心力衰竭的抗凝治疗课件

心力衰竭的抗凝治疗1ppt课件心力衰竭的抗凝治疗1ppt课件CHF是日益严重的临床问题慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是一个常见并且日益严重的临床问题，普通人群患病率为2%～3%，65岁以上患病率为6%～10%.1多数CHF的并发症与血栓相关，心衰患者脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高，轻度心衰患者每年脑卒中发生率为1.5%，重度心衰每年则为4%.21.DicksteinK，etal．EurHeartJ，2008，29(19):2388-244．2.NguyenKN，etal．AmJCardiol，1997，15:115-119．2ppt课件CHF是日益严重的临床问题慢性心力衰竭(chronich心力衰竭合并房颤抗凝治疗心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗老年心衰患者的抗凝治疗3ppt课件心力衰竭合并房颤抗凝治疗3ppt课件慢性心衰患者需要抗凝吗？慢性心衰合并房颤：毋庸置疑2006年ACC／AHA／ESC心房颤动处理指南：IA类指证2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南：IA类指证2016年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南：IA类指证慢性心衰合并窦性心律：难以决策临床研究显示抗凝治疗并未使心衰患者获益4ppt课件慢性心衰患者需要抗凝吗？慢性心衰合并房颤：毋庸置疑慢性心衰合心衰患者缺血性卒中发生率增高SCD-HeFT研究显示，在80岁以上的普通人群缺血性脑卒中的年发生率为0.1%～0.5%，而CHF患者为1.5%～3.5%，认为可能与左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)下降有关FreudenbergerRS，etal．［J］．Circulation，2007，115(20):2637-2641．5ppt课件心衰患者缺血性卒中发生率增高SCD-HeFT研究显示，在8SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高

EF每下降5％，脑卒中风险就增高18％Loh

etal,NEnglJMed1997;336:251–2576ppt课件SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高

ENOMAS研究证实，LVEF下降是缺

血性脑卒中的危险因素Hays，etal．［J］．Stroke，2006，37(7):1715-1719．7ppt课件NOMAS研究证实，LVEF下降是缺

血性脑卒中的危险因素2016年ESC房颤危险因素及合并心血管疾病共列出15项致房颤的危险因素，并根据HR值进行了危险分层包括基因，年龄，高血压，心衰，瓣膜病，心肌梗死，甲状腺功能，肥胖，糖尿病，COPD,OSA,CKD,抽烟，饮酒，剧烈运动8ppt课件2016年ESC房颤危险因素及合并心血管疾病共列出15项致房9ppt课件9ppt课件2016ESC心衰合并房颤患者抗凝需要评估卒中和出血风险（CHA2DS2-VASc和HAS-BLEDscores）10ppt课件2016ESC心衰合并房颤患者抗凝需要评估卒中和出血风险10新型抗凝药物的出现11ppt课件新型抗凝药物的出现11ppt课件心衰亚组：利伐沙班组主要疗效终点和安全性终点发生率与华法林组相当意向性治疗人群主要疗效终点：卒中或全身性栓塞HR0.91(0.74-1.13)CircHeartFailpublishedonlineMay30,2013.累积的事件发生率(/100患者-年)累积的事件发生率(/100患者-年)HR1.05(0.95-1.15)主要安全性终点：大出血或临床相关非大出血12ppt课件心衰亚组：利伐沙班组主要疗效终点意向性治疗人群主要疗效终点：心力衰竭合并房颤抗凝治疗心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗老年心衰患者的抗凝治疗13ppt课件心力衰竭合并房颤抗凝治疗13ppt课件心衰合并血栓栓塞的发生机理心衰时心腔内血流缓慢、湍流以及心腔扩大、室壁运动减弱心衰时外周静脉血液回流缓慢，因而容易引起VTE、继而引起肺栓塞心衰时具有高凝状态14ppt课件心衰合并血栓栓塞的发生机理心衰时心腔内血流缓慢、湍流以及心腔心衰血栓形成的病理生理

