450酵素，發生藥物交互作用較大如：anticoagulants,astemizole,carbamazepine,cisapride,digoxin,ergotalkaloids,methylprednisolone,terfenadine,theophylline,triazolam討論--巨環類抗生素小孩發生嘔吐腹瀉機率27小兒退燒藥FDA核准之小兒退燒藥物：aspirin,acetaminophen及ibuprofenaspirin因可能引起小兒雷氏症候群(Reye‘ssyndrome)，並不建議使用發燒本身是一種症狀(symptom)而非疾病(disease)在37.8oC~o40C之間一般不會對小孩有傷害退燒只是要減輕不舒服症狀，並不會縮短病程小兒退燒藥FDA核准之小兒退燒藥物：28小兒退燒藥之比較兩者退燒效果相當，但ibuprofen對>39oC時降溫效果優於acetaminophenacetaminophen，1~1.5小時達最大降溫效果；肝毒性較大人為低，因：代謝主要經由肝臟sulfateconjugation(大人為glucuronideconjugation)產生中間代謝物N-acetyl-p-benzoquinonimine(NAPQI)較少

小孩肝臟之glutathion較多ibuprofen於1~2小時達最高血中濃度，主要經由肝臟氧化代謝小兒退燒藥之比較兩者退燒效果相當，但ibuprofen對>329Ibuprofen與Acetaminophen比較

ibuprofenacetaminophen機轉抑制中樞及末稍只抑制中樞prostaglandinprostaglandin合成合成藥理作用退燒止痛與消炎退燒止痛到達時間最1~2hr30min~1hr高血中濃度劑量5mg/kgQ6~8H10~15mg/kgQ4H副作用腸胃不適,皮膚紅疹肝傷害Ibuprofen與Acetaminophen比較30發燒性痙攣發燒性痙攣(febrilconvulsion)--好發於6個月~4歲小孩(占4%)，第一次發作多在2歲；大部份在5~6歲會消失--多為良性，不會造成腦部傷害藥物治療退燒藥--無法預防口服diazepam--在發燒時服用，雖可預防痙攣復發，但必需忍受副作用的產生，如虛弱、暈眩、步態不穩目前沒有一個有效藥物可以預防發燒性痙攣發燒性痙攣(febrilconvulsion)31第二代抗組織氨新第二代組織氨(如cetirizine,fexofenadine,loratadine)比舊第二代(如terfenadine,astemizole)較少發生心率不整及藥物交互作用第二代主要是選擇性作用在末稍組織氨接受體，故較少發生嗜睡及抗膽鹼作用第二代抗組織氨新第二代組織氨(如cetirizine,fe32第二代抗組織氨之比較抑制組織氨(antihistamine)所引起皮膚紅疹能力：cetirizine>fexofenadine>loratadine;

抑制鼻漏、噴嚏、鼻塞及鼻搔癢能力以cetirizine較佳(1999,Sienra-Monge等人研究)產生嗜睡副作用cetirizine(14%)>loratadine(8%)>fexofenadine(1%)第二代抗組織氨之比較抑制組織氨(antihistamine)33第二代抗組織氨用於小孩Loratadine和fexofenadine與大人有相類似藥物動力學cetirizine幼兒(6~23個月)清除率高於成人,排除半衰期=約3.1小時(大人約7.4~9小時)但作用時間(duration)並無差異，不需特別調整劑量loratadine會經由肝臟cytochromeP4503A4及2D6代謝，最好避免和具酵素抑制作用藥物(如cimetidine,azole類抗黴菌藥fluconazole,itraconazole,ketoconazloe,miconazole,巨環類抗生素erythromycin,clarithromycin,azithromycin)併用第二代抗組織氨用於小孩Loratadine和fexofena34小兒氣喘治療藥物小兒氣喘治療藥物35小兒氣喘治療長期氣喘控制藥物吸入型類固醇(beclomethasone,budesonide,fluticasone,flunisolide,triamcinolone)，主要用於中至重度持續性氣喘病童cromolyn,nedocromilsodium口服類固醇藥物methylxanthines(如theophylline)其他新藥如leukotriene抑制劑小兒氣喘治療長期氣喘控制藥物36吸入型類固醇對孩童的生長影響吸入型類固醇對孩童的生長影響37吸入性類固醇對孩童生長影響

