考研笔记-内科学

考研笔记-内科学•呼吸系统疾病・COPD•发展・中性粒细胞的活化和聚集•COPD炎症过程的重要环节■•小气道・闭合容积T动态顺应性1静态T•大气道•最大通气量I・破坏肺泡壁•V/Q失调•指标•FEVt/FVC<70%•哮喘：在吸入支气管扩张剂后，若FEV1较用药前增加12%,且绝对值增加200ml.•出现持续的气流受限也不一定是COPD:支扩、纤维化严重的肺结核、间质曲市疾病、弥漫性细支气管炎・FEVi%预计值轻度280%中度250%重度230%・RV/TLC>40%•肺气肿・去年22次急性发作或21次需住院治疗的急性发作•高风险•症状・触觉语颤I・肩胛间区、左右胸骨旁1和2肋间最强•呼吸音减1同•指肺泡呼吸音•并发症•导致慢性呼衰、肺心病最常见的病因・约占80%•治疗•药物治疗•治疗原则・低风险、症状少者（活动后出现呼吸困难）•短效仇-R激动剂（沙丁胺醇）・短效抗胆碱药（异丙托浸钱）・否则■•长效”激动剂（美沙特罗）•长效抗胆碱药（睡托浸钱）•高风险者・吸入型糖皮质激素・布地奈德、福莫特罗•痰不易咳出.祛痰药・氨漠索・乙酰半胱氨酸、瘦甲司坦•还可降低部分病人急性加重的风险•急恸口重•抗生素和短效类支气管舒张药・禁用中枢性镇咳剂•吗啡•推荐家庭氧疗（LTOT）・指征PaO2<55mmHgaESaO2<88%,伴或不伴CO?潴留PaO255-60mmHgSaO2<89%，伴有肺动脉高压、右心衰或红细胞增多（HCT>0.55）•持续低流量吸氧•氧流量l-2L/min.氧浓度<35%（氧浓度=21+4x氧流量）・吸氧时间＞15h•以使PaOz260,SaO2＞90•支气管哮喘・病理•气道的慢性炎症是本质・与气道高反应性（AHR）有关・AHR作用下发生气道重构•剧示•支气管舒张试验•吸入舒张剂（沙丁胺醇、特布他林），FEV1增加212%,绝对值2200ml•支气管激发试验・吸入激发剂（乙酰甲胆碱、组胺），FEV1下降220%•近用于哮喘缓解期、FEV1%预计值＞70%的患者・呼气峰流速（PEF双变异率220%•也提示气道狭窄可逆•症状・可出现三凹征•干罗音•持续时间长•部位易变换，与咳嗽关系不明显・鉴别诊断•支气管哮喘•氨茶碱、解痉剂•禁用吗啡・心源性哮喘•混合性呼吸困难•氨茶碱、洋地黄•禁用肾上腺素•治疗•缓解性药物・短效仿受体激动剂（首选）・沙丁胺醇、特布他林•全身用GC.・GC是治疗哮喘最有效的药物•氢化可的松•地塞米松是长效激素不用・短效茶碱・抑制磷酸二酯酶提高CAMP•短效胆碱•异丙托滨钱•控制性药物无胆碱类药物・吸入型GC•布地奈德长效”激动剂茶碱缓释剂、白三烯调节剂、色甘酸钠酮替芬・恢复”受体数量・目前可单独应用的哮喘控制性药物是吸入型糖皮质激素(ICS)、白三调节剂呼酸时，PH<7.2、合并代酸时可适当未隔机械通气•呼吸肌疲劳、PaCO2>45mmHg,意识障碍、药物治疗无效•支气管扩张・症状•咳大量脓痰・是引起咯血的首要原因《诊断学》二狭时支气管静脉破裂，长期静脉壁增厚咯血减少.结核：痰中带血：CAP渗透压增高.中等咯血：侵3(2小血管。大咯血：空洞内的动脉瘤破裂支扩1/2患者咯血肺结核1/3患者咯血咯血量少量＜100ml/d中量Q00〜500ml/d）大量（＞500ml/d或一次100~500ml）•干性支扩咯血是唯一症状支扩好发于左下叶支气管干性支扩病变在上叶支气管继发于肺结核时好发于上叶尖后段固定而持久的湿罗音・检查X线首选・柱状扩张双轨征；囊状扩张卷发征・HRCT确诊・肺炎•病因・CAP•肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒・HAP•鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌•检查•明确有无肺炎•首选X线一进一步CT•确定病原体方法•痰液检查・最常用・经皮细针吸检•最有价值•胸水培养・真菌感染的诊断价值最大•支原体：首选血清抗体、次选冷凝集试验•重症肺炎・需要有创通气•感染性休克需要血管收缩剂治疗・经验性用药•青壮年、或无基础疾病CAP•首选•青霉素T弋头抱•耐药•喋诺酮・老年人、有郸出疾病、或住院的CAP・噗诺酮、二三代头泡、氏内酰胺类-内酰胺酶抑制剂・HAP•噗诺酮、二三代头泡、土内酰胺类内酰胺酶抑制剂•各论6.细■性川类的新点总结如下衰（坨为＜1*10,M炎集球■肺炎克雷伯杆喇军团前金罐液铁情色醇红色胶冻状・少脓康带也体征育年人受凉那故高始、单纯电毋老年人附酒、脑卒中后误吸塞故高端、全身衰弱急性起病头痛、肌痛急性起航塞故高热空洞几乎不彩成构形成不易形成多个，««X线实受影支气管充气征弊口状阴影叶间裂下达下叶覆片状阴影《、多个空制）有易受性苜选过敏用♦诺■类多重酎药蠲用万古・索国蔚■昔英耐用施用*青毒烯类H案无，用酷■£7.同质性》»炎的特点总结如下双，支原体肺炎硝■性*炎季节秋冬冬春起修«、.・ 急特点肺外表现（头痛）缪‘，. IBC正常或偏低笥选红・索时症治疗共同点K及肺间质•道吊症状与轻鞋肺部体怔不相称,儿童、弃少年多见 h'W —— ™ 注重：军团炎*4*津的类的性麻嶷理、x畿检叠均”假.主要通过发0年好、起4娥息遣行筌制・军g・央年"发大、超扁发息：而支原体肺炎的度编年*较小、起公疆域..-Jr・肺炎链球菌•首选青霉素G•过敏或耐药••诺酮类或头抱曲松•金葡菌•首选苯理西林、头抱味辛•支原体•薄片状阻影•衣原体・起病较缓，养动物史、睑结膜充血•病毒性•痰少、白细胞正常或偏低，可伴高热•2岁以下儿童+严重喘憋+三凹征=呼吸道合胞病毒感染・磨玻璃状阴影•过敏怅市炎・T淋巴细胞增高为主•多数为抑制性T细胞（CD8，）•故CD47CD8.常小于1・肺泡蛋白沉积•牛孚Ltt・嗜酸性粒细胞怅市炎最常发生于中年女性外周血嗜酸性粒细胞明显增多主要采用糖皮质激素治疗・肺脓肿・感染途径•吸入性（最常见）「饮酒、脑卒中后发热」考虑吸入性肺脓肿、肺炎克雷伯杆菌厌氧菌好发于右肺•血源性•金葡菌•双肺外野•仰臣M立时：好发于下叶背段、上叶后段★《病理学》部位大叶性肺炎：单侧肺下叶小叶性肺炎：双肺下叶内中带支扩：左肺下叶（干性支扩：左肺上叶）肺结核：上叶尖后段、下叶背段、下叶后基底段结核瘤：肺上叶肺出血性梗死：肺下叶特发性肺纤维化：双肺胸膜下、基底部•继发性•症状•急性起病•与支扩相鉴别・咳大量脓臭痰・约1/3患者咯血支扩1/2肺结核1/3痰液静置后分3层支扩4层语音震颤增强、异常支气管肺泡呼吸音X线见空洞《病理学》肺脓肿：壁光滑有液气平肺结核：壁厚无液气平肺癌：壁厚凹凸不平，常有液气平肺囊肿：无临床表现大叶曲市炎：假空洞征治疗■金葡菌：首选青霉素厌氧菌：首选青霉素加用甲硝理阿米巴：首选甲硝嘿•疗程6~8周，直到X线上脓腔及周围炎症消失•手术指征病程23个月脓腔＞5cm大咯血、脓胸经内科治疗秘伴有支气管胸膜瘦者支气管阻塞限制了气道引流（如肺癌）・肺结核•成分磷脂与结核结节形成有关多糖与免疫反应有关蜡质、蛋白质与变态反应有关・蜡质引起干酪样坏死、空洞形成•蛋白质引起皮肤红斑、结核菌素试验阳性•症状•高热・说明结核毒血症状严重・此时加用糖皮质激素・必须在腿核药的情况下使用・咯血1/3•垂体后叶素•高血压、冠，心病、心衰、孕妇禁用・继发型肺结核类型•非活动性：局灶暨市结核——增生・增生活动性：浸润给市结核——渗出最常见、云雾状开放性：空洞型肺结核——增生•传染性、厚壁空洞+肺门抬高+垂柳样肺纹理+广泛纤维化+肺心病•干酪样肺炎——变质•最严重、坏死•结核球/瘤——增生•增生、不是S中瘤・结核陋膜炎•干性-增生、湿性-渗出•检查■•首选X线胸片，可进—CT•上叶、多形性改变、树芽征、钙化、卫星灶・确诊首选痰找结核杆菌•5000〜10000个/ml•确诊金标准是结核杆菌培养・需2~8周•PPD只用于检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病•血象大致正常或只有轻度升高・菌阴肉市结核•3次痰涂片、1次痰培养均为阳性・依靠典型临床表现与X线表现确诊•治疗•一线药物・异烟的(H)•抑制DNA合成•周围神经炎(需加用VitBe)、肝损害•利福平(R)抗结核治疗后出现一过性转氨酶上升可加用保肝药继续用药若出现黄疸需立即停利福平若ALT升高3倍