多胎妊娠MultiplePregnancy-妇产科学课件

妊娠合并症于海林Slina_2002@163.com复旦大学附属妇产科医院妊娠合并症于海林1妊娠合并心脏病妊娠期心血管特点孕32-34周血容量达高峰分娩期心脏负担最重妊娠合并心脏病妊娠期心血管特点2妊娠合并心脏病心脏病对妊娠的影响先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病心脏病对胎儿的影响防治及产程处理妊娠合并心脏病心脏病对妊娠的影响3典型病例患者，女，26，因“G3P0孕34+3周，头晕、心慌、活动后气急加重4天”于2006-5-29入院平素月经规则，5/30天，LMP:2005-10-1,EDC:2006-7-8.早孕反应轻，孕4月感胎动。孕期未建卡，未定期产检。近4天自觉胎动减少、感头晕、心慌、活动后呼吸困难，5月29日患者呼吸困难加重，不能平卧故至某三甲医院就诊。孕妇近日睡眠差，食欲欠佳，二便无殊。既往史：11年前发现先天性心脏病，未诊治。2003年引产后出现咯血等表现，后自愈。否认外伤手术史。PE：T36.5℃,P120次/分，R23次/分BP140/80mmHg半卧位，精神差，口唇指甲紫绀，心前区可及II-III级收缩期杂音，双肺未及干湿啰音。双下肢水肿（+）。胎心140bpm，宫缩10min未及典型病例患者，女，26，因“G3P0孕34+3周，头晕、心慌4入院后完善检查，予以预防感染（青霉素钾320万U+NS20ml静推）、强心（毛花苷丙0.4mg+NS20ml静推）、利尿（呋塞米20mg静推）、扩血管（硝酸甘油20mg+5%GS500ml静滴）、镇静（地西泮5mg口服）等治疗，考虑先天性心脏病，心功能III级,家属谈话，告病重。晚20:00出现不规则宫缩，P120次/分，R30次/分，SpO250%-60%,血压正常，口唇紫绀，心前区可及II-III级收缩期杂音，双肺未及干湿啰音。阴道检查宫口未开，宫口松，颈管长1.5cm，先露头，S-3，请示上级医师，嘱如临产，即刻剖宫产终止妊娠，如未临产，加强监护，次日行心脏彩超以明确诊断。次日1:30宫缩30s/5-7min，质中，感呼吸困难，拟即刻CS术终止妊娠1:35感胸闷气急加重，宫口4+cm，S0，立即转产床，再次强心（毛花苷丙0.2mg静推）、利尿（呋塞米20mg）静推。1:55患者P130次/分，R40次/分，SpO256%，宫口7+cm，S+1，入院后完善检查，予以预防感染（青霉素钾320万U+NS20m52:30感胸闷气急加重,宫口开全，S+1，拟产钳助产缩短第二产程2:40患者P138次/分，R38次/分，SpO252%，宫口开全，S+2，行产钳助产2:50娩一女婴体重1880g，评分9分2:52分予以强心（毛花苷丙0.2mg静推）、利尿（呋塞米20mg）腹部加压。患者突然意识不清，呼之不应，心电图示室性心率，80次/分，呼吸10次/分，SaO230%，患者呼吸心跳骤停，血压下降，即行气管插管、胸外按压，多次肾上腺素静推、电除颤3次，未成功3:40宣告临床死亡诊断：1.G3P0孕34+3周，LOA，产钳助产2.早产3.先天性心脏病，心功能IV级4.心跳呼吸骤停，呼吸、循环功能衰竭，死亡

2:30感胸闷气急加重,宫口开全，S+1，拟产钳助产缩短第6急性病毒性肝炎妊娠期肝脏的变化妊娠对病毒性肝炎的影响重症肝炎、肝性脑病较非孕期高37-65倍急性病毒性肝炎妊娠期肝脏的变化7急性病毒性肝炎病毒性肝炎对母儿的影响妊娠早期——流产、胎儿畸形妊娠晚期——妊娠高血压疾病、产后出血母婴垂直传播急性病毒性肝炎病毒性肝炎对母儿的影响8急性病毒性肝炎鉴别诊断治疗及新生儿处理急性病毒性肝炎鉴别诊断9典型病例患者，女,38，因“G2P0,36+4周，乏力，纳差2周，发现肝功能异常1天”于1-26入某危重抢救中心。平素月经规则，LMP：2007-5-12，EDC:2008-2-19.孕19周建卡定期产检，HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),肝功无殊。孕期无蛋白尿、浮肿，无头晕等不适。近2周患者食欲欠佳，厌油腻，感明显乏力，未就诊。入院前一天产ALT:1011u//,AST:870u/l,TB86.1umol/l,TBA:57.9umol/l。