考慮因素短期影響長期影響使用類固醇之劑量全身吸收的量開始治療時間疾病本身影響(氣喘本身也會影響生長)吸入性類固醇對孩童生長影響考慮因素38吸入劑的藥物動力特徵吸入劑的藥物動力特徵39孩童氣喘吸入劑之吸收分布研究Albuterol(MDI)使用輔助器(spacermask)對象：3months~5yearsold方法：利用同位素99mTc標示albuterol結果：藥物分佈--肺部2%(成人19%)；咽喉1.3%；胃部1.1%；其餘在spacermask5歲以下孩童氣管太窄，發育不成熟，以nebulizer投與較佳

TalA.etal1996孩童氣喘吸入劑之吸收分布研究Albuterol(MDI)使用40吸入性類固醇長期研究結果顯示，小孩在氣喘發病2年內使用吸入性類固醇比不使用者有較好的肺功能改善早期使用可預防氣管發生重塑(remodeling)及不可逆的結構性改變使用低劑量吸入性類固醇再加入其他藥(如長效型2-agonist或theophylline)比起提高吸入性類固醇劑量有更好效果，在大人雖已確定，但在孩童並未完全確認吸入性類固醇長期研究結果顯示，小孩在氣喘發病2年內使用吸入性41使用budesonide對肺功能影響RespirMed88:373-381,1994

使用budesonide對肺功能影響RespirMed842使用budesonide對FEV1影響RespirMed88:373-381,1994

使用budesonide對FEV1影響RespirMed43

類固醇荷爾蒙在體內的迴饋機制類固醇荷爾蒙在體內的迴饋機制44類固醇對生長激素的影響類固醇對生長激素的影響45Fluticasone100mcg,200mcg及對照組對生長影響比較(1年)