以上需立即停利福平和异烟的抑制mRNA合成过敏反应、肝功损害链霉素(S)抑制蛋白质合成仅在细胞外发挥作用肾毒性、耳毒性毗嗪酰胺(Z)抑制细菌(口比嗪酸)仅在细胞内发挥作用局尿酸血症•乙胺丁醇任)抑制RNA合成抑菌剂球后视神经炎•治疗原则(短程疗法)•初冶•每日用药方案・2HRZE/4HR・间歇用药方案・2H3R3Z3E3/4H3R3•复治•先做药敏•敏感・2HRZSE/6-10HRE•若巩固期治疗4个月未转阴，需继续延长6-10个月•不敏感•耐多药肺结核（MDR-TB）严格避免只选用一种新药加到原来的失败方案中尽可能选用新T弋噗诺酮类药（如莫西沙星、左氧氟沙星）不使用交叉耐药的药物二线敏感药（至少4种）喋诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）、异烟胺、对氨基水杨酸、卡那霉素、阿米卡星药物治疗剂量依照体重决定治疗方案含强化期（注射剂使用）、继续期（注射剂停用）两个阶段强化期9-12个月，总疗程220个月以痰培养监测治疗效果•结核球靠近胸壁可手术切除・预防性抗结核治疗未经治疗的肺部硬结纤维灶与涂阳肺结核病人密切接触者、儿童青少年PPD试验硬结直径215mm硅肺、HIV感染者、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、营养不良者、吸毒者・肺外结核・结核性腹膜炎・腹腔内结核灶直接蔓延、揉面感・结核曲卤膜炎•脑底池•肾结核•慢性膀胱刺激征、肾自截、IVU・男性继发于肾结核、女性好发于输卵管・骨与关节结核•脊柱，椎体破坏+椎间隙狭窄+腰大肌冷脓肿•肺癌•病因•小细胞肺癌•c-myc•肺腺癌•k-ras•两种肺癌均存在癌基因p53失活•病理・组织学分类•腺癌•瘢痕癌・细支气管肺泡壁（肺泡细胞癌）•肺炎样外观•分化最好・多呈弥漫型•来源于嗜银细胞•小细胞癌•对放化疗尤其化疗敏感•大细胞癌•易发生血行转移・类癌•恶性度副氐・隐怅市癌•痰细胞学检查阳性，无淋巴结转移•早期肺癌■・中央型早期肺癌•仅局限于管壁内，未侵犯肺实质・周围型早期肺癌•结节状生长，直径<2cm・发生在段或远端支气管・无淋巴结转移・TNM分期•症状・咳嗽（最常见）・咯血（中央型肺癌居多）・检查•X线•倒S征•右上叶中央型M癌・穿刺活检合并针吸细胞学检查・弥补了活检夹不到粘膜下病变所致的漏诊・PET检查肺癌定性诊断和分期最好、最准确的无创检查肺癌对葡都i高摄取低剂量CT・发现早期肺癌最有效的方法•治疗•小细胞肺癌首选化疗，其次放疗放疗敏感性小细胞>鳞癌〉腺癌・非小细胞肺癌I期、II期、部分HIA期(T3N1M0)首选手术有纵隔淋巴结转移(N2)术前需要放化疗大部分术后均需放化疗•辅助化疗4个周期•系统化疗6个周期•生物靶向治疗针对特异基因异常任GFR、VEGF、ALK)•对腺癌疗短・间质怅市疾病・特发曲市纤维化•杵状指《诊断学》★杵状指：特发性肺纤维化、支扩、慢性fl市脓肿、脓胸、肺癌亚心炎、感染性心肌炎、紫绢型光。'病炎症性肠病、肝硬化•急性加重的诊断标准过去或现在诊断为IPF一个月内发生无法解释的呼吸困难加重低氧血症加重或气体交换功能严重受损新出现的肺泡浸润影排除了肺感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭等•治疗・最有效的方法.勒市移植•部分患者可考虑使用N-乙酰半胱氨酸・能在一定程度上减慢肺功能的恶化・不推荐应用GC•仅在病情急性加重时可用大剂量糖皮质激素治疗・抗生素对本病治疗无意义•结节病・非干酪性肉芽肿・干酪性肉芽肿仅结核•主要沿淋巴管分布•症状•急性・双肺门淋巴结肿大、关节炎、皮肤结节性红斑・亚急性/慢性・胸内结节病高市部表现•胸外结节病•淋巴结肿大、皮肤结节性红斑、眼葡萄膜炎、高钙血症等•检直•首选X线•分期。期无异常X线表现I期双侧肺门淋巴结肿大II期双侧肺门淋巴结肿大并有肺部浸润影in期肺部有浸润影w期肺纤维化、蜂窝肺、肺气肿等•确诊活检•限制性通气功能障碍•1/3患者同时有气流受限•反映结节病活动•血清ACE、SIL-2R、血钙增高、巨噬细胞摄取Ca增加•治疗・无症状、月初能正常或轻微异常的LIin期无需治疗•有症状首选GC•疗程6〜24个月•每3〜6个月随访，至少3年・肺栓塞•症状・胸痛、咯血、呼吸困难三联征•检查•血浆D-二聚体・<500ug/L排除诊断•敏感性高、特异性差•CTPA首选•放射性核素肺通气/血流灌注扫描•血气分析•过度通气•治疗・抗凝（最基础）、溶栓（最重要）、手术（补救）•所有患者均需抗凝肝素或华法林（华法林起效慢需与肝素重叠5天以上使用）危险因素短期可消除（服用雌激素、妊娠、临时制动）：3〜6个月栓子来源不明的首发病例：6~12个月复发、危险因素长期存在者：212个月.血压正常、右心功能正常的低危患者•仅需抗凝•血压正常、右心不全暂无定论•低血压、右心功能不全・先溶栓，再抗凝・溶栓时间窗14天以内・心梗溶栓时间窗12~24h以内•月市，心病•病因•肺栓塞、COPD、脊柱侧凸•病理变化肺泡间隔毛细血管数量减少无肌型细动脉硬化肌型小动脉中膜增厚小动脉炎小动脉纤维增生小动脉内血栓形成缺氧致血管痉挛和重构•症状*P2亢进、Ortner综合征・右心衰竭代偿期・三尖瓣收缩期杂音•相对关闭不全・剑突下心脏收缩期搏动★各种异常搏动：右颈部抬举：主动脉关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血胸骨上窝抬举：升主动脉瘤、梅毒性心血管病剑突下搏动增强：COPD引起的肺源性心脏病（吸气时搏动增强）、腹主动脉瘤（吸气时搏动减弱）心底部抬举：肺动脉高压扩张、年轻人情绪激动时、主动脉高压扩张心尖部抬举：左心室扩大肥厚•颈静脉充盈・右心衰竭失代偿期・三尖瓣舒张期杂音•反流量过多导致的相对狭窄•肝颈静脉反流征阳性最有价值肝大、腹水右心奔马律•检查♦肺动脉高压右下动脉干扩张：横径215mm、血管横径/气管横径21.07肺动脉段明显突出：高度23mm中央肺动脉扩张，外周肺血管纤细的「残根征」右心室肥大•肺动脉瓣下2cm处右心室前壁肌层厚度＞5mm•右心室流出道内径230mm、右心室220mm左右心室内径比＜2、右室流出道/左房＞1.4电轴右偏、心脏重度顺钟向转位（可有负性心尖搏动）RVl+SV5＞1,05mvV1-V3导联可出现周以陈旧心'梗的QS波继发右心房扩大・可有肺型P波（高尖P波20.25mv）、可有右束支传导阻滞及低电压（提示右心房扩大）•在代偿期不一定存在•治疗•控制感染、改善呼吸功能•一般无须加用利尿剂及强心剂•洋地黄应用指征感染已控制、呼吸功能已改善、利尿剂无效者右心衰”感将急性左心衰合并室上性快速型心'律失常者・胸膜疾病・胸腔积液•分类•渗出性肺梗塞胸导管夕M先漏出性•腹膜透析、肾病综合征•蛋白<30g/L•检直•查体•胸腔积液上方受压的肺组织可听见羊鸣音・X线300ml肋膈角变钝300〜500ml外高内低的弧形致密影>500ml纵隔移位•一般在积液量>500ml时有明显症状•诊断性胸穿明确积液性质・漏出性胸水避免做胸穿•胸腔镜・考虑恶曲中瘤所致胸水・CT•有助于病因诊断•治疗•结核性・尽快抽尽胸水蛋白含量高易引起胸膜粘连每周2-3次，首次＜700ml,以后＜1000ml不需要向胸膜腔内注射抗结核药可注入链激酶防止胸膜粘连・肿瘤性•反复抽液•积液量大、增长迅速•肺脓肿、脓肿胸水引流全身、胸膜腔内给予抗生素用生理盐水或2%NaHCO3冲洗胸膜腔稀释脓液以利于引流可注入链激酶以防止胸膜粘连・气胸•分类•单纯性气胸（闭合性气胸）•胸膜腔内压接近或略超过大气压，抽气后压力不会复升《外科学》单纯性气胸其胸膜腔内压仍低于大气压・开放性气胸•吸气时，纵隔移向健侧・呼气时，纵隔移向病侧•临床表现•影响因素有无肺的基础疾病及功能状态气胸发生的速度胸膜腔内积气量胸膜腔内压力大小•Hamman征・左侧少量气胸或纵隔气肿时，可在左心缘处听到与心跳一致的气泡破裂音•稳定型气胸的界定呼吸频率<24次/分心率60〜120次/分血压正常呼吸室内空气时SaO2>90%两次呼吸间隔说话成句•检直・首选X线（可判断气胸容量）•肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离=1cm时提示气体量约占单侧胸腔容量的25%=2cm时约占50%22cm则为大量气胸•治疗・稳定型、少量、闭合性气胸•首选保守治疗・24~48h内监测病情改变•气胸量20%以下的闭合性气胸•胸腔穿刺抽气・锁骨中线第二肋间・预防气胸复发、又不宜手术•不宜手术情况持续性或复发性气胸双侧气胸合并肺大泡•向胸腔内注入硬化剂（多西环素或滑石粉）・ARDS•病因•肺内因素重症肺炎（国内）胃内容物吸入（国外）肺外因素（主要）•严重休克、严重感染中毒症、急性胰腺炎、大面积烧伤、严重非胸部创伤.