社区获得性肺炎诊断治疗进展兰州会

内容CAP的一般流行病学CAP的病原学及耐药状况CAP的诊断CAP的经验性治疗第一页，共五十二页。CAP是威胁人类健康的重要疾病发病率、死亡率较高消耗了大量的卫生和经济资源第二页，共五十二页。发病率上升的原因

免疫受损宿主增加病原体的变迁社会人口老龄化抗生素耐药率上升第三页，共五十二页。CAP的流行病学：发病率年发病数:250万人/年（美国）

650万-1500万/年（中国）不同人群年发病率有所不同

普通人群:1-11.6/1000

>65岁:25-44/1000（美国）CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙）第四页，共五十二页。CAP流行病学:死亡率

1～3％（欧美国家）

20万人/年（中国）

(中国实际数字可能为其5-7倍）门诊治疗<1～5％需住院治疗

4～14％需住ICU22～50％

第五页，共五十二页。治疗CAP的费用美国：170亿美元/年中国：300-900亿元人民币FileTMJrAndMarrieTJ.Postgrad.Med2010;122(2):130-41.刘又宁全国第六届抗菌药物临床药理学术会议论文集2006第六页，共五十二页。内容CAP的一般流行病学CAP的病原学及耐药状况CAP的诊断CAP的经验性治疗第七页，共五十二页。CAP常见病原菌欧洲肺炎链球菌、病毒、肺炎支原体、流感嗜血杆菌和嗜肺军团菌WoodheadM．EurRespirJ，2002，2O(Suppl36)：20s-27s．第八页，共五十二页。我国CAP流调——何礼贤等HeLixian,HuBijie,etal.2005.Unpublisheddata第九页，共五十二页。我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8第十页，共五十二页。总的趋势非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占据重要地位，已成为首位致病原肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌混合感染较常见，以细菌合并非典型病原体感染为最常见第十一页，共五十二页。肺炎链球菌耐药状况第十二页，共五十二页。全球肺炎球菌对青霉素和大环内酯抗生素的耐药状况第1个数字表示青霉素耐药率，第2个数字示大环内酯抗生素耐药率Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788第十三页，共五十二页。美国PRSP分离率的变化趋势ThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749–759.SahmDF,etal.AAC.2001;45:1037-1042.DoernGV,etal.ClinInfectDis2005;41:139–148第十四页，共五十二页。我国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性第十五页，共五十二页。青霉素耐药与年龄有关

(2005年，9家医院）第十六页，共五十二页。亚洲各地肺炎链球菌的红霉素耐药情况

(ANSORP,98.1-99.3)LeeNY,etal.CID,2001;32:1463第十七页，共五十二页。各地肺炎链球菌的红霉素耐药情况RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniaeisolatescollectedduringYears3–5ofthePROTEKTstudy.(Year3,2001–2002;Year4,2002–2003;Year5,2003–2004).Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788第十八页，共五十二页。肺链对其它抗菌药细菌耐药率

李家泰等，年中华医学杂志.2001:1第十九页，共五十二页。成人肺链对其它抗生素敏感性注：N=34，菌株分离自全国12家医院的CAP患者，分离时间为2003年11月30日~2004年5月31日第二十页，共五十二页。流感嗜血杆菌的耐药状况第二十一页，共五十二页。国外流感嗜血杆菌的-内酰胺酶产生率SahmDF,etal.JAntimicrobChemother2000;45:457-66第二十二页，共五十二页。我国流感嗜血杆菌的-内酰胺酶产生率王辉等.中国抗感染化疗杂志,2001,1(3):142-146第二十三页，共五十二页。1996-2005我国流感嗜血杆菌内酰胺酶发生率第二十四页，共五十二页。我国9家医院

208株流感嗜血杆菌的耐药性第二十五页，共五十二页。68株流感嗜血杆菌对抗生素的敏感性

（Agardilution,2000)抗生素MIC(ug/ml)敏感率 MIC50MIC90几何均值舒普深0.0230.190.034100特治星0.0230.1250.035100阿莫/棒酸0.380.750.43399头孢曲松0.0230.0940.02899头孢吡肟0.0640.1250.06896头孢呋辛0.0230.190.03896第二十六页，共五十二页。卡他莫拉菌的耐药状况第二十七页，共五十二页。抗生素对606株卡他莫拉菌的活性第二十八页，共五十二页。2000年71株卡它莫拉菌在3家医院中的敏感性第二十九页，共五十二页。2000年71株卡它莫拉菌在3家医院中的敏感性

抗生素 MIC(ug/ml) S% MIC50 MIC90 MIC范围阿莫西林/ 100 0.032 0.1250.008-0.25 克拉维酸 头孢克罗 100 0.5 1 0.008-2

头孢呋肟 100 0.25 1.5 0.008-2

头孢噻肟 100 0.064 0.5 0.008-2

头孢曲松 100 0.032 0.5 0.008-1

左氧氟沙星 100 0.023 0.064 0.002-0.12

阿齐霉素 100 0.016 0.5 0.008-4 第三十页，共五十二页。非ICU肠道阴性杆菌的耐药状况第三十一页，共五十二页。头孢曲松对非ICU肠道阴性杆菌的敏感率%