JPediatr132:472-477,1998Fluticasone100mcg,200mcg及對照組46不同時期會影響生長的荷爾蒙不同時期會影響生長的荷爾蒙47吸入型類固醇對骨骼的影響吸入型類固醇對骨骼的影響48研究結論短期研究多認為有影響，中期研究結果不一，和所使用類固醇種類有關；長期研究結果多半認為對成人身高(最終身高)並無影響在前青春期(prepubertalchildren)(4~10歲)使用，對類固醇感受度較大使用輔助器(spacer)可以減少全身吸收盡量以最低有效劑量控制目前沒有定論，或許會延緩生長但並不減低最終身高研究結論短期研究多認為有影響，中期研究結果不一，和所使用類固4912~17歲小孩之氣喘治療順服性研究12~17歲小孩之氣喘治療順服性研究50白三烯酸抑制劑現有製劑Montelukast,2歲以上,QD使用；zafirlukast,7歲以上,BID使用；zileuton,12歲以上作用機轉包括直接拮抗白三烯酸接受體(leukotrienereceptor如montelukast,zafirlukast)或抑制白三烯酸合成酵素(zileuton)白三烯酸抑制劑現有製劑51Leukotrieneantagonist作用機轉Leukotrieneantagonist作用機轉52白三烯酸抑制劑臨床效果可改善輕中度(mild-moderate)氣喘兒童之最大呼氣容積；減少-agonist使用量可改善氣喘孩童之生活品質(包括活動力、症狀及情緒評估)對運動所引起之孩童氣喘有療效白三烯酸抑制劑臨床效果可改善輕中度(mild-moderat53白三烯酸抑制劑對慢性氣喘孩童研究白三烯酸抑制劑對慢性氣喘孩童研究54白三烯酸抑制劑於小兒氣喘之角色目前在小兒科之治療角色仍未完全確立，但下列情形可考慮使用：可使用於>2歲之persistentmild氣喘兒童，但吸入型類固醇及cromolyn,nedocromil仍為目前最被接受之治療方式persistentmild氣喘兒童，無法耐受類固醇之使用，或是運動所引起之氣喘中重度持續性氣喘患者，可作為輔助治療(add-ontherapy)白三烯酸抑制劑於小兒氣喘之角色目前在小兒科之治療角色仍未完全55鼻用類固醇之使用嚴重過敏症狀，無法單獨以抗組織氨控制時作用機轉：抑制發炎之前驅物產生，如：interleukins,tumornecrosisfactor-alpha,histamine,tryptase,andleukotrienes減少發炎細胞數量，降低上呼吸道之T-淋巴球，嗜伊紅白血球、嗜鹼白血球、單核球及巨大細胞，減低鼻充血，鼻水，噴嚏鼻用類固醇之使用嚴重過敏症狀，無法單獨以抗組織氨控制時56鼻用類固醇之效果開始產生作用之時間Fluticasone12小時~3天Mometasone12小時~3天Budesonide24小時Triamcinolone24小時Beclomethasone3天內Flunisolide4~7天要達最大療效約要3~7天鼻用類固醇之效果開始產生作用之時間57鼻用類固醇之比較效力(potency)(抑制histamine釋放能力)fluticasone>mometasone>budesonide>beclomethasone=triamcinoloneFluticasone與mometasone抑制interleukins最強全身吸收程度(%)mometasone<fluticasone<budesonide<beclomethasone<triamcinolonemometasone,fluticasone較被建議使用於小兒病患鼻用類固醇之比較效力(potency)(抑制histamin58小孩鼻用類固醇之使用長期使用應注意可能發生鼻中隔潰瘍、局部念珠菌感染小孩使用選擇mometasone及fluticasone較佳，因其下視丘─前列腺─腎上腺軸抑制作用較低，而高劑量beclomethasone則有抑制之虞新一代鼻用類固醇(mometasone,budesonide)在治療劑量下尚未發現有生長抑制之副作用長期使用鼻用類固醇之安全性仍有待進一步評估小孩鼻用類固醇之使用長期使用應注意可能發生鼻中隔潰瘍、局部念59新生兒藥物戒斷症候群病例探討

(NeonatalDrugWithdrawalSyndrome)新生兒藥物戒斷症候群病例探討

(NeonatalDrug60案例資料出生：4/28性別：女懷孕週期：36週出生體重：2350gm母親病史：無任何及全身性疾病；有海洛因藥癮，但表示分娩前3個月並沒有使用主訴症狀四肢持續性強直性痙攣(clonicconvulsion),尖聲哭叫案例資料出生：4/28性61入院狀況心跳：160/min,呼吸：54/min,體溫：36.30C,血壓：73/45mmHg死四肢可自由活動，但有強直性癲癇腸音(bowelsound)：低活性初診--癲癇，懷疑顱內出血治療給予抗癲癇藥物(diazepam,phenytoin)驗血、腦部超音波、細菌培養入院狀況心跳：160/min,呼吸：54/min,體溫：62住院摘要4/30--diazepam0.5mgivslowpush→phenytoin40mg,calciumgluconate晚上開始低劑量使用morphine(0.1mg)IM

5/1--高膽色素血(hyperbilirubinemia),

膚色轉黃，進行光治療，morphine0.1mgQ8H,IM;ampicillin65mgQ8H+gentamicin5mgQ12H5/2--morphine0.1mgQ12H5/3,4--偶而出現嘔吐住院摘要4/30--63住院摘要5/5--morphine0.1mgQD5/8--活動力佳，激烈哭叫(irritablecrying)，吸吮力弱，偶有呼吸急促，有明顯顫抖5/10--停用morphine,改用diazepam及clonazepam5/27--上呼吸道感染5/29--出院，續用clonazepam,phenobarbital門診追蹤住院摘要5/5--morphine0.1mgQD64常見對新生兒的濫用藥物(非鴉片類)藥物造成影響持續時間酒精躁動不安,哭叫,吸吮力不足,18月顫抖,癲癇Diazepam肌肉低張,吸吮力不足,體溫低,8月