血流异常、血管壁异常和血液成分异常心衰患者心腔扩大、收缩力降低、局部室壁运动异常和合并AF都会使心腔内血流缓慢淤滞造成血栓形成;严重心衰患者血浆黏滞度、纤维蛋白原、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物、血纤维蛋白肽A和D-二聚体水平升高1;心衰患者神经内分泌系统也被激活，血浆中血管紧张素Ⅱ和内皮素水平升高2;心衰内皮功能不全表现为一氧化氮生物活性降低，一氧化氮减少促进单核细胞和血小板黏附在内皮组织上，诱发血栓形成3;心衰血小板异常主要表现为血小板平均数量增加和寿命缩短，血小板活性异常和血小板聚集能力增加。循环的血小板聚集增加与血管阻力增加有关41.Gibbs，etal．Circulation，2001，103:1746-1751．2.Sbarouni，etal．AmHeartJ，1994，127(3):607-612．3.ChongAY，etal．Circulation，2004，110(13):1794-1798．4.FischerD，etal．EurHeartJ，2005，26(1):65-69．15ppt课件心衰血栓形成的病理生理

血流异常、血管壁异常和血液成分异常心CHF是静脉血栓的独立危险因素，

LVEF越低，静脉血栓风险越高Adjustingforotherriskfactors,patientswithCHFweremorelikelytodevelopVTEthanpatientswithoutCHF,withanadjustedoddsratio(OR)of2.6[95%confidenceinterval(CI),1.4to4.7].Howell［J］．JClinEpidemiol，2001，54(8):810-816．16ppt课件CHF是静脉血栓的独立危险因素，

LVEF越低，静脉血栓推荐使用Caprini评分对VTE风险进行评估2014-2015年中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识17ppt课件推荐使用Caprini评分对VTE风险进行评估2014-20VTE危险因素合并存在，加剧VTE风险DVT发生率(%)危险因素数量AndersonFAJr,etal.Circulation.2003;107(23Suppl1):I9-16.18ppt课件VTE危险因素合并存在，加剧VTE风险DVT发生率(%)危险2016ESC心衰患者血栓风险增高患者应抗凝治疗19ppt课件2016ESC心衰患者血栓风险增高患者应抗凝治疗19ppt课心力衰竭合并房颤抗凝治疗心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗老年心衰患者的抗凝治疗20ppt课件心力衰竭合并房颤抗凝治疗20ppt课件老年患者具有自身独有因素老年患者心血管疾病、脑血管疾病

、呼吸系统疾病

、糖尿病较常见，且症状与体征不典型老年患者通常还伴有肾功能损害、对口服抗凝药易过敏、其他合并用药互相作用

孙诚谊,等.中国实用外科杂志,2009(2):176-178.李小鹰,等.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352.AndreottiF,etal.EurHeartJ.2015;36(46):3238-49.生理因素制动：老年住院患者由于生理因素，身体各种功能受限，如行动不便疾病因素血液因素促凝因子随年龄增长的变化纤维蛋白原↑凝血因子Ⅶ↑凝血因子Ⅷ↑老年人群多种凝血因子的血浆水平变化易导致高凝状态21ppt课件老年患者具有自身独有因素孙诚谊,等.中国实用外科杂志,老年人合并其他危险因素，显著增加VTE风险OR值Weill-EngererS,etal.JAmGeriatrSoc.2004;52(8):1299-304.基于医院的多中心、病例对照研究，在19家医院老年科筛选年龄≥65岁的患者并临床观察超过16个月，共纳入310例症状性DVT患者和310例随机选择的受试者作为对照，筛查23项潜在危险因素22ppt课件老年人合并其他危险因素，显著增加VTE风险OR值Weill-老年心衰患者抗凝治疗急性心衰，病情重，患者卧床时间较长，需要短期应用低分子肝素预防血栓形成；心衰合并心房颤动，权衡风险后选择抗凝；心衰合并心腔内附壁血栓；心衰继发于急性肺栓塞；瓣膜置换术后心衰；Ｉ型和ＩＶ型肺动脉高压合并右心衰;慢性心衰因其他因素（骨折）长期卧床等23ppt课件老年心衰患者抗凝治疗急性心衰，病情重，患者卧床时间较长，需要合并用药多冠脉事件风险高肾功能下降依从性不佳老年患者老年房颤患者面临众多挑战出血风险增高24ppt课件合并用药多冠脉事件风险高肾功能下降依从性不佳老年患者老年房颤抗凝率低一定程度源于