以TNF、IL-1最为重要•症状・呼吸窘迫•快深费力•低高CO?刺激感受器•肺水肿、充血刺激肺泡壁毛细血管旁机械感受器•顽固性低氧血症•肺内分流•检查・PCWP<18mmHg・若PCWP>18mmHg也不能完全排除・氧合指数（PaCVFiCMQOOmmHg氧合指数=氧分压/吸入氧的百分比正常400〜500轻度200-300中度100~200重度4100•治疗高流量给氧（氧流量4〜6L/分）呼气末正压给氧（PEEP）小潮气量•一般为6~8ml/kg・呼吸衰竭•人体正常范围PH=7.35-7.45PaCO2=35~45mmHgPaO2=95~100mmHgHCO3-=22-27mmol/LH*=35~45mmol/LBE=-3~3・慢性n型呼衰ph增大情况•通气过度HCC>3-占主导只有PH<7.2并合并代酸时才可未隔・利尿过量只有合并心衰并且血氧饱和度上升时才利尿•治疗・给论I型呼衰高流量给氧(4〜6)II型呼割氐流量给氧Q〜2)ARDS为PEEP肺炎无控制性给氧・呼吸兴奋剂(如洛贝林、尼克刹米、多沙普仑、阿米三嗪)・机械通气•PaO2<40mmHgxPaCO2>70mmHgxR>35次/分哮喘时机械通气指征为PaCOz>45mmHg、呼吸肌疲劳、意识障碍•呼吸机类型的选择•有自主呼吸患者用压力控制型呼吸机肺J顺应性降低、气道阻力增加用容量控制型呼吸机•循环系统疾病 |「送的慢々史'」上义区上2丛：2处德藜曼检立,金标准：6・动 1Ttt'lT，:彳2则的标丁行亢厂^一 一善a心皎•|c•电图。门a心肌便死才知竹和厚代—.,包鞅疝心肌便死才知竹和厚代—.,包鞅疝 ’心电黑为竹逸<ST段弓背向上拾病）..，r口台中.初次心代文史哭桀!：CK-MB冷断心肌冉帔化”义以人;一2‘，上门被丫丑战 〜 1超曲心动图4M动图为十选 二。射■收帆 I”幺空里为。底・败性</内•奥辰方立方犷物厂|声选泊疗 .， -*G彳<*M田张处二，性♦*G彳<*M田张处二，性♦机崎H包Of」催付充施性心安，快如庆祖/房扑首选洋地黄类药物■也看4¥11（金片竹）心跤痛百虎将通道•滞•・索用B受体拓挂划一・A电硝替纳，避免使用利也平，芸力利尿剂,B受体优施制为首选 一'，/仪q斯|扁4必小婪 ' "刑3年死亡率752•心力衰竭•分类•舒张性心衰・LVEF>50%,多见于高血压早期•心室主动舒张功能障碍•冠心病心肌缺血一能量不足一Ca,不能及时回收•心室肌I同立性解氐•肥厚性心肌病•心室充盈障碍・原发性限制型心肌病・原发性梗阻型心肌病•高排出量心衰•甲亢、严重贫血、动静脉瘦、脚气病、妊娠•心排量增高、血压增高、脉压增大脉压增大：见于主动脉瓣关闭不全、严重二闭、高排出量心衰（动脚评价人）、动脉硬化•心功能不全・射血分数（LVEF）<50%•检查•6分钟步行实验»150~450m・脑钠肽、心钠肽・增高程度与心衰的严重程度呈正相关・未经治疗BNP、ANP正常可排除心衰诊断血浆D-二聚体<500ug/L,可排除肺血栓栓塞症的诊断•超声心动图——首选・判断心脏功能结构最简便的方法・放射性核素・可判断心室腔大小，反映心脏的舒张功能•漂浮导管检查——金标准•最有价值（最准确）■中心静脉压CVPT（正常5〜12cmH2。）肺小动脉楔压PCWPT（正常<12mmHg）心排血量C01（正常>5L/min）心指数CII（正常>2.5L/min/m-2）・治疗•慢性心衰・ACEI/ARB・常用药•普利/沙坦•地位・延缓心室重构・心衰合并糖尿病肾病首选•禁忌症•均不用•高血钾、低血压、双侧肾动脉狭窄、妊娠•ARB可用•肾衰竭.Cr>265umol/LGFR<30ml/min・ACEI通过肾脏代谢、ARB部分通过胆汁代谢最好用钙拮抗剂・不能耐受干咳ACEI导致缓激肽降解1•痛风・ARB可以促进尿酸^泄•注意・ACEI/ARB不合用・P-R阻断药•常用药・选择性国•洛尔•非选择性・卡维地洛•地位延缓心室重构不能单独用药适合扩张型、肥厚性心肌病所致心衰・心率维持在50-60次/min•禁忌症•①严重的缓慢型心律失常②周围血管疾病（雷诺病）③变异型心绞痛④支气管哮喘⑤NYHA4级严重的慢性心衰⑥急性心衰•注意•必须保持体重恒定•伴肾功能不全时建议使用卡维地洛•利尿剂•地位螺内酯可以延缓心室重构最常用唯一能减轻水肿注意首选氢氯嘎嗪，肾功能不全，伴有痛风、高血脂、高血糖时换用味塞米右心梗时不使用利尿剂•强心昔・常用药中效如地高辛趣^剂量0.125mg长效如洋地黄毒首禁忌症•预激综合征伴房颤、舒张性心衰、严重的二尖瓣狭窄、缓慢型心律失常、急性心梗24h内•中毒・低氧、低钾时•不良反应•胃肠道反应（最常见）•心脏反应（最严重）室性早搏（最常见）应立即补钾、用钙拮抗剂室谏室额用利多卡因in度房室传导阻滞阿托品，禁止补钾・中枢反应（黄绿视觉）・使用期间禁止电复律，否则易发生心室颤动•停药指征窦性心动过缓（心率＜60次/分）in度房室传导阻滞（心率显著减慢、大炮音）频繁发生的室性早搏黄绿视觉等中枢反应•钙拮抗剂和扩血管药•钙拮抗药•氨氯地平•适用于舒张性心衰（肥厚性心肌）・禁用短效类钙拮抗剂（硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米）・扩血管药•硝普钠、硝酸酯仅在伴有心绞痛、高血压时联合使用心脏流出道梗阻、瓣膜狭窄者禁用使用前必须补充血容量・治疗慢性心衰的药物小结20、治疗心结:•急性心衰•体位、吸氧、利尿•吗啡•作用镇静（减少躁动）扩血管（减轻心脏负荷）减少氧耗・禁用于支气管哮喘和肺心病•抑制呼吸、抑制咳嗽反射、可致支气管收缩•强心昔、血管扩张剂、氨茶碱・正性肌力药・首选多巴胺・心律失常•心电图正常心电图P波<0.12sPR间期0.12〜0.2sq波宽度<0.04s、高度<同导联1/4RQRS波<0.11sST段下移<0.05mV•电解质紊乱低钾血症：U波增高局钾血症：T波段）尖低钙血症：QT间期延长高钙血症：STE趟短洋地黄效应：QTc缩短，ST-T呈「鱼钩型」改变.•不同于洋地黄中毒・形成异常•窦性心律失常•异位心律・主动性异位心律•房早、交界早•完全性代偿间隙・早搏前后的PP间期是正常PP间期的2倍・不完全代偿间隙・室上性心动过速•连续出现3个及其以上早搏・折返是心动过速最常见的因素•心率150〜250次/分，心律绝对规则，突发突止•治疗首选刺激迷走神经（Valsalva法）无效使用腺首、维拉帕米（异博定）出现血凝力学障碍首选电复律有心功能不全时首选洋地黄•室性早搏・多由器质性病变导致,最常见的早搏•2个窦搏+1个室早=室早三连律•连续出现2个室早称为成对室早・RonT现象・室早宽大畸形的QRS波落在T波顶峰上・极易导致室速、室颤•治疗•n类、in类・洋地黄中毒导致的室早应补钾•室性心动过速最常见原因是冠心病引起的心肌梗死房室分离、心室夺获、室性融合波无血流动力学障碍、无器质性心脏病•首选利多卡因・有血流动力学障碍（低血压、心衰）・首选电复律•洋地黄中毒所致室速•首选利多卡因、苯妥英钠•房颤•族•有心脏瓣膜病必须用华法林抗凝INR维持在2〜3无心脏瓣膜病CHADS2（心衰、高血压、年龄、糖尿病；血栓栓塞）0分不抗1分子阿司匹林或华法林2分华法林•转复•胺碘酮•>24h或经食管超声心动图检测到心房有血栓・需要抗凝「前三后四」•控心率・无器质性心脏病首选P-R阻滞剂、维拉帕米・有器质性心脏病首选洋地黄•传导异常