反射能力過高(hyperreflexia),顫抖Barbiturate躁動不安,嚴重顫抖,激烈哭叫,腹瀉4~6月Caffeine顫抖(jitteriness),嘔吐,心跳過慢,1~7天

呼吸過快Amphetamine身高體重頭圍偏低,顫抖,無法正常睡眠,

進食困難,心跳過快常見對新生兒的濫用藥物(非鴉片類)藥物65常見對新生兒的濫用藥物(鴉片類)

藥物造成影響morphine,codeine,methadone顫抖,激動不安,尖聲哭叫heroin,pentazocin肌肉張力增加,進食困難,

,體重無法增加,偶吐,腹瀉,發熱,出汗常見對新生兒的濫用藥物(鴉片類)藥物66治療支持性療法藥物治療口服鴉片樟腦酊(paregoric),鴉片酊(tinctureofopium)Morphinemethadonephenobarbital/IM/IV/POChlorpromazineClonidineDiazepam治療支持性療法67小兒科臨床用藥討論台北市立萬芳醫院藥劑部吳祖漢小兒科臨床用藥討論台北市立萬芳醫院藥劑部吳祖漢68大綱小兒臨床藥物動力學急性中耳炎之治療急性細枝氣管炎巨環類抗生素之使用小兒退燒藥小兒氣喘治療藥物第二代抗組織氨鼻用類固醇之使用外用類固醇新生兒藥物戒斷症候群大綱小兒臨床藥物動力學新生兒藥物戒斷症候群69小兒臨床藥物動力學小兒臨床藥物動力學70藥物吸收胃內pH值變化：--新生兒較高，約2歲才會和成人一樣→減低酸性藥物吸收(如phenobarbital,phenytoin)，增加鹼性藥物吸收(如penicillin,ampicillin,erythromycin)腸胃運動：--新生兒胃排空速率較慢，約6~8月才會達成人標準→延緩大部分藥物到達最高血中濃度之時間(如digoxin,sulfonamides,phenobarbital)或降低尖峰濃度藥物吸收胃內pH值變化：71藥物分佈水份所佔體重比例--早產80%;足月75%,3個月大60%;成人55%增加水溶性藥物之分佈體積(Vd)(如caffeine,digoxin,gentamicin,indomethacin,phenobarbital,phenytoin,theophylline,vancomycin等)，需要較高的初始劑量(loadingdoses;mg/kg)脂肪比例較低，減低脂溶性藥物分佈(如diazepam)，初始劑量(mg/kg)應降低藥物分佈水份所佔體重比例72蛋白質結合率新生兒藥物之蛋白質結合率較低，因--血中之蛋白質量較低，如albumin,lipoprotein,1-glycoprotein,-globulin--血液pH值較低，減低酸性藥物結合率--有bilirubin及freefattyacid之競爭結合會受freefattyacid影響之藥物--diazepam,propranolol,salicylic

acid,valproicacid會受bilirubin影響藥物--phenytoin蛋白質結合率新生兒藥物之蛋白質結合率較低，因73蛋白質結合率蛋白質結合率降低影響--分佈體積增加--自由態藥物濃度(freeform)增加--血中濃度需調低(如theophylline在成人totalconcentration為10~20mcg/mL;但新生兒應維持在7~14mcg/mL)和bilirubin產生競爭結合之藥物，易發生新生兒核性黃疸(kernicterus)

或膽紅素腦病變(bilirubinencephalopathy)，應避免使用於新生兒--ceftriaxone,sulfonamides(trimethoprim-sulfamethoxazole

例外)蛋白質結合率蛋白質結合率降低影響74代謝氧化酵素--大部分代謝酵素在出生時已具備但活性只有成人1/3~1/2，1歲時反而會增加為成人2~5倍--新生兒有較低清除率如diazepam,phenobarbital,phenytoin,valproicacid,theophyline,indomethacin水解酵素(hydrolysis)--肝及血液酯化酵素(esterase)降低，約10~12歲才和成人一樣--降低procaine,tetracaine及cocaine等麻醉藥清除率代謝氧化酵素75腎臟排除腎絲球濾過率(glomerularfiltrationrate;GFR)足月產新生兒10~20mL/min/1.73m2；早產兒較低