现有抗凝药物华法林存在诸多局限性起效慢存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0INR风险比201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围INR不达标栓塞或出血风险高FusterV,etal.Circulation2006;114:e257-e354.25ppt课件抗凝率低一定程度源于

现有抗凝药物华法林存在诸多局限性起效慢NOACs与传统抗凝药物相比，使用更加简便*无需根据性别、年龄、体重、轻度肝肾功能不全调整剂量#临床中仅限于少数特殊患者长期采用肝素类药物1天1次注射治疗PerzbornE,etal.NatRevDrugDiscov.2011;10(1):61-75.26ppt课件NOACs与传统抗凝药物相比，使用更加简便*无需根据性别、年PerzbornE,etal.NatRevDrugDiscov.2011;10(1):61-75.拜瑞妥®符合理想抗凝药物应具备的特点老年患者抗凝药物安全、合理、有效27ppt课件PerzbornE,etal.NatRevDru老年患者肾功能加速下降需特殊关注人体30～40岁后，肾脏的重量开始逐渐减轻，GFR进行性下降，65～70岁以后肾功能下降速度加快，70～80岁肾脏的重量下降约20%～30%2Fehrman-EkholmI,etal.ScandJUrolNephrol.2004;38(1):73-7.HoangK,etal.KidneyInt.2003

Oct;64(4):1417-24.机体步入老年以后，肾脏发生增龄性改变，肾单位数目减少，GFR逐步下降，70岁以后GFR以每年1.05ml/min的速率下降1肾功能下降28ppt课件老年患者肾功能加速下降需特殊关注人体30～40岁后，肾脏的重有一个不能忽略的临床问题--肾功能增龄性减退据报道，成人GFR每年下降0.4to2.6ml/min。产生机制与慢性炎症，氧化，RAAS系统对细胞的损伤以及使修复能力减弱；心血管疾病等相关表现为肾小球滤过率，钠重吸收，钾分泌，VitD3生成，酸性物质的排泄，对激素的反应以及调节作用等的下降Gekle,M.,Kidneyandaging—Anarrativereview,Exp.Gerontol.(2016),/10.1016/j.exger.2016.03.01329ppt课件有一个不能忽略的临床问题--肾功能增龄性减退据报道，成人GF各NOAC体内肾脏代谢及清除途径存在差异达比加群阿哌沙班利伐沙班依度沙班HeidbuchelH,etal.Europace.2013May;15(5):625-51.达比加群说明书30ppt课件各NOAC体内肾脏代谢及清除途径存在差异达比加群阿哌沙班利伐备注：

图表数据均基于各自SmPCs.非头对头比较1.RivaroxabanSmPC;2.DabigatranSmPC;肾功能不全患者：利伐沙班血药浓度更稳定31轻度肾功能不全：CrCI50-79ml/min中度肾功能不全：CrCI30-49ml/min重度肾功能不全：CrCI15-29ml/min31ppt课件备注：图表数据均基于各自SmPCs.非头对头比较肾功能不利伐沙班是目前唯一对肾功能不全

特定剂量进行验证的NOAC1.PatelMRetal.NEnglJMed.2011;365(10):883–891;2.GrangerCBetal.NEnglJMed.2011;365(11):981–992;

3.GiuglianoRPetal.NEnglJMed.2013;369(22):2093–2104;4.ConnollySJetal.NEnglJMed.2009;361(12):1139–115132ppt课件利伐沙班是目前唯一对肾功能不全

特定剂量进行验证的NOAC1ROCKETAF肾功能不全亚组证实：

利伐沙班有效降低中度肾功能不全房颤患者卒中华法林利伐沙班15mgODHR

0.89(95%

CI

0.73–1.08)

