医院感染管理工作计划概述

83/832017年医院感染治理工作打算月份工作内容实施方法与保证措施目标责任人一月份第一周；制定2017年医院感染监测工作打算，下发感控科各种制度。统一规范科室质控小组内页格式制定本年度的监测打算；运用PDCA模式完成各项监测任务。要求科室将于本科室相关的制度打印，装订成册。全院统一科室质控小组内页格式。执行各项医院感染监测方法，及时发觉问题，提高医院监测的质量，降低院内感染暴发和流行。院科两级制度统一。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；召开2016下半年感染治理委员会例会，修改医院感染治理委员会、科室感控小组成员，月省质控月报工作。召开2016年下半年感染委员会例会，及时修改本年度的组织机构，科室感控小组成员，感控科从办公网汇总下发。按时上报月统计。对2016年下半年工作总结，提出整改打算及措施，医院感染委员会成员及各职能部门认真履行本部门的岗位职责，发挥三级治理作用；做好院内感染监测上报工作。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；月重点科室的环境监测，加强各科室的医疗废物治理。医疗废物分类及交接登记情况。由感控科与检验科共同完成本月采样工作。采取实地查看各科室的医疗废物分类及交接登记情况。做到各项监测指标均达到卫生部消毒技术规范标准。保证医疗废物不流失、不泄漏、扩散和意外事故发生。运用PDCA治理模式保证各项监测顺利实施。确保医疗废物安全治理。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；做好外科手术部位感染调查和重症医学科的呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染和导尿管相关尿路感染调查工作。采取PDCA治理工具完成各项调查，走访外科临床各科室的术后患者切口愈合情况，重症医学科的侵入性无菌操作。通过走访及时发觉切口感染患者的真实性，防止科室漏报、瞒报。幸免院内感染暴发；对重症医学科各种置管的无菌操查看，能够提高重点部位医护人员感控意识。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹二月份第一周；全院医务人员《医务人员手卫生规范》培训。提出重点科室监测打算。运用PDCA治理方法推进手卫生的依从性。具体做法：督导、检查、总结、反馈，有改进措施。向检验科提出监测项目。通过加强对医务人员手卫生知识的培训，提高医务人员手卫生的依从性和知晓率，使医院全员手卫生的依从性≥95%。提出监测项目使检验科按照打算购进监测使用平皿及试管。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；监督临床使用中消毒产品使用；月质控上报工作。查看科室消毒产品使用，是否在有效期内使用，是否标记开启日期。依照监测系统统计本月感染监测数据，上报月报表至省、黑河疾控中心监督科室是否按照消毒技术规范执行操作，规范临床科室消毒产品的使用。完成月报表。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；加强重症科医学科、CCU多重耐药菌的医院感染治理；每月重点科室常规监测工作现场考核重症医学科和CCU医护人员对多重耐菌感染患者的消毒隔离操纵措施掌握情况；指导重点科室加强手卫生，严格实施隔离措施，加强病室环境卫生治理。与检验科完成月重点科室监测任务。加强多重耐药菌的医院感染治理，有效预防和操纵多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全。完成月重点监测。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；加强对内腔镜室的《内镜清洗消毒技术操作规范》培训，做好在院术后患者切口愈合情况调查工作。利用闲暇时刻到科室对内镜室工作人员进行培训，不定期查看内镜清洗消毒记录和每日戊二醛浓度测试记录，工作人员在操作中是否个人防护等。逐一走访外科系统所有在院术后患者，查看切口愈合情况。通过培训提高内镜室工作人员的感控意识和正确掌握内镜的清洗和消毒灭菌技术，保障医疗质量和医疗安全。针对切口感染分析缘故，采取有效措施。幸免院内感染暴发流行。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹三月份第一周；对消毒供应中心工作人员的《清洗消毒及灭菌技术规范》和《清洗消毒及灭菌效果监测标准》进行培训；加强全院科室医疗废物治理。提出全院采样打算。利用早会时刻到科室对消毒供应中心工作人员培训，实地查看科室工作人员医疗废物分类打包、交接登记等情况。向检验科提供季度采样项目。提高重点环节和重点科室治理，严格执行国家规范标准，为临床提供合格放心的无菌物品，保障医疗质量安全。加强了医疗废物治理。确保采样设备平皿及时供应。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第二周；加强科室在院患者漏报率调查工作；做好外科手术部位感染监测工作。切口床头调查，完成黑河、省疾控中心月报工作及季度感染监测分析査阅在院运行病例和检验科每日标本检测阳性结果，通过床头调查和查看大夫换药情况推断患者切口是否感染。统计月报信息及季度感染监测分析了解科室医院感染病人的漏报情况和实际院内感染率；通过目标性监测，采取有效措施逐步降低手术部位感染率。完成月报表上报，季度感染监测分析向全院下发。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第三周；对口腔科工作人员进行《口腔科诊疗器械消毒技术操作规范》的培训；全院季度采样监测；利用早会时刻到口腔科进行培训；全院采样由检验科与感控科共同完成此项工作。通过培训使口腔科工作人员能够严格执行国家规范标准，杜绝医院性感染；充分掌握医院各科室环境、物表、医疗器具消毒擦拭情况，发觉问题及时解决。确保医疗安全。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹第四周；抽查考核科室医务人员手卫生执行情况；加强科室无菌物品治理；测试消毒剂的浓度。下发季度感染监测季度分析报告。现场提问医务人员手卫生操作流程；实际操作“七步”洗手法；到科室查看无菌物品的的有效期；用测试纸抽查消毒剂的有效浓度。统计整理季度感染监测分析。提高医护人员手卫生依从性，降低院内感染发生率；保障医疗质量安全。使感染监测规范化，透明化。白清林、徐金荣许海棠、赵丹丹四月份第一周；常规督导检查科室日常工作。对科室一次性使用医疗物品，消毒剂、药物等进行抽查实地查看各科室日常工作，无菌操作、各种消毒记录等。重点对无菌物品、一次使用医疗用品是否在有效期，使用中消毒剂是否标记开启日期，是否有效期内使用进行走访检查。日常监督各项操作，提高医务人员的防控意识，降低院内感染发生率，幸免医疗事故发生。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；培训考核医疗废物收集运送人员；认真做好上月黑龙江省质控上报工作。对医疗废物收集、运送人员进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训；。掌握相关法律、法规、和规章制度，及医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时紧急处理措施等；白清林、许海棠、赵丹丹第三周；做好外科手术部位感染调查工作和重症医学科的侵入性操作病人各种导管护理。对全院重点科室环境、物表等监测；实地查看科室大夫切口换药和重症医学科的各种导管护理是否规范操作。全院重点科室的监测工作由感控和检验科共同完成通过查看医护人员操作，及时发觉问题，提出改进措施，降低院内感染发生率。全院重点科室监测，防止院内感染暴发。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；加强消毒产品的证件审核工作；抽查考核科室医务人员手卫生。检查处置室、换药室无菌操作原则执行情况。逐一审核消毒产品的所有证件；现场随机抽查医务人员对手卫生规范掌握情况；查看处置室和换药室无菌物品使用；动态抽查科室人员进入处置室、换药室无菌操作原则执行情况。重点监督消毒产品符合国家法规要求；提高手卫生依从性，加强治理者对处置室、换药室无菌治理的意识。白清林、许海棠、赵丹丹五月份第一周；加强保洁人员的院感知识培训；外科手术部位感染调查。提交重点科室月监测打算。对保洁员进行医院感染治理知识，如清洁与消毒、手卫生等进行培训；采取走访住院术后病人与查看大夫切口换药相结合。向检验科提出监测项目打算。