•生理性传导异常•干扰脱节、房室分离•房室间传导途径异常（预激综合征）•QRS波宽大畸形，起始部粗钝（delta波）・预激综合征I顺向型房室折返性心速•首选刺激迷走神经・无效使用腺昔、维拉帕米•出现血流动力学障碍首选电复律・禁用洋地黄・预激综合征伴房颤・首选IC类药物（普罗帕酮）•禁用洋地黄、维拉帕米•根治首选经导管旁路消融术射录一，“失唐的谢疗葛姑|一■无■治疗««.««.房早.文界早.度房室仲&R10.二厦I”房宣传9照4at・泊疗凡出曩力和•<«as.</«）,小杵飨黄中•・外）室,毫电复修的能时出应工房扑府电・■泊疗鼓祟■肝«KMB室上ft心动过速IT盘走,候得止发作（iDV.lMlvatt^无效使用・修、,故帕米（#■定》»口。动■不蝮黄直事07R1*刷（.尖■■■仰衅m*43bM.ffVWlM（樨・黄中•应人宿疗•不■用1A收凭物««无“0心鼾嵋9^有■做付洋地黄中•身■，敏速苜虚利参促因.拿舞英帕尖・招》皇室・„..小泊疗 3.）应修。■・停的招疗kk，冷外■■■必・隼法“抗・«.M2分华雄林执■）-RAKMMSMtOUDS.,。分不断■.1«.M2分华雄林执■）-RAKMM有■■住C■病看逸祥・黄）二度U鼠房宣府IHH痔。**过侵应我WX有■■住C■病看逸祥・黄）二度U鼠房宣府IHH痔。**过侵应我WX：：^3W207A,管多・消■木（«）快速汉INC电图的＞0.2*-:立室竹&阳容-：度1熨病室拘号阻■无SS波・暮一-«<QRSM««. .9.1«＜。12«一演—合窿.交界院解»（P*RMM）正常为XL12•一房V(?,RMM)0.12-0.2a不・定一房室分鼻6室率明■＞©房率（。室率100〜250次/分）一宣・心室率嗡＞。房率（。窜•妁40次/分）一*性FitOH率（。病率（。*率30〜&＞次%^山鹰・宣传导阻■正翕早动过速房僮p・波.文界便现行p',iww房扑.房，01件为Fit.房,为直传停，长n*同■■正常汁 金央拿二■!!也•南仲号出滞长PP间明。正常，敷美泰宣大・那一早押或C功过■一为合髓・住ORS•荷〜'房性,多词・**饺传♦wm刑＜-«£«＞懵・由履QR星宣大•小"4B•・育delta波完全文密一室林.室・餐处为1F故彼,宣■无爆修 ，52®正甯QRSK浦失M一畲房传等阴一:度房中*«»一1需・检W漏与正1TPP无信•・・僮件簿（P波也帚失）KK同■与正常冏＞有信■一更房仲片阻裔（PH也91失）内同■通行传U长一.«1嬖病室传SRUI««■）£*.1■延不交一二度U”孱1［件号照得«同・不■定一三及房室传导里得QNI/4R波)ORM.£厚性W«tt<GmASTS(mB：STAM*y号辱革亦3叫Z07一■色。M炎vi取.★金弓，向下砧高）不齐宓公淳L号^t激!洪恚处H•冠心病•只有管腔直径减小到70%以上时才会影响血供•稳定型心绞痛•治疗：硝酸酯类、P-R阻滞剂、钙拮抗剂、抗动脉粥样硬化・改善预后：抗动脉粥样硬化、ACEI/ARB.%R阻滞剂、钙拮抗剂・不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心梗•血压不降低•初发型心绞痛首发症状1〜2个月内很轻的体力活动即可诱发程度至少达到ccsin级CCSI级：一般体力活动不受限CCSD级：步行〉200m或登楼＞1层时诱发ccsm级:步行＜200m或登楼＜1层时诱发CCSIV级：休息时也可发作•恶化型心绞痛・在相对稳定的劳力性心绞痛基础上逐渐加重而来•治疗•抗血小板药•口服药・阿司匹林（最常用）、氯毗格雷、西洛他嘤、普拉格雷、替格瑞诺•静脉用药・阿昔单抗、替罗非班、埃替非巴肽・ST段抬高型心梗•症状•有血压下降•前壁•室性心律失常・室早最多见、室颤最严重•室颤的先兆•室早＞5次/分、成对室早、短阵室速、多源室速、RonT现象•乳头肌功能失调・二尖瓣关闭不全•心尖部收缩期杂音•下壁•房室传导阻滞•乳头肌断裂•心尖部收缩期杂音伴收缩中晚期喀喇音•心包摩擦音•反应性纤维素性心包炎•起病2〜3天•心综合征・肺炎+心包炎+胸膜炎•纤维素性心包炎・起病数周〜数月・胸腔积液（胸膜炎）•肺湿罗音（肺炎）・心脏破裂•起病1周内・心室游离壁破裂•偶尔可有室间隔破裂・胸骨左缘3〜4肋间收缩期杂音•急性左心衰NYHA分级可以用于慢性心衰、急性心衰。而由急性心梗导致的急性心衰需要使用Killip分级・KillipI级•无明显心衰、无肺部啰音・KillipII级•有左心衰、肺部啰音＜50%・KillipIII级•有左心衰、肺部啰音＞50%(急性肺水肿)・KillipIV级•有心源性休克(提示心肌坏死范围＞40%)•检直•心肌酶•肌红蛋白(SMB)——最早出现・2h开始，持续•肌钙蛋白(cTn)——初次首选•3〜4h开始，舱1〜2周•肌酸激酶同工酶(CK-MB)——再梗死意义最大4h开始可反映梗死范围有助于判断溶栓是否成功•高峰出现时间是否提前(＜14h)•心电图•病理Q•陈旧性心'梗时存在•肥厚性心肌病、扩张性心肌病、病毒性心肌炎时也可出现・★5!"段弓背向上抬高・ST段持续抬高不恢复提示有室壁瘤的形成•急性心包炎ST段弓背向下抬高・变异型心绞痛短暂、部分抬高•T波倒置・心肌梗死部位判断•治疗•心肌介入治疗•3~6h内,最多12h・直接介入（术中使用阿昔单抗）、溶栓治疗再通的介入治疗、补救性介入治疗•抗血小板：阿司匹林+氯毗格雷•傩・NSTEM1禁止溶栓血栓多为白色血栓STEMI应进行溶栓时间窗24h溶栓再通标准心电图的ST段于2h内回降＞50%胸痛2h内基本消失2h内出现再灌注性心律失常•短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失血清CK-MB峰值提前至发病14h以内•高血压•《诊断学》检查・被检直者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在有靠背的椅子安静休息至少5分钟・将气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上约2.5cm•向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动声消失，再升高30mmHg后,缓慢放气(2-6mmHg/s)・高血压的正常值I、血压水平的分类，•原发性高血压♦病因•钠盐摄入量・不同地区血压水平与钠盐摄入量呈正相关・同一地区血压水平与钠盐摄入量不相关•血压升高常见于盐敏感人群•钾摄入量・与血压水平呈负相关・病理表现《病理学》缓进型分为功能紊乱期、动脉病变期、内脏病变期。•高血压的心血管危险分层5.高血fK的心血除他障分层'危险因案高血IK1级，他 h•血基3纵无危险因素低危/中高危1〜2个危险因素中危根高危孑3个危险因素或犯骞官损害离启”产量值报高危临床并发症或合并■尿病・报高危很高危危险因素 —*年前单肥腓、吸烟、血希、血脂血同型半胱班展异常、心血管索族史能器官损害今fc心电肥厚.颈动麟AS、股动脉PWV、ABI血Cr、尿白蛋白临瞪1了＞一脑血管痛、心脏疾痛、臂脏疾耦周围血管情.视河膜病、箫尿病•危险因素年龄：男＞55,女＞65正常空腹血糖3.9-6.1血脂异常•TC＞5.7mmol/L.或LDL-C＞3.3mmol/L、或HDL-C＜lmmol/L•腹戮巴胖・男性I要围290cm、女性285cm,ggBMI＞28kg/m2・血同型半胱氨酸＞lOumol/L・靶器官损伤•尿微量白蛋白30~300mg/24h,或尿白蛋白/肌酊230mg/g•治疗・高血压1级的低危、中危患者不需要降压・降压标准・一般主张降压至＜140/90mmHg•高血压合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭、冠心病时，降压至＜130/80mmHg・老年人单纯收缩期高血压降压至＜150/90mmHg可以耐受降压至＜140/90mmHg收缩压达标•用药・ACEI/ARB・适合伴有慢性心衰、心肌梗死、糖尿病、肾疾病的高血压高血压合并急性心梗首选ACEI/ARB;高血压合并心肌梗死病史首选0-R・降压缓慢（ACEI3〜4周、ARB6〜8周达最大降压作用）、持久・P-R阻断剂•适合青年性高血压•心率较快、心输出量较高、肾素活性较高・常用普蔡洛尔，伴肾功能不全时换用卡维地洛•钙拮抗剂・对血脂、血糖、尿酸无影响•适合伴有高血脂、糖尿病、痛风患者，以及老年人高血压•可扩张冠脉、扩张支气管平滑肌、促进排钠利尿•适合伴有心绞痛、哮喘、肾疾病的高血压患者•重度高血压用硝苯地平・轻、中度高血压用维拉帕米•扩血管药・硝普钠•扩张小动脉和小静脉•胧屈嗪•仅扩张小动脉・硝酸酯类药•可扩张小动脉和小静脉•还可选择性扩张冠脉•利尿剂•通过排钠排水利尿剂早期通过排钠排水降低血压，后期通过降低了动脉壁细胞内Na.含量而使得细胞内Ca2•减少降I氐血压适合盐敏感性高血压保钾利尿剂禁止与ACEI/ARB合用缓慢持久妊娠期一般不使用・其他药物•可乐定・适合伴有消化性溃疡的高血压患者•禁用于高空作业、司机・哌理嗪•适合伴有冠，e?病、高血脂、前列腺肥大的高血压患者•易产生首剂彳氐血压的不良反应・米诺地尔•适合伴有脱发的高血压患者•局血压急症一般超过180/120mmHg首选硝普钠初期慎用吠塞米・血容量迅速降低会激活RAAS系统・继发性高血压•40岁以下■•肾实质高血压・肾实质损害较重・肾血管性高血压・上腹闻及连续性高调血管杂音•原发性醛固酮增多症•高血压、低血钾•嗜铭细胞瘤•阵发性高血压・主动脉缩窄・上肢血压增高而下肢血压不高•妊娠期高血压・6受体阻滞剂、钙阻滞剂、硝酸甘油、硝普钠

