心-电-图-检-查-诊断学课件

心电图检查何泉重医大附一院心内科心电图检查何泉1内容-心电图基本知识-正常心电图-异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常内容-心电图基本知识2第一部分：心电图的基本知识-心电图定义-心电图产生原理-心电图导联体系-心电向量环与心电图的关系第一部分：心电图的基本知识-心电图定义3一心电图定义一心电图定义4心电图定义

心脏机械收缩之前，先发生电激动。心肌的电激动传至体表，在体表不同部位间产生电位差。心电图（electrocardiogram,ECG）是用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形（时间-电位差曲线）。心电图定义心脏机械收缩之前，先发生电激动。心肌的电激动传5二心电图产生原理单个细胞电活动-极化状态：细胞膜外正电荷、细胞膜内负电荷。-除极：刺激导致细胞内外离子分布逆转，致膜内为正电荷，膜外为负电荷。-复极：细胞膜内外离子复原到极化状态。二心电图产生原理单个细胞电活动6心电图产生原理-单个细胞电活动除极方向复极方向电源在前，电穴在后电穴在前，电源在后注，电偶：电源（正电荷一端）和电穴（负电荷一端）。心电图产生原理-单个细胞电活动除极方向复极方向电源在前，电穴7心电图产生原理-单个细胞电活动

单个心肌细胞电活动波形方向分别由检测电极的方位与除极、复极方向的关系决定心电图产生原理-单个细胞电活动单个心肌细胞电活动波形方向8心电图产生原理心电强度由下列因素决定：-心肌细胞的数量。-电极的位置与心肌细胞间的距离。-电极的方位与心肌除极方向所构成的角度，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。

心电图产生原理心电强度由下列因素决定：9心电图产生原理-心电综合向量-心电向量：既具有强度，又具有方向性的电位幅度。-心脏为立体器官，心脏除极在多方向同时进行，其形成的心电综合向量的电位大小与方向按力矩的合成原理确定。-体表所采集到的心电变化，乃是全部参与心电活动心肌细胞的电位变化按上述原理综合的结果。心电图产生原理-心电综合向量-心电向量：既具有强度，又具有方10三心电图导联体系-在体表不同部位放置电极并通过导线与心电图电流计的阴阳极相连，放大记录出心电图。这种电路连接方式称为心电图导联。-国际通用导联体系为Einthoven常规12导联体系。-肢体导联-标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ-加压单极肢体导联AVR、AVL、AVF-胸导联（V1～V6）。三心电图导联体系-在体表不同部位放置电极并通过导线11心电图导联体系-标准导联Ⅰ导联：左上肢接正极，右上肢接负极，反映左上肢（L）与右上肢（R

）的电位差。Ⅱ导联：左下肢接正极，右上肢接负极，反映左下肢（F）与右上肢（R

）的电位差。Ⅲ导联：左下肢接正极，左上肢接负极，反映左下肢（F）与左上肢（L

）的电位差。心电图导联体系-标准导联12心电图导联体系-加压单极肢体导联

单极肢体导联反映体表检测部位电位变化。左上肢，右上肢或左下肢电极之一接正极，其余二电极同时与心电图机负极相连构成中心电端。将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，可使心电图波形的振幅增加50％，这种导联方式称为加压单极肢体导联，即avL、avR和avF。心电图导联体系-加压单极肢体导联单极肢体导联反映体表检测部13心电图导联体系心电图导联体系14心电图导联体系--六轴系统A.标准导联的导联轴B.加压单极肢体导联的导联轴C.肢体导联额面六轴系统心电图导联体系--六轴系统A.标准导联的导联轴15心电图导联体系--胸导联胸导联

将肢体导联3个电极分别通过5000欧高电阻与负极连接成中心电端（零电位点），把正电极放置在胸前的一定部位，可反映胸壁某点的电位变化。常用胸导联为V1～V5导联。心电图导联体系--胸导联胸导联16心电向量环与心电图的关系-ECG是相关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影。-胸导联ECG是横面心电向量环在胸前导联轴上的投影；肢导联心电图是额面心电向量环在肢导联轴上的投影。-向量环投影在导联轴的正电端为向上的正波；投影在导联轴负电端为向下的负波。心电向量环与心电图的关系-ECG是相关平面的心电向量环在相应17除复、复极及导联轴方向与ECG关系除复、复极及导联轴方向与ECG关系18小结除极产生的心电向量方向与除极方向相同复极产生的心电向量方向与复极方向相反导联轴方向与心脏基本除极方向相同，相应导联ECG记录出正向波小结19除复、复极及导联轴方向与ECG关系导联轴方向与心脏基本除极方向相反，相应导联ECG记录出负向波导联轴方向与心脏基本复极方向相同，相应导联ECG记录负向波导联轴方向与心脏基本复极方向相反，相应导联ECG记录正向波除复、复极及导联轴方向与ECG关系导联轴方向与心脏基本除极方20第二部分：正常心电图-心电图纸-心电图各波段的组成和命名-心电图测量-正常心电图波形特点和正常值第二部分：正常心电图-心电图纸21心电图纸心电图记录纸横纵线的意义-心电图纸由纵线和横线划分为1mm2的小正方形，横轴代表时间，纵轴代表心电强度。-常规走纸速度为25

mm/s时，每个小正方形横宽

1

mm，即代表0.04

s，每个大正方形横宽5mm，即代表0.2

s。-电活动强度单位为毫伏（mV），每个小正方形高

1mm，即代表0.1mV，每个大正方形竖宽5mm，即代表0.5mV。心电图纸心电图记录纸横纵线的意义22心电图各波段的组成和命名

正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时，沿结间束传至房室结，经生理性延迟后，沿希氏束→左、右束支→Purkinje纤维网顺序传导，最后兴奋心室。先后有序的电激动的传导，引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段。心脏特殊传导系统心电图各波段的组成和命名正常心电活动始于窦房结，兴奋心房23心电图各波段的组成和命名-P波心房除极-PR段心房复极-PR间期心房开始除极到心室开始除极-QRS波心室除极-ST段心室缓慢复极-T波心室快速复极-QT间期心室开始除极到心室复极完毕心电图各波段的组成和命名-P波心房除极24心电图测量--心率的测量-心律整齐、走纸速度为标准的25

mm/s时，心率＝60/R-R或P-P间期

例：R-R间期为0.8s，则心率为60/0.8＝75次-当心跳节律明显不齐时，采用多个心动周期的平均值来测算。心电图测量--心率的测量25心电图测量定标一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。心电图测量定标26心电图测量各波段振幅、时间的检测心电图记录纸上的纵坐标，用以检测各波段的振幅（mV）、横坐标检测时间(S)。P波振幅：P波起始前的水平线为准。QRS波、J点、ST段、T波、U波测量振幅：以QRS起始部水平线作为参考。各波段时间的测量：以12导联中最早起点到最晚的终点。心电图测量各波段振幅、时间的检测27心电图测量心电图测量28心电图测量平均心电轴的检测每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致。把心室除极过程中QRS综合向量在额面与Ⅰ导联正电端所成的角度称为“平均QRS心电轴”，简称“(心)电轴”。心电图测量平均心电轴的检测29心电图测量平均心电轴的检测-正常心电轴：-30°～90°-电轴右偏：90°～180°，见于右室肥大、左后分支阻滞