1-26至危重抢救中心。既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。生育史：0-0-1-0,1994年早孕自然流产。PE：T36.4℃,P80次/分，R20次/分BP120/85mmHg精神尚可，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，肝区叩痛（-），下肢水肿（-）。胎心142bpm。典型病例患者，女,38，因“G2P0,36+4周，乏力，纳差10入院诊断：1.G2P0,36+4周，2.病毒性肝炎（乙型，亚急性重型）入院后告病重，予以复方甘草苷注射液（美能）80ml，门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）5.0g，丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（思美泰）2.0g静滴保肝，维生素K120mg、输注冰冻血浆改善凝血功能。白蛋白静滴支持治疗。后行子宫下段横切口剖宫产术，术中娩一活女婴。术后予以保肝、抗病毒支持治疗。1-26ALT:1017u/l,AST:1230u/l,TB119.5umol/l,TBA:47.2umol/l;HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),HBV-DNA1.33*106copies/ml;凝血功能：PT14.1s，APTT39.8s;1-28PT16.1s，APTT39.8s术后1周（2-1）：PT14.1s，APTT37.1s多胎妊娠MultiplePregnancy-妇产科学课件11术后12天患者出现右背部疼痛伴上腹隐痛，并有咳嗽，无痰平卧时疼痛、咳嗽加剧，无发热、胸闷、心悸等症状。PE：右上腹可及胆囊，压痛（+），Murphy(+),无反跳痛。血常规：血红蛋白:143g/L,白细胞计数:11.7↑,嗜中性多核:80↑%,PLT264*109/L，考虑胆囊炎，予以头孢他啶抗感染治疗。次日疼痛好转，但出现胸闷、气急、咳嗽症状，无头晕、眼花、恶心、呕吐。PE：P120次/分，R30次/分BP160/120mmHg，端坐呼吸，皮肤黏膜黄染，右侧呼吸音减低，左肺底少量湿罗音，予以速尿20mg静推，倍他乐克12.5mg降压治疗术后12天患者出现右背部疼痛伴上腹隐痛，并有咳嗽，无痰平卧时12心内科会诊考虑重症肝炎剖宫产后急性左心衰，予以西地兰0.4mg静推，多巴酚丁胺80mg静滴，地高辛0.25mgbid强心治疗；速尿20mg静推+螺内酯20mgtid利尿；去甲万古霉素0.4gQ12h+泰能1.0gQ8h静滴抗感染治疗。1日后胸闷、心悸缓解，停用强心、利尿药，继续抗生素静滴5日继续保肝对症治疗，住院近1月后，肝功能好转，接近正常，自动出院。诊断：1.G2P1,36+6周，LOA,剖宫产2.病毒性肝炎（乙型，亚急性重型）3.早产4.急性左心衰5.高龄初产多胎妊娠MultiplePregnancy-妇产科学课件13糖尿病妊娠期糖代谢的特点妊娠对糖尿病的影响糖尿病对妊娠的影响分娩时机和方式的选择糖尿病妊娠期糖代谢的特点14妊娠合并急性阑尾炎妊娠期阑尾炎的特点鉴别诊断治疗方式妊娠合并急性阑尾炎妊娠期阑尾炎的特点15妊娠合并急性胆囊炎和胆石病妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影响鉴别诊断治疗方式妊娠合并急性胆囊炎和胆石病妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影16典型病例患者，女,20，因“G1P0,33+2周，上腹部持续性疼痛19小时”于3-8入院。平素月经规则，停经40天尿HCG（+），停经4+月自觉胎动.孕期无正规产检。3-7晚19:00无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴恶心呕吐2次。3-84:00腹痛加剧，7:30就诊出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐2次，无肛门坠胀感，无明显肩背部、腹部放射痛。