医疗制度与职责概述

124/124重症监护室治理制度1、重症监护室内保持整洁安静、空气流通，室温在（24±1.5）℃，相对湿度50%～60%。2、每日室内定时通风、换气，保持室内空气新奇，每日进行空气消毒。每季进行空气、医护人员手及物表细菌培养监测。3、病室环境每日清洁整理，做到一床一套，一桌一巾，地面如有污染应及时用含氯消毒液擦拭消毒；加强终末消毒：患者转出或死亡，用含氯消毒液擦拭床、桌、椅，更换床单、被褥等，用紫外线对床单位进行消毒。4、接触患者的麻醉机管道、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、舌钳、开口器、雾化吸入的面罩、管道等，使用后应严格消毒灭菌。5、依照医嘱，在外出检查前评估患者病情，如实记录各项生命体征；检查前应和检查科室提早预约开通绿色通道，全程须有医护人员陪同；检查完毕返回重症监护室后，护士妥善安置患者并做好详细记录。6、室内仪器设备做到“五固定”，处于完好备用状态；仪器不得随意外借，专门情况需由科主任同意，签写借条，使用完毕按时回收，并当面检查仪器性能完好情况。7、原则上入住监护室的患者不同意探视，专门情况需探视时，探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，由医务人员带领进入监护室进行探视，时刻不超过30分钟。各班护理人员均负有对探视人员进行治理指导的责任，患者入住监护室前告知其家属相关规定，并取得其理解和配合。8、工作人员进入ICU要穿工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入；医护人员在进行诊疗护理活动时严格执行无菌操作规程，做好标准预防；严格执行消毒隔离规范，防止医源性交叉感染。职工总医院学习与培训制度为保证医院业务工作正常开展及医院的可持续进展，提高每个业务人员的技术水平和工作能力营造良好的学习氛围，依照我院的实际情况，制订本制度。一，医院坚持学习培训制度，同时把此项工作作为一项常规性工作长期来抓。二，学习按院`科`个人三级结合的方式进行，以个人自学为主，科室依照本科业务实际，认真组织安排学习，由科室负责人检查每个人的学习情况；医院依照业务进展对医院共性的问题组织专题学习，具体由医务科组织，同时医务科负责对科室的业务学习进行指导并监督其学习情况。做好记录统计工作。三，培训是提高工作技能的一个重要途径，我院采纳内`外结合的方法，对常规性技能操作以院内培训为主，由科室负责技术骨干牵头，对我院前缘性业务工作预开展时，以院外培训为主，院外培训选好人，选好专业，保证学习效果，确保返院后工作能正常开展。四，凡参加院外培训超过半年的，要缴纳一定的保证金，并签订合同，办理相关手续。结业后依照成绩处理相应费用，并在一定范围内做一次以上的学习汇报。短期培训的学习汇报范围可在科内进行，但需有本专业及相关专业的人参加。五，为保证业务学习工作的顺利进行，凡参加医院业务学习情况和科室业务学习组织情况要和个人及科室的评比`考核挂钩。六，科主任和护士长为科室业务学习的责任人，对科室学习组织的情况实行责任医务制并纳入院考核。此方法从公布之日起执行。职工总医院关于开具诊断证明书和病假建议书有关规定的通知总院各临床科室、分支机构

诊断证明书和病假建议书是具有一定法律效力的医疗文件，是休学、休病假、司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等依据之一。因此，开具诊断证明和病假建议是政策性专门强的医疗工作，为进一步加强治理，现就我院开具诊断证明书和病假建议书规定如下：一、临床医师要以科学、严谨、实事求是的态度，认真开具诊断证明书和病假建议书，每项诊断都应具备客观、科学的诊断依据。二、临床医师按照规定开具与自己执业类不和执业范围相关的诊断证明书和病假建议书，不得出具与自己执业范围和执业类不不相符的证明书。医师要对出具的诊断证明书和病假建议书结果负责。三、临床大夫开具疾病诊断证明书和病假建议书，应字迹清晰，项目填写齐全，不得涂改。四、临床医师为病人开具疾病诊断证明书和病假建议书，必须诊断明确、依据充分，并书写门（急）诊病历。五、总院和寺坪门诊部医师开具的诊断证明书和病假建议书需经医务科盖章后方为有效，医务科专人审核并做好登记，要详细登记开具诊断证明和病假建议的医师姓名、所在科室，患者姓名、性不、所在单位、疾病诊断和建议休假时刻等情况。六、病假建议书只建议病人因病需要休息，休息时限按诊疗规范填写，一般情况，急诊病人因病休息不超过3天，一般门诊病人不超过1周，确因为病情需要延长病休时刻的复诊后再开病假建议书同时在门诊病历中记载；住院病人出院后原则上病休时刻不超过2周，专门病人如肝炎、骨折等可酌情延长，但不超过12周，确因为病情需要延长病休时刻的复诊后再开病假建议书。七、开具病假建议临床医师不超过5个工作日，科主任不超过10个工作日，超过10个工作日需业务院长签字批准，超过20个工作日由医务科组织专家会诊讨论并由院长签字批准。（分支机构只能开具不超过5个工作日的病假建议）专家组成员：院长业务院长医务科长内科主任外科主任妇产科主任八、凡涉及纠纷、司法、办案需要，应先到医务科备案后，方可开具诊断证明书。九、临床医师不得出具各种护理级不证明、职业病确诊证明、工伤评残、劳动能力鉴定的证明书。十、为本院职工开具的诊断证明书和病假建议书，必须由医师所在科室主任签字。十一、对医师未按规定要求出具诊断证明书和病假建议书产生不良后果的，视情节轻重给予通报批判、每例次罚款50-200元；引发医疗纠纷的由医院班子开会研究处理。医疗纠纷（事故）防范处理治理方法第一章总则一、为了防范医疗纠纷（事故）发生，维护正常医疗秩序，保障医疗安全，依据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等法规，修订医院医疗纠纷（事故）防范处理治理方法。（以下简称《方法》）二、《方法》所指医疗纠纷（事故）其定义为：医、护、技人员在医疗活动中，违反各级卫生行政部门法规、规章制度、诊疗常规、操作规范，导致病人不中意或对患者机体造成损害。三、《方法》强调科主任为医疗安全第一责任人。四、各级医务人员在医疗活动中，须严格遵守各级卫生行政治理部门法律、法规、规章制度、诊疗常规和护理规范。五、各级医务人员要树立以病人为中心理念，改善服务态度，提高质量，增强法制观念与安全意识，提高医患沟通技巧。第二章医疗纠纷（事故）的防范六、科室应有打算的组织全科人员学习有关法律法规等，增强医疗安全意识。七、各级医务人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，班后及节假日值班人员不得擅离岗位。八、各科室应严格执行各项查对制度，严把发药、注射、静滴、抽血、输血或血液制品、检查、化验、治疗、手术、麻醉等诊疗技术关。九、未获得相应执业证书的医务人员，禁止单独从事医疗活动。十、急救各部门医护人员须保证24小时在岗。危重抢救应分秒必争、紧张有序，组织严密，上下级各负其责。在场人员不讲与抢救无关的话，无关人员不得介入。医务人员务必在抢救结束后6小时内据实完成抢救病历记录，并附加补记讲明。定期做好急诊抢救室，手术室药品、物品、器械、敷料的补充和日常维护。十一、各种药物注射应严格按医嘱执行，护士应紧密观看注射过程，对发生不良反应或意外者，应及时报告大夫进行处置。门诊患者注射后发生不适症状的应留观。十二、知情告知过程，应严谨、客观、科学、实事求是，不夸大疗效，严格执行医院知情同意治理制度，与患者或家属谈话签字时，要认真耐心，不简单化，不敷衍了事，不冷淡厌烦。无处方权大夫、进修实习大夫不得与患者或家属谈知情同意。病情复杂或专门治疗应由本院主治医师以上人员知情告知。重大有创检查、治疗或应用新治疗方法及实验治疗知情告知时，应有医务科人员介入，并发症及不良后果的应对方案一并知情告知。十三、严禁在病区治疗室、换药室、处置室、病房等做手术（除诊断穿刺外）。十四、严格执行医院重大手术报告治理制度。凡重大、疑难、新开展及专门病例的手术（截肢、重要脏器切除、脏器移植等）须上报医务科和主管院长批准。十五、严格执行医院新业务、新技术申报准入制度。十六、各临床科室应认真及时做好病程记录及上级医师查房记录及签字确认、会诊记录、疑难病例讨论记录、手术、麻醉、死亡病例讨论等记录。十七、患者或家属要求终止治疗、出院或转院时，病程记录中应详细记录缘故，患者或家属签字确认。第三章医疗纠纷（事故）的处置十八、患者或其家属对诊疗活动提出异议时，主管大夫或主管护士应积极接待，客观解释和安抚，并及时上报科主任或护士长，其他人员不随意解释。