-电轴左偏：-30°～-90°，见于左室肥大、左前分支阻滞-极度右偏：-90°～-180°心电图测量平均心电轴的检测30心电图测量平均心电轴的检测方法目测法:根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。作图法（略）查表法：

按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。心电图测量平均心电轴的检测方法31心电图测量心电图的心脏转位-正常V3大致在室间隔水平，V3的R/S大致相等，是左右心室过渡区的波形。-顺钟转：室间隔转到靠左侧即V5或V6的位置，V5或V6导联R/S大致相等，为左右心室过渡区的波形。可见于右室肥大。-逆钟转：室间隔转到靠右侧即V1或V2的位置，V1或V2导联R/S大致相等，为左右心室过渡区的波形。可见于左室肥大。心电图测量心电图的心脏转位32正常心电图P波：-钝园形，偶有切迹。-方向在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4～V6导联直立，AVR导联倒置，其余呈双向、倒置或低平。-时限<0.12s。-振幅在肢体导联<0.25mV，胸导联<0.2mV。正常心电图P波：33正常心电图PR间期：正常心率时，PR间期为0.12～0.20s。幼儿或心动过速时，PR间期相应缩短。老年人或心动过缓时，PR间期可略延长。正常心电图PR间期：34QRS波:-时限<0.12s，多在0.06～0.10s。-Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，AVR导联主波向下，Ⅲ、AVL、AVF导联主波方向多变。-肢体导联R波振幅<2.0mV，QRS波群振幅（正负波振幅绝对值相加）不应都小于0.5mV。-胸导联R波振幅<2.5mV。-胸导联自V1到V5的R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。正常心电图QRS波:正常心电图35正常心电图-Q波：正常Q波时限应<0.04s，振幅应小于同导联R波的1/4。-J点：-QRS波群终末与ST段开始的交接点。-大多在等电线上，可随ST段偏移而发生移位。正常心电图-Q波：36

正常心电图ST段：-多为一等电位线，有时可发生轻微偏移。-任一导联下移均不超过0.05mV。-胸导联ST段可上抬，V1、V2导联一般不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，V4～V6导联不超过0.1mV。-肢体导联ST段上抬一般不超过0.1mV。正常心电图ST段：37正常心电图T波：方向大多与QRS主波方向一致。振幅一般不低于同导联R波的1/10，在胸导联有时可高达1.2～1.5mV。U波：T波之后出现的振幅低小的波，代表心室后继电位。方向一般与T波一致，胸导联上较易见到，尤V3、V4导联明显。正常心电图T波：38正常心电图QT间期：QT间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。当心率在60～100次/分时，QT间期的正常范围为0.32～0.44s。女性较男性略长。校正的QT间期：QTc=QT/√R-R

不同导联QT间期存在一定差异，以V2、V3导联最长。正常心电图QT间期：39第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大40心房肥大ECG改变--右房肥大

-右房除极在前，心电图主要表现为心房除极波振幅增高。-P波尖而高耸，以Ⅱ、Ⅲ、AVF导联最明显，振幅≥0.25mV。又称“肺型P波”。-常见于慢性肺源性心脏病及某些先心病。心房肥大ECG改变--右房肥大

-右房除极在前，心电图主要表41-左房除极在后，心电图主要表现为心房除极波增宽。-P波增宽，常呈双峰型，以Ⅰ、Ⅱ、AVL导联最明显，时限≥0.12s，二峰间距≥0.04s。又称“二尖瓣型P波”。-V1导联呈先正而后出现深宽的负向波。P波终末电势Ptf值（负相P波的时间×振幅）≤-0.04mm.s。-常见风心病、某些先心病。心房肥大ECG改变—左房肥大

-左房除极在后，心电图主要表现为心房除极波增宽。心房肥大EC42心房肥大ECG改变心房肥大ECG改变43-心电图P波异常高大且增宽呈双峰型。-P波增宽≥0.12s,高度≥

0.25mV-常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。心房肥大ECG改变-双房肥大-心电图P波异常高大且增宽呈双峰型。心房肥大ECG改变-双房44第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大45心室肥大：-心室扩大或（和）肥厚是由心室收缩期或（和）舒张期负荷过重引起，常见于器质性心脏病。-心肌纤维增粗，截面积增大，使心室除极波电压增高。-心室壁增厚、心腔扩大及心肌细胞变性致传导功能下降，使心室除极波时限延长。-心室壁肥厚、劳损及相对供血不足使心肌复极顺序改变。-心电图改变是诊断心室肥大的重要依据，但有一定局限性，需结合临床资料和其它检查结果来确定。心室肥大ECG改变心室肥大：心室肥大ECG改变46左心室位于心脏的左后方，比右心室明显肥厚。因此，正常心室除极的综合向量左心室占优势。而左室肥大时，其优势更为明显。左心室肥大时，面向左室的导联（I、AVL、V5、V6）R波增高；相反面向右室的导联（V1、V2）则S波加深。

心室肥大ECG改变-左室肥大左心室位于心脏的左后方，比右心室明显肥厚。因此，正常心室除极47左室肥大ECG左室肥大ECG48左室肥大ECG特点：-QRS波群高电压。-RV5（或V6）＞2.5mV；RV5+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）-RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mVRⅠ+SⅢ＞2.5mV-Cornell标准：RaVL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）

心室肥大ECG改变-左室肥大左室肥大ECG特点：心室肥大ECG改变-左室肥大49-心电轴左偏-QRS波群时间延长至0.10～0.11s(<0.12s)-R波为主的导联：继发性ST段下斜型压低>0.05mV，T波低平或倒置；S波为主的导联，T波直立。左室肥大伴劳损：QRS波群高电压并继发性ST-T改变。

心室肥大ECG改变-左室肥大-心电轴左偏心室肥大ECG改变-左室肥大50ECG特点：-右室面导联R波增高，左室面导联S波加深。-V1导联呈Rs型或R型，R/S≥1；V5导联S波加深，R/S≤1；RV1+SV5＞1.05mV。-AVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1;RaVR＞0.5mV。-心电轴右偏≥+90°-右胸导联（V1、V2）继发性ST-T改变（右室肥大伴劳损）。心室肥大ECG改变-右室肥大ECG特点：心室肥大ECG改变-右室肥大51右室肥大ECG右室肥大ECG52双心室肥大：大致正常ECG：当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消、以致难以显示心室肥大。单室肥大ECG:仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在或只表现右室肥大。左右心室肥大ECG均有表现。心室肥大ECG改变-双室肥大双心室肥大：心室肥大ECG改变-双室肥大53双室肥大ECG双室肥大ECG54第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血