2個月70~80mL/min/1.73m2

6個月100~110mL/min/1.73m23歲100~150mL/min/1.73m2成人120~150mL/min/1.73m2GFR約在1歲後才會到達成人標準血中creatinine值剛出生時都較高，但一週之後就降低至0.4mg/dl；1歲後約在0.3~0.7mg/dl

腎臟排除腎絲球濾過率(glomerularfiltrati76腎臟排除主要經由腎臟排除藥物，需依據GFR調整劑量vancomycin,aminoglycosides,digoxin會降低GFR狀況：低血氧(hypoxia),高二氧化碳血症(hypercarbia),低血壓,心輸出量降低,併用NSAID時(如indomethacin)Creatinineclearance(ml/min/1.73m2)=

(0.48)X(heightincm)XBSA(適用於1~16歲)

serumcreatinineX1.73

腎臟排除主要經由腎臟排除藥物，需依據GFR調整劑量77急性細枝氣管炎

(Acutebronchiolitis)急性細枝氣管炎

(Acutebronchiolitis)78案例病患：7個月，男性，8kg主訴症狀：(之前曾因急性細枝氣管炎住過院)呼吸短促已2天，流鼻水、咳嗽及白痰，呼吸有喘鳴聲(wheeze)，前來本院就診；食慾活動力正常，無發燒胸部X光：正常RSVAg:negativeCRP:正常(<0.375mg/dl)WBC:13.26x103/ulNeutrophil(seg):80%案例病患：7個月，男性，8kg79治療藥物Methylprednisolone4mgivQ6HIbuprofen2.5mL(20mg/mL)PRNSecorine®4mLQIDMintapp®1.5mLQIDFenoterol(Berotec®)1.5mL(0.5mg/mL)QIDO2tent治療藥物Methylprednisolone4mgiv80急性細枝氣管炎

病毒引起之下呼吸道感染，好發於2歲以下幼童主要病毒：respiratorysyncytialvirus(RSV;占80%);parainfluenzaevirusestypes1,3;adenovirusestypes1,2,5及rhinoviruses急性細枝氣管炎

病毒引起之下呼吸道感染，好發於2歲以下幼童81討論--急性細枝氣管炎-agonists

用於小於18個月小孩效果較差治療細枝氣管炎及嘶哮(croup)仍有爭議，只建議短暫給予4~6小時後評估效果，不適合長時間給予類固醇效果有爭議，適合用於併有呼吸道疾病之急性細枝氣管炎病患和-agonists併用可增加-receptor之感受度

討論--急性細枝氣管炎-agonists82討論--急性細枝氣管炎Ribavirin唯一可用來治療之抗病毒藥物效果有限，待評估，建議用於以下情形：有先天性心臟病，肺氣管發育不全，纖維囊腫(cysticfibrosis)，免疫疾病，有嚴重疾病需呼吸氣治療，年齡小於6週之住院病患且有潛在惡化危險

討論--急性細枝氣管炎Ribavirin83討論--急性細枝氣管炎Anticholinergicbronchodilators對RSV引起之細枝氣管炎存疑建議使用時機：1.O2需求減少2.O2飽和度有改善(維持在95%以上)Dosage:250mcgQ8H討論--急性細枝氣管炎Anticholinergicbro84急性中耳炎之治療急性中耳炎之治療85案例病患：3歲女童；15kg主訴：4天前開始斷斷續續發燒，最高曾到40oC，同時也有嘔吐、食慾不佳、寒顫、頭痛及活動力變差等現象檢查左耳紅腫、喉嚨紅腫，CRP=14.96mg/dl,白血球=18.76x103/

l案例病患：3歲女童；15kg86治療藥物先前曾在診所治療服用過抗生素但無效，住院後即Ampicillin600mgQ6H靜脈注射給予一天後改成Augmentin240mgQ8H6天，之後又以口服Augmentin12mLBID替代其他藥物