十九、科主任或护士长在听取上报后，应立即了解情况，协助当事大夫、护士处理争议，力争问题妥善解决在科内。二十、患者或其家属对科室解释尚存在较大异议时，由科主任或护士长上报医院主管部门。二十一、患者或其家属直接到医院主管或相关部门投诉时，首次接待人员应进行投诉登记治理，内容包括：投诉科室、床号、病人姓名、年龄、家庭住址、联系电话、主管医师、主管护士姓名，随后，责成当事科室主任或护士长解释处理，并将处理结果书面上报主管部门。二十二、发生下列重大医疗过失时，当事人应立即向科室主任报告，科室主任应立即向医务科或主管院长报告。同时，科室应迅速组织积极抢救，做好各种记录：（一）在进行麻醉、手术、专门检查、专门治疗、输血或血液制品、各种途径用药时，患者突然发生医疗意外的。（二）手术切错部位、发错药病人已服用、输错血或出现严峻输血反应、疑似药物引起严峻不良反应的。（三）急诊危重患者进行抢救无果患者死亡，家属即刻提出异议的。（四）患者住院或门诊就医期间，发生非医疗意外（摔伤、自杀、死亡等）。二十三、医疗纠纷（事故）治理部门有权决定，患方、当事科室和主管部门三方当场封存病历（但是复印件）、疑似血液、药品、注射液等，封存物派专人保管。二十四、发生医疗纠纷（事故）后，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁医疗文书；严禁患者及其家属抢夺医疗文书。二十五、在科主任和医务科同意下，患者或其家属有权复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像检查报告、专门检查同意书、手术同意书、手术及麻醉纪录单、病理报告、护理记录。二十六、无法推断死因或其家属对死亡诊断有争议而引起的医疗纠纷（事故），科室和医院均有权要求尸检。科室或主管部门应及时告知家属尸解，尸检应在死亡后48小时内进行，我院具备尸体冻存条件，可延长至7日。患方拒绝或拖延尸检的，当事大夫应客观书写病程记录，并由患者家属或第三方见证人签字确认。二十七、引起医疗争议的当事人和与之相关人员、科室、部门，须积极配合医院主管部门进行医疗争议处置。二十八、主管部门受理医疗纠纷（事故）事件后，应迅速调查，同时告知患者或其家属解决医疗纠纷（事故）的途径。（一）医患双方协商途径。（二）医患双方或单方要求医学会医学鉴定途径。（三）直接向人民法院诉讼途径。二十九、主管部门受理医疗纠纷（事故）事件的，调查处理途经如下：（一）和当事科主任或当事人了解患方的质疑答案，当事科主任或当事人应给出符合事实的合理解释。（二）初认当事人在诊疗护理中，存在违规、过失、缺陷、不足等。经医务科或经一定范围院内专家复议确定后，进行医患双方协议处理。参照《医疗事故处理条例》中的第五十条等，决定酌情给患者或其亲属赔偿。（三）医患双方协议不成，可建议其进入医学会医疗事故鉴定或向人民法院诉讼解决途径。三十、患方通过医学会医疗事故鉴定或直接向人民法院诉讼时，主管部门应组织好当事科主任和当事人，做好申诉、答辩、出庭等预备工作。三十一、当医疗纠纷(事故)经医学会鉴定或人民法院判决，定为事故或判决应负过错责任承担经济赔偿时。主管部门上报医务科或主管院长，最终提交院长办公会决定。第四章医疗纠纷(事故)的处罚三十二、造成医疗纠纷（事故）的直接责任人，应依照等级、情节轻重，本人态度和一贯表现给予经济处罚。相关科室主任、护士长负有连带责任，承担部分经济赔偿。三十三、造成医疗纠纷（事故）直接责任人是否给予行政处分，由主管部门联人事处等部门商量后，提交院长办公会议决定。三十四、造成医疗纠纷（事故）的缘故、教训、改进措施及承担责任划分和经济处罚比例等，由医务科、主管院长、医院医疗纠纷（事故）评估委员会成员会议决定。三十五、医院医疗纠纷（事故）评估委员会参加仲裁评估分析会，组成人数应为5人以上单数，依照半数以上委员的一致意见形成结论。报告院长办公会决定。（一）完全责任。经济处罚当事人15%，科主任或护士长1-2%。（二）要紧责任。经济处罚当事人10%，科主任或护士长0.5-1%。（三）次要责任。经济处罚当事人5%。（四）轻微责任。经济处罚当事人3%。对玩忽职守以责任为主的严峻医疗事故，经济处罚当事人30%-50%，并按第三十三条追加行政处理。三十六、医院主管部门应将医疗纠纷（事故）的缘故书面告知当事人和科主任，科室应上报改进措施。三十七、进修生、实习生造成的医疗纠纷（事故），由科主任和带教人员承担相应责任，对直接责任人应由科室查明情况，提出处理意见，上报主管部门。三十八、主管部门进行医疗争议调查时，当事人/科室不得以任何借口懈怠、推诿、躲避及不配合。否则，承担相应后果。三十九、医疗纠纷（事故）如涉及服务态度恶劣、生、冷、硬、推等，追加当事人行政处分及2%，经济处罚。四十、聘用人员所造成的医疗纠纷（事故）按本《方法》执行。四十一、严禁医务人员间挑拨离间，激化矛盾。严禁医务人员怂恿患者及其家属上告。己经查实，处3000-20000元罚金。四十二、本《方法》自公布之日起实施，原方法自然废止。分级护理制度一、特级护理病情依据：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严峻创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要求：（一）严密观看患者病情变化，监测生命体征；（二）依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）依照医嘱，准确测量出入量；（四）依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。二、一级护理：病情依据：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：（一）每小时巡视患者，观看患者病情变化；（二）依照患者病情，测量生命体征；（三）依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）依照患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。三、二级护理:病情依据：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。护理要求：（一）每2小时巡视患者，观看患者病情变化；（二）依照患者病情，测量生命体征；（三）依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）依照患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。四、三级护理：病情依据：（一）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：

（一）每3小时巡视患者，观看患者病情变化；（二）依照患者病情，测量生命体征；（三）依照医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。专门手术报告及审批制度为降低手术风险、保证医疗质量，我院将对以下专门手术患者实行报告、审批制度，具体规定如下：一、专门手术范围包括：1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2、患者系专门保健对象如高级干部、闻名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。3、各种缘故导致毁容或致残者。4、改变患者社会属性（如性不改变、大面积整容）者。5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。6、同一病人24小时内需再次手术者。7、预后不良者或手术风险巨大者。8、新开展的手术或引进的新手术，或重大探究性科研项目的手术。9、邀请外院医师来院参加手术者。10、本院职工同意丙类及其以上手术治疗时。11、其他特不规手术。二、专门手术报告、审批程序：1、由科主任主持本科及相关科室人员进行术前讨论。讨论内容记录于专用记录本，整理后以专页存入病历。2、术者和主管医师必须向患方充分知情告知，患方签字。3、手术科室、麻醉科、手术室、病理科、输血科等手术相关科室充分做好术前预备。4、主管医师填写《专门手术审批单》，经科主任签字后上报医务科。5、主管医师携带填好的《专门手术审批单》一式两份和全套病历报医务科、主管院长审批。审批后《专门手术审批单》一份存于病历，一份医务科备案。