-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大55心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T异常改变。心肌缺血大致可分两种类型ECG改变：缺血型T波改变和(或）损伤型ST段改变。心电图改变取决于缺血的严重程度、持续时间和发生部位。心肌缺血ECG改变心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。心肌缺血ECG改变56-正常情况下，心室的复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进的。-心内膜下心肌缺血时：该部位心肌复极时间更加延迟，致T波向量增加，表现为高大的T波。-心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血）：该部位动作电位时程延长，复极顺序发生逆转，致出现相反的T波向量，表现为面向缺血区导联倒置T波。缺血性T波改变-正常情况下，心室的复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向57

探查电极复极方向T波向量方向缺血性T波改变探查电极复极方向T波向量方向缺血性T波改变58心内膜下心肌缺血--高大的T波前壁心内膜下心肌缺血（V2～V6）心内膜下心肌缺血--高大的T波前壁心内膜下心肌缺血（V2～V59前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T波前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T60ST段向量方向探查电极损伤型ST段改变ST段向量方向探查电极损伤型ST段改变61损伤型ST段改变表现为ST段压低或ST段抬高。损伤电流学说(复极不全)vs除极受阻学说?瞬时外向钾电流(Ito)?损伤型ST段改变损伤型ST段改变表现为ST段压低或ST段抬高。损伤型ST段改62ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，ST段向量指向心内膜，而探查电极位于心外膜处，故ECG上显示ST段压低。心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST段向量指向心外膜，ECG上显示ST段抬高。ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。63损伤型ST段改变损伤型ST段改变64心肌缺血ECG改变的临床意义心肌缺血的ECG可仅仅表现为ST段改变或T波改变，也可同时出现ST-T改变。冠心病病人在心绞痛发作时有ST-T的动态改变。典型心肌缺血发作时，面向缺血区的导联显示ST段呈水平或下斜形下移≥0.1mv，和（或）T波倒置。变异性心绞痛（冠脉痉挛为主）发作时，面向缺血区的导联可出现暂时性ST段抬高并常伴有高耸的T波。ECG上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现因此在作出心肌缺血的ECG诊断前，需结合临床鉴别。心肌缺血ECG改变的临床意义心肌缺血的ECG可仅仅表现为ST65第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大66心肌梗塞的ECG改变-病理基础急性心肌梗塞是某一支管脉在冠状动脉粥样硬化基础上发生急性完全性或不完全性闭塞所致，持续心肌缺血基础上发生了心肌坏死。冠脉闭塞后不同阶断，可先后或同时出现相应供血范围的心肌缺血、损伤、坏死，产生相应特征性ECG改变。各部分心肌接受不同冠脉分支的血液供应，故某一支管脉闭塞所产生的ECG改变具有明显的定位特点。心肌梗塞的ECG改变-病理基础急性心肌梗塞是某一支管脉在冠状67“缺血型改变”：通常缺血最早发生于心内膜下，故面向缺血区导联出现高而直立的T波。缺血发生在心外膜下肌层，则出现T波倒置。“损伤型改变”：随着缺血时间延长，可出现“损伤型”改变，常表现为心外膜下损伤，即面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。“坏死型改变”：持续缺血导致心肌细胞变性、坏死。坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，ECG表现为面向坏死区的导联出现“异常Q波”即Q波增宽≥0.04s、深度≥1/4R波。心肌梗塞的ECG改变-基本图形“缺血型改变”：通常缺血最早发生于心内膜下，故面向缺血区导联68下壁导联ST段抬高、T波高而直立，成单向曲线心肌梗塞的ECG改变下壁导联ST段抬高、T波高而直立，成单向曲线心肌梗塞的ECG69心肌梗塞的ECG改变下壁导联ST段抬高、T波倒置，Q波形成心肌梗塞的ECG改变下壁导联ST段抬高、T波倒置，Q波形成70A.正常心肌除极顺序：1、室间隔向量，产生q波；2、左右心室综合除极向量，产生R波。B.心肌坏死后：产生QS波。心肌梗塞的ECG改变A.正常心肌除极顺序：1、室间隔向量，产生q波；2、左右心室71心肌梗塞的基本图形：

冠脉某支发生闭塞时，受损部位发生心肌坏死，置于坏死区的电极可记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区心肌可记录到ST段抬高的损伤性改变、外围受损较轻心肌呈缺血性改变，记录到T波倒置。心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的基本图形：心肌梗塞的ECG改变72心肌梗塞的ECG动态图形演变及分期心肌梗塞后不同时期出现不同心肌病理改变，故3种特征性心电图改变可单独或同时出现，呈具有一定规律的动态图形演变，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期）的典型演变过程。心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的ECG动态图形演变及分期心肌梗塞的ECG改变73数周－数月心肌梗塞的ECG改变-图形演变及分期数周－数月心肌梗塞的ECG改变-图形演变及分期74心肌梗塞的定位诊断前间壁：V1-V3前壁：V3-V5广泛前壁：V1-V6高侧壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V1心肌梗塞的ECG改变-定位诊断心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的ECG改变-定位诊断75急性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变76急性前壁和侧壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性前壁和侧壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变77心肌梗塞的分类：非Q波型心肌梗塞、Q波型心肌梗塞ST段抬高型心肌梗塞、非ST段抬高型心肌梗塞心肌梗塞的鉴别诊断：ST段抬高：急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等。异常Q波:感染、横位心、心室肥大、心肌病等。心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的分类：心肌梗塞的ECG改变78第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大79心肌自律性：规律地产生兴奋和发放冲动的特性。（窦房结：60-100bpm，房室结：40-60bpm，希氏束：25-40bpm）心肌传导性：优势传导途径，最快：普肯耶纤维：4000mm/s，生理性延迟：房室结：20-200mm/s心肌自律性：规律地产生兴80心律失常分类心律失常分类811.窦性心律失常正常窦性心律的ECG特点：