对保洁员的培训，能够加强对病房的环境治理，提高院感防控意识，降低院内感染率。确保监测顺利进行。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；对全院工作人员进行《多重耐药菌预防与操纵》培训；做好科室日常督导工作；认真做好上月黑龙江省质控上报工作。采取课件多媒体培训方式进行全员培训，下科室走访督导常规工作完成情况和存在问题，提出持续改进措施。提高工作人员对多重耐药菌的预防与操纵意识，降低医院感染标风险，保障医疗质量和医疗安全。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；查看消毒供应中心的各种监测记录及手术器械的清洗质量。监督外来器械的登记与治理，对内镜室督导检查。现场实地翻阅各种监测记录本，对清洗后的手术器械采取目测和用棉签擦拭的方法检查，外来器械登记本。查看内镜的清洗消毒记录本及每日戊二醛监测记录本。使工作达到操作标准化、规范化，保障手术器械的灭菌质量和内镜的消毒质量，保证外来器械一旦出现问题能够溯源。降低手术部位的感染率和内镜的医源性感染。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；加强科室的医疗废物治理；完成每月重点科室的环境及物表等监测工作。实地查看科室医疗废物的分类、打包及交接登记是否规范化；感控科与检验科共同完成科室的每月监测工作。通过加强医疗废物的治理，防止泄漏、遗失流于社会造成危害。做好每月监测工作，防止医院感染的暴发和流行。白清林、许海棠、赵丹丹六月份第一周；加强血透室工作人员培训工作，查看各科室循环风紫外线空气消毒器清洗维修记录。对血透科人员培训《血液净化标准操作规程》；查阅科室的循环风紫外线空气消毒器清洗记录本。加强和规范了标准操作规程，有效预防和操纵经血液透析导致的医源性感染，提高了医疗质量，保证医疗安全。确保消毒设备正常使用。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；按照PDCA循环治理找出医务人员手卫生操作流程中存在的问题；检查医疗废物分类情况；完成月上报黑龙江省质控数据工作.现场考核医务人员手卫生操作流程；实际操作“七步”洗手法；对发觉的问题及时纠正。查看医疗废物暂存间的医疗废物分类贮存及各种记录本。提高医护人员手卫生依从性，降低院内感染发生率；保障医疗质量安全，规范监督医疗废物收集人员，保障医疗废物不流失、泄漏。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；完成全院季度采样工作；做好手术部位感染调查工作，抽查换药室、处置室医务人员无菌操作是否符合规范。感控科与检验科对全院进行季度采样监测；走访术后患者切口调查，查看大夫切口换药无菌操作执行情况。加强医护人员严格执行无菌操作，发觉问题及时处理，防止医院内感染暴发。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；检查各科室消毒液的浓度；查看科室的内页治理，科室感染质控活动记录；业务学习开展情况。下发季度感染监测分析报告。用浓度测试卡实地测试各科室消毒液的有效浓度；翻阅科室的院感讨论记录及学习笔记等。分析统计季度感染监测数据.保证消毒液的有效浓度，达到有效规范使用，动态采样更好的提高科室治理者的持续改进意识。向全院下发季度感染监测分析白清林、许海棠、赵丹丹七月份第一周；召开上半年医院感染治理委员会。动态对处置室、换药室空气、一次性无菌物品治理进行抽查。安排日期预备召开感染治理委员会会议反馈半年工作；抽查处置室、换药室的无菌物品的有效期、消毒液的开启日期等现场抽查。向委员会成员通报半年存在的问题，取得的成绩，提出改进措施；加强无菌物品、处置室、换药室治理，保整医疗质量安全。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；加强血液透析室治理与持续改进；每月重点科室的采样监测认真做好上月黑龙江省质控上报工作。查看患者进入血液透析室前进行血液传播性疾病检测；感控科与检验科共同完成此项监测工作。防止血液传播性疾病传播；完成月监测工作，防止医院感染暴发和流行。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；查看口腔科各种器械清洗消毒及灭菌效果，监测各种清洗消毒记录本。完成紫外线灯管强度监测工作。查看口腔科各种清洗消毒记录本，及消毒柜中消毒器械的使用情况，并有原始记录与监测报告。实地对全院使用紫外线灯管的科室进行强度检测；口腔科各项指标达到规范，灭菌合格率100%。使用中的紫外线灯管照耀强度大于等于70单位，对强度不符合标准的科室督导其立即更换。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；日常监测；使用中消毒液的治理；一次性无菌用品治理，切口床旁调查。完成月重点科室监测工作查看科室使用中各种消毒液、无菌用品一次性耗材开启日期，外科系统切口调查，完成月重点科室监测工作。依照法规规定指导消毒剂的使用原则，和一次性耗材的使用原则。完成月监测任务，监督外科系统切口情况。白清林、许海棠、赵丹丹八月份第一周；《医疗废物分类》培训。现患率调查；日常监测；组织培训《医疗废物分类》。按照法规规定用半天时刻培训参与现患率调查人员，掌握如何操作；查看科室质控小组如何完成日常监督工作，通过培训使医务人员掌握医疗废物的法律法规及分类情况。统过横断面调查反映我院院内感染率，查找漏报率，指导科室质控人员发挥一线监督作用。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；检查医技科室《医疗废物治理》；重复使用后的湿化瓶、负压瓶的清洁消毒处理；日常科室监督。查看医技科室对医疗废物治理的落实；如分类收集、交接签字、打包封口、利器盒的使用等。查看科室重复使用的各种管路、湿化瓶等清洗消毒的流程，用测试卡测消毒剂浓度要求科室按照消毒治理方法落实清洗消毒流程。提高护士对消毒剂作用的知晓率。达到医技科室医疗废物收集与法规对接，提高人员对医疗废物的重视。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；督查科室各种消毒记录等内页情况，查看业务学习、科室月质控讨论记录；日常监测。查看科室感控消毒登记表格使用与治理，业务学习本、月感控讨论记录；查看各种学习笔记通过学习掌握科室各项工作的标准操作流程。通过查看登记本，考核质控人员、护士长院感治理落实，检查科室业务学习及科室讨论执行情况。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；汇总本月医院感染调查信息统计；对本月查出问题的科室验收整改结果；提出新的整改问题，月重点科室采样监测依照一个月的PDCA循环治理对有问题的科室给予月考核并将重点问题列入下个月PDCA循环治理中进行解决。完成常规重点科室采样监测完成日常月监测、月统计上报工作。通过PDCA监督，提高医护人员的感控意识。及时解决本月的难点问题，操纵院感发生率。白清林、许海棠、赵丹丹九月份第一周；全院医护进行《消毒技术规范》培训；日常监测医疗废物；切口调查与相关部门共同完成全员培训；下发考试题，查看科室医疗废物治理，外科手术病人切口换药流程，耗材的使用。通过培训提高医护人员无菌操作观念。规范治理医疗废物，严格操纵切口感染率。白清林、许海棠、赵丹丹第二周；全院医护感控业务考试；专项查看外科术后病人换药操作与科教科共同完成医护人员感控知识的考试。现场查看外科术后换药过程，按照PDCA循环治理找出问题，提出整改意见。通过理论考试提高专业水平，掌握培训效果；反复督查找出问题提高感控观念。降低院内感染白清林、许海棠、赵丹丹第三周；季度采样；专项查看口腔科、胃镜、供应室、血透等重点科室；日常监测，工作制度完善情况。检验科感控科对全院进行季度采样监测，对不合格的科室，按照PDCA循环治理找出问题，监督整改效果，查看口腔科医疗废物治理；无菌物品使用的治理，建章立制情况。通过采纳掌握科室原干治理落实效果，跟踪口腔科无菌物品使用的可追溯性。采样监测中发觉问题及时解决幸免感染爆发事件发生。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；对本月查出问题的科室验收整改结果；查看质控人员监督月反馈记录。季度感染监测分析依照PDCA循环治理，验收科室问题整改情况；对再次发生问题的科室给予月考核；现场指导质控小组人员如何开展监督工作、如何整改问题。统计分析季度感染监测。发挥质控人员如何监督科室质控流程的作用。发挥三级治理作用。向全院下发季度感染监测分析白清林、许海棠、赵丹丹十月份第一周；检查全院感控内页整理；消毒药械的证件审核登记查验；儿科保温箱的使用治理。