三、遇挽救生命的抢救手术时，手术医师口头报科主任、医务科及主管院长批准后执行，同时注意将相关意见如实记录于病历中。手术分级标准及治理规范一、手术分类各科室依照《陕西省卫生厅手术分级治理规范》结合本专业手术开展的实际情况，依照手术过程的复杂性、科室人员实际业务能力，将手术分为：甲级手术、乙级手术、丙级手术、丁级手术。注：微创(腔内)手术依照其技术的复杂性由科室分不列入各分类手术中；新开展的手术或引进的新手术或重大探究性科研项目手术以及危重、专门患者手术按专门手术规定执行。二、手术医师分级本规范所指医师系在我院注册的执业医师。依照手术医师取得的卫生专业技术职称，将其分为四级：住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。三、各级医师具有申报资格的手术范围1、住院医师：限于丁类手术。2、主治医师：限于丙类及以下手术。3、副主任医师：限于乙类及以下手术。4、主任医师：能完成本专业的各类手术。注：部分人员越级、超范围手术，须提供个人相关手术操作资料，经科室专业初评，评定小组审核并报医务科或主管院长同意后方可开展。四、手术审批手术审批是科室操纵手术质量、确保手术分级治理规范落实的重要措施。审批者要紧审核术者资质是否符合规定，同时应对诊断、手术适应症、术前预备、各种知情告知的完成情况进行重点抽检并签署手术通知单。关于不符合要求者，手术暂停。（一）常规手术：平诊、非专门手术1、甲类手术：科主任审批。2、乙类手术：科主任审批。3、丙类手术：专业组组长审批。4、丁类手术：主治医师审批。（二）专门手术凡属下列之一的可视为专门手术：1、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。2、患者系专门保健对象如高级干部、闻名专家、学者、知名人士及民主党派负责人者。3、各种缘故导致毁容或致残者。4、改变患者社会属性（如性不改变、大面积整容）者。5、可能引起医疗纠纷者或已存在纠纷再次手术者。6、同一患者24小时内需再次手术者。7、预后不良者或手术风险巨大者。8、新开展的手术或引进的新手术，或重大探究性科研项目的手术。9、邀请外院医师来院参加手术者。10、其他特不规手术。专门手术须经科内讨论，确定术者及治疗组成员，并按《专门手术报告审批制度》填写《专门手术审批表》，经科主任签字后，报医务科审核备案，送达主管院长审批。由科主任签署手术通知单。术者如非我院注册执业医师，需按《外请医师执业审批制度》规定处理。（三）急诊、抢救手术在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极施行抢救手术的安排并及时向科主任和医院医疗治理部门（医务科、总值班）汇报，请求技术支持。由术者签署手术通知单。五、治理要求（一）医院将依照手术分级、个人自评与科室综合评定结果建立医师个人技术档案，各级医师应严格在技术许可范围内开展工作。同时各级医师应努力提高业务水平，按要求完成技术达标工作，为职称晋升提供技术评定参考。（二）资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准入：做为一助完成例数﹥15例；在上级医师指导下作为术者完成例数﹥5例者；该类手术操作及治疗过程中无严峻并发症及医疗纠纷，经科室评议通过者。对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数﹥5例；该类手术操作及治疗过程中无严峻并发症及医疗纠纷时，再次经评定获得资格准入。（三）资格取消：关于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严峻并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格，并记入个人技术档案。（四）明确各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级医师必须严格遵照执行。医师未按本规范执行的，一经查实，将追究相关人员责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。（五）急诊、抢救手术以及专门手术不参与手术分级治理，按相应规定执行。（六）科室主任应努力培养各级人员使其在职称晋升前获得与当前技术职称相符的所有手术操作资质。重危患者抢救制度一、危重抢救工作的主持者为科主任，科主任不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任；负责抢救的最高职称医师为中级或以下时，科主任须及时协调高级职称医师参加抢救。二、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到认真、细致、准确，及时、全面完成各种记录。对可能涉及到法律纠纷者，应及时报告医务科。三、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人的医嘱为主，但对抢救患者有益的建议，可提请主持者认定后用于抢救。四、参加抢救工作的护理人员应执行抢救工作主持人的医嘱，并严密观看病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。五、主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者家属做好知情告知。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救通过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他辅助科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务科应保证水、电、气等供应。病历治理规定第一条、为了加强病历治理，保证病历资料客观、真实、完整，依照《医疗机构治理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历治理规定》等法规，结合我院实际情况制定本规定。第二条、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。第三条、门（急）诊病历由患者负责保管，住院病历由病案室负责保管，影像资料由有关科室保管。住院病历永久保存。第四条、严格病历治理，包括电子病历、纸质病例，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第五条、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因医疗、科研、教学需要查阅病历的，须经医务科同意后查阅并办理有关借阅手续，阅后应当立即归还。不得泄漏患者隐私。有关单位因办理案件需查阅、复印或复制病历资料的，按卫生部、国家中医药治理局《医疗机构病历治理规定》执行。第六条、建立住院病历编号制度，门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。第七条、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后，24h内归入住院病历。第八条、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。第九条、留观患者必须有留观记录，留观记录由科室保管。第十条、出院时由病区护理部负责按住院病历出院要求进行排序整理。第十一条、住院病历在患者出院后由病区设置的专（兼）职人员负责送到医务科，并办理相应的交接手续。第十二条、任何人不得已任何理由将患者住院病历交给患者、患者家属或其他人。第十三条、本院受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）、患者本人或其代理人；（二）、死亡患者近亲属或其代理人；（三）、保险机构。第十四条、医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关材料：（一）、医疗费用结算收据第二联……医保附联；（二）、相关证件：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（注：参保患者除患者本人外，凡持有医疗费用结算收据第二联者即认为是患者托付的代理人）。下同。