全国13家医院监测资料第三十二页，共五十二页。内容CAP的一般流行病学CAP的病原学及耐药状况CAP的诊断CAP的经验性治疗第三十三页，共五十二页。

CAP的诊断依据

1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加 重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。2、发热3、肺实变体征或湿罗音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液

14项中任一项加第5项，并除外其他肺部疾病，可确定诊断。中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655第三十四页，共五十二页。CAP的病原学诊断痰细菌学检查采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾吸导痰。送检：尽量在0.5h内送检，最长不得>2h接种：镜检筛选合格标本：鳞状上皮<10/低倍,多核WBC>25/低倍,或二者比例<1:2.5

琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养第三十五页，共五十二页。细胞学筛选标本合格标本

应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多不合格标本

指唾液或唾液严重污染 的痰标本，含鳞状上皮 细胞多，而白细胞少IIIIIII第三十六页，共五十二页。检测结果判断（1）确定血、胸液培养出相同病原菌；经BF或人工气道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF标本，+—++，≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml血清肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高，同时肺炎支原体抗体≥1：64，肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320呼吸道标本培养出非典型病原体军团菌抗体I型尿抗原检测（酶联免疫）阳性流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体呈4倍可4倍以上变化肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析）阳性

中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655第三十七页，共五十二页。检测结果判断（2）有意义合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）或少量生长，但涂片镜检一致（肺链、流杆、卡莫）入院三天内多次培养到相同细菌肺炎衣原体抗体IgG≥1：512，或IgM≥1:16(微量免疫荧光法）军团菌抗体试管凝集试验抗体滴度≥1：320，或间接免疫荧光法IgG≥1：1024无意义

培养上呼吸道正常菌群如：草绿链，非致病奈瑟菌，类白喉杆菌培养为多种少量生长菌（+—++）中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655第三十八页，共五十二页。不同采样方法对结果的影响传统的临床微生物学检测方法(CM)约50%(54/109)的病例结果阳性，55例阴性经胸壁细针抽吸活检标本培养:44%(22/54)CM检测阳性病例的病原体获得证实;65%(36/55)CM检测阴性病例分离出病原体在CM检测阴性的55例中,32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌肺炎链球菌—不明原因CAP首要病原菌?AmJMed1999;106:385第三十九页，共五十二页。入选前抗生素使用对病原菌分离率的影响

第四十页，共五十二页。内容CAP的一般流行病学CAP的病原学及耐药状况CAP的诊断CAP的经验性治疗第四十一页，共五十二页。经验性抗菌药物选药依据

CAP最可能的致病菌本地或本院细菌耐药动态抗菌药物PK/PD如半衰期、组织浓度等是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下，有无肝、肾功能减退第四十二页，共五十二页。我国对CAP诊断的分层

Ⅰ组青壮年、无基础疾病患者门诊Ⅱ组老年人或有基础疾病患者可能住院Ⅲ组需要住院患者Ⅳ组重症患者

（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，1999,22:199）第四十三页，共五十二页。

需住院治疗的CAP以下情况之一，尤其是≥2项者，建议住院治疗年龄>65岁存在基础疾病或相关因素：COPD；糖尿病；慢性心、肾功能不全；易发生误吸；近1年因CAP住院；精神病；脾切除，酗酒；营养不良体温≥40℃或<35℃；呼吸>30/min；心率>120/min；动脉收缩压<90mmHg；意识障碍；存在肺外感染，如败血症等WBC>20×109/L或<4×109/L或PMN<1x109/L；PaO2<60mmHg;PaO2/FiO2<300或PaCO2>50mmHg;肾功不全;Hb<90g/L；Alb<25g/L；血培养阳性或DIC证据；X片显示大于2叶，出现空洞，扩散或胸水。中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655第四十四页，共五十二页。重症肺炎（需住ICU）意识障碍呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行机械通气治疗双侧或多叶肺炎，或入院48h内病变扩大50%以上收缩压BP≤90mmHg并发脓毒性休克，少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性肾衰需透析

中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655具备至少1项或以上者第四十五页，共五十二页。门诊病人既往健康，无多重耐药肺炎链球菌（DRSP）感染危险因素的：阿奇霉素（强烈推荐，证据级别I级）有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物应用或3个月内应用过抗生素*或有其他DRSP感染的危险因素呼吸喹诺酮（强烈推荐，证据级别I级）ß-内酰胺类+大环内酯类（强烈推荐，证据级别I级）在大环内酯类高耐药性(MIC≥16μg/ml)肺炎链球菌感染率较高>25%)的地区,无合并症患者,也可考虑使用以上第2条中所列举的可选药物(适度推荐,Ⅲ级证据)。MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-S72

第四十六页，共五十二页。CAP经验性抗菌治疗——非ICU住院者ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72第四十七页，共五十二页。β内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(Ⅱ级证据)

或β内酰胺类+呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐,Ⅰ级证据)

青霉素过敏者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南

ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72CAP经验性抗菌治疗——ICU住院者第四十八页，共五十二页。抗假单胞菌的β