Gascon(50)1/3#QID;Biofermin1/3#QID;Fenoterol(2.5)1/3#QID;Dexchlorpheniramine(2)1/3#;Macsafe5mlprnQ6H

治療藥物先前曾在診所治療服用過抗生素但無效，住院後即Ampi87討論：急性中耳炎藥物治療引起之菌種：主要為(占70%):S.pneumonia,H.influenze,Mcatarrhalis抗生素之選擇首選amoxicillin或TMP-SMX第二線(針對會產生-lactamase菌種):augmentin(amoxicillin/clavulanate),cefuroxime,cefpodoxime,cefprozil,loracarbef一般療程10~14天討論：急性中耳炎藥物治療引起之菌種：88討論：急性中耳炎藥物治療Augmentin發生腸胃副作用高於cefaclor及amoxicillin(和augmentin所含clavulanate有關)和食物併服可減少發生機率Augmentin泡製後需放置冰箱冷藏，若於室溫下超過24小時會減低藥效討論：急性中耳炎藥物治療Augmentin發生腸胃副作用高89巨環類抗生素之使用巨環類抗生素之使用90案例病患：7歲11月，男，25kg主訴：持續有痰、咳嗽、喉嚨痛紅腫及間歇性發燒，經診所治療無效後送至本院住院治療

WBC:5.36x103;CRP:4.12，MycoplasmapneumoniaAb=1:320x(+);HaemophiliusInfluenzaeAg:(-);StreptococcuspneumoniaAg:(-)診斷：Mycoplasmapneumonia案例病患：7歲11月，男，25kg91案例--治療藥物住院後開藥如下：steminhalation:atrovent2mL+D/W2mLQID0.33%Glucose/Salinehydrationacetaminophen(500)1/2#prnCoughmixture6ccQIDFenoterol(2.5)1/2#TIDAmpicillin650mgQ6HivErythromycin(250)1#QID

病人服用4個劑量erythromycin之後，也發生了四次腹瀉及腹痛，有無其他藥物可以替代？案例--治療藥物住院後開藥如下：92討論--巨環類抗生素小兒可使用之巨環類抗生素傳統erythromycin新一代clarithromycin,azithromycin,troleandomycin,roxithromycin

抗菌範圍：mycoplasmainfection,Strep.pneumonia,Haemophiliusinfluenzae,Moraxellacatarrhalis等（troleandomycin抗菌範圍較小)巨環類抗生素普遍口服生體可用率較差(<40~50%)azithromycin排除半衰期最長(大人60~70小時);小孩30~40小時)，一天一次即可(療程共5天)討論--巨環類抗生素小兒可使用之巨環類抗生素93討論--巨環類抗生素小孩發生嘔吐腹瀉機率erythromycin,clarithromyci最高約6%(嘔吐腹瀉);azithromycin較低,嘔吐約2.5%,腹瀉3.1%erythromycin,clarithromycin都會抑制cytochromeP450酵素，發生藥物交互作用較大如：anticoagulants,astemizole,carbamazepine,cisapride,digoxin,ergotalkaloids,methylprednisolone,terfenadine,theophylline,triazolam討論--巨環類抗生素小孩發生嘔吐腹瀉機率94小兒退燒藥FDA核准之小兒退燒藥物：aspirin,acetaminophen及ibuprofenaspirin因可能引起小兒雷氏症候群(Reye‘ssyndrome)，並不建議使用發燒本身是一種症狀(symptom)而非疾病(disease)在37.8oC~o40C之間一般不會對小孩有傷害退燒只是要減輕不舒服症狀，並不會縮短病程小兒退燒藥FDA核准之小兒退燒藥物：95小兒退燒藥之比較兩者退燒效果相當，但ibuprofen對>39oC時降溫效果優於acetaminophenacetaminophen，1~1.5小時達最大降溫效果；肝毒性較大人為低，因：代謝主要經由肝臟sulfateconjugation(大人為glucuronideconjugation)產生中間代謝物N-acetyl-p-benzoquinonimine(NAPQI)較少

