2022年医学专题-急性胸痛4例

急性(jíxìng)胸痛的患者4例李长江(chánɡjiānɡ)青岛市中心医院2014.12.21第一页，共五十六页。病例(bìnglì)1

患者XXX，男，45岁。突发胸痛(xiōnɡtònɡ)、大汗、晕厥，家属呼叫“120”出诊，10分钟到达现场现场查体：意识不清，血压测不到，未触及大动脉搏动，无自主呼吸心电图：室颤2022/11/232青岛市中心医院第二页，共五十六页。接下来怎么(zěnme)处理？2022/11/233青岛市中心医院第三页，共五十六页。

心肺(xīnfèi)复苏立即360J非同步(tóngbù)电除颤胸外心脏按压，气管插管抢救10分钟后心跳恢复，气囊辅助呼吸，返院2022/11/234青岛市中心医院第四页，共五十六页。来院后情况(qíngkuàng)

意识不清，烦躁不安，自主呼吸微弱(wēiruò)，给予呼吸机辅助呼吸（SIMV模式）血压：140/120mmHg，双侧瞳孔不等大，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：110次/分，律齐追问家属患者病史：高血压10余年，未治疗。酗酒，吸烟史20余年，每日20支2022/11/235青岛市中心医院第五页，共五十六页。辅助(fǔzhù)检查

血常规、电解质、血糖、肾功无异常(yìcháng)指端血氧饱和度92%心电图：aVR导联ST段抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-6导联ST段压低0.2-0.3mV颅脑CT排除脑出血、脑血栓2022/11/236青岛市中心医院第六页，共五十六页。诊断(zhěnduàn)？急性(jíxìng)冠脉综合征？肺栓塞？主动脉夹层？2022/11/237青岛市中心医院第七页，共五十六页。急性(jíxìng)冠脉综合征（ACS）？病人发病时有胸痛、大汗，继而晕厥，室颤心电图：aVR导联ST段抬高0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-6导联ST段压低0.2-0.3mV不具备(jùbèi)急诊PCI的指征2022/11/238青岛市中心医院第八页，共五十六页。肺栓塞？病史符合急查血气分析、D-二聚体强化CT扫描(sǎomiáo)可明确2022/11/239青岛市中心医院第九页，共五十六页。主动脉夹层(jiācéng)？剧烈胸痛、大汗、晕厥既往有高血压病史，未系统治疗强化CT扫描(sǎomiáo)可确诊2022/11/2310青岛市中心医院第十页，共五十六页。主动脉CTA2022/11/2311青岛市中心医院第十一页，共五十六页。主动脉CTA2022/11/2312青岛市中心医院第十二页，共五十六页。主动脉CTA2022/11/2313青岛市中心医院第十三页，共五十六页。主动脉CTA2022/11/2314青岛市中心医院第十四页，共五十六页。诊断(zhěnduàn)：主动脉夹层病情危重，死亡率极高维持生命体征降血压降至可耐受的低值（90/60mmHg）心率(xīnlǜ)降至可耐受的低值（60次/分）外科手术治疗2022/11/2315青岛市中心医院第十五页，共五十六页。病例(bìnglì)2患者XXX，男，48岁，出租车司机突发胸痛、胸闷半小时来院既往有高血压病史，规律(guīlǜ)治疗2022/11/2316青岛市中心医院第十六页，共五十六页。来院后情况(qíngkuàng)

神志清，口唇轻度紫绀血压：140/80mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。HR：120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛(yātòng)、反跳痛。双下肢无浮肿2022/11/2317青岛市中心医院第十七页，共五十六页。辅助(fǔzhù)检查

血常规、电解质、血糖、肾功无异常指端血氧饱和度80%心电图：大致(dàzhì)正常2022/11/2318青岛市中心医院第十八页，共五十六页。诊断(zhěnduàn)？患者为出租车司机，长时间坐位，饮水少，血压粘稠度高指端血氧饱和度显示：低氧血症首先考虑：肺栓塞需要排除：非ST段抬高型心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)，气胸2022/11/2319青岛市中心医院第十九页，共五十六页。进一步的检查(jiǎnchá)动脉血气分析，D-二聚体肺动脉CTA（肺血管强化CT扫描(sǎomiáo)）双下肢血管超声检测2022/11/2320青岛市中心医院第二十页，共五十六页。肺动脉CTA2022/11/2321青岛市中心医院第二十一页，共五十六页。肺动脉CTA2022/11/2322青岛市中心医院第二十二页，共五十六页。肺动脉CTA2022/11/2323青岛市中心医院第二十三页，共五十六页。其他(qítā)检查结果超声：左下肢深静脉血栓血气分析(fēnxī)：低氧血症、二氧化碳分压低2022/11/2324青岛市中心医院第二十四页，共五十六页。诊断(zhěnduàn)：肺栓塞病史血气(xuèqì)分析下肢血管超声D-二聚体可作为排除诊断（<500ug/L）确诊：肺动脉CTA、肺动脉造影2022/11/2325青岛市中心医院第二十五页，共五十六页。肺栓塞的治疗(zhìliáo)抗凝：低分子肝素，华法林溶栓：尿激酶、t-PA（阿替普酶）取栓下腔静脉(jìngmài)滤器2022/11/2326青岛市中心医院第二十六页，共五十六页。肺动脉CTA----溶栓后2022/11/2327青岛市中心医院第二十七页，共五十六页。肺动脉CTA----溶栓后2022/11/2328青岛市中心医院第二十八页，共五十六页。病例(bìnglì)3