P=NSHR

0.86(95%

CI

0.63–1.17)P=NSITT人群利伐沙班15mg&20mgOD有效预防房颤的卒中发生1.PatelMRetal.NEnglJMed.2011;365(10):883–891.2.FoxKAetal.EurHeartJ.2011;32(19):2387–2394.33ppt课件ROCKETAF肾功能不全亚组证实：

利伐沙班有效降低胃酸减少1胃排空减慢2肠道血流减少3胃肠道内液体量减少

4老年人随着年龄的增大，胃壁细胞功能减低，胃酸分泌减少，胃内pH相对升高。需在酸性环境水解而生效的前体药物，在老年人缺乏胃酸时，则生物利用度大大降低老年人由于粘膜与肌肉萎缩，胃的排空减慢，使药物进入小肠延迟研究发现，65岁时肠道血流比年轻人减

少50%

老年人胃肠道内液体减少使不易溶解的药物如氨苄青霉素、地高辛、甲苯磺丁脲等的吸收减慢老年人胃肠道功能下降，胃黏膜防御修复机制退化海峡药学,2001,02:86-87.中国中西医结合学会虚证与老年医学专业委员会:,2015:3.Gastroenterology.

2007Dec;133(6):1938-47.

大多是研究某种药物的消化道不良反应，没有发现对老年人整体的消化道不良反应发生率的流行病学资料胃肠道功能下降34ppt课件胃酸减少1胃排空减慢2肠道血流减少3胃肠道内液体量减少

4老成分：甲磺酸达比加群酯制剂：胶囊（酒石酸颗粒）酸性环境溶解吸收酒石酸颗粒在胃内崩解，瞬间释放大量酸性物质，刺激胃粘膜无需考虑胃肠内的酸碱值，对胃肠道的刺激少与达比加群相比，利伐沙班对胃肠道刺激更小成分：利伐沙班制剂：片剂不受H2受体拮抗剂和抗酸剂导致的胃内PH变化的影响BLOOD,2012,119(13):3016-3023.JThrombThrombolysis(2014)37:217–233.ClinPharmacokinet(2014)53:1–16.3535ppt课件成分：甲磺酸达比加群酯酸性环境溶解吸收酒石酸颗粒在胃内崩解，老年人合并用药多22%的药物不良反应由药物间相互作用引起一项纳入768例社区老年人的研究显示，89.20%的老年人长期服药，平均每人服药（2.88±2.02）种药物间相互作用22%的药物不良反应是由药物间相互作用引起的中国医院用药评价与分析,2011,11:1053-1054.CritRevOncolHematol.

2003Nov;48(2):133-43.合并用药多36ppt课件老年人合并用药多一项纳入768例社区老年人的研究显示，89.胺碘酮对利伐沙班的影响很小，肌酐清除率＜50ml/min时需谨慎使用胺碘酮轻度增加达比加群血浆浓度，如果仅存在达比加群与胺碘酮的药物相互作用无需剂量调整P-gp在药物吸收转运过程(除了利伐沙班外)和肾清除过程中可发生药物相互作用CYP3A4在利伐沙班和阿派沙班肝清除中可有影响通过上述两个途径代谢的药物可能会与NOAC产生竞争性影响，从而升高NOAC血浆浓度Europace(2013)15,625–651NOACs的药代动力学特点及药物相互作用达比加群和依度沙班与维拉帕米联用时需减少剂量，或服用时间间隔2小时以上NOACs与维拉帕米NOACs与胺碘酮37ppt课件胺碘酮对利伐沙班的影响很小，肌酐清除率＜50ml/min时2015EHRA更新：NOAC与抗心律失常药联用药代动力学特点及药物相互作用禁止合用可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价需调整剂量H.Heidbucheletal.Europace2015#：说明书指定剂量从5mg减少到2.5mg，一日两次，如果三个条件都满足：年龄≥80岁，体重≤60Kg，血清肌酐≥1.5mg/dL%：重量和肾功能调节后年龄无明显影响新指南更新：利伐沙班可与决奈达隆合用38ppt课件2015EHRA更新：NOAC与抗心律失常药联用药代动力学特禁止合用可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价需调整剂量H.Heidbucheletal.Europace20152015EHRA更新：NOAC与其他药物联用药代动力学特点及药物相互作用39ppt课件禁止合用可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价禁止合用可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价需调整剂量H.Heidbucheletal.Europace2015***：一些相互作用导致NOAC血浆水平减少2015EHRA更新：NOAC与其他药物联用药代动力学特点及药物相互作用40ppt课件禁止合用可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价老年记忆力减退，超过50%有漏服现象一项纳入3586例60岁以上老年患者的调查问卷显示，93.23%的老年人从未采取过任何措施提醒自己服药，56.3%的老年人有“漏服”药物现象忘记服药中国医院药学杂志,2007,05:646-648.依从性不佳41ppt课件老年记忆力减退，超过50%有漏服现象一项纳入3586例60岁加拿大真实世界数据：