孕期无头痛、眼花、胸闷、心悸等不适，无多饮多食多尿以及皮肤瘙痒。既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。婚育史：未婚，0-0-0-0。PE：T37.5℃,P86次/分，R20次/分BP110/80mmHg精神尚可，无皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛（+），肝区叩痛（-），腹软，无压痛、反跳痛，无肾区叩痛。胎心142bpm。典型病例患者，女,20，因“G1P0,33+2周，上腹部持续17入院诊断：1.G1P0,33+2周，LOA，未临产2.腹痛待查：急性胰腺炎可能，阑尾炎可能。3-8血常规：Hb:135g/L，WBC:17.0*10^9/L,N:92.7%PLT:240*10^9/L凝血功能：PT17.5s，APTT45s；NST有反应；B超：单胎头位，BPD86mm，FL64mm，胎盘I+，S/D2.7入院2h，B超：右肾轻度积水，胆囊炎、胆结石，肝脾胰未见异常，右下腹阑尾区未见包块。请内外科会诊，初步诊断：急腹症⑴妊娠晚期胆囊炎、胆绞痛可能⑵急性胰腺炎可能，予以头孢曲松抗感染，654-2解痉治疗15:45血淀粉酶：1300U/L,尿淀粉酶44748U/L；肝功：ALT63u/L,AST65u/L，TP49g/l；肾功：BUN2.1mmol/L,Cr62再次内科会诊，诊为“胰腺炎”，继续禁食、胃肠减压，告病重。入院诊断：1.G1P0,33+2周，LOA，未临产2.腹1817:00患者腹痛无明显好转，T38℃,P102次/分，R20次/分胎心率168-190bpm，组织院外专家会诊，诊为“妊娠合并急性胰腺炎，肠系膜血管坏死、栓塞不能除外”即刻行剖宫产术+剖腹探查术19:30开始手术，见腹腔渗出液100ml，淡黄色，娩一女婴体重1785g，8-9分；外科探查见胰腺肿大，阑尾正常，小肠系膜未见异常，胆囊略大。术后继续禁食、胃肠减压，抗炎补液治疗，并予以善得定，加贝脂、抑肽酶治疗。17:00患者腹痛无明显好转，T38℃,P102次/分19术后第一天，疼痛缓解，生命体征平稳，血尿淀粉酶下降，24入量4300ml，出量4970ml。术后第二天血尿淀粉酶基本正常，予以停用抑肽酶。术后第五天，患者中上腹疼痛加剧，CT示：胰腺明显肿胀，胰腺周围见大量絮状出血，血淀粉酶：242U/L；尿淀粉酶：1300U/L，继续胃肠减压、抑酶、解痉治疗。术后第七天，患者上腹部好转，停胃肠减压，改低脂流质饮食术后第十五天患者无不适，血尿淀粉酶略高于正常，予以出院随访诊断：1.G1P1,33+2周，LOA,剖宫产2.妊娠合并急性胰腺炎3.胆囊炎、胆石症4.早产

术后第一天，疼痛缓解，生命体征平稳，血尿淀粉酶下降，24入量20淋病对妊娠、分娩及胎儿的影响对新生儿影响药物治疗方案淋病对妊娠、分娩及胎儿的影响21梅毒胎盘病理先天性梅毒儿治疗及治愈标准梅毒胎盘病理22尖锐湿疣治疗时机及方式分娩方式的选择尖锐湿疣治疗时机及方式23巨细胞病毒、生殖器疱疹病毒及弓形虫感染母婴传播途径对胎儿及新生儿影响处理方式巨细胞病毒、生殖器疱疹病毒及弓形虫感染母婴传播途径24妊娠合并症于海林Slina_2002@163.com复旦大学附属妇产科医院妊娠合并症于海林25妊娠合并心脏病妊娠期心血管特点孕32-34周血容量达高峰分娩期心脏负担最重妊娠合并心脏病妊娠期心血管特点26妊娠合并心脏病心脏病对妊娠的影响先天性心脏病风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病心脏病对胎儿的影响防治及产程处理妊娠合并心脏病心脏病对妊娠的影响27典型病例患者，女，26，因“G3P0孕34+3周，头晕、心慌、活动后气急加重4天”于2006-5-29入院平素月经规则，5/30天，LMP:2005-10-1,EDC:2006-7-8.早孕反应轻，孕4月感胎动。孕期未建卡，未定期产检。近4天自觉胎动减少、感头晕、心慌、活动后呼吸困难，5月29日患者呼吸困难加重，不能平卧故至某三甲医院就诊。孕妇近日睡眠差，食欲欠佳，二便无殊。既往史：11年前发现先天性心脏病，未诊治。