3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料：患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者代理人同意的法定证明材料、合同或者法律另有规定的除外。第十五条、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。第十六条、本院能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、专门检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十七条、医务科受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，并在申请人在场的情况下复印或复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医务科应当加盖证明印记。第十八条、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历能够是复印件。第十九条、病历的查阅、复制或复印参照本规定执行。第二十条、病历书写按卫生部、国家中医药治理局制定的《病历书写差不多规范（试行）》执行。第二十一条、本规定解释权属医院。新技术、新业务治理制度新技术、新业务是医学科学进展的产物。为更好地、更安全地应用于临床，制定以下规章制度。一、集体讨论制度1、新技术、新项目提出后，为保证其安全有效地应用于临床，在开展新技术、新项目之前，有关医师应广泛查阅国内外相关著作及文献，并收集、整理，写出书面综述或报告(附相关资料)，制定各种意外情况应急预案，并提交科主任进行全科集体讨论。

2、全科讨论由科主任主持。参与人员应包括科室大部分正(副)主任医师、主治医师、住院医师，充分发表意见，进行认真讨论，并对讨论内容应有详细书面记录，其结果由开展项目负责人写出书面报告，讨论结果以书面形式提交医务科。二、批报程序1、经全科人员讨论同意后，应详细填写《新技术、新业务申请书》，并将报告及相关资料送医务科;2、医务科对《新技术、新业务申请书》进行初审合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经论证同意后，报请院长审批,院长审批后方可实施。三、知情同意程序1、为对患者的生命安全负责，尊重患者的知情同意权，实行新技术、新业务开展患者(家属)知情同意制度。

2、在开展新技术、新业务前，医师应向患者或其托付人详细交待病情，重点交代新技术、新疗法给患者带来的好处和可能存在的问题，尊重患者及托付人意见，并在《新技术、新业务知情同意书》上签字后方可实施。四、疗效的分析评价程序关于新技术、新疗法，一经开展即应完善对疗效的评价分析，不断总结经验，改正不足，使其更加完善。1、认真记录病历资料，随访观看疗效。

2、定期总结病历，与常规操作进行比较。

3、检索文献、查阅资料，与其它医院进行比较。

4、年终将本年度开展的双新病例进行分析总结上报。

5、依照开展情况写出报告或文章。五、开展新技术、新业务风险预警机制和损害处置预案1、拟开展的新技术、新业务因技术复杂、操作难度大等缘故，开展过程中可能出现事先难以预料的情况。一旦发生紧急意外情况，立即启动应急预案，经现场经治医师采取补救后仍难以处理时，立即向上级医师报告，若上级医师处理不了时，则迅速上报科主任，必要时报告医务科或院领导。2、得到指示后，还应向患者或家属告知情况，征得患者或家属的同意并签署知情同意书后，方能接着进行治疗。治疗紧急意外情况所需设施，由经治医师或院医务科负责联系以满足诊疗要求。经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级医师意见及诊疗情况应及时记录，同时必须坚守岗位，不得擅自离开，至患者病情稳定为止。医疗统计制度1、医院必须建立和健全登记、统计制度。2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清晰，并妥善保管。3、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4、统计员应依照统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发觉问题，改进工作。5、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导批阅后，上报卫生行政部门6、医院应逐步完善到通过医院信息HS系统进行统计工作。医学图书治理制度1、凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定办理借阅手续，离院时，必须办理好还书手续。2、每次借书不得超过规定借阅的数量和时刻。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。3、必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。4、图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志等。5、建立图书目录索引卡片，方便查阅。6、图书室必须保持清洁、安静和应有的照度。7、紧密配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内容。探视、陪伴制度1、探视病员要按规定时刻，学龄前儿童不得带入病房，传染病员一般不得探视和陪伴。2、陪伴需严格操纵，确需要陪伴者由医师决定。3、探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。4、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。计算机室工作制度1、计算机室负责全院的信息处理工作。应严格遵守保密制度。2、非计算机室人员不得擅自进入机房。计算机室人员会客在会客室。外来参观人员通过领导批准后，在计算机室人员陪同下方可进入。3、机房内严禁存放个人物品；严禁堆放易燃、易爆、强腐蚀及强磁场物品。注意防火，防盗，防静电，防水，防尘。4、注意保持机房整洁，不得在机房内饮食，吸烟、谈天及一切与工作无关的情况。5、严格遵守医院考勤制度，值班人员不得擅自离岗。假如有专门情况，须经领导同意，并安排代班人员。6、建立健全防病毒入侵意识，外来存储介质通过处理后方可使用。一旦发觉病毒，立即报告。假如是新病毒，要报告上级部门。7、医院计算机系统存放的数据是医院的数字财宝，不经批准不得随意查询。注意爱护患者隐私，不经病人本人和直系亲属签字同意，未经批准不得随意查询患者资料。8、保证数据的原始性、客观性、时刻性、正确性，关于医院计算机存储的原始数据，不得擅自修改。9、计算机室人员严格执行计算机岗位责任制度，保证计算机系统正常运行。患者知情同意告知制度1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、同意与拒绝的权利。2、履行患者知情同意可依照操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3、由患者本人或其监护人、托付代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易明白的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时刻内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，关于专门检查、专门治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7、假如病人对检查、治疗有疑虑，拒绝同意医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝同意处理等情况，也应在病程记录中讲明，并向上级医师或科主任报告。8、假如病人执意不同意同意应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或托付人在知情同意书上签字。9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他专门检查或治疗前必须签署专门检查、专门治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知专门检查、专门治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。