利伐沙班停止服药、漏服、用药错误比例低于其他OAC加拿大一项全国抽样调查，纳入266例患者及178名医生，目的是评估真实世界中口服抗凝药预防卒中患者及医生的价值观、依从性及经验利伐沙班服药次数错误比例低于其他OAC阿哌沙班及达比加群正确服药次数：2次/d；华法林及利伐沙班正确服药次数：1次/dP=0.008P=0.001AndradeJG,etal.CanJCardiol.2016Jun;32(6):747-53.42ppt课件加拿大真实世界数据：

利伐沙班停止服药、漏服、用药错误比例低43ppt课件43ppt课件心力衰竭的抗凝治疗44ppt课件心力衰竭的抗凝治疗1ppt课件CHF是日益严重的临床问题慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是一个常见并且日益严重的临床问题，普通人群患病率为2%～3%，65岁以上患病率为6%～10%.1多数CHF的并发症与血栓相关，心衰患者脑卒中、肺栓塞和周围动脉栓塞事件比一般人群高，轻度心衰患者每年脑卒中发生率为1.5%，重度心衰每年则为4%.21.DicksteinK，etal．EurHeartJ，2008，29(19):2388-244．2.NguyenKN，etal．AmJCardiol，1997，15:115-119．45ppt课件CHF是日益严重的临床问题慢性心力衰竭(chronich心力衰竭合并房颤抗凝治疗心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗老年心衰患者的抗凝治疗46ppt课件心力衰竭合并房颤抗凝治疗3ppt课件慢性心衰患者需要抗凝吗？慢性心衰合并房颤：毋庸置疑2006年ACC／AHA／ESC心房颤动处理指南：IA类指证2008年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南：IA类指证2016年ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南：IA类指证慢性心衰合并窦性心律：难以决策临床研究显示抗凝治疗并未使心衰患者获益47ppt课件慢性心衰患者需要抗凝吗？慢性心衰合并房颤：毋庸置疑慢性心衰合心衰患者缺血性卒中发生率增高SCD-HeFT研究显示，在80岁以上的普通人群缺血性脑卒中的年发生率为0.1%～0.5%，而CHF患者为1.5%～3.5%，认为可能与左心室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)下降有关FreudenbergerRS，etal．［J］．Circulation，2007，115(20):2637-2641．48ppt课件心衰患者缺血性卒中发生率增高SCD-HeFT研究显示，在8SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高