-P波规律出现-P波形态符合窦房结起源（II、III、aVF直立，在aVR倒置）-频率一般为60～100次/min-同一导联中P-P间期差值应小于0.16s1.窦性心律失常正常窦性心律的ECG特点：82窦性心律失常-窦性心动过速-频率＞100bpm；PR间期及QT间期相应缩短；继发性ST-T改变。-常见于运动、紧张、发热、甲亢、贫血等。窦性心律失常-窦性心动过速-频率＞100bpm；PR间期及Q83-频率＜60bpm；PR间期及QT间期相应延长。-常见于老年、运动员、病窦综合症、甲低、某些药物过量（如：β受体阻滞剂）等。窦性心律失常-窦性心动过缓-频率＜60bpm；PR间期及QT间期相应延长。窦性心律失常84窦性心律不齐的ECG特点：-P-P间期节律不等，同一导联中P-P间期差值＞0.12s，常与窦缓同时存在。-常见于青少年，与呼吸周期有关。窦性心律失常-窦性心律不齐窦性心律不齐的ECG特点：窦性心律失常-窦性心律不齐85窦性心律失常-窦性停搏-窦性停搏（窦性静止）的ECG特点：规则的P-P间期中突然没有P波，形成长P-P间距，长P-P间距与正常P-P间隔不成倍数关系。如果窦性静止时间过长，其后常出现逸搏。-常见于迷走神经张力增大或窦房结功能障碍。窦性心律失常-窦性停搏-窦性停搏（窦性静止）的ECG特点：86窦性P波缺失，其间歇与基本P-P周期无关，可伴有交界性逸搏窦性心律失常-窦性停搏窦性P波缺失，其间歇与基本P-P周期无关，可伴有交界性逸搏窦87病窦综合症（sicksinussyndrome,SSS）-持续的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；-多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；-窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症；-如病变同时波及房室交界区，窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。窦性心律失常-病窦综合症病窦综合症（sicksinussyndrome,SSS）882.期前收缩-基本概念期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称为“早搏”。可分为：房性、交界性、室性期前收缩。联律间期（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的时距。代偿间期：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。2.期前收缩-基本概念期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏89单源性早搏：早搏来自于同一异位起搏点或有固定的折返途径，故早搏形态和联律间期相同。多源性早搏：早搏来自于不同异位起搏点或折返途径不同，故早搏形态和联律间期均不同。多形性早搏：早搏形态不同，但联律间期相同。间位性（插入性）早搏：夹在两个正常窦性搏动间的早搏，其后无代偿间期。期前收缩-基本概念单源性早搏：早搏来自于同一异位起搏点或有固定的折返途径，故早90偶发早搏频发早搏二联律（1正常+1早搏）、三联律（2正常+1早搏）期前收缩-基本概念偶发早搏期前收缩-基本概念91室性早搏的ECG特点：提前出现的QRS-T波，其前无P波或无相关的P波。提前出现的QRS形态宽大畸形，时限＞0.12s，T波方向与QRS主波方向相反。完全性代偿：配对间期+代偿间期约等于2倍正常心动周期。室性早搏室性早搏的ECG特点：室性早搏92房性早搏的ECG特点：提前出现异位P′波，QRS波形态与正常窦性基本一致。P′-R间期＞0.12s。大多为不完全性代偿房性早搏房性早搏的ECG特点：房性早搏93交界性早搏的ECG特点：提前出现正常的QRS波群，其前无相关窦P。可见逆行P′波（II、III、aVF的P’倒置，aVR的P’直立），形态与窦P不同，P‘-R间期<0.12秒。大多为完全性代偿。交界性早搏交界性早搏的ECG特点：交界性早搏943.异位心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的快速异位心律（早搏连续≥3个）。根据异位节律点发生部位，可分为房性、交界性及室性心动过速。根据心动过速发作特点，可分为阵发性和非阵发性心动过速。阵发性心动过速发作时有突发突止的特点，心室率快速而匀齐，通常在150次/分以上，多由折返机制引起；非阵发性心动过速发作时多有渐起渐止的特点，心室率一般不太快，位于逸搏心律和阵发性心动过速间，多由异位起搏点自律性增高所致。3.异位心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返95根据折返的部位分为窦房折返性心动过速、心房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），临床上AVNRTAVRT最常见。

因P’波常不易明辩，故统称为室上性心动过速。发作有突发突止特点，频率在160～250次/分，节律绝对规则，QRS波形态一般正常。异位心动过速-阵发性室上性心动过速异位心动过速-阵发性室上性心动过速96阵发性室上性心动过速的心电图特点-快速整齐的QRS波群为室上性，频率160～220次/分-P’波通常不能明视，不同类型其P’位置不同，但与QRS波关系固定。阵发性室上性心动过速的心电图特点-快速整齐的QRS波群为室上97心-电-图-检-查-诊断学课件98阵发性室性心动过速的ECG改变：QRS波群形态宽大畸形，时限常＞0.12s。频率多在140～200次/分，节律可稍不齐。如能发现P波，可见P波频率慢于QRS波频率，PR无关系(房室分离)。偶见窦性夺获或室性融合波。室性心动过速（ventriculartachycardia）阵发性室性心动过速的ECG改变：室性心动过速（ventric99室性心动过速

室性心动过速

100扭转型室性心动过速的ECG改变：一种严重的室性心律失常，每次发作数秒或数十秒可自行终止，但极易复发或转为室颤。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群每约3～10个就围绕基线不断扭转其主波的正负方向。临床上常见于先天长QT综合征、严重低钾低镁、某些药物（奎尼丁、胺碘酮）过量等。扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速的ECG改变：扭转型室性心动过速1014.扑动和颤动4.扑动和颤动102P波消失，代之以规则而快速的锯齿波（大F波），频率约250～350bpm，F波间无等电位线。F波大多不能全部下传，常以固定传导比例（2:1或4:1）下传，因此心室率常规整。QRS波形态多数正常，如合并束支阻滞可增宽。心房扑动的ECG改变：P波消失，代之以规则而快速的锯齿波（大F波），频率约250～103心房颤动的ECG改变心房颤动的ECG改变104P波消失，代之以形态大小各异的颤动波（小f波），频率约350～600bpm，f波间无等电位线。R-R间距绝对不等。QRS波形态多数正常，如合并束支阻滞或室内差异传导可增宽。心房颤动的ECG特点心房颤动的ECG特点105心室扑动和心室颤动的ECG改变心室扑动心室颤动心室节律失去正常QRS-T波群的特点快而无效的收缩心室频率200～250次／分200～250次／分心室波振幅大，正弦波大小不等极不均匀的低小波转归常不能持久，很快恢复或转为室颤很快转为心脏停搏心室扑动和心室颤动的ECG改变心室扑动心室颤动心室节律失去正1065.传导异常的ECG改变5.传导异常的ECG改变107心脏传导异常包括病理性传导异常、生理性干扰脱节、传导途径异常。病理性传导异常按部位通常分为：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。心脏传导异常包括病理性传导异常、生理性干扰脱节、传导途径异常108心-电-图-检-查-诊断学课件109心-电-图-检-查-诊断学课件110Ⅰ°房室传导阻滞的ECG改变：以P-R间期延长为特征，>0.20sP-R间期固定Ⅰ°房室传导阻滞Ⅰ°房室传导阻滞的ECG改变：Ⅰ°房室传导阻滞111心-电-图-检-查-诊断学课件112心-电-图-检-查-诊断学课件113Ⅱ°房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，可分为Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞（莫氏Ⅰ型）和Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）。Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞：P波规律出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群（文氏现象）。多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞：P波规律出现，PR间期恒定（正常或延长），突然一个P波后脱漏一个QRS波群。多为器质性损害或病变位于希氏束远端或束支部分，预后较差。Ⅱ°房室传导阻滞Ⅱ°房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，可分为Ⅱ°Ⅰ型房室114Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞115心-电-图-检-查-诊断学课件116Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞117心-电-图-检-查-诊断学课件118心-电-图-检-查-诊断学课件119Ⅲ°房室传导阻滞的ECG改变：房室分离：P波与QRS波无关系（P-R间期不恒定）P波(房性)频率大于QRS波(室性)频率交界性逸搏心律（QRS形态正常，频率40～60bpm）或室性逸搏心律（QRS宽大畸形，频率20～40bpm）Ⅲ°房室传导阻滞Ⅲ°房室传导阻滞的ECG改变：Ⅲ°房室传导阻滞120心-电-图-检-查-诊断学课件121心-电-图-检-查-诊断学课件122心-电-图-检-查-诊断学课件123右束支传导阻滞右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。可发生于各种器质性心脏病，也可见于正常健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右除极，通过普肯野纤维快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此，主表现为后半部QRS时间延长，形态改变。根据QRS波群时间是否≥0.12s,分为完全性和不完全性右束支阻滞。右束支传导阻滞右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比124右束支传导阻滞V1导联呈rsR’型或M波形I、aVL、V5、V6等左胸导联表现为宽而有切迹的S波,S波其时限≥0.04s继发性ST-T改变电轴一般正常右束支传导阻滞V1导联呈rsR’型或M波形继发性ST-T改变125心-电-图-检-查-诊断学课件126左束支传导阻滞左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，故不易发生传导阻滞。多见于器质性心脏病人。左束支阻滞时，激动延右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方向扩布，因此，心室除极顺序从一开始就发生一系列改变。室间隔变为自右向左除极，致左胸导联（I、V5、V6）正常室间隔除极波q波消失。左室通过缓慢心室肌传导激动，故表现为左胸导联心室除极QRS波群时间延长，QRS中后部增宽或有切迹。根据QRS波群是否≥0.12s,分为完全性和不完全性右束支阻滞。左束支传导阻滞左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，故不易发127左束支传导阻滞的ECG改变：左胸导联I、AVL、V5、V6导联q波减小或消失，主波（R或S波）增宽，顶峰粗顿或有切迹。V1导联呈rS波，S波明显加深增宽，或为宽而深的QS波继发性ST-T改变电轴左偏左束支传导阻滞的ECG改变：左胸导联I、AVL、V5、V6导128心-电-图-检-查-诊断学课件129左前分支传导阻滞心电轴左偏-30°～-90°（≥-45°更有价值）II、III、AVF导联QRS波呈rS型，SIII＞SII；