11、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。抢救室工作制度1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。6、每周须完全清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。门诊输液观看室工作制度一、门诊输液观看室要紧负责门诊病人的注射、输液治疗，以方便病人。二、门诊患者有下列情况，可因病情需要在门诊输液观看室作短时刻观看治疗：1．需门诊注射输液治疗者。2．门诊手术、专门检查或治疗后，有较剧烈疼痛反应或过敏者。3．门诊患者依照病情暂不需住院或一时难以确诊，但离院有可能发生意外者。三、凡确诊传染病、精神病患者不得收入输液观看室。四、3岁以下婴幼儿门诊输液治疗由内儿科护理部执行。五、各种注射应按处方和医嘱执行。自带针剂者，须经本院医师同意并书写门诊病历。对有过敏反应的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验，病人注射结束后要观看30分钟方可离开。六、门诊输液观看患者的医嘱，一律在门诊病历正规书写或开医嘱单，除抢救时外，一律不执行口头医嘱。执行医嘱护理人员在执行时应进行三查八对一注意，对可疑医嘱接诊护士须立即找大夫询问，确认无误后方可执行。七、严格按照无菌技术操作规程、查对制度及消毒隔离制度进行工作。八、配药时注意配伍禁忌，并应在瓶签上注明床号、姓名、药品、剂量。九、护理工作严格交接班制度，各班交班时，专门情况应在床旁共同察看患者。十、门诊输液观看室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、输液、给氧等情况。发觉异常病情变化，立即报告医师并及时记录。十一、对需门诊输液治疗患者，严格实行首诊医师负责制，经治医师要及时书写门诊病历及医嘱，护士按医嘱执行输液等治疗内容。经治大夫除正常查看病人外，下班前必须查床一次，及时修订诊疗打算并随时记录病情和处理通过，并与值班大夫做好交接班，如有入院指证及时收住入院。十二、门诊输液观看室原则不留观过夜患者，专门情况需留观过夜患者时，大夫要认真推断病情、病历中书写相应留观医嘱，护士按医嘱执行，留观患者应由经治大夫负责观看处理，及时写好留观病历及病情观看记录，向值班护士交代病情、观看项目和注意事项，护士应紧密观看病情，做好治疗、护理工作，如病情有变化，应及时报告大夫，医护人员认真做好交接班。（门诊输液治疗后时刻太晚、路途较远回家有困难者经大夫同意后可临时留观过夜。）十三、连续观看时刻不超过3天，病情好转或加重时应及时处理。十四、留观者只许留一人陪伴（专门情况除外）。十五、对疑似传染病患者，应按常规做好消毒隔离工作。门诊工作制度1、门诊部主任全面负责门诊工作。2、各科室参加门诊工作的医务人员，在门诊部主任统一领导下进行工作。3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实习人员及未授权的进修人员应在上级人员指导下工作，不得独立执业。4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。5、对高烧病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。医务科应定期检查门诊医疗质量。7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应依照条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便依照病床使用及病员情况，有打算地收容病员住院治疗。9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。10、门诊标示清晰明白，要做到关怀体贴病员，态度和气，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有打算地安排病员就诊。11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病知识。12、门诊医师要采纳保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。处方制度1、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗治理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。3、有关毒、麻、限用药处方及处方权，遵照“毒、限用药治理制度”的规定及国家有关治理麻醉药品的规定办理。4、医师应依照病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，关于某些慢性病或专门情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。5、处方内容至少应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科不，病员姓名，性不，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。6、处方一般用钢笔或兰色或园珠笔书写，字迹要清晰，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。7、药品及制剂名称采纳通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。。8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严峻应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。11、药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。12、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。病历书写制度1、医师应严格按照《病历书写差不多规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清晰、整洁，不得删改、倒填、剪贴，医师应签全名。2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、门诊病历书写的差不多要求：3.1要简明扼要。病员的姓名、性不、年龄、职业、籍贯、工作单位或住宅由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。3.2间隔时刻过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时刻。3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清晰。3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的缘故和初步印象诊断。3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。4、住院病历书写的差不多要求：4.1新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性不、年龄、职业、籍贯、工作单位或住宅、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、专门检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。4.3病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。4.4再次入院者应写再次入院病历。4.5病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。