2003年引产后出现咯血等表现，后自愈。否认外伤手术史。PE：T36.5℃,P120次/分，R23次/分BP140/80mmHg半卧位，精神差，口唇指甲紫绀，心前区可及II-III级收缩期杂音，双肺未及干湿啰音。双下肢水肿（+）。胎心140bpm，宫缩10min未及典型病例患者，女，26，因“G3P0孕34+3周，头晕、心慌28入院后完善检查，予以预防感染（青霉素钾320万U+NS20ml静推）、强心（毛花苷丙0.4mg+NS20ml静推）、利尿（呋塞米20mg静推）、扩血管（硝酸甘油20mg+5%GS500ml静滴）、镇静（地西泮5mg口服）等治疗，考虑先天性心脏病，心功能III级,家属谈话，告病重。晚20:00出现不规则宫缩，P120次/分，R30次/分，SpO250%-60%,血压正常，口唇紫绀，心前区可及II-III级收缩期杂音，双肺未及干湿啰音。阴道检查宫口未开，宫口松，颈管长1.5cm，先露头，S-3，请示上级医师，嘱如临产，即刻剖宫产终止妊娠，如未临产，加强监护，次日行心脏彩超以明确诊断。次日1:30宫缩30s/5-7min，质中，感呼吸困难，拟即刻CS术终止妊娠1:35感胸闷气急加重，宫口4+cm，S0，立即转产床，再次强心（毛花苷丙0.2mg静推）、利尿（呋塞米20mg）静推。1:55患者P130次/分，R40次/分，SpO256%，宫口7+cm，S+1，入院后完善检查，予以预防感染（青霉素钾320万U+NS20m292:30感胸闷气急加重,宫口开全，S+1，拟产钳助产缩短第二产程2:40患者P138次/分，R38次/分，SpO252%，宫口开全，S+2，行产钳助产2:50娩一女婴体重1880g，评分9分2:52分予以强心（毛花苷丙0.2mg静推）、利尿（呋塞米20mg）腹部加压。患者突然意识不清，呼之不应，心电图示室性心率，80次/分，呼吸10次/分，SaO230%，患者呼吸心跳骤停，血压下降，即行气管插管、胸外按压，多次肾上腺素静推、电除颤3次，未成功3:40宣告临床死亡诊断：1.G3P0孕34+3周，LOA，产钳助产2.早产3.先天性心脏病，心功能IV级4.心跳呼吸骤停，呼吸、循环功能衰竭，死亡

2:30感胸闷气急加重,宫口开全，S+1，拟产钳助产缩短第30急性病毒性肝炎妊娠期肝脏的变化妊娠对病毒性肝炎的影响重症肝炎、肝性脑病较非孕期高37-65倍急性病毒性肝炎妊娠期肝脏的变化31急性病毒性肝炎病毒性肝炎对母儿的影响妊娠早期——流产、胎儿畸形妊娠晚期——妊娠高血压疾病、产后出血母婴垂直传播急性病毒性肝炎病毒性肝炎对母儿的影响32急性病毒性肝炎鉴别诊断治疗及新生儿处理急性病毒性肝炎鉴别诊断33典型病例患者，女,38，因“G2P0,36+4周，乏力，纳差2周，发现肝功能异常1天”于1-26入某危重抢救中心。平素月经规则，LMP：2007-5-12，EDC:2008-2-19.孕19周建卡定期产检，HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),肝功无殊。孕期无蛋白尿、浮肿，无头晕等不适。近2周患者食欲欠佳，厌油腻，感明显乏力，未就诊。入院前一天产ALT:1011u//,AST:870u/l,TB86.1umol/l,TBA:57.9umol/l。1-26至危重抢救中心。既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。生育史：0-0-1-0,1994年早孕自然流产。PE：T36.4℃,P80次/分，R20次/分BP120/85mmHg精神尚可，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，肝区叩痛（-），下肢水肿（-）。胎心142bpm。典型病例患者，女,38，因“G2P0,36+4周，乏力，纳差34入院诊断：1.G2P0,36+4周，2.病毒性肝炎（乙型，亚急性重型）入院后告病重，予以复方甘草苷注射液（美能）80ml，门冬氨酸鸟氨酸（瑞苷）5.0g，丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（思美泰）2.0g静滴保肝，维生素K120mg、输注冰冻血浆改善凝血功能。白蛋白静滴支持治疗。