小孩肝臟之glutathion較多ibuprofen於1~2小時達最高血中濃度，主要經由肝臟氧化代謝小兒退燒藥之比較兩者退燒效果相當，但ibuprofen對>396Ibuprofen與Acetaminophen比較

ibuprofenacetaminophen機轉抑制中樞及末稍只抑制中樞prostaglandinprostaglandin合成合成藥理作用退燒止痛與消炎退燒止痛到達時間最1~2hr30min~1hr高血中濃度劑量5mg/kgQ6~8H10~15mg/kgQ4H副作用腸胃不適,皮膚紅疹肝傷害Ibuprofen與Acetaminophen比較97發燒性痙攣發燒性痙攣(febrilconvulsion)--好發於6個月~4歲小孩(占4%)，第一次發作多在2歲；大部份在5~6歲會消失--多為良性，不會造成腦部傷害藥物治療退燒藥--無法預防口服diazepam--在發燒時服用，雖可預防痙攣復發，但必需忍受副作用的產生，如虛弱、暈眩、步態不穩目前沒有一個有效藥物可以預防發燒性痙攣發燒性痙攣(febrilconvulsion)98第二代抗組織氨新第二代組織氨(如cetirizine,fexofenadine,loratadine)比舊第二代(如terfenadine,astemizole)較少發生心率不整及藥物交互作用第二代主要是選擇性作用在末稍組織氨接受體，故較少發生嗜睡及抗膽鹼作用第二代抗組織氨新第二代組織氨(如cetirizine,fe99第二代抗組織氨之比較抑制組織氨(antihistamine)所引起皮膚紅疹能力：cetirizine>fexofenadine>loratadine;

抑制鼻漏、噴嚏、鼻塞及鼻搔癢能力以cetirizine較佳(1999,Sienra-Monge等人研究)產生嗜睡副作用cetirizine(14%)>loratadine(8%)>fexofenadine(1%)第二代抗組織氨之比較抑制組織氨(antihistamine)100第二代抗組織氨用於小孩Loratadine和fexofenadine與大人有相類似藥物動力學cetirizine幼兒(6~23個月)清除率高於成人,排除半衰期=約3.1小時(大人約7.4~9小時)但作用時間(duration)並無差異，不需特別調整劑量loratadine會經由肝臟cytochromeP4503A4及2D6代謝，最好避免和具酵素抑制作用藥物(如cimetidine,azole類抗黴菌藥fluconazole,itraconazole,ketoconazloe,miconazole,巨環類抗生素erythromycin,clarithromycin,azithromycin)併用第二代抗組織氨用於小孩Loratadine和fexofena101小兒氣喘治療藥物小兒氣喘治療藥物102小兒氣喘治療長期氣喘控制藥物吸入型類固醇(beclomethasone,budesonide,fluticasone,flunisolide,triamcinolone)，主要用於中至重度持續性氣喘病童cromolyn,nedocromilsodium口服類固醇藥物methylxanthines(如theophylline)其他新藥如leukotriene抑制劑小兒氣喘治療長期氣喘控制藥物103吸入型類固醇對孩童的生長影響吸入型類固醇對孩童的生長影響104吸入性類固醇對孩童生長影響

考慮因素短期影響長期影響使用類固醇之劑量全身吸收的量開始治療時間疾病本身影響(氣喘本身也會影響生長)吸入性類固醇對孩童生長影響考慮因素105吸入劑的藥物動力特徵吸入劑的藥物動力特徵106孩童氣喘吸入劑之吸收分布研究Albuterol(MDI)使用輔助器(spacermask)對象：3months~5yearsold方法：利用同位素99mTc標示albuterol結果：藥物分佈--肺部2%(成人19%)；咽喉1.3%；胃部1.1%；其餘在spacermask5歲以下孩童氣管太窄，發育不成熟，以nebulizer投與較佳