•心肌病和心肌炎・扩张型心肌病•以单侧或双侧心腔扩大为特征•检查•超声心动图•室壁运动普遍较弱室壁运动冠心病•心脏磁共振・评价预后・心内膜心肌活检•有助于决定患者应早期进行心脏移植还是先用心室泵辅助•治疗•P-R阻滞剂・肥厚性心肌病・是青少年、运动员猝死的主要原因冠心病及其并发症是心脏猝死的主要原因•症状・常于运动时出现晕厥・患者出现活动后晕厥首选考虑肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄・胸骨左缘3~4肋间可闻及粗糙的收缩期杂音《诊断学》胸骨左缘3~4肋间闻及收缩期杂音：肥厚型心肌病、心肌梗死引起的心脏室间隔破裂、室间隔缺损胸骨左缘3~4肋间闻及舒张期杂音：主动脉瓣关闭不全•杂音减弱*P-R阻断药、取卧位、下蹲位・杂音增强・硝酸甘油、强心药、取站位、Valsava动作・心尖部可闻及收缩期杂音•二尖瓣前叶收缩期移向室间隔•检查・超声心动图・舒张期室间隔厚度达15mm或室间隔与心室后壁厚度比21.3・可见SAM现象•二尖瓣前叶在收缩期前移・限制性心肌病《诊断学》超声心动图若见到心包增厚、室间隔抖动症，患者有奇脉，应考虑缩窄性心包炎•心内膜及心内膜下心肌纤维化•右心衰较重•病毒性心肌炎・柯萨奇B病毒最常见•症状发病前有1〜3周的上感史有［发病前有上感史表现］的：病毒性心肌病急性非特异性心包炎急性肾炎、IgA肾病（上感史＜3d）急性ITP亚甲炎心律失常为患者首发症状心率快但体温不高，心率增快与体温不相称第一心音低钝检查•血清CVB中和抗体滴度测定•治疗：以针对左心功能不全的支持治疗为主，不主张使用糖皮质激素・心脏瓣膜病・杂音=3/6时可以是器质、也可以是功能•二狭•风湿病形成二狭至少2年，通常5年•正常二尖瓣瓣口面积4〜6cm2•1-1.5中度狭窄•症状中度狭窄开始出现临床症状呼吸困难是二狭最早、最常见的临床表现腌第一心音增强瓣膜弹性良好时可闻及舒张早期开瓣音舒张中晚期、低调、递增型、隆隆样、局限杂音Graham-Steell杂音•胸骨左缘第2肋间、舒张早期、高调、叹气样、短促杂音•检查超声城墙样改变.心电图出现二尖瓣型P波（增宽＞0.12s、常呈双峰状）X线见梨彩心治疗•单纯二尖瓣狭窄、瓣叶活动度好、无明显钙化者・经皮球囊二尖瓣成形术•瓣叶严重钙化、病变累及腱索和乳头肌、左心房内有血栓者・直视二尖瓣分离术・二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全者・人工瓣膜置换术•二闭•病因急性亚急性二闭见于感染性心内膜炎引起的腱索断裂慢性见于风湿病急性风湿热形成明显二闭至少20年中度二闭30〜59ml（射流面积4〜8cm今症状・高动力型，可见^尖部抬举样搏动•心音第一心音减弱第一心音减弱与心室过度充盈（二闭、主闭、PR间期延长）、或心肌收缩能力下降（左心衰、心'梗、心肌炎、心肌病）第二心音提前出现，并有第二心音分裂第二心音固定分裂见于房间隔缺损易闻及第三心音颊・心尖区、全收缩期、一贯型、吹风样，可传导杂音•前叶损害向左腋下，后叶损害向心底部•海鸥鸣时提示腱索断裂•辅助检直•可见左心氧巴厚（SV1+RV5>4mb或>3.5mv）•与二狭相区分•主狭•病因・成人常见于老年性主动脉瓣钙化•婴幼儿•单叶瓣先天性畸形・是婴儿死亡的主要原因•正常瓣膜3〜4cm2•1-1.5中度狭窄•症状•重度狭窄时才会出现临床症状・二狭时中度狭窄才会出现症状・主狭三联征•心绞痛•由于心肌缺血可引起心绞痛甚至猝死・最早、最常见的症状•心衰•劳力性呼吸困难为晚期患者常见的首发症状•晕厥见于15%〜30%的患者，可为首发症状常伴发体力劳动增加若休息时晕厥主要与房颤、房室阻滞导致心排量减少・老年人主动脉瓣钙化明显者，常有隐匿性胃肠道出血.口腌•第二心音减弱，第二心音逆分裂•胸骨右缘2肋间、收缩期、递增-递减型、喷射样、可传导杂音・向颈部传导•老年人由于主动脉瓣严重钙化，杂音可能在心尖部听诊时最清楚・检查•左心氧巴厚（SVl+RV5>4mv或>3.5mv、梆左偏、ST段压彳氐）•治疗预防感染性心内膜炎不适合使用ACEL0-R拮抗剂，慎用利尿剂凡有症状者均应手术治疗・主闭•病因・急性・感染性心内膜炎・慢性•风湿病•梅毒・主动脉根部扩张•反流30〜59ml中度二闭(25%〜65%)•症状第一心音减弱急性主闭P2亢进,慢性主闭S2减^易闻及第三心音舒张早期、高调、递减型、叹气样、可传导杂音Austin-Flint杂音•舒张中期递减型•功能性二尖瓣狭窄•检查・靴形心•心包炎•病毒感染是心包炎最常见的病因・纤维蛋白性心包炎•胸骨后、心前区疼痛。锐痛•渗出性心包炎•症状•心包摩擦音消失•呼吸困难•支气管和肺受压•Ewart征•左肩胛下扣诊呈浊音、听诊闻及支气管呼吸音•检查・超声心动图是首选最佳检查，并可判断积液量•确诊首选心超•心包穿刺・穿刺明确积液性质・X线•「烧瓶心」，肺部无明显淤血与心衰、扩张性心肌病鉴别•心电图・除aVR、VI导联ST降低以外，其余导联ST段呈弓背向下型抬高・缩窄性心包炎・结核导致最常见•负性心尖搏动•心脏压塞・肿瘤性、特发性、肾衰竭（尿毒症）所致•急性心脏压塞•Beck三联征•心音遥远、血压降低（心排出量I）、颈静脉怒张（体循环静脉压T）・慢性心脏压塞•奇脉•心脏压塞、缩窄性心包炎、右心衰竭；严重的肺气肿、重症哮喘、大量胸腔积液•Kussmaul征Kussmaul征是指吸气时颈静脉扩张更明显，Kussmaul呼吸是酸中毒时深大呼吸•治疗：心包穿刺・各种心包积液的特点•胸痛明显，心包摩擦音也明显（纤维素渗出有关）・，1＞梗后综合征、结核性心包炎胸痛明显，摩擦音不明显（胸痛与心肌梗死、肺结核有关）•心包摩擦音明显，积液量少急性非特异性心包炎的积液量少，摩擦音明显化脓性心包炎积液量较大、常有心包摩擦音结核、肿瘤性心包炎积液量明显，摩擦音少见•治疗•一般可吸收•吸收不良用糖皮质激素・感染性心内膜炎・分类自体瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎・早期主要致病菌是表葡菌晚期主要致病菌是草绿色链球菌・器质性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、室间隔联、动脉导管未闭在血流压差小的部位，例如单纯性房缺、大面积室缺、瓣膜狭窄时，由于不产生高速血流，发病少见动脉导管未闭：Gibson杂音（胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音）•症状・青年人出现发热、心脏杂音、多系统损害•发热几乎见于所有患者，心脏杂音见于80%的患者•检查•血培养・近期未接受过抗生素治疗的患者阳性率可达95%以上,其中90%以上阳性结果可在入院后第一天标本获取•采血方法・每次采集10〜20ml作血培养，至少3周•无需在体温升高时采血（菌血症为持续性）《外科学》发生外科感染的患者，一般在寒战高热时作血培养的阳性率最高■»未接受过抗生素治疗•第一日间隔1小时采血1次，共3次•接受过雌素治疗•停药2〜7天后采血•超声心动图•用于发现赘生物・尿常规•常有镜下血尿•出现肉眼血尿提示肾梗死・免疫学检查・25%有高丙种球蛋白血症・80%可出现免疫复合物•治疗•原则