依照PDCA循环治理模式，查看科室院感内页完成情况，设备科产品证件登记；保温箱的使用治理，完成日常监督督查治理者规范整理内页资料备档。执行保温箱消毒治理标准，白清林、许海棠、赵丹丹第二周；月重点科室、部位采样监测。依照PDCA循环治理模式验收本月存在问题整改情况；查看医疗废物治理，切口调查。与检验科共同完成月监测；在循环治理中对为完全解决的问题提出下一次的整改目标，对科室整改不认真、不到位的给予考核；检查医疗废物分类情况。切口床旁调查。通过PDCA循环治理模式监督达到持续改进，不断完善工作解决问题。保证医疗废物规范化治理。切口调查，随时掌握切口感染情况，给予干预措施。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；跟踪感控内页治理，动态对临床科室一次性医疗药械、消毒剂等进行抽查。按照PDCA循环治理模式，查看感控各项工作记录，与护士长、监控室动态对临床医技科室的一次性医疗药械、消毒剂使用是否在有效期内进行抽查提高感控工作记录质量，指导质控人员职责落实。对我院使用一次性医疗药械、消毒剂使用进行规范。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；按照PDCA循环治理对本月循环督查仍然存在整改不完善科室进行考核；汇总本月医院感染调查信息统计；日常监测；月重点科室监测完成网络系统上报数据报省疾病操纵中心。查看科室提出的问题整改情况；如：重点科室环境、物表治理；完成对重点科室的持续监测任务，按照PDCA模式不断找出新问题，达到持续跟踪持续改进，及时修正。白清林、许海棠、赵丹丹十一月份第一周；整理全年感控工作；科室、个人总结；策划修改下一年的各种制度；督导内科系统通风状况；检查科室感控内页整理；日常监测；月监测重点科室按照PDCA循环治理模式，拟定下一年工作重点治理目标；做好各种总结，指导内科系统环境清洁度。完成日常监测工作；及时完成修改各种制度；为下一年提早完成打算做预备，完成周、月工作目标白清林、许海棠、赵丹丹第二周；日常监测，抽查监督手卫生执行情况；医疗废物的落实，上一个PDCA循环治理问题解决情况。完成日常监测，查看科室提出新问题的落实整改情况，动态抽查各科室手卫生执行情况，请检验科配合现场采样。督查医护人员的无菌观念，依法执行医疗废物治理条例。提高医务人员手卫生依从性。白清林、许海棠、赵丹丹第三周；重点科室常规监督，规范供应室上收下送工作流程，考核医务人员岗位职责。完成本月月报表。例行常规重点科室监测任务，查看消毒供应中心车辆清洗消毒治理及科室院感工作流程。现场考核专职工作人员岗位职责。感控工作规范治理内页，规范供应室上收下送流程及制度。工作人员岗位职责掌握情况。按时完成上级指令性的工作。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；按照PDCA循环治理提出科室一年工作中存在需要改进的新的工作、学习流程，将修改的治理措施报分管领导审核；月报表；月重点科室监测，整理科室工作中的流程查找存在的问题，提出今后的持续改进措施。对整改后落实不到位问题的科室给予考核。达到感控工作常态化治理，持续改进。白清林、许海棠、赵丹丹十二月份第一周；修改下一年度工作打算；全院科主任、护士长考核细则；感控科全年内页整理装订；日常监测；依照PDCA循环治理关注重点工作持续完善打算。修改操作性强的考核细则，突出重点。；完成本年度内页装订依照PDCA循环治理及三级评审要求解决重点问题；本年度内页装订后备档；白清林、许海棠、赵丹丹第二周；检查全院本年度感控内页资料装订整理保存3年完成状况；季度感染监测分析报告下发走访科室查看医疗废物登记，消毒表格登记装订；上报质控小组名单；统计季度感染监测医疗废物治理法制化；确定科室质控小组人员名单。向全院下发季度感染监测分析白清林、许海棠、赵丹丹第三周；检查医疗废物分类；督查血透中心；切口调查。要求科室上报下一年度科室感控小组成员。完成紫外线灯管强度检测工作。查看透析病人半年一次专门项目检验结果纸质版资料；查看科室手术病人切口换药。各科室上报下一年度科室感控小组成员。全院使用紫外线灯管的科室进行强度检测；防止透析病人交叉院内感染；查找感染漏报，评估发生缘故，总结分析反馈提出整改措，杜绝切口感染。科室小组成员及时调整，发挥感控小组作用。使用中的紫外线灯管照耀强度大于等于70单位，对强度不符合标准的科室督导其立即更换。白清林、许海棠、赵丹丹第四周；季度全院监测，预备下半年医院感染治理委员会会议；对全年进行工作总结。配合相关部门完成职代会材料汇报。完成常规季度监测工作，预备召开医院感染委员会会议内容，感控工作取得成绩，存在问题，提出下一年工作目标。征集委员的合理化建议。按时召开会议，发挥委员会成员的作用。认真总结一年来的工作，查找不足，为明年更好的工作打下坚实基础。白清林、许海棠、赵丹丹注：1、日常规调查细菌培养阳性报告并对比病例审核，周切口床头调查；月重点科室监测；季度全院监测；2、全年工作重心《.医疗废物治理》；《手卫生规范》；《重点科室月监测结果》；《消毒药械使用治理》《换药室、处置室洁净度》等为感控科全年跟踪督查重点。3、每月对科室感染操纵小组讨论记录进行检查。2016年农垦北安治理局中心医院感染治理考核细则 一、门诊、急诊重点部门医院感染治理基本要求扣分细则1、门急诊科的工作区应准照《医院环境清洁标准操作规程》执行，工作人员在诊疗活动中应严格执行工作人员个人防护幸免发生职业暴露。未执行个人防护者发觉一次扣分1分2、认真执行传染病预检分诊制度，传染科诊室相对独立、通风有每日对诊室环境清洁消毒记录，有消毒设施，有个人防护用品，所产生垃圾均按照感染性医疗废物处理，发觉传染病人或疑似传染病人应到指定隔离诊室诊治，医务人员采取标准预防，有针对传染病传播途径的隔离措施；。有符合要求的发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊。肝炎门诊。备有《突发公共卫生事件应急条例》《传染病防治法》《医疗废物治理条例》《医院感染治理规范》等相关文件工作人员熟知文件要求。无制度、法规一项缺失扣1分，传染病人或疑似传染病人记录不全，一人次扣1分。无防护用品扣2分，防护用品不完备扣1分。不清晰隔离防护措施一人次扣1分。诊室无终末消毒或消毒不清洁发觉一次扣1分3、各诊室应有流淌水洗手设施，备有速干型手消毒剂、一次性干手纸巾。门急诊科的工作人员在诊疗活动中应严格执行《手卫生规范》要求，掌握手清洁、手消毒、外科洗手操作规范洗手设施不全一项扣1分。无法规扣1分，手卫生操作不正确扣一分。4、健全日常清洁、消毒制度，每日定时对各诊室进行物表清洁消毒并有执行者签名。《消毒隔离制度》《消毒技术规范》无制度、法规一项缺失扣1分，一处不清洁扣当班人1分。5、急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一份消毒灭菌物品，做到一人一针一管一带一消毒，清洁干燥保存，急诊抢救室、平车、轮椅、诊床等每日消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。抢救外伤病人时工作人员应做好个人防护，防止被病人血液、体液等污染。无消毒灭菌日期一件扣1分，发觉未执行一人一带一针一管一消毒一项扣2分。无消毒记录扣1分。防护用品不全扣1分6、门诊、急诊治疗室、换药室的医院感染治理参照《治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染治理》；观看室的医院感染治理参照《病室的医院感染治理》。无制度扣1分。违法无菌技术操作原则，消毒隔离规范一项扣一分。7、科室有医院感染会议记录、有环境卫生学监测记录，有消毒设备使用时刻及更换登记，每天有环境物表清洁消毒登记，医疗废物交接双签字记录保存3年。有院感质控小组的每月检查反馈内容记录，并有持续整改措施，月培训有记录，备齐所有医院感染治理科下发的资料。及法规、文件等。记录不全缺1项扣1分二、治疗室、处置室、换药室基本要求扣分细则1、各室卫生符合《医院环境清洁标准操作规程》，布局流程遵循洁污分开的原则，标识清晰，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，物品按区有序放置。通风良好。保持室内地面、物体表面清洁。一般情况下先清洁再消毒。当其受到患者血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与消毒。清洁用具分区使用。标志清晰，定位放置。分区不清、物品摆放混乱扣1分；无菌操作不规范扣1分；着装、个人防护不合格扣1分。洁具未分区使用、标记不清扣1分2、室内设有流淌水洗手池，洗手液、干手设施（用品）洗手操作规程及图示，速干手消毒剂等；手消毒剂应标启用时刻，在有效期内使用。