EF每下降5％，脑卒中风险就增高18％Loh

etal,NEnglJMed1997;336:251–25749ppt课件SAVE研究显示心衰患者EF越低，脑卒中风险越高

ENOMAS研究证实，LVEF下降是缺

血性脑卒中的危险因素Hays，etal．［J］．Stroke，2006，37(7):1715-1719．50ppt课件NOMAS研究证实，LVEF下降是缺

血性脑卒中的危险因素2016年ESC房颤危险因素及合并心血管疾病共列出15项致房颤的危险因素，并根据HR值进行了危险分层包括基因，年龄，高血压，心衰，瓣膜病，心肌梗死，甲状腺功能，肥胖，糖尿病，COPD,OSA,CKD,抽烟，饮酒，剧烈运动51ppt课件2016年ESC房颤危险因素及合并心血管疾病共列出15项致房52ppt课件9ppt课件2016ESC心衰合并房颤患者抗凝需要评估卒中和出血风险（CHA2DS2-VASc和HAS-BLEDscores）53ppt课件2016ESC心衰合并房颤患者抗凝需要评估卒中和出血风险10新型抗凝药物的出现54ppt课件新型抗凝药物的出现11ppt课件心衰亚组：利伐沙班组主要疗效终点和安全性终点发生率与华法林组相当意向性治疗人群主要疗效终点：卒中或全身性栓塞HR0.91(0.74-1.13)CircHeartFailpublishedonlineMay30,2013.累积的事件发生率(/100患者-年)累积的事件发生率(/100患者-年)HR1.05(0.95-1.15)主要安全性终点：大出血或临床相关非大出血55ppt课件心衰亚组：利伐沙班组主要疗效终点意向性治疗人群主要疗效终点：心力衰竭合并房颤抗凝治疗心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗老年心衰患者的抗凝治疗56ppt课件心力衰竭合并房颤抗凝治疗13ppt课件心衰合并血栓栓塞的发生机理心衰时心腔内血流缓慢、湍流以及心腔扩大、室壁运动减弱心衰时外周静脉血液回流缓慢，因而容易引起VTE、继而引起肺栓塞心衰时具有高凝状态57ppt课件心衰合并血栓栓塞的发生机理心衰时心腔内血流缓慢、湍流以及心腔心衰血栓形成的病理生理

血流异常、血管壁异常和血液成分异常心衰患者心腔扩大、收缩力降低、局部室壁运动异常和合并AF都会使心腔内血流缓慢淤滞造成血栓形成;严重心衰患者血浆黏滞度、纤维蛋白原、凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物、血纤维蛋白肽A和D-二聚体水平升高1;心衰患者神经内分泌系统也被激活，血浆中血管紧张素Ⅱ和内皮素水平升高2;心衰内皮功能不全表现为一氧化氮生物活性降低，一氧化氮减少促进单核细胞和血小板黏附在内皮组织上，诱发血栓形成3;心衰血小板异常主要表现为血小板平均数量增加和寿命缩短，血小板活性异常和血小板聚集能力增加。循环的血小板聚集增加与血管阻力增加有关41.Gibbs，etal．Circulation，2001，103:1746-1751．2.Sbarouni，etal．AmHeartJ，1994，127(3):607-612．3.ChongAY，etal．Circulation，2004，110(13):1794-1798．4.FischerD，etal．EurHeartJ，2005，26(1):65-69．58ppt课件心衰血栓形成的病理生理

血流异常、血管壁异常和血液成分异常心CHF是静脉血栓的独立危险因素，

LVEF越低，静脉血栓风险越高Adjustingforotherriskfactors,patientswithCHFweremorelikelytodevelopVTEthanpatientswithoutCHF,withanadjustedoddsratio(OR)of2.6[95%confidenceinterval(CI),1.4to4.7].Howell［J］．JClinEpidemiol，2001，54(8):810-816．59ppt课件CHF是静脉血栓的独立危险因素，

LVEF越低，静脉血栓推荐使用Caprini评分对VTE风险进行评估2014-2015年中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的诊断与治疗专家共识60ppt课件推荐使用Caprini评分对VTE风险进行评估2014-20VTE危险因素合并存在，加剧VTE风险DVT发生率(%)危险因素数量AndersonFAJr,etal.Circulation.2003;107(23Suppl1):I9-16.61ppt课件VTE危险因素合并存在，加剧VTE风险DVT发生率(%)危险2016ESC心衰患者血栓风险增高患者应抗凝治疗62ppt课件2016ESC心衰患者血栓风险增高患者应抗凝治疗19ppt课心力衰竭合并房颤抗凝治疗心力衰竭并发症-血栓栓塞预防及治疗老年心衰患者的抗凝治疗63ppt课件心力衰竭合并房颤抗凝治疗20ppt课件老年患者具有自身独有因素老年患者心血管疾病、脑血管疾病