•早期用药•连续3〜5次血培养后可开始用药•足量用药・为了杀灭在赘生物内的细菌•静脉用药•可保持较高而稳定的血药浓度■•草绿色链球菌、肺炎球菌等首选青霉素过敏换用头抱曲松或万古霉素耐药联合庆大霉素或万古霉素疗程4周葡萄球菌首选苯喋西林+庆大霉素耐药换用万古霉素疗程4〜6周肠球菌首选氨朱西林+庆大霉素疗程4~6周真菌•首选两性霉素B•疗程为数月•治愈标准应用抗生素4〜6周后体温和血沉恢复正常自觉症状改善和消失脾缩小红细胞、血细胞、血红蛋白上升尿常规转阻»且抗生素治疗的第1、2、6周血培养阴性•外科治疗指征•瓣膜功能衰竭所致的心衰、再发栓塞、赘生物＞10mm、不容易治愈（致病菌为真菌、布鲁菌、Q热病原体等）、局部感染扩散•心肺复苏・引起心脏性猝死最常见的疾病・冠，病及其并发症・<35岁最常见肥厚型梗阻性心肌病致心律失常型右心室心肌病离子通道病•长QT间期综合征•Brugada综合征・心脏骤停后10s左右可出现意识丧失，4~6min出现不可逆脑损害是否有大动脉搏动不作为诊断心脏骤停的必要条件•治疗•电除颤时间是心肺脑复苏的重要决定因素・单向360J（首次S200J,第二次200〜300J,第三次增加至360J）•默认・双向150〜200J•防治脑缺氧和脑水肿•降温、脱水、防治抽搐、高压氧治疗・促进早期脑血流灌注・判断预后・呼气末COz分压（ETCOz）•升高是判断心肺复苏效果的可靠指标•瞳孔缩小•出现时提示预后良好•但不决定是否继续复苏・消化系统疾病・胃食管反流病•病因•抗反流屏障受损・LES结构受损•LES功能异常・胃泌素、乙酰胆碱可以使LES收缩（压力增高）•其余大多使LES舒张・食管清除作用降低•干燥综合征唾液分泌减少・食管黏膜屏障功能降低•吞咽困难•进行性加重的吞咽困难：・首先考虑食管癌•其次考虑胃食管反流病导致的食管狭窄•间歇性吞咽困难首先考虑贲门失迟缓综合征其次考虑胃食管反流病导致的食管痉挛缺铁导致的缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson)•瘠球症•胃食管反流病所致的食管外症状・检查•胃镜•胃镜下分级•A级•破损长径＜5mm・B级•长径25mm•C级•破损有融合，但＜75%的食管周径•D级・破损有融合，但275%的食管周径・食管pH24h监测非糜烂性反流病首选•治疗•抗酸・促胃动力・多潘立酮、莫沙必利、依托必利・慢性胃炎和消化性溃疡•慢性胃炎•病理•好发部位•好发于胃窦慢性浅表性胃炎（最常见）B型慢性萎缩性胃炎疣状胃炎•中央凹陷的圆形小突起•好发于胃底、胃体・A型慢性萎缩性胃炎・慢怅巴厚性胃炎・慢性萎缩性胃炎•固有层内多量淋巴细胞、浆细胞浸润•胃酸•胃酸缺乏•A型胃炎、胃癌•胃酸缺乏最可靠指标MAO（最大胃酸分泌）=0•胃酸减少•B型胃炎伴大量G细胞丧失•胃酸正常或减少・B型胃炎（多灶萎缩性胃炎）、胃溃疡I型和IV型•胃酸少量增加•十二指肠溃疡、胃溃疡n型和in型・胃酸明显增加•胃泌素瘤•Hp的作用机制•作用机制依靠鞭毛定居在粘液层与胃黏膜上皮细胞之间释放尿素酶产生氨气中和胃酸最可靠指标是抗体检测•IgG抗体转阴需6个月•治疗•孕妇禁用米索前列醇，肾功能不全者禁用钮,剂.•A型胃炎•应用糖皮质激素治疗•终生注射VitBiz《内科学》需要终生用药的有高血压、糖尿病、甲状腺功能减退症、慢性胰腺炎等•抗Hp治疗:•「三联疗法」2种抗生素+1种PPI抗Hp抗酸药只能选择PPI,不能选择H2-R拮抗剂.因为PPI有抗Hp的作用（钮,剂也兼有此作用）2种抗生素+1种钩剂•「一克拉的镯子让花甲之年的阿莫娶到了节夫人」克拉霉素、嗤诺酮类药物、甲硝理（或替硝喋）、阿莫西林（羟氨萃青霉素）、氨黄西林、味喃理酮（痢特灵）一般建议停药后4周复查处理癌前症状・选择性C0X-2抑制剂（如塞来昔布），补充维生素、叶酸、胡罗卜素・已经发生化生且药物不能逆转・胃镜下黏膜剥离术・消化性溃疡.・胃溃疡（GU）・屏障功能减弱为主■・LIV型胃酸分泌正常或减少（主要）1型：最常见胃溃疡IV型：接近贲门的高位胃溃疡ILin型胃酸分泌少量增加・n型：复合溃疡・in型：幽门管溃疡•复发率低，最易癌变•十二指肠溃疡（DU）侵袭因素增强为主出血、穿孔、梗阻发生率高于GU复发率局•检查•次选X线钢餐检查・DU典型表现是球部呈「三叶草恒定畸形」•复杳首选呼气实验一般在治疗后＞4周复直复直前停用PPI或钠剂2周，以避免假阴性的出现Hp抗体不受治疗影响，无意义•并发症•穿孔急性穿孔：球部前壁。慢性穿孔：球部后壁。肝浊音界缩小或消失（最有意义）轻保重补、不轻不重胃大切重为穿孔超过8小时，患者全身情况差幽门梗阻・禁用M-R阻断药•胃癌•化疗・FAM（氟尿喀理+多柔比星+丝裂霉素）•特殊胃溃疡・共性：症状不典型、较重且持续、发展相对快、药物治疗差、手术易复发•复合溃疡（II型胃溃疡）胃酸分泌较高易幽门梗阻癌变率低幽门管溃疡（III型胃溃疡）•胃酸分泌较高•最易梗阻•老年人溃疡（IV型）类似胃癌溃疡直径＞2cm常见于老年人服用NSAIDs药物所致溃疡位置较高（胃底胃体）多在后壁（易穿透）十二指肠球后溃疡•十二指肠降部、水平部的后内侧壁（易穿透引起胰腺炎）•最易出血・儿童期溃疡•脐周疼痛•呕吐多见呕吐多见：十二指肠溃疡、幽门管溃疡、复合溃疡、胃泌素瘤、儿童期溃疡幽门梗阻多见：十二指肠溃疡、幽门管溃疡、复合溃疡、胃泌素瘤•胃泌素瘤•胰腺分泌大量胃泌素•溃疡部位不典型十二指肠降部和水平部、空肠近段、食管远段多伴腹泻（Zollinger-Ellison综合征）50%以上为恶性一尽早手术Cushing溃疡•重度脑夕M外的应激性溃疡•Curling溃疡•烧伤后的应激性溃疡•治疗抑酸治疗4~8周根除Hpl〜2周药物・抑制胃酸药・PPI•h2ra•保护胃黏膜•锄剂•枸椽酸钝钾・前列腺素类药物•弱碱性抗酸剂・根除幽门螺杆菌・见胃食管反流•手术•低胃酸胃溃疡（LIV型）至少切除胃远端50%•高胃酸胃溃疡（工in型）至少切除胃远端2/3〜3/4•肠结核•肠结核•大便及痰液找到结核杆菌不能证明有肠结核■・溃疡型・肠道激惹征国微征」・结核中毒症状多见・增生型•腹部包块多见•对高度怀疑肠结核患者・临床诊断为肠结核・抗结核治疗2〜6周症状明显改善•2〜3个月后结肠镜检直明显好转・手术治疗：•完全性肠梗阻•急性肠穿孔•结核性腹膜炎青壮年、女性多见症状•脐周、下腹痛多见•操面感《诊断学》操面感还可见于其它慢性疾病或癌性腹膜炎粘连型•多为低热，毒血症状少见•肠梗阻多见•非粘连型*•干酪型・并发症多见，腹膜刺激征明显•渗出型•腹水多见・WBC>500xl06/L,淋巴为主毒血症状明显，可出现高热1/3患者呈弛张热，少数呈稽留热粘连型结核毒血症状不明显，多为低热《诊断学》稽留热：大叶性M炎、伤寒、结核弛张热：败血症、风湿热、结核、化脓性炎症间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎回归热：霍奇金淋巴瘤波状热：布氏杆菌病不规则热：结核病•检查•腹腔镜+活检・禁用于广泛腹膜粘连者•炎症性肠病(IBD)•原因不明异常免疫介导复发性••溃疡性结肠炎(UC)•初发型、慢性复发型(最常见)、慢性持续型、急性暴发型•粘液脓血便•处于活动期的重要表现•分度轻度腹泻＜4次/d中度重度•腹泻＞6次/d•肠外表现•与疾病共存（与疾病的病情变化无关）•舐韶关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎、淀粉样变性、急性发热性嗜中性皮肤病•与疾病不共存（控制病情后可以缓解或恢复）・外周关节炎、结节性红斑、口腔复发性溃疡、虹膜睫状体炎、杵状指•肠镜浅溃疡黏膜弥漫性充血水肿、颗粒状肠管变细变硬铅管样隐窝脓肿、炎性息肉•特异性抗体中性粒细胞胞浆抗体（p-ANCA）•并发症•中毒性巨结肠急性暴发型最常见麻痹型肠梗阻、横结肠最严重累及较深（已累及肌层、浆膜层）一可致急性穿孔、败血症横结肠最常见大肠癌穿孔、梗阻、屡管、腹腔脓肿少见•治疗轻、中度UC首选SASP（柳氮磺叱陡）重度首选GC缓解期・5-ASA维持治疗＞4年•克罗恩病(CD)•肠外表现更多见•肠镜纵行裂隙状深溃疡•线样征黏膜鹅卵石样外观非干酪性肉芽肿酿酒酵母抗体(ASCA)并发症肠梗阻屡管(特征)腹腔脓肿治疗・轻度・美沙拉嗪