4.6病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴不诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行专门处理时要记明施行方法和时刻。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和突然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有打算地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4.7科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。4.8手术病员的术前预备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。4.9凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。时期小结由经治医师负责填入病程记录内。4.10凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。4.11各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。4.12出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊打算，由经治医师书写，主治医师审查签字。4.13死亡记录除病历摘要、治疗通过外，应记载抢救措施、死亡时刻、死亡缘故由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。查房制度科室大查房一、主持人：科主任或科主任指定人员。二、时刻与频次：各科大查房时刻应相对固定，保证每周进行一次。三、参加人员：应为全科医师、护士长、责任护士。四、大查房内容：1、对全科病例进行巡查，以疑难、危重病例为主；2、抽查医嘱、病历、护理质量；3、利用典型、专门病历、进行教学查房；4、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及治理方面的意见提出解决问题的方法或建议；5、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。五、相关问题讲明：1、大查房日的上午原则上不排手术，急诊手术例外。2、实习、进修医师必须参加科室大查房。3、主管住院医师负责汇报病历，预备辅助检查结果、影像学资料。日常查房（三级医师查房制度）一、科主任、副主任医师查房制度科主任、副主任医师查房每周1-2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。1、查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗打算，决定重大手术及专门检查、新的治疗方法及参加全科会诊。2、抽查医嘱、病历、护理质量，发觉缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。3、利用典型、专门病历、进行教学查房，提高教学水平。4、对所查患者，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。5、听取各级医师、护士对诊疗护理工作及治理方面的意见提出解决问题的方法或建议，以提高科室工作治理水平。6、结合临床病例考核下级医师“三基”知识。二、主治医师查房制度1、主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院患者48小时内查房。2、对所分管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。3、对危重患者应每日进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。4、对诊断不明或治疗效果不行的病例，进行重点检查与讨论，查明缘故。5、对急危重、疑难病例或特不病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发觉问题，纠正错误，幸免和杜绝医疗差错事故发生。8、决定患者的出院、转科、转院问题，签发会诊、专门检查申请单、审查专门药品处方及病历首页并签字。9、注意听取医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食、医院治理各方面的意见，协助护士长搞好病房治理。三、住院医师查房制度1、住院医师查房每日查房至少二次，并上、下午下班前各巡视一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发觉病情变化及时处理，并报告上级医师。2、对新入院患者24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特不病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。3、有执业资格的住院医师应及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。4、向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。5、检查当日医嘱执行情况，患者饮食及生活情况，主动征求患者对医疗、护理和治理方面的意见。6、作好上级医师查房的各项预备工作，介绍病情或报告病历。节假日查房一、参加人员：前一日值班的医师，接班的医师，进修生、实习生以及值班护士。二、查房时刻：晨八点大夫办公室交接班完成后，开始查房。三、查房重点：1、要紧询查重危患者，同时进行床头交接。2、值班医师上、下午必须巡查全科患者一次。医嘱制度1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清晰。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清晰。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时刻。3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分不转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清晰，并在护士值班记录上注明。7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士能够针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8、通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时刻记录。医疗质量治理制度1、医疗质量是医院治理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量治理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量治理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量治理工作。3、医院设置的质量治理与改进组织要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量治理提供决策依据。4、院长作为医院医疗质量治理第一责任人，应认真履行质量治理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量治理与改进过程；5、医疗、护理、医技职能治理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。6、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量治理工作。7、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量治理与分析技能。8、院、科二级质量治理组织要依照上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量治理方案。