洗手液不得中途添加。设施不全操作不规范扣1分；发觉过期一次性产品一项扣1分；3、医务人员进入室内应衣帽整洁，戴口罩、帽子。操作前后严格执行手卫生规范要求，理论知晓率100%，着装、个人防护不合格扣1分，理论不熟一次扣1分4、治疗车、换药车内物品应摆放有序，上层为清洁区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。分层不清未配有速干手消毒剂。一次扣1分5、各种治疗、护理及换药操作应按照先清洁伤口后感染伤口依次进行。专门感染伤口如：炭疽、气性坏疽等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。感染性敷料应弃置于双层黄色防渗漏的医疗废物收集袋内并及时密封。未按照清洁伤口、感染伤口换药流程进行治疗、护理的一次扣1分6、认真执行日常处置前后清洁消毒物表记录制度，有臭氧消毒时刻累计更换登记。有医疗废物交接双签登记，按年度装订后保留3年。科室无记录或记录不全一次扣1分。7、坚持定期终末清洁、消毒制度湿式拖擦，有各室专用清扫工具（抹布、拖把墩布每日用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗洁净，晾干备用）。无终末消毒记录，洁具无消毒记录一次扣1分8、无菌物品按灭菌日期先后依次放入专柜，过期重新灭菌。如有破损、潮湿、污染等应及时重新灭菌。执行独立包装，各种无菌物品棉球、纱布、棉签等及一次性医疗用品应在有效期内使用。开启后使用时刻不得超过24小时。违犯无菌物品使用原则的一项扣1分，发觉一件不合格无菌物品扣2分。9、一份无菌物品只使用一人，从无菌容器中取用无菌物品时应使用无菌持物镊。从无菌容器（包装）中取出的无菌物品，虽未使用也不可放入无菌容器（包装）内，应重新灭菌处理后方可使用。禁止重复使用。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须灭菌；耐热、耐湿的手术器械应首选压力蒸汽灭菌，不应采纳化学消毒剂浸泡灭菌。接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。违法无菌操作原则一次扣2分。消毒剂使用无开启时刻一次扣1分。重复使用一次性无菌物品发觉一次扣2分。10、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精启封后使用时刻不得超过7天。未按要求操作一次一项扣2分11、抽出的药液，开启的静脉输液用无菌液体须注明开启日期和时刻，放置时刻超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶酶超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时刻不得超过24小时，提倡采纳小包装。使用后的一次性使用医疗用品按照医疗废物进行无害化处置。收集交接有记录。一项发觉问题扣1分重点部门医院感染治理12、正确使用利器盒，使用后的锐器应当立即弃置于符合规定的利器盒内。严禁用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器，落实防止锐器伤的各项措施。未按规定操作一次扣1分。科室无措施扣1分13、无菌持物镊干燥使用，有开启时刻，有效期为4小时，污染时及时更换。无开启日期和时刻的一次扣1分。14、治疗护理专门感染病人产生的污物装入双层医疗废物袋中及时无害化处理。所用器械双层包装后贴上“专门感染”标识,密封运送至消毒供应中心。未按照要求操作一次扣2分。15、肿瘤病人化疗使用过的一次性注射器、输液器及废弃的安瓿、药瓶、药物等按感染性医疗废物处理。所使用后的药品包装盒撕毁后按照生活垃圾处理。未按照要求操作一项扣1分。16、有紫外线灯管的科室每天进行清洁处理，每周用75%的酒精灯管表面擦拭并记录。有更换记录。有使用时刻累计记录。无记录一次扣1分；检查中有灰尘一次扣1分。17、一次性使用无菌医疗用品应由医疗机构统一采购，科室使用前应检查小包装的密封性、灭菌日期及失效期，进口产品应有相应的中文标识等，发觉不合格产品或质量可疑产品时不得使用。使用中发生热源反应、感染或其他异常情况，应立即停止使用，并及时上报医疗机构主管部门。发觉使用过期产品一次扣2分18、止血带、体温计一人一份一用一消毒。有消毒执行者签字。有科室消毒记录做不到一人次扣1分。19、使用含氯制剂物品浸泡时符合配制要求，消毒液达到有效浓度。护理人员熟知配制方法，有配制使用的量杯，有配制人员签字记录。一项不合格扣1分。三、临床科室基本要求扣分细则1、有医院感染会议记录、有环境卫生监测记录，每日有环境清洁消毒记录，有空调、循环风消毒机滤网清洁消毒记录、各种消毒设施有使用时刻累计更换登记，有消毒液配制执行者记录，医疗废物交接双签记录。有院感质控小组的质量检查月反馈问题并按照PDCA循环治理模式解决上次问题，有会议记录，有感染病例讨论记录，有感控业务培训学习记录，参加全院考试每年一次，有职业暴露应急预案及处理流程，职业暴露人员登记表，（外科系统有切口调查数据登记表，并配兼职人员每次记录切口换药情况及出院随访记录，月底最后一天及时报感控科）及时正确填报院内感染卡。有院内感染病例登记本，科室有消毒效果监测报告。每缺1项扣1分，发生感染未及时进行细菌培养，大夫瞒报、漏报一次扣2分。切口调查表未及时上报，扣1分院感各项记录不全，不及时发觉一次扣1分在监测中一次复检不合格扣1分，无故不参加考试一次扣1分；未按照PDCA循环治理模式解决上次问题一次扣1分。2、严格执行《无菌技术操作原则》一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。连续使用的氧气湿滑瓶，24小时更换消毒，用毕终末消毒，干燥保存。各种螺纹管一人一用一清洁一消毒。发觉重复使用一次性医疗用品一次扣2分，湿化瓶每日未更换，无开启时刻发觉一次扣1分3、严格执行《消毒技术规范》要求，物表污染时即刻消毒。用1000mg/L有效氯消毒剂适量喷洒或倒在污染物表作用30分钟后擦干，地面用拖把拖洁净。拖把每日用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗洁净，悬挂晾干备用。专室专区专用。标记明确。环境不洁，一处扣1分拖布为分区使用一次扣1分。4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，每日用后用250—500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟后，清洗洁净，晾干备用。一次未做到扣1分。5、病人床单元应定期清洁，遇被服被血液、体液等污染时及时清洁更换。直接接触皮肤的床上用品一人一换，。发觉一人次未做到扣1分；一处不洁扣1分。6、病人出院、转科或死亡后，应对床单元及其相邻区域进行清洁和终末消毒处理。一次未做到扣1-分。7、各类监护仪器操作台面、设备表面、床头桌、办公桌等每日清洁，遇污染时及时消毒，有记录。一次无记录扣1分；一处不洁扣1分。8、严格执行《医疗废物治理条例》医疗废物和生活垃圾分类收集，损伤性医疗废物置利器盒，使用黄色带有警示标识的包装袋收集打包封口，填写产生科室、日期、双签登记资料保存3年。传染病病人或者专门感染病人产生的生活垃圾按感染性医疗废物进行处置（双层袋）。及时焚烧处理检查一项不符合要求扣1分；收集人员不及时收集，未签字、无处置记录、无收集容器消毒记录一项扣1分。9、专门感染病人，如多重耐药菌感染病人严格执行消毒隔离制度，单独安置或床头隔离。洁具血压计、体温计等用品专用。治疗护理最后进行，每日有环境专门消毒记录。有专门标记记录一项未做到扣2分。10、卫生保洁人员监管科室消毒工作的科室要进行消毒剂配制方法、浓度等相关内容的培训，掌握清洁、消毒方法，医疗废物的处置、打包、封口双签的规定。科室有培训记录。科室人员、保洁员回答不正确一次扣1分。11、静点用各种皮肤消毒剂使用参照《处置室、换药室》考核细则内容。病室治理标准同（重点科室的治疗室、处置室、换药室治理）各室治理发觉问题一次扣1分12、严格执行《传染病防治法》《医院感染治理方法》《医疗废物治理条例》及相关法律、法规，有突发公共卫生事件应急预案，有操纵传染病传播的措施，，有职业暴露应急预案及处理流程，知晓率100%，认真执行传染病报告制度及标准预防的原则，有传染病人或专门感染病人隔离安置措施，同类感染病人相对集中安置，传染科病区在一般病房基础上还应达到以下要求：（1）病区内布局合理，分区清晰。各区间设有缓冲间，有非触式流淌洗手设施。有感染性疾病患者就诊流程指示标识，科室人员有岗前培训制度、法规一项不全扣1分，分区不明确扣1分；工作人员不清晰一人次扣1分。