•中、重度・GC・缓解期・5-ASA维持治疗＞3年•治疗・5-氨基水杨酸(5-ASA)•柳氮磺叱碇(SASP)在小肠、结肠分解出5-ASA轻、中度UC首选奥沙拉嗪、美沙拉嗪、巴柳氮在回肠末段、结肠分解出5-ASA(不良反应小)轻度CD首选5-ASA灌肠剂•适用于病变局限于直肠、乙状结肠者・5-ASA栓剂•适用于病变局限在直肠者•糖皮质激素»有瘦管形成时慎用■・琥珀酸钠氨化可的松、地塞米松灌肠剂•病变局限在直肠、乙状结肠者•布地奈德灌肠剂・病变局限在直肠者•对激素效果不佳・首选硫理瞟哈・抗生素对某些IBD也是有益的•肠易激综合症・罗马皿诊断标准・病程6个月以上，目近3个月来持续存在腹部不适，并以下至少2项症状在排便后改善症状发生伴随排便次数改变症状发生伴随粪便性状改变•治疗・地西泮（镇静药）、阿米替林（抗抑郁药）•止泻药•洛哌丁胺、地芬诺酯、蒙脱石、药用炭・泻药・甘露醇、山梨醇、甲基纤维素、聚乙二醇、乳果糖•针对胃肠道症状•对胃肠动力感觉异常・替加色罗（5-HT受体部分激动剂）•对胃肠痉挛者•匹维漠钱（抗胆碱药）•针对肠道菌群失调•肠道微生态调节剂・双歧杆菌、乳酸杆菌•素无效・肝硬化•病因•胆汁淤积•原发性胆汁性肝硬化•实验室检查抗线粒体抗体(AMA)阳性•循环障碍・Budd-Chiari综合征、慢性心衰、缩窄性心包炎•血吸虫感染门静脉压力显著升高肝功能损害不明显病因不明成为隐源性肝硬化•临床表现•代偿期•脾大•失代偿期•肝功能不全・雌激素灭活・出血倾向・肝合成凝血因子1•除了山、V黄疸白蛋白合成障碍胆汁分泌减少肝性脑病・门脉高压症•脾肿大•最先出现・胃肠淤血、水肿•腹水・最突出的表现静脉压增高（决定因素）血浆胶体渗透压1抗^尿激素、醛固酮T・与雌激素有关•肾小球滤过率1•肝淋巴量超过引流能力・侧支循环（最有价值）•Retzius静脉•腹膜后门静脉与下腔静脉之间的小分支曲张・与肝功能、门静脉高压均有关的表现•消化不良、营养不良、出血、贫血、腹水•合并症•上消化道出血食管胃底静脉曲张消化性溃疡门脉高压性胃肠病门静脉血栓形成中、重度腹胀痛突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病腹穿可抽出血性腹水自发性细菌腹膜炎（SBP）腹水从漏出液变为渗出液发热、腹膜刺激征+腹水迅速增加主要是大肠埃希菌抗生素治疗，疗程T不得少于2周肝肺综合征•三联征•严重肝病、肺血管扩张、低氧血症•PaO2<75mmHg・肝肾综合征・功能性肾衰竭，病变可逆血肌酊＞133mmol/L表现为少尿、无尿、氮质血症、低尿钠、稀释性低血钠利用利尿剂至少2天、应用灌皂扩张血容量血肌酊仍＞133mmol/L不存在肾实质病变胆石症发病率升高•胆汁分泌减少•库普弗细胞减少・易致胆道感染•雌激素增高•抑制胆囊收缩，使胆汁排空障碍・脾功能亢进•引起慢性溶血，导致胆色素产生增多•治疗•针对病因治疗•对于病毒性肝炎•可用阿德福韦、拉米夫定、干扰素进行抗肝炎病毒治疗・失代偿的肝硬化患者不宜使用干扰素•维持营养尽量选用肠内营养代偿期以高蛋白、高热量饮食为主失代偿期应低蛋白饮食•减少腹水・限制水钠摄入«入水量＜1000ml/d（低钠血症时＜500ml/d）,NaCI摄入量1.2〜2g/d•利尿剂首选螺内酯（醛固酮受体拮抗剂）无水肿时使体重减轻0.3〜0.5kg/d有水肿时使体重减轻0.8〜lkg/d放腹水•每放腹水1L需输注白蛋白80g・SBP腹水的治疗・早期、足量使用三代头胞类抗生素（如头泡哌酮）・肝性脑病・学说•氨中毒・NH3进入脑组织结合谷氨酸（GIu）生成谷氨酰胺（GIn）会消耗能量干扰脑内能量代谢•假性递质学说・苯乙醇胺、如羟酪胺与去甲肾上腺素相似・色氨酸学说•与白蛋白结合减少进入脑代谢产生5-HT（抑制性神经递质）・GABA/BA/巴比妥学说・敏感时结合巴比妥导致内流增加超极化•检查•血氨•血浆氨基酸正常值：血中支链氨基酸/芳香族氨基酸＞3肝性脑病患者＜1脑电图判断预后心理智育侨佥查用于0期诊断•临床表现4.临床表现，•治疗•预防最常采用弱酸液灌肠•慎用中枢抑制药・禁用阿片类、苯二氮卓类（如地西泮）、巴比妥类•可用异丙嗪、扑尔敏等抗组胺药・支链氨基酸•缴氨酸、异亮氨酸、亮氨酸・原发性肝癌•症状•肝癌晚期出现的黄疸・多为阻塞性黄疸肝硬化晚期可出现黄疸多为肝细胞性黄疸•伴癌综合征自发性低血糖、红细胞增多症（主要）高钙血症、高脂血症、类癌综合征（少见）肝表面的癌结节破裂，可产生急腹症表现・腹腔穿刺抽出不凝固血液可作为诊断首选・检查•AFP•血清AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关•诊断肝细胞癌标准•>400ug/L持续4周以上•对AFP逐渐升高或>200ug/L、持续8周，・需结合影像学检查和肝功能变化做综合分析•由低浓度升高不降•亚临床肝癌・AFP呈低浓度阳性持续达2个月或更久，ALT正常・B超•筛查首选•选择性肝动脉造影・CT肝动脉碘油造影是诊断肝癌最佳的影像学检查•适用于增强CT、MRI难以确诊的微小肝癌的诊断•治疗•根治性切除・禁止手术肝功能ChildC级（出现黄疸、腹水）远处转移、不能耐受手术肿瘤超越一叶或半肝，侵及第一、第二肝门和下腔静脉者不宜手术・CT肝动脉碘油造影（TACE）•非手术治疗首选•可栓塞肿瘤血管•PEI（无水酒精注射疗法）・肿瘤直径＜3cm,结节数在3个以内伴有肝硬化而不能手术•全身化疗・CDDP0II页笆）・胰腺炎■•病因我国：胆石欧美：酒精其他：ERCP、腹部夕M先（方向盘/车把伤）、高脂血症（互为因果）、吗啡•胆源性胰腺炎治疗行ERCP（Oddi括约肌切开+取石+ENBD）•药物：•硫嗖瞟吟、四环素、磺胺・GC•可以引起胃酸升高•诱因：暴饮暴食・发病机制•胰蛋白酶（扳机）・胰腺组织坏死•磷脂酶A?•细胞坏死・引起溶血・弹力蛋白酶•胰腺血管坏死•出血、血栓形成・激肽酶・胰腺血管舒张•水肿、休克•临床表现•吐后不缓解•弯腰抱膝位减轻・并发症•胰瘦・假性囊肿多在病程4周后出现多位于胰体、胰尾部体温多正常形成过程・初期为液体积聚，无明显囊壁・此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮•处理•<4cm•可自行吸收・>6cm（压迫胃明显）、多发囊肿、合并出血、破裂、引起梗阻（黄疸）•6〜8周后囊肿壁成熟•行内引流•胰腺脓肿多在病程2周后出现感染表现治疗嗡若酮类或三代头抱菌素类+甲硝理腹腔引流或灌洗坏死组织清除引流•提示患者为重症胰腺炎血糖>11.2mmol/L,无糖尿病史血钙<2mmol/L白细胞升高>16x109/L血甘油三酯明显升高TB、AST、ALT明显升高，白蛋白明显降低正铁血白蛋白明显升高•反映出血指标血CrBUN明显升高血氧分压明显降低C反应蛋白升高休克（重症急性胰腺炎最常见并发症）・大量炎性渗出、缓激肽T、严重感染、DIC、左侧门静脉高压致胃底食管静脉曲张破裂后入出iftl•检查•诊断胰腺炎・没查必先杳（只与诊断准确率有关）•血淀粉酶・2〜12h开始升高、48h开始下降、持续3〜5d・超过正常值3倍（＞500U/dl）・血脂肪酶发病较久后才做检查时首选特异性比淀粉酶高起病24〜72h开始升高、持续7〜10d•最有价值的实验室检查：腹水淀粉酶・B超•胆源性胰腺炎初筛・假性囊肿•增强CT不均匀强化•明确坏死程度、决定手术治疗・辅助诊断特别是胰酶没有超过正常值3倍时•治疗•减少胰液分泌•最主要■・抑制胃酸・西咪替丁、奥美拉理•生长抑素・奥曲肽•抑制胰酶活性・抑肽酶、加贝酯・轻型胰腺炎・最基本：禁食补液、胃肠减压•肠外营养T肠内营养(鼻空肠管、空肠造瘦输入)-低蛋白饮食•重症胰腺炎・最基本：禁食补液、胃肠减压•最佳•感染・嗤诺酮类或三代头抱联合甲硝喋•败血症•亚胺培南・坏死组织清除引流保守治疗无效CT发现早期急性坏死物集聚(ANC)或包裹的坏死物(WON)内有气泡征体温＞38.5°白细胞＞16•休克・补充血容量・DIC•早期•肝素・中期•补充血浆・晚期•氨基乙酸•手术•消化道瘦・腹腔间隔室综合征膀胱压力＞25