I、AVL导联QRS波呈qR型,RAVL＞RI。QRS时间轻度延长，但＜0.12s。左前分支传导阻滞心电轴左偏-30°～-90°（≥-45130左后分支传导阻滞心电轴右偏+90°～+180°（≥120°更有价值）II、III、AVF导联QRS波呈qR型，RIII＞RII；

I、AVL导联QRS波呈rS型。QRS时间轻度延长，但＜0.12s。左后分支传导阻滞心电轴右偏+90°～+180°（≥120131传导途径异常-预激综合征预激综合征（WPW）的解剖学基础:在正常的房室结传导途径以外，还存在一些由普通心肌组成的肌束,连结心房与心室之间者，称为房室旁路或Kent束。由于旁路传导速度非常快，因此窦房结激动或心房激动可经旁路纤维下传预先激动部分或全部心室肌，形成特殊的ECG改变。当旁路传导和房室结传导形成循环时，可诱发房室折返性心动过速。多数预激综合征患者无器质性心脏病。传导途径异常-预激综合征预激综合征（WPW）的解剖学基础:在132预激综合征的ECG改变：P-R间期缩短<0.12sQRS起始部增宽（delta波）QRS增宽≥0.12sP-J间期正常继发性ST-T改变delta波的大小、QRS波的宽度、ST-T的改变程度与预激成分的多少有关。预激综合征的ECG改变：P-R间期缩短<0.12s133心-电-图-检-查-诊断学课件134A型预激（左侧旁路）B型预激（右侧旁路）A型预激（左侧旁路）B型预激（右侧旁路）135谢谢谢谢136谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森-消化系统疾病的症状体征与检查林森-消化系统疾病的症状体征与检查谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷137心电图检查何泉重医大附一院心内科心电图检查何泉138内容-心电图基本知识-正常心电图-异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常内容-心电图基本知识139第一部分：心电图的基本知识-心电图定义-心电图产生原理-心电图导联体系-心电向量环与心电图的关系第一部分：心电图的基本知识-心电图定义140一心电图定义一心电图定义141心电图定义

心脏机械收缩之前，先发生电激动。心肌的电激动传至体表，在体表不同部位间产生电位差。心电图（electrocardiogram,ECG）是用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化的曲线图形（时间-电位差曲线）。心电图定义心脏机械收缩之前，先发生电激动。心肌的电激动传142二心电图产生原理单个细胞电活动-极化状态：细胞膜外正电荷、细胞膜内负电荷。-除极：刺激导致细胞内外离子分布逆转，致膜内为正电荷，膜外为负电荷。-复极：细胞膜内外离子复原到极化状态。二心电图产生原理单个细胞电活动143心电图产生原理-单个细胞电活动除极方向复极方向电源在前，电穴在后电穴在前，电源在后注，电偶：电源（正电荷一端）和电穴（负电荷一端）。心电图产生原理-单个细胞电活动除极方向复极方向电源在前，电穴144心电图产生原理-单个细胞电活动

单个心肌细胞电活动波形方向分别由检测电极的方位与除极、复极方向的关系决定心电图产生原理-单个细胞电活动单个心肌细胞电活动波形方向145心电图产生原理心电强度由下列因素决定：-心肌细胞的数量。-电极的位置与心肌细胞间的距离。-电极的方位与心肌除极方向所构成的角度，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。

心电图产生原理心电强度由下列因素决定：146心电图产生原理-心电综合向量-心电向量：既具有强度，又具有方向性的电位幅度。-心脏为立体器官，心脏除极在多方向同时进行，其形成的心电综合向量的电位大小与方向按力矩的合成原理确定。-体表所采集到的心电变化，乃是全部参与心电活动心肌细胞的电位变化按上述原理综合的结果。心电图产生原理-心电综合向量-心电向量：既具有强度，又具有方147三心电图导联体系-在体表不同部位放置电极并通过导线与心电图电流计的阴阳极相连，放大记录出心电图。这种电路连接方式称为心电图导联。-国际通用导联体系为Einthoven常规12导联体系。-肢体导联-标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ-加压单极肢体导联AVR、AVL、AVF-胸导联（V1～V6）。三心电图导联体系-在体表不同部位放置电极并通过导线148心电图导联体系-标准导联Ⅰ导联：左上肢接正极，右上肢接负极，反映左上肢（L）与右上肢（R

