监理专用表格A、B、C、D

序号表格编号表 格 名 称备注1A1工程开工/复工报审表2A1-1开工报告3A2施工组织设计（方案）报审表4A3分包单位资格报审表5A4报验申请表6A5工程款支付申请表7A6监理工程师通知回复单8A7工程临时延期申请表9A8费用索赔申请表10A9工程材料/构配件/设备报审表11A9-1主要原材料及构配件清单12A9-2材料/设备出厂文件及现场自检记录13A10工程竣工报验单14A10-1竣工报告15A10-2工程签证单16A11事故报告单17A12施工单位申请表（通用）18A13进场设备报验及签认单19A14施工人员资格证书登记表20A15施工进度计划报审表21A16停工报告22A17施工测量放线报验单23A18不合格工程项目整改情况报告24A19质量问题报告单25A20工程量签证单26A21分项/分部工程质量报验认可单27A22隐蔽工程申请报告28A23分项、分部工程质量报验统计表29A24单位工程质量综合评定统计表

序号表格编号表 格 名 称备注30A25图纸和技术资料登记表31A26设计图纸会审及技术交底会议纪要32333435363738394041424344454647484940414243444546474849A1工程开工/复工报审表工程名称： 编号：致：湖南华顺建设监理有限公司我方承担的 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工报告2、（证明文件）审查意见:项目监理机构 总监理工程师 日期

开工报告工程名称： 年月日 编号:合同号工程地点计划开工日期年月日造价元合同工期天工程内容开工条件备注：建设单位（章）代表：年月日承包单位（章）负责人：年月日施工组织设计（方案）报审表工程名称： 编号:致：湖南华顺建设监理有限公司我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章） 项目经理 日 期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日 期 总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日期

分包单位资格报审表工程名称： 编号:致：湖南华顺建设监理有限公司经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1.分包单位资质材料：2.分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合 计承包单位（章） 项目经理 S 期 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师 日 期总监理工程师审核意见：项目监理机构 总监理工程师 日 期 报验申请表工程名称： 编号：致：湖南华顺建设监理有限公司我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件:承包单位（章） 项目经理 日 期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日 期工程款支付申请表编号・编号・我方已完成了 工作，施施工合同的规定，建设单位应在 年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：）现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付叶心附件:.工程量清单;.计算方法。承包单位（章）项目经理日 期监理工程师通知回复单工程名称： 编号:致：湖南华顺建设监理有限公司我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日 期工程临时延期申请表编号：工程名称:致编号：根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：.工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期:.证明材料承包单位项目经理日期费用索赔申请表编号:致：湖南华顺建设监理有限公司根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写）,请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算:附：证明材料承包单位 项目经理 日期—工程材料/构配件/设备报审表工程名称： 编号:致：湖南华顺建设监理有限公司我方于年月日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1.数量清单.质量证明文件.臼检结果承包单位（章） 项目经理 日 期审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构总/专业监理工程师日 期

主要原材料及构配件清单工程名称： 年月日 编号:材料（设备）名称品种型号（规格）代表数量单位使用部位证验号1试编出或单或验期,备注制表人:湖南华顺建设监理有限公司制表

材料/设备出厂文件及现场自检记录工程名称： 年月日 编号:要求:①对管材、管件要求有合格证、材质证明及质量保证书；②对设备要求有合格证、说明书；③附：供货单位加盖公章的复印件。现场检查记录：监理单位：承包单位：现场监理代表：材料员：专职质检员：工 长：工程竣工报验单工程名称： 编号：致：湖南华顺建设监理有限公司我方已按合同的要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：竣工报告承包单位（章） 项目经理 日 期_审查意见：经初步验收，该工程.符合/不符合我国现行法律、法规要求；.符合/不符合我国现行工程建设标准；.符合/不符合设计文件要求；.符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构总/专业监理工程师日 期_

竣工报告工程名称：年月日编号：建设单位承包单位设计单位监理单位计划开工日期计划竣工日期实际开工日期实际竣工日期工程内容：竣工条件：备注建设单位承包单位（盖章）（盖章）现场代表：技术负责人日期年 月 日日期年 月日

工程签证单工程名称： 年月日 编号:工程地点工作内容序号项目内容签证情况建设单位承包单位监理单位事故报告单工程名称:年月日工程名称:年月日 编号:致：年月u时，在发生事故，报告如下：1、事故原因（初步调查结果或据现场报告情况）2、事故性质：3,造成损失：4、应急措施：5、初步处理意见：待进行现场调查后，再另作详细报告承包单位：

施工单位申请表（通用）工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：致（监理单位）：事由 申报内容 附件：施工单位项目负责人： （签名） 日期：年月日监理工程师意见：监理工程师： （签名） 日期：年月日附注：本表适用于没有专有表格，根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、报审、请批、请示、申报和报告等。本表一式二份，监理单位、施工单位各一份湖南华顺建设监理有限公司制表