标识不清扣1分，手卫生设施不齐全扣1分，（2）不同传染病人应分开安置。未按要求隔离扣2分。（3）严格执行各种消毒隔离制度。备齐足够的个人防护用品物品不足扣1分。（4）医务人员在诊察不同病人间应严格执行《手卫生规范》的要求，有洗手操作的图示和设施。一次未做到扣1分。设施不全扣1分（5）病人不得互串病房，病人食品、物品不混用。监管不到位一次扣1分。（6）物体表面、地面每日湿式清扫，遇污染用10002000mg/L有效氯消毒剂擦拭或喷洒作用30分钟后清除。有记录环境不洁一处扣1分；无记录一次扣1分。(7)病人的排泄物、分泌物必须经消毒处理后方可排放；生活产生的固体污物按感染性医疗废物处理。检查时发觉一次一项扣2分。 四、产房基本要求扣分细则1、严格划分清洁区、半污染区、污染区，区域之间标志明确。（清洁区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；半污染区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、严格执行环境清洁标准。分区不清扣1分。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。严格执行无菌技术操作原则规定。严格执行手卫生操作原则。知晓率100%发觉重复使用违反无菌原则一次扣2分，发觉手卫操作不合格一次扣1分3、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积许多于16平方米。做好新生儿床单位的日常和终末消毒，早产儿暖箱等器材必须每日清洁、水槽每日更换无菌水，用毕终末消毒，清洁后干燥保存有记录。有传染病患儿的消毒隔离制度。不符合要求一项扣1分。4、物体表面，地面及器具每日清洁，有污染时随时清洁消毒。洁具分区使用，用后清洁消毒，标识清晰。环境不洁，一处扣1分；做不到一次扣1分。5、进入产房、婴儿室、手术室应戴口罩、帽子，穿产房专用衣服，换室内专用鞋。接生时穿水鞋、防水围裙、戴无菌手套。严格执行无菌技术操作。个人防护一项不合格扣1分。6、每个产妇分娩后，必须进行终末消毒处理。未做到一人次扣1分。7、依照标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按消毒灭菌要求单独处理，房间严格终末消毒。一处达不到要求扣2分。8、专门感染的产妇胎盘放入黄色医疗废物袋内按病理性医疗废物处理。无登记、登记不实（未按胎盘数量登记）扣2分。9、接送病人的平板车保持清洁，车内铺防水防渗单，一人一用一更换1项不符合要求扣1分10、待产床有防水单、产床及待产床每人用后用消毒液擦拭。应“一人一用一消毒或灭菌”产床上的所有织物均应“一人一换”早产儿室的物表和医务人员的手上不得检出沙门菌。备齐各室消毒登记、医疗废物交接双签字登记1项不符合扣1分；记录不全扣1分五、手术室基本要求扣分细则1、严格执行《医疗机构消毒技术规范》《感染性手术医院感染预防与操纵标准操作规程》《接台手术医院感染预防与操纵标准操作规程》《洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程》、设备使用有厂家对过滤网专人维护更换记录，手术间回风口、初效过滤网有日、周清洁消毒监测记录。有定期对空气质量、环境及物表的清洁、消毒记录。有医院感染会议记录、有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每日、周有清洁及酒精擦拭消毒记录，医疗废物交接记录。备齐同临床科室医院感染治理科要求的资料和记录。无关内容可删除流程不全，记录不全，落实不到位一项扣1分。2独立设置、布局合理，分区明确、标识清晰、清洁卫生。洁污区域分开符合功能流程要求，分污染区、清洁区、无菌区。分区不明确一项未做到扣1分。3、手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷，医务人员手卫生知晓率100%。科室备有《手卫生规范》的治理制度，有科室质控小组对感染操纵制度执行专项检查培训记录及部门检查反馈记录。有按照PDCA循环治理的问题整改及措施。医务人员严格遵循手卫生相关要求。设施不全扣2分，一人次手卫生操作不规范理论不熟练扣2分。质控小组监管记录无措施扣2分4、备有相应数量的防护用品，有职业暴露应急预案及处理流程，并有相关职业卫生安全防护制度，医务人员适时正确使用防护用品。制度不全、预案缺失1项扣1分，5手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包，无菌物品应当存放在清洁干燥的储存区域；在有效期内使用违犯无菌物品使用原则1项不符扣2分6、一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；按照使用原则使用。违法法规要求使用1次扣2分7、麻醉用具定期清洁、消毒。可重复使用的喉镜、螺纹管、面罩、口烟通道、简易呼吸器等须“一人一用一消毒”清洁、干燥、密封保存。一份麻醉药品禁止多人使用。建议使用一次性麻醉包，对急诊手术均按照传染病人对待，使用一次性手术包、麻醉包，所产生的医疗废物均按照感染性废物双层包装处理，严格进行房间消毒。1项不符和要求扣1分，一份麻醉药品多人使用发觉一次扣2分，急诊、传染病人未按要求使用一次性手术包、麻醉包发觉一次扣2分。违法医疗废物治理条例的一次扣2分8、手术需要外来仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌生物监测合格后方可使用；一项不符合规定扣2分9、进入手术室无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁消毒处理；有登记。凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术，再安排感染手术。物品一项不符合规定扣1分，人员一次未按要求进入手术室扣2分10、手术室工作区域每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。消毒无记录扣1分11、接送病人的平车应保持清洁，遇有血液、体液污染时及时清洁消毒后方可接送下一个病人。平车内的铺单一人一换。接送病人的平车应用后严格消毒并有记录。尽量幸免病人的物品带入手术间。平车不清洁、车内铺单有污渍未及时更换发觉一次扣1分。12、患者手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或其它需要隔离的患者手术应当在隔离手术间进行。手术时，应当按照有关规定，严格执行标准预防原则并依照致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。不能提供手术通知单或相关手术登记本扣1分。一例未注明感染情况扣1分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者扣1分抽查时一人回答不正确扣1分。13、手术后的废弃物治理应当严格按照《医疗废物治理条例》及有关规定进行分类、处理。科室有医疗废物治理制度及交接双签登记本。建议：配备设备维护技术人员专人负责，对层流手术室应每日工作前一小时进行监测、维护后工作，并有记录（参考等级评审汇编中，217页）一项不符合要求扣1分。六、ICU基本要求扣分细则1、布局流程合理，明确治疗区和监护区、医护人员生活办公区、污物处理区符合《重症科环境治理》。医疗废物处理符合《医疗废物治理条例》科室治理符合《重症科人员治理》《重症科物品清洁消毒标准操作规程》的规定分区不清、制度流程不全扣1分。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。做到“一人一针一管”发觉重复使用扣2分3、安装足够的非手触式水龙头，流淌水洗手和清洁洗手液，配备足量的速干型手消毒剂、一次性擦手纸等设施，洗手液不得中途添加.备有《手卫生规范》相关法规并严格执行，有洗手操作图示。洗手设施不齐一项扣1分，一人一次未执行手卫生扣2分4、保持室内空气清新，室内连续动态空气消毒，严格执行每日清洁消毒制度。地面、物体表面每日清洁消毒有记录。遇污染先用500—1000mg/L的含氯消毒剂作用30分钟，再清水擦拭。医务人员掌握使用浓度配制方法。有配制量杯。环境不洁扣1分。消毒无记录一次扣1分。5、感染病人与非感染病人分开安置，对多重耐药菌或专门病原体感染病人应有严格的隔离措施,尽可能单间收治，并有隔离标志。严格执行《消毒隔离制度》每日消毒有记录，使用物品专用，标记清晰。病人安置达不到要求扣2分。6、对呼吸机相关肺炎、器官插管：患者在病情同意时给予床头抬高30-45度，且尽可能采纳无创通气；吸痰时严格无菌操作，依照病情增加口腔护理次数。