）的电位差。Ⅱ导联：左下肢接正极，右上肢接负极，反映左下肢（F）与右上肢（R

）的电位差。Ⅲ导联：左下肢接正极，左上肢接负极，反映左下肢（F）与左上肢（L

）的电位差。心电图导联体系-标准导联149心电图导联体系-加压单极肢体导联

单极肢体导联反映体表检测部位电位变化。左上肢，右上肢或左下肢电极之一接正极，其余二电极同时与心电图机负极相连构成中心电端。将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，可使心电图波形的振幅增加50％，这种导联方式称为加压单极肢体导联，即avL、avR和avF。心电图导联体系-加压单极肢体导联单极肢体导联反映体表检测部150心电图导联体系心电图导联体系151心电图导联体系--六轴系统A.标准导联的导联轴B.加压单极肢体导联的导联轴C.肢体导联额面六轴系统心电图导联体系--六轴系统A.标准导联的导联轴152心电图导联体系--胸导联胸导联

将肢体导联3个电极分别通过5000欧高电阻与负极连接成中心电端（零电位点），把正电极放置在胸前的一定部位，可反映胸壁某点的电位变化。常用胸导联为V1～V5导联。心电图导联体系--胸导联胸导联153心电向量环与心电图的关系-ECG是相关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影。-胸导联ECG是横面心电向量环在胸前导联轴上的投影；肢导联心电图是额面心电向量环在肢导联轴上的投影。-向量环投影在导联轴的正电端为向上的正波；投影在导联轴负电端为向下的负波。心电向量环与心电图的关系-ECG是相关平面的心电向量环在相应154除复、复极及导联轴方向与ECG关系除复、复极及导联轴方向与ECG关系155小结除极产生的心电向量方向与除极方向相同复极产生的心电向量方向与复极方向相反导联轴方向与心脏基本除极方向相同，相应导联ECG记录出正向波小结156除复、复极及导联轴方向与ECG关系导联轴方向与心脏基本除极方向相反，相应导联ECG记录出负向波导联轴方向与心脏基本复极方向相同，相应导联ECG记录负向波导联轴方向与心脏基本复极方向相反，相应导联ECG记录正向波除复、复极及导联轴方向与ECG关系导联轴方向与心脏基本除极方157第二部分：正常心电图-心电图纸-心电图各波段的组成和命名-心电图测量-正常心电图波形特点和正常值第二部分：正常心电图-心电图纸158心电图纸心电图记录纸横纵线的意义-心电图纸由纵线和横线划分为1mm2的小正方形，横轴代表时间，纵轴代表心电强度。-常规走纸速度为25

mm/s时，每个小正方形横宽

1

mm，即代表0.04

s，每个大正方形横宽5mm，即代表0.2

s。-电活动强度单位为毫伏（mV），每个小正方形高

1mm，即代表0.1mV，每个大正方形竖宽5mm，即代表0.5mV。心电图纸心电图记录纸横纵线的意义159心电图各波段的组成和命名

正常心电活动始于窦房结，兴奋心房的同时，沿结间束传至房室结，经生理性延迟后，沿希氏束→左、右束支→Purkinje纤维网顺序传导，最后兴奋心室。先后有序的电激动的传导，引起一系列电位变化，形成心电图上相应的波段。心脏特殊传导系统心电图各波段的组成和命名正常心电活动始于窦房结，兴奋心房160心电图各波段的组成和命名-P波心房除极-PR段心房复极-PR间期心房开始除极到心室开始除极-QRS波心室除极-ST段心室缓慢复极-T波心室快速复极-QT间期心室开始除极到心室复极完毕心电图各波段的组成和命名-P波心房除极161心电图测量--心率的测量-心律整齐、走纸速度为标准的25

mm/s时，心率＝60/R-R或P-P间期

例：R-R间期为0.8s，则心率为60/0.8＝75次-当心跳节律明显不齐时，采用多个心动周期的平均值来测算。心电图测量--心率的测量162心电图测量定标一般应事先将心电图机上心电放大器的增益调整好，使每输入1mV的定标电压，正好能将心电记录器的描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV的电压差。心电图测量定标163心电图测量各波段振幅、时间的检测心电图记录纸上的纵坐标，用以检测各波段的振幅（mV）、横坐标检测时间(S)。P波振幅：P波起始前的水平线为准。QRS波、J点、ST段、T波、U波测量振幅：以QRS起始部水平线作为参考。各波段时间的测量：以12导联中最早起点到最晚的终点。心电图测量各波段振幅、时间的检测164心电图测量心电图测量165心电图测量平均心电轴的检测每一次心动周期的心电活动，可以概括地用一系列顺序出现的瞬时综合心电向量来表达。左、右心室除极过程的总方向，正常时大多与其最大向量相一致。把心室除极过程中QRS综合向量在额面与Ⅰ导联正电端所成的角度称为“平均QRS心电轴”，简称“(心)电轴”。心电图测量平均心电轴的检测166心电图测量平均心电轴的检测-正常心电轴：-30°～90°-电轴右偏：90°～180°，见于右室肥大、左后分支阻滞

-电轴左偏：-30°～-90°，见于左室肥大、左前分支阻滞-极度右偏：-90°～-180°心电图测量平均心电轴的检测167心电图测量平均心电轴的检测方法目测法:根据肢体I、III导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位。作图法（略）查表法：

按I、III导联正负波幅值代数和的二个数值，从专用的心电轴表中直接查得相应的额面心电轴。心电图测量平均心电轴的检测方法168心电图测量心电图的心脏转位-正常V3大致在室间隔水平，V3的R/S大致相等，是左右心室过渡区的波形。-顺钟转：室间隔转到靠左侧即V5或V6的位置，V5或V6导联R/S大致相等，为左右心室过渡区的波形。可见于右室肥大。-逆钟转：室间隔转到靠右侧即V1或V2的位置，V1或V2导联R/S大致相等，为左右心室过渡区的波形。可见于左室肥大。心电图测量心电图的心脏转位169正常心电图P波：-钝园形，偶有切迹。-方向在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V4～V6导联直立，AVR导联倒置，其余呈双向、倒置或低平。-时限<0.12s。-振幅在肢体导联<0.25mV，胸导联<0.2mV。正常心电图P波：170正常心电图PR间期：正常心率时，PR间期为0.12～0.20s。幼儿或心动过速时，PR间期相应缩短。老年人或心动过缓时，PR间期可略延长。正常心电图PR间期：171QRS波:-时限<0.12s，多在0.06～0.10s。-Ⅰ、Ⅱ导联主波向上，AVR导联主波向下，Ⅲ、AVL、AVF导联主波方向多变。-肢体导联R波振幅<2.0mV，QRS波群振幅（正负波振幅绝对值相加）不应都小于0.5mV。-胸导联R波振幅<2.5mV。-胸导联自V1到V5的R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1的R/S<1，V5的R/S>1。正常心电图QRS波:正常心电图172正常心电图-Q波：正常Q波时限应<0.04s，振幅应小于同导联R波的1/4。-J点：-QRS波群终末与ST段开始的交接点。-大多在等电线上，可随ST段偏移而发生移位。正常心电图-Q波：173