TalA.etal1996孩童氣喘吸入劑之吸收分布研究Albuterol(MDI)使用107吸入性類固醇長期研究結果顯示，小孩在氣喘發病2年內使用吸入性類固醇比不使用者有較好的肺功能改善早期使用可預防氣管發生重塑(remodeling)及不可逆的結構性改變使用低劑量吸入性類固醇再加入其他藥(如長效型2-agonist或theophylline)比起提高吸入性類固醇劑量有更好效果，在大人雖已確定，但在孩童並未完全確認吸入性類固醇長期研究結果顯示，小孩在氣喘發病2年內使用吸入性108使用budesonide對肺功能影響RespirMed88:373-381,1994

使用budesonide對肺功能影響RespirMed8109使用budesonide對FEV1影響RespirMed88:373-381,1994

使用budesonide對FEV1影響RespirMed110

類固醇荷爾蒙在體內的迴饋機制類固醇荷爾蒙在體內的迴饋機制111類固醇對生長激素的影響類固醇對生長激素的影響112Fluticasone100mcg,200mcg及對照組對生長影響比較(1年)

JPediatr132:472-477,1998Fluticasone100mcg,200mcg及對照組113不同時期會影響生長的荷爾蒙不同時期會影響生長的荷爾蒙114吸入型類固醇對骨骼的影響吸入型類固醇對骨骼的影響115研究結論短期研究多認為有影響，中期研究結果不一，和所使用類固醇種類有關；長期研究結果多半認為對成人身高(最終身高)並無影響在前青春期(prepubertalchildren)(4~10歲)使用，對類固醇感受度較大使用輔助器(spacer)可以減少全身吸收盡量以最低有效劑量控制目前沒有定論，或許會延緩生長但並不減低最終身高研究結論短期研究多認為有影響，中期研究結果不一，和所使用類固11612~17歲小孩之氣喘治療順服性研究12~17歲小孩之氣喘治療順服性研究117白三烯酸抑制劑現有製劑Montelukast,2歲以上,QD使用；zafirlukast,7歲以上,BID使用；zileuton,12歲以上作用機轉包括直接拮抗白三烯酸接受體(leukotrienereceptor如montelukast,zafirlukast)或抑制白三烯酸合成酵素(zileuton)白三烯酸抑制劑現有製劑118Leukotrieneantagonist作用機轉Leukotrieneantagonist作用機轉119白三烯酸抑制劑臨床效果可改善輕中度(mild-moderate)氣喘兒童之最大呼氣容積；減少-agonist使用量可改善氣喘孩童之生活品質(包括活動力、症狀及情緒評估)對運動所引起之孩童氣喘有療效白三烯酸抑制劑臨床效果可改善輕中度(mild-moderat120白三烯酸抑制劑對慢性氣喘孩童研究白三烯酸抑制劑對慢性氣喘孩童研究121白三烯酸抑制劑於小兒氣喘之角色目前在小兒科之治療角色仍未完全確立，但下列情形可考慮使用：可使用於>2歲之persistentmild氣喘兒童，但吸入型類固醇及cromolyn,nedocromil仍為目前最被接受之治療方式persistentmild氣喘兒童，無法耐受類固醇之使用，或是運動所引起之氣喘中重度持續性氣喘患者，可作為輔助治療(add-ontherapy)白三烯酸抑制劑於小兒氣喘之角色目前在小兒科之治療角色仍未完全122鼻用類固醇之使用嚴重過敏症狀，無法單獨以抗組織氨控制時作用機轉：抑制發炎之前驅物產生，如：interleukins,tumornecrosisfactor-alpha,histamine,tryptase,andleukotrienes減少發炎細胞數量，降低上呼吸道之T-淋巴球，嗜伊紅白血球、嗜鹼白血球、單核球及巨大細胞，減低鼻充血，鼻水，噴嚏鼻用類固醇之使用嚴重過敏症狀，無法單獨以抗組織氨控制時123鼻用類固醇之效果開始產生作用之時間Fluticasone12小時~3天Mometasone12小時~3天Budesonide24小時Triamcinolone24小時Beclomethasone3天內Fluni