•对严重腹痛•肌注哌替碇・禁用•吗啡•增力口Oddi括约肌・阿托品•会加重肠麻痹•胆源性胰腺炎尽早行ERCP•慢性胰腺炎•四联征•腹痛、体重下降、糖尿病、脂肪泻•CT・胰管呈串珠样扩张•治疗•补充胰酶•泌尿系统疾病In,1,竹―忏一可.抓我恰计科一生一'勺〃小小，叫她・黑上皮灿第”而而「'「"柒卬布油河炎2"*1*隹0****及■力多工力酒恰为金机准,1,竹―忏一可.抓我恰计科一生一'勺〃小小，叫她・黑上皮灿第”而而「'「"柒卬布油河炎2"*1*隹0****及■力多工力酒恰为金机准 一谷消府方畲M而，片小球肌以上皮他勉城山・力"涓粉为金M布（竹小球附丫1皮啾胸足突勒央 腮断交7T-▲鞫E细"用株<食fl细为h选;细蔺培养i直拄细菌尿）为在选性yc小域菖炎急道性Tf小碑肾炎二Ajf1 二首迭.'X*疗 , 一匕…we煤音证和原发性小加辑赘所我的皂进件n

125,75nunHg：限吗:叱:2:由遮过军低干那」血肌削也上坐身吗兽植皮版二一何性行硒 翳鬻端京氤W氤"丽…』“付出类也可选用，丁市比法，•一川见射・小病攵竹竹疮急性膀肌炎「口•概论••概论•蛋白尿•生理性•发热、运动、青少年体位变化•lg/d・肾小球性・肾小管性氏微球蛋白、溶菌酶—Sr<2g/d溢出性・本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白•组织型肾实质损伤Tamm-Horsfall分泌性・肾小管-间质性炎症及肿瘤•IgA、Tamm-Horsfall・肾小球肾炎■•原位免疫急进性肾炎I型（肺出血肾炎Goodpasture综合征）Heymann肾炎（抗足突膜）膜性肾病（抗足突膜）循环免疫急性弥漫性增生性肾炎急进性肾炎II型膜增生性肾病I型・肾炎•急性肾炎•补体C3下降（8周内可恢复）•急进性肾炎•新月体•增生的壁层细胞+渗出的单核细胞・继发性急性肾炎・有新月体★有新月体的肾小球肾炎：急进性肾炎、IgA肾病、膜增生性肾小球肾炎肺出血-肾炎综合征SLE过敏性紫瘢•不一定有新月体・重症毛细血管型增生性肾炎・重症系膜毛细血管性肾炎・检查起病前1~3周多为病毒感染血常规：患者常伴中度贫血虽为肾小球源性血尿却可能出现均一形态正常的红细胞免疫学检查・补体C3持续下降・治疗・强化血浆置换疗法・I、W型首选血浆置换疗法（尤其对于Goodpasture综合征和原发性小血管炎所致的急进性肾炎HI型）•预后（m>ii>D•同时配合泼尼松及环磷酰胺•甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺疗法主要适用于n、in型，1型效差透析指征《外科学》急性肾衰竭的透析指征：K->6.5,pH<7.15,Cr>442肾移植•病情静止半年后进行・I型血中抗GBM抗体转阻后半年进行•肾病•分类・原发性・微小肾病•典型肾病综合征•蛋白质及脂肪代谢紊51,但一般无水、电解质紊乱・无免疫荧光・微小肾病、急进型in・膜性肾病・最易发生肾静脉栓塞•突发腰痛+血尿、蛋白尿加重+肾功能受损・系膜增生性多有上感史非IgA70%有血尿膜增生性（系膜毛细血管性）■・I型•内皮下颗粒状•n型・致密物沉积病・基底膜带状多有上感史几我有血尿补体C3持续下降•继发性糖尿病肾病青少年常见继发性肾病综合征乙型肝炎病毒相关性系统性红斑狼疮过敏性紫搬・并发症感染血栓及栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂肪代谢紊乱•一般无水、电解质紊乱•诊断必备条件•大量蛋白尿・低白蛋白血症•治疗•糖皮质激素■•起始足量泼尼松每天lmg/kg8〜12周缓慢减量•每2〜3周减原量的10%・长期维持•10mg/d维持半年.・脂性肾病、系膜增生性、局灶性节段性初治・单用激素即可•系膜毛细血管性、膜性初治・应使用激素+免疫抑制剂（如环磷酰胺）•系膜毛细血管型治疗效果很差•目前没有GC和CTX治疗有效的依据•所有肾病复治时均应使用激素+免疫抑制剂•可抑制抗利尿激素和醛固酮，兼有利尿作用•利尿不可太快•IgA肾病（Berger病）・补体C3正常・血IgA升高与疾病严重程度不相关•与过敏性紫癌肾炎相鉴别・肾脏病理改变与IgA肾病相似•有典型的肾外表现•皮肤紫瘢、关节肿痛、腹痛和黑便•对症支持治疗・慢性肾炎•多尿、夜尿、低比重尿・ACEI/ARB降压•降压至130/80mmHg尿蛋白降至＜lg/d・Idffi降至125/75mmHg尿蛋白＞lg/d・综合治疗：积极控制高血压、使用抗血小板药物•小结・足突消失脂性肾炎局灶性节段性肾小球硬化膜性肾病荧光・大部分颗粒状•I型急进性肾炎•线状・in型急进性肾炎和脂性肾病・几乎没有•局灶性节段性肾小球硬化、IgA肾病•团块状沉积・0型系膜毛细血管性肾炎•带状沉积•大部分沉积的是IgG和C3•n型系膜毛细血管性肾炎・仅C3沉积•系膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、IgA肾病・可有IgM沉积•可有内皮细胞增生•急性肾炎、U型急进性、系膜毛细血管性、IgA肾病・尿路感染・致病菌•大肠杆菌主要见于非复杂性尿感首次发生的尿感无症状性细菌尿(隐匿性尿感)变形杆菌・常见于伴螭结石•铜绿假单胞菌・尿路器械检杳后•检查•血常规•外周血WBCt•急性肾盂肾炎•尿菌培养・尿含菌量2105/ml・尿常规脓尿(WBO5/HP)血尿(RB63/HP)尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖昔酶(NAG)・急性肾盂肾炎可有肾小管上皮细胞受累出现升高•膀胱炎正常・尿路感染一定有真性细菌尿，但尿常规可以正常・无症状性细菌尿・尿道综合征一定没有真性细菌尿但尿常规可以有异常・感染性尿道综合征(支原体、衣原体)•非感染性尿道综合征(与精神因素有关)•尿感筛查•硝酸盐还原试验•大肠杆菌等G-可还原•治疗・急性膀胱炎・「3日疗法」•磺胺类、It诺酮类、半合成青霉素、或头抱类抗生素任选一种皎月服用3天•「7日疗法」•妊娠、老年、糖尿病、慢性膀胱炎、机体抵抗力低下者•停服抗生素7天后复查•阴性•已治愈•阳性•治疗2周•急性肾盂肾炎•「2周疗法」•轻型口服・2周后若仍阳性•选用有效抗生素继续4〜6周•重型静滴•72h复杳■•再感染•2周后・半年内发生2次以上者•长程低剂量治疗半年・复发2周内去除诱因更换药物治疗6周以上反复发作长程低剂量抑制治疗半年•无症状性细菌尿需治疗•妊娠妇女、学龄前儿童、有过感染史、复杂性・急性肾损伤・肾前性和肾性(3)实览室和其他助检.：] 野抑性急性H损伤急性胃小低坏死尿比质>1018<1012㈱海透压>500nunol/L<250mmolL1 版纳浓度<10mmoLX>20nunolL<1“1血尿熊国血清机舒>20- 1SMgf血清肌射>40 J纳建潢指数<1、1 f 螺沉渣♦明一里| 标色/n用/ •少尿期•主要死因•高钾血症、水中毒・多尿期•恢复但仍不正常•主要死因・低钾血症、感染lmg/dl=88.5umol/L分期分期血清肌鼾尿量1期绝对值升高NO.&sg/dl(^26.5unol/L>或较基础值相对升高250%、但VI倍<0.5al/(kg•h)、持续6〜12h2期较及础值相对升高21倍、但V2倍<0.5«1/(kg-h)、持续12〜24h3期绝对值升高24ag/dl(>353.6uk)1/L)或较基础值相对升高32倍或开始骨肤替代治疗或18岁以下患力eGFR<35a"(ain•1.73a1)<0.3al/(kg*h)、持续224h或无尿N12h一治疗・停用肾毒性药物・庆大霉素等氨基糖苗类•一二代头抱肾毒性较大•青霉素、三代头抱肾毒性小•维持体液平衡•少尿期•每日补液量=前一日尿量+500ml•多尿期•每日补液量=前一日尿量x(l/3〜2/3)调整营养物质比例碳水、脂肪35kcal/kg蛋白质每天0.8kg纠正电解质紊乱・血钾>6.5mmol/L时透析(最有效)•透析指征・Cr>442•>176.8umol/L・K->6,5•>Immol/L・尿素氮每日升高>8.9mmol/L«或总量>21.4mmol/L•pH<7.25・CO?结合力<13・尿毒症状加重、心包炎、严重脑病、容量负荷过重利尿剂无效•HCO3-<15mmol/L时应补碱・慢性肾衰竭•病因•我国：原发性肾小球肾炎•毒素•小分子•尿素氮、服类、胺类、酚类中分子・甲状旁腺激素大分子・核糖核酸酶、溶菌酶、氏-微球蛋白、生长激素、胰高血