正常心电图ST段：-多为一等电位线，有时可发生轻微偏移。-任一导联下移均不超过0.05mV。-胸导联ST段可上抬，V1、V2导联一般不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，V4～V6导联不超过0.1mV。-肢体导联ST段上抬一般不超过0.1mV。正常心电图ST段：174正常心电图T波：方向大多与QRS主波方向一致。振幅一般不低于同导联R波的1/10，在胸导联有时可高达1.2～1.5mV。U波：T波之后出现的振幅低小的波，代表心室后继电位。方向一般与T波一致，胸导联上较易见到，尤V3、V4导联明显。正常心电图T波：175正常心电图QT间期：QT间期长短与心率快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。当心率在60～100次/分时，QT间期的正常范围为0.32～0.44s。女性较男性略长。校正的QT间期：QTc=QT/√R-R

不同导联QT间期存在一定差异，以V2、V3导联最长。正常心电图QT间期：176第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大177心房肥大ECG改变--右房肥大

-右房除极在前，心电图主要表现为心房除极波振幅增高。-P波尖而高耸，以Ⅱ、Ⅲ、AVF导联最明显，振幅≥0.25mV。又称“肺型P波”。-常见于慢性肺源性心脏病及某些先心病。心房肥大ECG改变--右房肥大

-右房除极在前，心电图主要表178-左房除极在后，心电图主要表现为心房除极波增宽。-P波增宽，常呈双峰型，以Ⅰ、Ⅱ、AVL导联最明显，时限≥0.12s，二峰间距≥0.04s。又称“二尖瓣型P波”。-V1导联呈先正而后出现深宽的负向波。P波终末电势Ptf值（负相P波的时间×振幅）≤-0.04mm.s。-常见风心病、某些先心病。心房肥大ECG改变—左房肥大

-左房除极在后，心电图主要表现为心房除极波增宽。心房肥大EC179心房肥大ECG改变心房肥大ECG改变180-心电图P波异常高大且增宽呈双峰型。-P波增宽≥0.12s,高度≥

0.25mV-常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。心房肥大ECG改变-双房肥大-心电图P波异常高大且增宽呈双峰型。心房肥大ECG改变-双房181第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大182心室肥大：-心室扩大或（和）肥厚是由心室收缩期或（和）舒张期负荷过重引起，常见于器质性心脏病。-心肌纤维增粗，截面积增大，使心室除极波电压增高。-心室壁增厚、心腔扩大及心肌细胞变性致传导功能下降，使心室除极波时限延长。-心室壁肥厚、劳损及相对供血不足使心肌复极顺序改变。-心电图改变是诊断心室肥大的重要依据，但有一定局限性，需结合临床资料和其它检查结果来确定。心室肥大ECG改变心室肥大：心室肥大ECG改变183左心室位于心脏的左后方，比右心室明显肥厚。因此，正常心室除极的综合向量左心室占优势。而左室肥大时，其优势更为明显。左心室肥大时，面向左室的导联（I、AVL、V5、V6）R波增高；相反面向右室的导联（V1、V2）则S波加深。

心室肥大ECG改变-左室肥大左心室位于心脏的左后方，比右心室明显肥厚。因此，正常心室除极184左室肥大ECG左室肥大ECG185左室肥大ECG特点：-QRS波群高电压。-RV5（或V6）＞2.5mV；RV5+SV1＞4.0mV（男）或＞3.5mV（女）-RⅠ＞1.5mV；RaVL＞1.2mV；RaVF＞2.0mVRⅠ+SⅢ＞2.5mV-Cornell标准：RaVL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）

心室肥大ECG改变-左室肥大左室肥大ECG特点：心室肥大ECG改变-左室肥大186-心电轴左偏-QRS波群时间延长至0.10～0.11s(<0.12s)-R波为主的导联：继发性ST段下斜型压低>0.05mV，T波低平或倒置；S波为主的导联，T波直立。左室肥大伴劳损：QRS波群高电压并继发性ST-T改变。

心室肥大ECG改变-左室肥大-心电轴左偏心室肥大ECG改变-左室肥大187ECG特点：-右室面导联R波增高，左室面导联S波加深。-V1导联呈Rs型或R型，R/S≥1；V5导联S波加深，R/S≤1；RV1+SV5＞1.05mV。-AVR导联以R波为主，R/q或R/S≥1;RaVR＞0.5mV。-心电轴右偏≥+90°-右胸导联（V1、V2）继发性ST-T改变（右室肥大伴劳损）。心室肥大ECG改变-右室肥大ECG特点：心室肥大ECG改变-右室肥大188右室肥大ECG右室肥大ECG189双心室肥大：大致正常ECG：当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室的综合心电向量互相抵消、以致难以显示心室肥大。单室肥大ECG:仅表现为左室肥大的图形而掩盖右心室肥大的存在或只表现右室肥大。左右心室肥大ECG均有表现。心室肥大ECG改变-双室肥大双心室肥大：心室肥大ECG改变-双室肥大190双室肥大ECG双室肥大ECG191第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血

-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大192心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T异常改变。心肌缺血大致可分两种类型ECG改变：缺血型T波改变和(或）损伤型ST段改变。心电图改变取决于缺血的严重程度、持续时间和发生部位。心肌缺血ECG改变心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。心肌缺血ECG改变193-正常情况下，心室的复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向推进的。-心内膜下心肌缺血时：该部位心肌复极时间更加延迟，致T波向量增加，表现为高大的T波。-心外膜下心肌缺血时（包括透壁性心肌缺血）：该部位动作电位时程延长，复极顺序发生逆转，致出现相反的T波向量，表现为面向缺血区导联倒置T波。缺血性T波改变-正常情况下，心室的复极过程可看作是从心外膜开始向心内膜方向194