重复使用的呼吸机治理、雾化器须灭菌或高水平消毒。呼吸机管道如有明显分泌物污染应及时更换；湿化器添加水应使用无菌水每天更换。导管所致血行感染：开展血管内置管的使用、维护及相关感染的预防与操纵培训；保持插管部位的清洁，有污染时及时更换敷贴；血管导管的三通锁闭阀要保持清洁，发觉污垢或残留血迹时及时更换。每日评估，及时撤管。留置导尿管：所致尿路感染有预防措施与监控方案。采纳连续密闭的尿液引流系统；悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。采纳连续密闭的尿液引流系统。不常规使用抗菌药物冲关膀胱预防感染。保持会阴部清洁干燥。每日对侵入性操作有评估尽早拔管，认真填写日志。每周对科室重病人认真进行评分，无菌操作时做好最大无菌屏障措施，备有相关法规文件科室无措施扣2分。日志不全、评估不正确、未及时拔管发觉一次扣2分7、工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。一项做不到扣1分。8、严格无菌技术操作规程，认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束立即摘脱手套并洗手，防止污染公共设施。发觉一人做不到扣1分。9、入口处设手消毒液，严格探视制度，限制出入人员，家属和非ICU工作人员进入时，要更换专用衣、鞋、帽子和口罩，并消毒手。无制度扣1分，人员出入1人不符合要求扣1分。10、有与重点科室、临床科室相同的所有资料。有每日对侵入性操作的病人评估拔管记录、每周按时对病情评估打分、填写日志，备齐所有医院感染治理科下发的相关法规。各种记录不全缺一项扣1分，日志不全、评估不准确、拔管不及时一次扣2分七、供应室基本要求扣分细则1、布局合理，设施、设备完善，区域划分符合消毒隔离要求。分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区划分清晰，区域间有实际屏障；有流淌水洗手设施并有洗手操作图示，物品由污到洁，有污物通道，有洁、污物品传递通道，单项流程设置，强制通过不得交叉和逆行。护士知晓供应室洁污区分开流程规定，无菌物品存放间应无洗手池，严格执行《消毒供应中心治理》《消毒供应中心设备、设施治理》《消毒供应中心不同区域人员防护着装标准操作规程》《消毒供应中心材料治理》《复用诊疗器械（器具）和物品回收标准操作规程》《复用诊疗器械（器具）和物品机器清洗标准操作规程》《复用诊疗器械（器具）和物品手工清洗标准操作规程》《新启用器械清洗标准操作规程》《生锈器械清洗标准操作规程》《脘毒体、气性坏疽及突发不明缘故的病原体污染器械（器具）和物品清洗标准操作规程》《超声波清洁机使用标准操作规程》《消毒供应中心清洗效果检测标准操作规程》《清洗消毒器（机）清洗效果监测标准操作规程》《复用手术器械包标准操作规程》《压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程》《无菌物品存储与发放治理》《无菌物品下送标准操作规程》《物品灭菌失败召回标准操作规程》《外来医疗器械清洗消毒灭菌标志操作规程》工作人员不清晰一项一次扣2分；标准操作规程做不到一次扣2分。2、严格履行规章制度、工作职责、工作标准操作流程，建立与相关科室联系制度，人员熟知不同器械及专门病原体污染的器械清洗、消毒、灭菌操作流程。建立清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录符合监测标准要求。质量操纵过程的记录符合追溯要求，有下收下送制度。有专人负责质量监督，质控小组日、周、月监管检查培训学习有记录，有部门反馈意见PDCA循环整改措施记录。建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作标准操作流程均应齐全备案，各种监测频次按法规执行。记录齐全，制度不健全扣1分，1人不知晓岗位职责、工作制度少一项扣1分。3、严格执行职业暴露的报告及处理制度。有职业暴露应急预案及处理流程及暴露后的个人登记表。回收、分类，洗涤污染物品时，必须戴口罩、帽子、防水围裙、手套，不得徒手操作。各种物品车有“洁”、“污”标志，发放无菌物品的车用后必须经消毒后方可入清洁区。个人防护不全扣2分；制度不全扣1分4、物品的回收、清洗、消毒、干燥、包装、灭菌、保存、发放、灭菌效果监测符合卫生部《消毒技术规范》和上诉操作标准规程。一项不符合要求扣2分。5、依照器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式。灭菌方式不正确扣2分。6、严禁对一次性使用的医疗器械、器具进行重复灭菌处理。发觉一件扣2分7、各种物品车有“洁”、“污”标志，分区存放，发放无菌物品的车用后必须经消毒后方可入清洁区。下收污染物品车辆使用后每日清洗消毒，有签字记录，分区存放。不符合操作标准规程一项扣1分。8、一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。不符合要求扣1分。9、使用有证合格的消毒灭菌监测产品并有记录，有PDCA循环治理发觉问题整改的记录；有明确的质量治理和监测措施，能体现持续改进。（1）应进行质量操纵过程的记录与追踪，灭菌质量记录保留期限应许多于3年。（2）所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、专门包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。证件齐全，杜绝不合格产品进入供应室。（3）对灭菌后成品的包装、存放、外观及内在质量有监测措施。未按操作标准规程执行一项不符合要求扣2分，不能体现持续改进扣1分。八、口腔科基本要求扣分细则1、严格执行卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，并达到以下要求：严格执行一项落实不到位扣1分。2、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。如开展拔牙、口腔外伤缝合等项目的应设置口腔外科诊室。器械、器具等诊疗用品配置数量应与诊疗工作量符合，使用防（回）吸手机。3、严格执行《无菌技术操作规范》《一次性使用的医疗器械、器具》治理，禁止重复使用一次性使用医疗用品进入患者口腔内的所有诊疗器械，依照诊疗需要和消毒灭菌原则，必须达到。一人一用一消毒或的要求灭菌。在进行可能造成粘膜破坏的操作时，所用器械必须灭菌。如：手机、车针、根管扩大针、拔髓针、洗髓针等必须灭菌。做到一人一用一灭菌。发觉重复使用扣2分；未做到一人一用一消毒或灭菌者一次扣2分；使用后的无菌物品一人次无记录扣1分3、医务人员操作时严格执行《手卫生规范》要求，做好个人防护如戴口罩、帽子、手套：可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜或面罩。有流淌水洗手设施及洗手操作图示，有职业暴露应急预案及处理报告流程。个人防护不到位1项扣1分，制度预案不全扣1分4．口腔综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒，有血液、体液污染时应立即清洗消毒。消毒处理有记录；每周工作结束后对环境进行一次完全的清洁、消毒并有记录无记录或记录不及时一次扣1分5、选择适宜的消毒或者灭菌方法，并遵循以下原则：（1）凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌一次做不到扣2分（2）凡接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械在使用一次性诊疗包时禁止重复使用，如重复使用的器械耐高温的选择高压灭菌，不耐高温的选择中高效消毒方法，建议使用一次性印模、纸杯。（3）牙科综合治疗台及其配套设施水路及储水罐应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。有记录1项未做到扣2分，。记录不全扣1分6、口腔诊疗器械消毒与灭菌效果的监测符合要求并有记录。无监测记录扣1发觉问题无改进扣1分/。7、医疗废物分类放置，标识清晰。执行《医疗废物治理条例》分类不清1项扣1分8、有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测结果记录，每天有环境物表消毒记录，每天有臭氧消毒时刻累计记录、有空气消毒机滤网清洁记录，有医疗废物交接双签记录。备齐所有医院感染治理科下发的资料。法规。各项制度齐全。缺一项扣1分；做不到一次扣1分。