突发胸闷、胸痛、大汗2小时既往健康查体：BP130/80mmHg，神志(shénzhì)清，面色苍白，皮肤湿冷。双肺无啰音，HR：70次/分,律齐，未闻及杂音2022/11/2329青岛市中心医院第二十九页，共五十六页。

心电图2022/11/2330青岛市中心医院第三十页，共五十六页。其他(qítā)需要的辅助检查

血常规凝血常规急诊(jízhěn)全项（电解质、肾功、血糖）心肌损伤标志物血气分析2022/11/2331青岛市中心医院第三十一页，共五十六页。诊断(zhěnduàn)

急性(jíxìng)ST段抬高型心肌梗死（下壁）依据：病史、心电图2022/11/2332青岛市中心医院第三十二页，共五十六页。STEMI的治疗(zhìliáo)吸氧、监护、建立静脉(jìngmài)通道抗凝：肝素或低分子肝素抗血小板：DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）血运重建：溶栓或PPCI2022/11/2333青岛市中心医院第三十三页，共五十六页。PPCI：冠脉造影(zàoyǐng)2022/11/2334青岛市中心医院第三十四页，共五十六页。PPCI：冠脉造影(zàoyǐng)2022/11/2335青岛市中心医院第三十五页，共五十六页。PPCI：左冠指引导管(dǎoguǎn)至左冠开口2022/11/2336青岛市中心医院第三十六页，共五十六页。PPCI：导丝置入LCX2022/11/2337青岛市中心医院第三十七页，共五十六页。PPCI：血栓(xuèshuān)抽吸2022/11/2338青岛市中心医院第三十八页，共五十六页。PPCI：球囊扩张(kuòzhāng)2022/11/2339青岛市中心医院第三十九页，共五十六页。PPCI：支架(zhījià)定位、释放2022/11/2340青岛市中心医院第四十页，共五十六页。PPCI：LCX支架(zhījià)后造影2022/11/2341青岛市中心医院第四十一页，共五十六页。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的长期治疗阿司匹林终生服用(fúyònɡ)：75-100mg/天ADP受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）：12个月他汀类降脂药：长期用，定期査肝功2022/11/2342青岛市中心医院第四十二页，共五十六页。病例(bìnglì)4患者男性，33岁，于下午工作中突然出现胸痛不适，呼吸(hūxī)浅慢，意识丧失，约8分钟后送至附近医院急诊室，途中其同事给予胸外按压至急诊室后立即心肺复苏术，胸外按压，气管插管，呼吸机辅助呼吸，心电图示室颤，给予360焦电除颤2次，抢救30分钟心跳、呼吸恢复2022/11/2343青岛市中心医院第四十三页，共五十六页。抢救(qiǎngjiù)经过抢救过程中化验血钾2.1mmol/L，给予静脉补钾治疗。意识不清，呈深昏迷，频繁癫痫大发作样抽搐，复苏(fùsū)成功5小时后转入我院重症监护室2022/11/2344青岛市中心医院第四十四页，共五十六页。心电图2022/11/2345青岛市中心医院第四十五页，共五十六页。心电图演变(yǎnbiàn)2022/11/2346青岛市中心医院A：复苏(fùsū)成功后即刻B：复苏后7hC：复苏后19h第四十六页，共五十六页。CPR7hV2心电图表现(biǎoxiàn)第四十七页，共五十六页。病例(bìnglì)特点：年轻男性（33岁），既往健康突发(tūfā)胸痛不适，继而呼吸浅慢、晕厥其同事立即行胸外按压，10分钟内至医院当时情况：呼吸停止，心电图示室颤心肺复苏成功复苏后7小时心电图：V1~3ST段呈下斜性抬高或马鞍形抬高第四十八页，共五十六页。诊断(zhěnduàn)：Brugada综合征典型(diǎnxíng)心电图：右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高≧0.2mv（BrSⅠ型改变），或马鞍形抬高（BrSⅡ型改变），伴T波倒置2022/11/2349青岛市中心医院第四十九页，共五十六页。Brugada综合征心电图2022/11/2350青岛市中心医院第五十页，共五十六页。诊断(zhěnduàn)依据心电图表现为一个以上右胸导联（V1-V3）ST段下斜型抬高≧0.2mv（BrSⅠ型改变），伴T波倒置，并具有(jùyǒu)以下一项：（1）发生过室颤或多形性室速（2）有晕厥或夜间痛苦状呼吸（3）电生理诱发室速（4）家族成员中有45岁以下猝死者（5）家族成员中有心电图呈BrSⅠ型改变者2022/11/2351青岛市中心医院第五十一页，共五十六页。Brugada综合征Brugada综合征（Brugadasyndrome,BrS）是一种由编码钠离子通道基因突变引发的疾病(jíbìng)，是导致年轻人猝死的重要原因由西班牙学者BrugadaP和BrugadaJ兄弟于1992年提出，1998年Chen等证实SCN5A基因突变是BrS的遗传学基础之一2022/11/2352青岛市中心医院第五十二页，共五十六页。Brugada综合征BrS典型的表现是心电图右心导联ST段抬高和高猝死发生率，多在成年人中被发现(fāxiàn)，平均猝死发生年龄为41±15岁2022/11/2353青岛市中心医院第五十三页，共五十六页。Brugada综合征植入式自动复律除颤器（ICD）是唯一证实有效(yǒuxiào)的治疗措施第五十四页，共五十六页。Thanksforyourattention!2022/1