、呼吸系统疾病

、糖尿病较常见，且症状与体征不典型老年患者通常还伴有肾功能损害、对口服抗凝药易过敏、其他合并用药互相作用

孙诚谊,等.中国实用外科杂志,2009(2):176-178.李小鹰,等.中华老年医学杂志.2015;34(4):345-352.AndreottiF,etal.EurHeartJ.2015;36(46):3238-49.生理因素制动：老年住院患者由于生理因素，身体各种功能受限，如行动不便疾病因素血液因素促凝因子随年龄增长的变化纤维蛋白原↑凝血因子Ⅶ↑凝血因子Ⅷ↑老年人群多种凝血因子的血浆水平变化易导致高凝状态64ppt课件老年患者具有自身独有因素孙诚谊,等.中国实用外科杂志,老年人合并其他危险因素，显著增加VTE风险OR值Weill-EngererS,etal.JAmGeriatrSoc.2004;52(8):1299-304.基于医院的多中心、病例对照研究，在19家医院老年科筛选年龄≥65岁的患者并临床观察超过16个月，共纳入310例症状性DVT患者和310例随机选择的受试者作为对照，筛查23项潜在危险因素65ppt课件老年人合并其他危险因素，显著增加VTE风险OR值Weill-老年心衰患者抗凝治疗急性心衰，病情重，患者卧床时间较长，需要短期应用低分子肝素预防血栓形成；心衰合并心房颤动，权衡风险后选择抗凝；心衰合并心腔内附壁血栓；心衰继发于急性肺栓塞；瓣膜置换术后心衰；Ｉ型和ＩＶ型肺动脉高压合并右心衰;慢性心衰因其他因素（骨折）长期卧床等66ppt课件老年心衰患者抗凝治疗急性心衰，病情重，患者卧床时间较长，需要合并用药多冠脉事件风险高肾功能下降依从性不佳老年患者老年房颤患者面临众多挑战出血风险增高67ppt课件合并用药多冠脉事件风险高肾功能下降依从性不佳老年患者老年房颤抗凝率低一定程度源于

现有抗凝药物华法林存在诸多局限性起效慢存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗（有效与出血间剂量范围）窄需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.0－3.0INR风险比201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围INR不达标栓塞或出血风险高FusterV,etal.Circulation2006;114:e257-e354.68ppt课件抗凝率低一定程度源于

现有抗凝药物华法林存在诸多局限性起效慢NOACs与传统抗凝药物相比，使用更加简便*无需根据性别、年龄、体重、轻度肝肾功能不全调整剂量#临床中仅限于少数特殊患者长期采用肝素类药物1天1次注射治疗PerzbornE,etal.NatRevDrugDiscov.2011;10(1):61-75.69ppt课件NOACs与传统抗凝药物相比，使用更加简便*无需根据性别、年PerzbornE,etal.NatRevDrugDiscov.2011;10(1):61-75.拜瑞妥®符合理想抗凝药物应具备的特点老年患者抗凝药物安全、合理、有效70ppt课件PerzbornE,etal.NatRevDru老年患者肾功能加速下降需特殊关注人体30～40岁后，肾脏的重量开始逐渐减轻，GFR进行性下降，65～70岁以后肾功能下降速度加快，70～80岁肾脏的重量下降约20%～30%2Fehrman-EkholmI,etal.ScandJUrolNephrol.2004;38(1):73-7.HoangK,etal.KidneyInt.2003