九、内窥镜室基本要求扣分细则内镜室的医院感染治理，不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌、储存的要求应严格执行卫生部《内镜清洗消毒标准操作规范》有完整的内镜清洗、消毒的操作规范及配套法规。少一项扣1分1、有严格执行内镜室医院感染操纵与治理的规章制度与措施。科室制度健全。制度不健全扣1分。每月无质量检测扣1分2、布局合理、分区明确，有专用清洗消毒间，洗消室有通风设施，保证通风良好；不同部位内镜的诊疗工作分室进行，内镜清洁消毒工作分槽进行；配有储镜柜，储镜柜表面光滑、无缝隙、便于清洁。每周消毒一次有记录，每日进行空气臭氧消毒并有时刻累积记录。无专用清洗消毒间扣1分，不同部位内镜诊疗不能分室进行扣1分，不同内镜清洗消毒槽未分开扣1分，储镜柜不符合要求或不能满足内镜储存的要求扣1分。无消毒或无时刻累积记录各扣1分3、配备内镜及附件的数量与医院规模和接诊病人数量相适应。使用做到一人一用一消毒，消毒记录和诊疗报告相符，每日有消毒剂浓度监测记录，有更换记录一条镜子超过8例诊疗人次违反清洗消毒要求一次扣2分。无监测无更换记录一次扣2分4、配备的差不多清洗消毒设备有：包括专用流淌水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设备、与所采纳的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。一次性耗材禁止重复使用，做到一人一管一用一更换清洗消毒槽不符合要求扣1，必备设备任缺一件扣1分。未执行清洗、消毒操作流程一次扣2分，消耗性一次性物品重复使用发觉一次扣2分5、工作人员清洗消毒内镜时，做好个人防护标准，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等，禁止在洗消时穿露脚趾的鞋子，必备流淌水洗手设施和手消毒剂等，有洗手操作图示，检查或治疗每一位病人前后洗手或手消毒。严格执行《手卫生规范》防护用品不全缺一项扣1分。接触患者前后未洗手一次扣2分。6、内镜洗消记录：病人姓名、内镜编号、清洗时刻、消毒时刻、操作人姓名。有每天使用前、结束后的清洗消毒记录。记录不全，回答不正确一次扣1分。7、使用中消毒剂浓度每日监测浓度有测试卡备存，有更换记录，有内镜每月生物学监测结果记录，有存在问题的处理措施及持续质量改进科室医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，每天有环境物表清洁消毒记录，有臭氧消毒机使用时刻累计更换记录，有医疗废物交接双签记录。备齐所有医院感染治理科下发的资料。法规发觉问题无改进扣1分/次。各种记录不全扣1分8、内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌必须遵循以下原则凡穿破粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌。有灭菌登记。凡进入人体消化、呼吸道等与粘膜接触的内镜，应达到高水平消毒。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，并使用计时器操纵。内镜用流淌水清洗，消毒槽必须加盖。多酶洗液每清洗1条内镜后更换。每一环节操作后须经干燥再行第二步程序。弯盘、敷料缸等应当采纳压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈、注水瓶及连接管采纳高水平化学消毒剂消毒。使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合《消毒治理方法》的规定。当日不再接着使用的需要消毒的内镜采纳2%碱性戊二醛消毒，应延长消毒时刻至30分钟。每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，如采纳2%戊二醛浸泡，时刻许多于20分钟，冲洗干燥后方可使用。使用自动清洗消毒机必须在第一、二槽先对内镜进行水洗、酶洗和清洗后才能够使用器械清洗、消毒。每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。(13)灭菌内镜官腔必须使用高压水枪冲洗，可拆卸部分拆开清洗并用超声清洗器清洗。一项不符合要求扣1分。十、检验科基本要求扣分细则1、严格执行本科室医院感染治理制度及个人防护和生物安全治理制度。每半年向全院通报细菌耐药情况，科室医务人员对制度知晓率100%落实制度不到位一项扣1分。2、临床微生物室严格执行职业防护与生物安全，一切操作按照《实验室生物安全标准操作规程》《实验室操作生物危害防护标准操作规程》《实验室意外事件或事故处理标准操作规程》《微生物实验室菌（毒种生物安全治理）》《微生物标本运送标准操作规程》《生物安全柜标准操作规程》实验室的门保持关闭，入口处有生物危险标志，注明病原微生物、实验室生物安全等级和负责人电话。限制与实验无关人员进入，每个工作区设有流淌水洗手设施、手消毒用品，并有眼睛冲洗装置。严格执行手卫生标准流程合理幸免交叉感染。制度不全一项扣1分。3、做好个人防护，工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、鞋套、戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或设备时，应戴手套，脱手套后洗手。禁止在实验室内穿露脚趾的鞋子，科室有职业暴露后应急预案及处理流程及发生职业暴露登记表。工作人员知晓率100%并有相关知识的全院培训记录。有人员健康档案治理。不应穿实验室工作服离开实验室等个人防护一项不符合要求扣1分。工作人员对预案回答不正确一次扣1分，不执行操作流程一项扣1分4、有样品收集、运送、交接、处理、取用和保存的过程记录，有标本溢洒处理流程及应急预案。缺一项扣2分。5、微生物实验室配备生物安全柜，有安全治理制度和流程并有安全记录，其安置的位置符合要求；有明确的实验室生物安全等级标志，流程合理，对病人的原始标本进行涂片或接种平板等操作应在生物安全柜中进行。违犯操作规程一次扣2分。6、报告单应消毒后发放或电脑打印单独发放。做不到扣1分。7、保持室内清洁，每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒，设有记录本。洁具使用后消毒分区使用。环境不清洁扣1分。拖布未分区使用，无标记扣1分9、医疗废物治理符合《医疗废物治理条例》要求，能正确使用利器盒，医疗废物不随意丢弃，废弃的病原体的培养基、标本盒菌种、毒株保存液等高危险废物，就地灭菌处理后按医疗废物治理的有关规定密闭转运、处置。有交接记录、灭菌锅运行有记录。违反操作规程，医疗废物治理条例发觉一次扣2分。各种记录未执行即时签字一次扣1分11、有医院感染会议记录、每月有环境卫生监测记录，每半年有紫外线强度监测记录，有使用时刻累积和更换记录，有每天环境物表消毒记录，有空调滤网清洁、消毒记录，医疗废物交接双签记录，制定针对不同情况的消毒措施，制定实验室标本废弃物、废水的处理流程并有废弃物的处理记录，建立微生物菌种、毒株的治理规定与流程，有应急预案，设专人负责，有质量操纵小组的质控检查培训、学习记录及部门检查问题按照PDCA循环治理整改记录，制定标本交接制度，按照各室的各种操作规程备齐资料，建章立制完善，落实到位，记录详实。有完整的医院感染治理科下发的资料。各种消毒记录、制度缺一项扣1分。有按照法规要求的操作流程、齐全的设施。缺一项扣1分十一输血科：1、按照规范环境整洁、布局合理，贮血冰箱定期消毒、定期进行细菌监测，使用符合要求，运行记录保存完整。有科室环境、物表消毒记录，有臭氧消毒记录。有医疗废物交接记录。一项不合格扣1分2、工作中实施标准预防原则，工作期间衣帽整洁，接触血液必须戴手套，脱手套后洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时消毒处理，并将职业暴露登记表上报医院感染治理科备案3、采传染病人或专门感染病人的自体血液应隔离储存，并设明显标志。没有标志扣1分4、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用含有效氯1000-2000mg/L的消毒剂或进行喷洒消毒30-60分钟。室内每日紫外线消毒两次，每次60分钟（有时刻累积记录）。每月做空气、工作人员手、操作台表面的微生物学监测及每季度做消毒剂的监测。（有结果报告）没有检测记录扣1分，消毒不合格扣1分。5、血液储存冰箱的治理制度:工作人员应每日检查，专人负责。定期清洁和消毒冰箱，防止污染，每月对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。无专人负责扣1分，无监测记录扣1分，检出致病微生物或霉菌各扣1分。