9、医疗质量治理与持续改进方案是全面、系统的书面打算，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量治理与质量的危机治理，10、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，11、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量治理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、差不多知识、差不多技能”必须人人达标。12、质量治理工作应有文字记录，并由质量治理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、职员的绩效评价评估。13、建立与完善医疗质量治理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警治理的运行机制。14、加强基础质量、环节质量和终末质量治理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。15、建立与完善目前质量治理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。医院感染治理制度1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染治理方法》的有关规定，医院感染治理是院长重要的职责，是医院质量与安全治理工作的重要组织部分，2、建立健全医院感染治理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急治理程序与措施。3、医院要制定和实施医院感染治理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点治理项目，并作为医院质量治理的重要内容，定期或不定期进行核查。4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染治理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量治理与考核的范围，并定期向医务人员与治理部门通报。5、建立医院感染操纵的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物治理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染治理与监测工作。7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。8、应当按照《医疗废物治理条例》《医疗卫生机构医疗废物治理方法》的规定对医疗废物进行有效治理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。查对制度临床科室查对制度1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性不、床号、住院号。2、执行医嘱时要进行“三查八对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时刻、用法、有效期。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要通过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观看，保证安全。手术室查对制度1、接病员时，要查对科不、床号、住院号、姓名、性不、诊断、手术名称、部位（左右）及其标志、术前用药等情况。2、手术人员手术前再次核对科不、住院号、姓名、性不、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。3、有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类不、规格、质量是否符合要求。4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防异物遗漏体腔内。5、术中取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检查单送检。药房查对制度1、配方前，查对科不、床号、住院号、姓名、性不、年龄、处方日期。2、配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。3、发药时，实行“四查一交代”：①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；③查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清晰、是否超过有效期；④查对姓名、年龄；⑤交代用法及注意事项。输血查对制度1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科不、病房、床号、住院号、姓名、性不、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。3、发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。检验科查对制度1、采取标本时，查对科不、床号、住院号、姓名、性不、年龄、检查目的。2、收集标本时，查对科不、床号、住院号、姓名、性不、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。4、检验后，复核结果。5、发报告，查对科不、病房。病理科查对制度1、收集标本时，查对单位、姓名、性不、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量、质量。3、制片时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对院区、科不、病房。放射（CT、介入）科查对制度1、检查时，查对科不、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科不、病房、姓名、部位、条件、时刻、角度、剂量。3、发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科不、病房。针灸科及理疗科查对制度1、各种治疗时，查对院区、科不、病房、住院号、姓名、性不、年龄、部位、种类、剂量、时刻。2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，检查体表体内有金属异物。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室查对制度1、预备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。特检科室（功能检查室、B超室）查对制度1、检查时，查对院区、科不、病房、床号、住院号、姓名、性不、检查目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、发报告时，复核院区、科不、病房、住院号、床号、姓名、性不、年龄、检查项目、结果。会诊制度医师外出会诊治理制度一、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后，方具有外出会诊的资格。其他人员不得擅自外出会诊。二、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件、传真）。内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时刻和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。专门情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。节假日或班外时，可报告总值班。会诊人员持会诊邀请单按《陕西省医疗服务项目价格》标准到门诊收费处缴费并猎取发票。三、会诊费用：与邀请方商量决定。四、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。