后行子宫下段横切口剖宫产术，术中娩一活女婴。术后予以保肝、抗病毒支持治疗。1-26ALT:1017u/l,AST:1230u/l,TB119.5umol/l,TBA:47.2umol/l;HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),HBV-DNA1.33*106copies/ml;凝血功能：PT14.1s，APTT39.8s;1-28PT16.1s，APTT39.8s术后1周（2-1）：PT14.1s，APTT37.1s多胎妊娠MultiplePregnancy-妇产科学课件35术后12天患者出现右背部疼痛伴上腹隐痛，并有咳嗽，无痰平卧时疼痛、咳嗽加剧，无发热、胸闷、心悸等症状。PE：右上腹可及胆囊，压痛（+），Murphy(+),无反跳痛。血常规：血红蛋白:143g/L,白细胞计数:11.7↑,嗜中性多核:80↑%,PLT264*109/L，考虑胆囊炎，予以头孢他啶抗感染治疗。次日疼痛好转，但出现胸闷、气急、咳嗽症状，无头晕、眼花、恶心、呕吐。PE：P120次/分，R30次/分BP160/120mmHg，端坐呼吸，皮肤黏膜黄染，右侧呼吸音减低，左肺底少量湿罗音，予以速尿20mg静推，倍他乐克12.5mg降压治疗术后12天患者出现右背部疼痛伴上腹隐痛，并有咳嗽，无痰平卧时36心内科会诊考虑重症肝炎剖宫产后急性左心衰，予以西地兰0.4mg静推，多巴酚丁胺80mg静滴，地高辛0.25mgbid强心治疗；速尿20mg静推+螺内酯20mgtid利尿；去甲万古霉素0.4gQ12h+泰能1.0gQ8h静滴抗感染治疗。1日后胸闷、心悸缓解，停用强心、利尿药，继续抗生素静滴5日继续保肝对症治疗，住院近1月后，肝功能好转，接近正常，自动出院。诊断：1.G2P1,36+6周，LOA,剖宫产2.病毒性肝炎（乙型，亚急性重型）3.早产4.急性左心衰5.高龄初产多胎妊娠MultiplePregnancy-妇产科学课件37糖尿病妊娠期糖代谢的特点妊娠对糖尿病的影响糖尿病对妊娠的影响分娩时机和方式的选择糖尿病妊娠期糖代谢的特点38妊娠合并急性阑尾炎妊娠期阑尾炎的特点鉴别诊断治疗方式妊娠合并急性阑尾炎妊娠期阑尾炎的特点39妊娠合并急性胆囊炎和胆石病妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影响鉴别诊断治疗方式妊娠合并急性胆囊炎和胆石病妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影40典型病例患者，女,20，因“G1P0,33+2周，上腹部持续性疼痛19小时”于3-8入院。平素月经规则，停经40天尿HCG（+），停经4+月自觉胎动.孕期无正规产检。3-7晚19:00无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴恶心呕吐2次。3-84:00腹痛加剧，7:30就诊出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐2次，无肛门坠胀感，无明显肩背部、腹部放射痛。孕期无头痛、眼花、胸闷、心悸等不适，无多饮多食多尿以及皮肤瘙痒。既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。婚育史：未婚，0-0-0-0。PE：T37.5℃,P86次/分，R20次/分BP110/80mmHg精神尚可，无皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛（+），肝区叩痛（-），腹软，无压痛、反跳痛，无肾区叩痛。胎心142bpm。典型病例患者，女,20，因“G1P0,33+2周，上腹部持续41入院诊断：1.G1P0,33+2周，LOA，未临产2.腹痛待查：急性胰腺炎可能，阑尾炎可能。3-8血常规：Hb:135g/L，WBC:17.0*10^9/L,N:92.7%PLT:240*10^9/L凝血功能：PT17.5s，APTT45s；NST有反应；B超：单胎头位，BPD86mm，FL64mm，胎盘I+，S/D2.7入院2h，B超：右肾轻度积水，胆囊炎、胆结石，肝脾胰未见异常，右下腹阑尾区