Oct;64(4):1417-24.机体步入老年以后，肾脏发生增龄性改变，肾单位数目减少，GFR逐步下降，70岁以后GFR以每年1.05ml/min的速率下降1肾功能下降71ppt课件老年患者肾功能加速下降需特殊关注人体30～40岁后，肾脏的重有一个不能忽略的临床问题--肾功能增龄性减退据报道，成人GFR每年下降0.4to2.6ml/min。产生机制与慢性炎症，氧化，RAAS系统对细胞的损伤以及使修复能力减弱；心血管疾病等相关表现为肾小球滤过率，钠重吸收，钾分泌，VitD3生成，酸性物质的排泄，对激素的反应以及调节作用等的下降Gekle,M.,Kidneyandaging—Anarrativereview,Exp.Gerontol.(2016),/10.1016/j.exger.2016.03.01372ppt课件有一个不能忽略的临床问题--肾功能增龄性减退据报道，成人GF各NOAC体内肾脏代谢及清除途径存在差异达比加群阿哌沙班利伐沙班依度沙班HeidbuchelH,etal.Europace.2013May;15(5):625-51.达比加群说明书73ppt课件各NOAC体内肾脏代谢及清除途径存在差异达比加群阿哌沙班利伐备注：

图表数据均基于各自SmPCs.非头对头比较1.RivaroxabanSmPC;2.DabigatranSmPC;肾功能不全患者：利伐沙班血药浓度更稳定74轻度肾功能不全：CrCI50-79ml/min中度肾功能不全：CrCI30-49ml/min重度肾功能不全：CrCI15-29ml/min74ppt课件备注：图表数据均基于各自SmPCs.非头对头比较肾功能不利伐沙班是目前唯一对肾功能不全

特定剂量进行验证的NOAC1.PatelMRetal.NEnglJMed.2011;365(10):883–891;2.GrangerCBetal.NEnglJMed.2011;365(11):981–992;

3.GiuglianoRPetal.NEnglJMed.2013;369(22):2093–2104;4.ConnollySJetal.NEnglJMed.2009;361(12):1139–115175ppt课件利伐沙班是目前唯一对肾功能不全

特定剂量进行验证的NOAC1ROCKETAF肾功能不全亚组证实：

利伐沙班有效降低中度肾功能不全房颤患者卒中华法林利伐沙班15mgODHR

0.89(95%

CI

0.73–1.08)

P=NSHR

0.86(95%

CI

0.63–1.17)P=NSITT人群利伐沙班15mg&20mgOD有效预防房颤的卒中发生1.PatelMRetal.NEnglJMed.2011;365(10):883–891.2.FoxKAetal.EurHeartJ.2011;32(19):2387–2394.76ppt课件ROCKETAF肾功能不全亚组证实：

利伐沙班有效降低胃酸减少1胃排空减慢2肠道血流减少3胃肠道内液体量减少

4老年人随着年龄的增大，胃壁细胞功能减低，胃酸分泌减少，胃内pH相对升高。需在酸性环境水解而生效的前体药物，在老年人缺乏胃酸时，则生物利用度大大降低老年人由于粘膜与肌肉萎缩，胃的排空减慢，使药物进入小肠延迟研究发现，65岁时肠道血流比年轻人减

少50%

老年人胃肠道内液体减少使不易溶解的药物如氨苄青霉素、地高辛、甲苯磺丁脲等的吸收减慢老年人胃肠道功能下降，胃黏膜防御修复机制退化海峡药学,2001,02:86-87.中国中西医结合学会虚证与老年医学专业委员会:,2015:3.Gastroenterology.

2007Dec;133(6):1938-47.

大多是研究某种药物的消化道不良反应，没有发现对老年人整体的消化道不良反应发生率的流行病学资料胃肠道功能下降77ppt课件胃酸减少1胃排空减慢2肠道血流减少3胃肠道内液体量减少

4老成分：甲磺酸达比加群酯制剂：胶囊（酒石酸颗粒）酸性环境溶解吸收酒石酸颗粒在胃内崩解，瞬间释放大量酸性物质，刺激胃粘膜无需考虑胃肠内的酸碱值，对胃肠道的刺激少与达比加群相比，利伐沙班对胃肠道刺激更小成分：利伐沙班制剂：片剂不受H2受体拮抗剂和抗酸剂导致的胃内PH变化的影响BLOOD,2012,119(13):3016-3023.JThrombThrombolysis(2014)37:217–233.C