血库所产生的医疗废物，如一次性使用医疗用品、废血和血液污染物等必须按《医疗废物治理方法》，严格分类收集、交接登记，并置有明显标识的黄色塑料袋内，统一焚烧无害化处理。无登记记录扣1分。十二、血液透析中心室 基本要求扣分细则1、严格执行落实卫生部《医疗机构血液透析室差不多标准（试行）》《医疗机构血液透析室治理规范》《血液净化标准操作规程》、《消毒隔离制度》《无菌技术操作原则》《血液透析室（中心）人员治理》《血液透析机维护与消毒标准操作规程》《血液透析治疗区环境及物品清洁消毒标准操作规程》《血液透析中心水处理系统质量操纵标准操作规程》有质量治理制度及紧急处理预案，有按照PDCA循环治理解决问题的记录。设备使用有技术人员日常维护监测并有记录。制度法规不全缺一项扣1-分。质控记录未体现解决问题的措施一次扣1分2、布局：区分清洁区和污染区，通道必须分开。工作区：设一般透析治疗间（区）、隔离透析病人净化间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，候诊室，污物处理区域，各区域划分明确，严格治理。设施：每个透析单元由一台血透机和一张床组成，每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，配备满足工作需要的水处理设备，定期对反渗水机和供水管路进行消毒和冲洗，监测消毒剂残留量有记录，每台透析机、水处理设备都建立档案，内容有出场信息、操作运行和维修记录，有PDCA循环治理整改记录，配有专职技师，反渗水供应线路上不设开放式储水装置，防止二次污染。一处分区不合理扣1分。设备配备不齐扣1分，没有设备、机器档案及维修维护记录扣2分，记录不全扣1分。3、医务人员每次操作前、严格按照《医务人员手卫生治理规范》的标准进行洗手或者手消毒；戴手套操作，应适时更换手套，手卫生设施合格，有洗手操作图示，各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内，有提取使用登记，使用前认真检查，无过期、破损现象。1项不符合扣1分，使用透析器与销毁个数登记一次不符扣2分，使用过期、无证一次性耗材、消毒剂发觉一次扣2分4、对所有初次透析病人在透析前做乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病病毒感染的相关病原学检查，每半年复查一次。发觉一例做不到扣1分。5、传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；有急诊透析机，严格执行《无菌技术操作原则》透析液和透析粉符合国家标准，透析液配制有配制常规和流程，并有科室质控监督检查记录，每个感染病人床头设有黄色医疗废物收集袋，病人所产生的生活垃圾按照感染性医疗废物收集。有记录。透析液不符合国家规定的要求，产品证件不全扣2分。未做到隔离扣2分。6、对透析中出现发热病人应及时进行血培养，查找感染源。严格执行一次性使用医疗耗材的规定，禁止重复使用一次性耗材。消毒药械的使用参照临床科室。发觉重复使用一次扣2分。7、按要求进行医务人员安全防护，定期体检有健康档案未进行健康体检一人次扣1分8、严格执行《医疗废物治理条例》规定并按要求记录废弃的透析器个数并与提取数一致，正规封闭打包运送，有交接签字记录，废液排入污水处理系统，1项不符规定扣1分9、每月对透析液、透析用水进行监测；每3个月至少做1次细菌内毒素检测，透析用水化学污染物至少每年检测一次有合格报告、有软水硬度及游离残余氯检测至少每周一次有记录，每月有环境空气培养。物体表面、医务人员的手等卫生学监测、透析用水、透析液细菌数的监测有记录。有医院感染会议记录，每半年有紫外线强度监测记录，每月有空调滤网消毒柜清洁消毒维护记录、各种消毒机每次使用有时刻累计记录、医疗废物交接有双签记录，透析设备使用有维护记录，有每日环境物表消毒记录，每台机器消毒记录。有部门对问题提出整改后的PDCA循环治理整改记录。有科室质量监督检查小组日、周检查记录及月培训、讨论提出新问题记录，备齐所有医院感染治理科下发的资料。法规（如开展腹膜透析，院感治理参照血液透析中心的考核标准考核）各种监测不及时不合格扣2分发觉问题无改进扣1分/次。质控检查记录不全扣1分十三、导管室基本要求扣分细则1、科室独立、分区明确、流程规范、标识清晰、清洁卫生，建筑布局、人流、物流应达到手术室要求；污染区、清洁区、无菌区，符合《导管室医院感染治理》分区达不到要求扣1分。2、落实和执行导管室医院感染治理制度及各项措施。定期监测并有记录，人员掌握《消毒隔离制度》《无菌技术操作原则》。《医务人员手卫生规范》有洗手操作图示，科室质控小组有岗前培训，月培训记录，周检查记录。有职业暴露应急预案，处理流程，人员知晓率100%制度不全一项扣1分。质控记录无上级提出问题整改措施一次扣1分；未按照要求进行手卫生操作理论不熟一人次扣2分；科室无培训记录扣1分3、有介入诊疗器材购入、使用登记制度保证材料来源可追溯。制定一次性使用导管不得重复使用规定。每一例介入诊疗器材使用者的病历中均有器材使用的识不标志的记录，手术使用的医疗器械、器具及各种敷料必须达到灭菌要求，存放妥当。所有一次性器材应按医疗废物治理并记录在案，严格执行《医院医疗废物治理条例》规定。发觉重复使用证件不全扣分2分。使用无登记扣2分；未严格执行医疗废物治理要求一次扣2分4、导管及植入物使用登记记录齐全。证件齐全。不得重复使用。手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定。灭菌后的手术器械包应存放在清洁干燥的存放柜内。无登记、记录不符合要求扣1分，证件不全扣2分，重复使用扣2分5、每月空气、物面、手、消毒液生物监测一次，有资料记录资料不全扣1分。6、凡进入导管室的人员应更换手术专用衣、帽、一次性外科口罩，鞋。连台及当天手术结束应及时进行清洁消毒处理，有清洁消毒记录，每周有卫生完全清洁消毒，并有记录。非感染手术和感染手术在同一手术间进行，应先安排非感染手术，再安排感染手术。医疗废物按《医疗废物治理条例》规定分类处理。个人防护不符合要求每项扣2分。无消毒记录一次扣2分。十四、B超、心电图、放射科基本要求扣分细则1、工作环境整洁，人员上班时，工作服穿戴整齐，必要时戴口罩。一项做不到一人次一项扣1分。2、超声探头（经皮肤、黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查）须做到一人一用一消毒或隔离膜等。一次性医用耗材按感染性医疗废物规定进行处理。有标识的黄色收集容器，备有《医院医疗废物处理条例》等法规一次未做到扣1分。制度法规不全扣1分3、检查病人前后须洗手或做好手消毒，洗手设施齐全，严格执行《医务人员手卫生规范》遇有接触血液、体液污染时戴手套，防止发生职业暴露，科室有职业暴露应急预案及处理流程，工作人员知晓率100%未执行手卫生一次扣1分。理论回答不正确扣1分4、检查室物体表面、地面等每天清洁擦拭，遇污染时及时用含氯500mg/L的消毒液作用30分钟后，清水擦拭。传染病人使用后须立即消毒。环境不清洁，一处扣1分；清洁消毒记录不全一次扣1分。5、医疗污物置于黄色污物袋内，无害化处理；放射性污物置于红色污物袋内，无害化处理。6、有医院感染会议记录、月学习培训记录、医疗废物交接记录，环境物表消毒记录，质控小组日、周检查月问题讨论记录，备齐所有医院感染治理科下发的资料。法规少一项扣1分。十五、后勤保障部门、洗衣房基本要求扣分细则1、布局合理，洁污分开，通风良好；分为洗涤区、压烫、折叠区、清洁衣物存放区。物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。制度完善，有岗位职责。设专人负责检查工作质量并有记录。分区不明确扣1分；做不到一次一项扣1分。2、指定地点收集污物，幸免在病房清点，运送车辆洁污分开，每日清洗、消毒有记录，工作人员知晓消毒剂使用浓度的配制方法做不到一次扣1分；车辆不洁一处扣1分。回答不正确扣1分3、认真执行衣物清洗的规章制度，分类清洗。被血液、体液体污染的衣物及手术单应单独消毒、清洗。传染病人或专门感染病人污染的衣物手术单，封闭运输，先消毒后清洗。做不到一次一项扣1分。4、消毒采纳含氯消毒剂，消毒时刻许多于30分钟；消毒一般物品有效氯含量250mg/L；消毒污染物品有效氯含500mg/L。不合要求，一次一项扣1分。5、清洁物品专区存放。做不到扣1分。6、工作环境保持清洁、卫生，通风，每日对环境物表清洁消毒，每周大清扫并有消毒记录环境不清洁，一处扣1分；做不到一次扣分。无记录扣1分7、工作人员做好个人防护，接触污物戴手套，掌握洗手操作原则。做不到一人次扣1分。 十六、后勤保障部门、医疗废物收集基本要求扣分细则1、有分管部门，健章立制，有健全的医疗废物治理制度，岗位职责，医疗废物收集、运送、暂存、交接、、监督签字登记造册资