五、医师在会诊过程中发觉难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发觉邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。六、处罚：凡未经医院获准或不具备会诊资质的人员外出会诊，或在会诊过程中违反国家相关规定而导致的各种后果由个人自负。对医院声誉造成不良阻碍者将给予相应的经济和行政处罚。七、外出会诊医师不同意携带本院器械及药物，我院不公派车辆。专门情况，需向主管院长申请。八、医师受卫生行政部门调遣到其它医疗机构开展诊疗活动的不适用本规定。九、未尽事宜参考卫生部《医师外出会诊治理暂行规定》。邀请院外专家会诊治理制度一、会诊对象1、本院不能解决的疑难病例。2、患方要求，主管医师、科主任同意。二、会诊程序1、主管医师填写《邀请院外专家会诊申请单》，并充分告知患者或其家属会诊相关事宜。2、科主任签字后向医务科递交《申请单》。3、经医务科与有关医院联系，确定会诊时刻。4、会诊由科主任主持，专门情况下由业务副院长主持。5、会诊完毕后，请院外专家填写《院外专家会诊记录单》，一式两份（可复印），原件夹入病历中、复印件医务科归档备案。三、需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，主管医师持《申请单》和《记录单》陪同前往会诊。四、会诊相关问题1、费用：如为医院依照诊疗需要邀请的，差旅费、会诊费等相关费用医患双方协商解决；属患者主动要求邀请的，差旅费、会诊费等相关费用由患方承担。2、车辆：邀请院外专家会诊原则上我院不公派车辆。如遇专门情况，需向医院申请。院内会诊制度一、院内会诊包含院内科室间一般会诊、急会诊和院内多学科大会诊。二、院内会诊程序1、科室间一般会诊（1)主管医师书写会诊申请单；主治医师以上签字、注明时刻（精确到年月日时）；邀请科室护理部执行“会诊”医嘱后，专人负责送达应邀科室护理部。（2)应邀科室护理部应在接到会诊申请单后的60分钟内，按科室的会诊治理规定通知相关人员（本专业主治及主治以上医师或指定应邀医师）前往会诊。（3)应邀医师在接到会诊通知后，必须在规定时刻内完成会诊（院内一般会诊时限为邀请会诊科室发出会诊申请单后的48小时内），并书写会诊意见。（4)会诊过程中如需进行专科检查者，应邀医师应依照患者病情的情况，采取相应的方式完成会诊。2、院内急会诊（1)主管医师请示主治及主治以上医师获得同意后，可先电话邀请相关科室医师会诊，随后在会诊结束前完成《院内会诊申请单》并注明“急”字样。（2)应邀医师应为我院主治及主治以上医师。（3)应邀医师在接到急会诊邀请后，必须在10分钟内到达应邀科室进行会诊，随后完成会诊记录。（4)邀请会诊的医师应尽可能准确把握“急会诊”适应症，幸免扰乱正常的医疗秩序。3、符合院内大会诊指征的患者，可参照《院内大会诊（病案）讨论制度》的规定申请院内大会诊。三、经会诊需要转科治疗的患者，应在患者病情同意移动的情况下进行，但在转入前应邀会诊科室应指定相对固定的医师协助患者所在科室的治疗。危重抢救患者原则上不转科。院内大会诊（病案）讨论制度一、属以下情况者可申请院内大会诊1、经科内讨论并请相关专科会诊无法确诊者。2、需联合制定治疗方案者。3、疑难少见病例或有教学意义者。4、外宾、港澳台同胞、专门医疗保健人员及我院职工。二、院内大会诊程序1、主管医师提交《院内大会诊（病案）讨论申请书》，经科主任签字后，报医务科批复。2、经医务科审批同意会诊后，主管科室将《申请书》送达被邀请会诊医师处。3、在指定时刻和地点进行会诊、讨论，由患者所在科室主任本人或指定人员主持，主管医师记录。4、主管科室于会诊结束后向医务科反馈会诊结果。5、医务科派人员参会。三、相关人员职责1、申请科室：预备详尽系统的病历摘要及各种相关辅助检查、影像学资料，拟定邀请人员、会诊目的、时刻、地点。主管医师详细记录讨论意见于疑难危重病例讨论本，记录内容包括时刻、地点、主持人、参加人员名单、专业技术职务、病历汇报人、发言记录、总结意见，随后主管医师将会诊记录另立专页归入住院病历。2、被邀会诊医师：接到病历摘要后，视情况提早诊察患者，阅读病历摘要，进行充分预备。3、医务科：派专职人员参会，协调会诊中出现的问题。四、相关问题讲明1、院内大会诊有利于提高全院医务人员诊疗水平，是一种便捷有力的教学手段，欢迎各级医护人员，实习、进修人员积极参加。旁听院内大会诊/病案讨论的医护人员，每次授予Ⅱ类接着教育学分0.5分。2、院内大会诊主持人应为申请科室主任。3、无专门情况，院内大会诊应安排在工作日的下午。4、院内大会诊至少提早一日申请，以便应邀人员充分预备。转院、转科制度1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗治理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，征得同意后方可转院。2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如可能途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系的时刻转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。病例讨论制度一、主持人：由科主任主持。主持人应提早向科室人员通知讨论时刻、地点及病历号并在讨论结束后做总结性发言，于《病例讨论记录本》总结性意见后签名。二、参加人员：科室各级各类医师及部分护理人员，专门情况可由科主任规定部分人员回避。三、科主任：检查病历资料完善情况。四、病历报告者：主管医师（非记录人），认真预备、条理清晰的汇报诊治情况并提出需讨论的问题。五、发言人：各级各类人员应提早复习相关资料，发言时须实事求是、论断清晰。讨论结束后应在《病例讨论记录本》中发言记录后签名确认。六、记录人：科主任依照情况由医师担任。记录应条理清晰、字迹工整、客观，记录结束后及时请各发言人签名确认发言内容记录无误。七、主管医师：讨论结束后应依照《病例讨论记录本》内容，整理后记录于病历中。八、《病例讨论记录本》：记录内容是医疗举证的重要内容之一，应专人治理，不得向非本科室人员借阅。术前病例讨论制度一、进行丙级以上手术（不含丙级）前科室必须行术前讨论。二、术前讨论的内容：术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案、术前情况评估、术中或术后可能发生的意外情况及对策、手术人员、麻醉方案及其他专门情况。三、涉及专门手术的，除进行全科术前讨论外，必须按《专门手术报告及审批制度》上报医务科或主管副院长，严格执行专门手术报告制度。死亡病例讨论制度一、患者死亡后，必须在一周内进行死亡病例讨论。二、尸检的病例，待病理结果报告后进行讨论，但不迟于2周。三、死亡病例讨论程序：1、讨论前主管医师或值班医师必须完成死亡记录。2、讨论时主管医师汇报病情摘要、治疗、抢救通过、可能的死亡缘故。3、讨论内容应包括：诊断、治疗、死亡缘故、应吸取的经验教训。疑难、危重病例讨论制度一、疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的专门病例。造成或可能造成多器官功能异常、危及患者生命的病例为危重病例。二、住院7天以上未能确诊的病例应组织科室疑难病例讨论；两周以上未能确诊者，科主任可申请院内大会诊或邀请院外会诊，具体参见《会诊制度》。三、由主管医师预备病历及相关辅助检查结果，如影像资料；治疗组中级以上医师报告病历，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化以及存在的困难和需要讨论的内容。医师值班、交接班制度医师值班制度一、依照我院人员情况，病区值班设“双线医师负责制”，即：一线：住院医师、主治医师。二线：主任（副主任）医师。二、注意事项：1、住院医师值班资质规定：除实习大夫外，招聘医师、进修医师、轮转医师、研究生均可参与病区一线值班。2、一线、二线医师必须在病区留宿。3、值班医师实行“逐级报告负责制”，即一线医师无法处理时，及时请示二线医师。4、值班医师值班期间如因公离开病区时，必须向值班护士讲明去向，保证通讯畅通。三、医师应按照《医师排班表》轮流值班。节假日应将《排班表》抄报院办。如确有专门情况需要换班者，应向排班医师讲明，并在《医师排班表》上注明。调换双方应协调清晰，幸免出现空岗现象。四、值班医师工作内容1、值班医师在每天规定时刻前到科室，同意各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病员情况并做好