探查电极复极方向T波向量方向缺血性T波改变探查电极复极方向T波向量方向缺血性T波改变195心内膜下心肌缺血--高大的T波前壁心内膜下心肌缺血（V2～V6）心内膜下心肌缺血--高大的T波前壁心内膜下心肌缺血（V2～V196前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T波前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T197ST段向量方向探查电极损伤型ST段改变ST段向量方向探查电极损伤型ST段改变198损伤型ST段改变表现为ST段压低或ST段抬高。损伤电流学说(复极不全)vs除极受阻学说?瞬时外向钾电流(Ito)?损伤型ST段改变损伤型ST段改变表现为ST段压低或ST段抬高。损伤型ST段改199ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，ST段向量指向心内膜，而探查电极位于心外膜处，故ECG上显示ST段压低。心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST段向量指向心外膜，ECG上显示ST段抬高。ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。200损伤型ST段改变损伤型ST段改变201心肌缺血ECG改变的临床意义心肌缺血的ECG可仅仅表现为ST段改变或T波改变，也可同时出现ST-T改变。冠心病病人在心绞痛发作时有ST-T的动态改变。典型心肌缺血发作时，面向缺血区的导联显示ST段呈水平或下斜形下移≥0.1mv，和（或）T波倒置。变异性心绞痛（冠脉痉挛为主）发作时，面向缺血区的导联可出现暂时性ST段抬高并常伴有高耸的T波。ECG上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现因此在作出心肌缺血的ECG诊断前，需结合临床鉴别。心肌缺血ECG改变的临床意义心肌缺血的ECG可仅仅表现为ST202第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大203心肌梗塞的ECG改变-病理基础急性心肌梗塞是某一支管脉在冠状动脉粥样硬化基础上发生急性完全性或不完全性闭塞所致，持续心肌缺血基础上发生了心肌坏死。冠脉闭塞后不同阶断，可先后或同时出现相应供血范围的心肌缺血、损伤、坏死，产生相应特征性ECG改变。各部分心肌接受不同冠脉分支的血液供应，故某一支管脉闭塞所产生的ECG改变具有明显的定位特点。心肌梗塞的ECG改变-病理基础急性心肌梗塞是某一支管脉在冠状204“缺血型改变”：通常缺血最早发生于心内膜下，故面向缺血区导联出现高而直立的T波。缺血发生在心外膜下肌层，则出现T波倒置。“损伤型改变”：随着缺血时间延长，可出现“损伤型”改变，常表现为心外膜下损伤，即面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。“坏死型改变”：持续缺血导致心肌细胞变性、坏死。坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，ECG表现为面向坏死区的导联出现“异常Q波”即Q波增宽≥0.04s、深度≥1/4R波。心肌梗塞的ECG改变-基本图形“缺血型改变”：通常缺血最早发生于心内膜下，故面向缺血区导联205下壁导联ST段抬高、T波高而直立，成单向曲线心肌梗塞的ECG改变下壁导联ST段抬高、T波高而直立，成单向曲线心肌梗塞的ECG206心肌梗塞的ECG改变下壁导联ST段抬高、T波倒置，Q波形成心肌梗塞的ECG改变下壁导联ST段抬高、T波倒置，Q波形成207A.正常心肌除极顺序：1、室间隔向量，产生q波；2、左右心室综合除极向量，产生R波。B.心肌坏死后：产生QS波。心肌梗塞的ECG改变A.正常心肌除极顺序：1、室间隔向量，产生q波；2、左右心室208心肌梗塞的基本图形：

冠脉某支发生闭塞时，受损部位发生心肌坏死，置于坏死区的电极可记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区心肌可记录到ST段抬高的损伤性改变、外围受损较轻心肌呈缺血性改变，记录到T波倒置。心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的基本图形：心肌梗塞的ECG改变209心肌梗塞的ECG动态图形演变及分期心肌梗塞后不同时期出现不同心肌病理改变，故3种特征性心电图改变可单独或同时出现，呈具有一定规律的动态图形演变，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期）的典型演变过程。心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的ECG动态图形演变及分期心肌梗塞的ECG改变210数周－数月心肌梗塞的ECG改变-图形演变及分期数周－数月心肌梗塞的ECG改变-图形演变及分期211心肌梗塞的定位诊断前间壁：V1-V3前壁：V3-V5广泛前壁：V1-V6高侧壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V1心肌梗塞的ECG改变-定位诊断心肌梗塞的定位诊断心肌梗塞的ECG改变-定位诊断212急性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变213急性前壁和侧壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性前壁和侧壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变214心肌梗塞的分类：非Q波型心肌梗塞、Q波型心肌梗塞ST段抬高型心肌梗塞、非ST段抬高型心肌梗塞心肌梗塞的鉴别诊断：ST段抬高：急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等。异常Q波:感染、横位心、心室肥大、心肌病等。心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的分类：心肌梗塞的ECG改变215第三部分：异常心电图-心房肥大-心室肥大-心肌缺血-心肌梗塞-心律失常第三部分：异常心电图-心房肥大216心肌自律性：规律地产生兴奋和发放冲动的特性。（窦房结：60-100bpm，房室结：40-60bpm，希氏束：25-40bpm）心肌传导性：优势传导途径，最快：普肯耶纤维：4000mm/s，生理性延迟：房室结：20-200mm/s心肌自律性：规律地产生兴217心律失常分类心律失常分类2181.窦性心律失常正常窦性心律的ECG特点：

-P波规律出现-P波形态符合窦房结起源（II、III、aVF直立，在aVR倒置）-频率一般为60～100次/min-同一导联中P-P间期差值应小于0.16s1.窦性心律失常正常窦性心律的ECG特点：219窦性心律失常-窦性心动过速-频率＞100bpm；PR间期及QT间期相应缩短；继发性ST-T改变。-常见于运动、紧张、发热、甲亢、贫血等。窦性心律失常-窦性心动过速-频率＞100bpm；PR间期及Q220-频率＜60bpm；PR间期及QT间期相应延长。-常见于老年、运动员、病窦综合症、甲低、某些药物过量（如：β受体阻滞剂）等。窦性心律失常-窦性心动过缓-频率＜60bpm；PR间期及QT间期相应延长。窦性心律失常221窦性心律不齐的ECG特点：-P-P间期节律不等，同一导联中P-P间期差值＞0.12s，常与窦缓同时存在。-常见于青少年，与呼吸周期有关。窦性心律失常-窦性心律不齐窦性心律不齐的ECG特点：窦性心律失常-窦性心律不齐222窦性心律失常-窦性停搏-窦性停搏（窦性静止）的ECG特点：规则的P-P间期中突然没有P波，形成长P-P间距，长P-P间距与正常P-P间隔不成倍数关系。如果窦性静止时间过长，其后常出现逸搏。-常见于迷走神经张力增大或窦房结功能障碍。窦性心律失常-窦性停搏-窦性停搏（窦性静止）的ECG特点：223窦性P波缺失，其间歇与基本P-P周期无关，可伴有交界性逸搏窦性心律失常-窦性停搏窦性P波缺失，其间歇与基本P-P周期无关，可伴有交界性逸搏窦224病窦综合症（sicksinussyndrome,SSS）-持续的窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正）；-多发的窦性静止或严重的窦房结阻滞；-窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症；-如病变同时波及房室交界区，窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。窦性心律失常-病窦综合症病窦综合症（sicksinussyndrome,SSS）2252.期前收缩-基本概念期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称为“早搏”。可分为：房性、交界性、室性期前收缩。联律间期（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的时距。代偿间期：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。2.期前收缩-基本概念期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏226单源性早搏：早搏来自于同一异位起搏点或有固定的折返途径，故早搏形态和联律间期相同。多源性早搏：早搏来自于不同异位起搏点或折返途径不同，故早搏形态和联律间期均不同。多形性