本表一式二份，监理单位、施工单位各一份湖南华顺建设监理有限公司制表进场设备报验及签认单工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：致（监理单位）：下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予使用。设备名称规格型号数数进场日期技术状况拟用何处备注施工单位代表（签字） 日期： 年 月分部监理工程师意见：分部监理工程师（签名）： 日期： 年月日本表由施工单位设备进场前填报所在监理分部，一式二份，监理单位、施工单位各一份

施工人员资格证书登记表工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：致（监理靴）:按照特殊工种人员需持证上岗的要求，本工程我公司上岗人员证书登记如下，请核实。附：人员资格证书复印件（包括项目经理证书、质检员证书、特种工种证书等）。施工单位项目负责人： （签字） 日期：年月日姓名性别年龄职称（职务）岗位（工种）资格证书号发证单位监理工程师核实意见：监理工程师： （签字） 日期： 年 月 日本表由施工单位开工前随施工组织设计一起填报监理，一式二份，监理单位、施工单位各一份

施工进度计划报审表工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：致（监理单位）：兹报上 年 季 月 请审查批准。附件：口工程进度计划（说明、图表、工程量、工作量、资源配置）O_工程施工进度计划， 份 份编制说明：施工单位项目负责人： （签名） 时间：年月日监理工程师审查意见：结论：II同意：II修改后在报：II重新编制。监理工程师： （签名） 时间：年月日监理部进度控制工程师审查意见：结论：o同意；口修改后在报；匚二|重新编制。进度监理工程师： （签名） 时间：年月B总监工程师审查意见：结论：O同意；匚二）修改后在报；匚二|重新编制。总监工程师： （签名） 时间：年月B本表由施工单位每月填报监理分部（区段），一式三份，建设、施工、监理单位各一份。

停工报告单位工程名称单位工程编号建设单位单位工程规模施工单位单位工程类别停工日期停：原W施工单位监理单位建设单位负责人签字：单位签章：年月日负责人签字：单位签章：年月日负责人签字：单位签章：年月日施工测量放线报验单工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）：根据合同要求，我们已完成 （工程或部位名称）的测量放线工作，经自查合格，请予查验。附件：O放线依据材料 份□放线成果表 份测线员： （签名） 日期： 年 月 日验线员： （签名） 日期： 年 月 日监理查验结果：查验结论：口合格 O纠错后重报测量员： （签名） 日期： 年 月 日质量问题报告单工程名称： 工程编号： 编号：施」:单位：分部工程 分部工程编号 分项工程致（监理单位）：年月H时，在发生 的问题，报告如下：1、原因：（初步调查现场结果或现场报告情况）2、性质： 3、造成损失： 4、应急措施： 5、初步处理意见： 待进行现场调查后，再另作详细报告。施工单位负责人： （签名） 日期： 年 月 日监理工程师意见：监理工程师： （签名） 日期： 年 月 日不合格工程项目整改情况报告工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）：第 号不合格工程项目通知所列不合格工程，我单位已根据通知要求于 年一月一日完成了整改。不合格工程项目内容：整改情况简要说明：施工单位负责人： （签字） 日期： 年 月 日监理工程师意见：监理工程师： （签字） 日期： 年 月 日本表由施工单位在收到不合格项目通知并整改完毕后填写，一式二份，监理、施工单位各一份。

工程量签证单工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：工程名称或部位工程地点工程内容：附件：O工程检验认可书口施工单位工程量计算书口隐蔽工程验收单施工单位负责人：日期：年 月 日（盖章）分部（区段）监理工程师审核意见：建设单位现场代表审核意见：'空字：年月日'相字：年月日监理部投资控制监理工程师审核意见：建设单位分部审核意见:务字：年月日签字：年月日总监理工程师审核意见建设单位工程部审核意见：签字：年月日箓字：年月日（盖章）（盖章）

分项/分部工程质量报验认可单工程名称： 工程编号： 编号：施工单位：单位工程分部工程分项工程致（监理单位）： （分项/分部工程）已完成施工，按有关规定、验评标准进行了自检，质量等级为：匚二I合格;口优良，请查验。附件：1.匚：质量保证资料汇总表 页；.□预检工程检查记录单 页；.口隐蔽工程检查记录 页；.二分项工程质量检验评定表 页；.二分部工程质量检验评定表 页；.口其他 页；专职质量检验员： （签字） 日期： 年 月 日施工单位负责人： （签字） 日期： 年 月 日监理工程师审查意见：经检查质量等级：□合格；O优良；O不合格；匚二1不符合合同要求。监理工程师：（签名）日期： 年 月 日隐蔽工程申请报告工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：分部工程分部工程编号分项工程致（监理单位）：隐蔽工程内容：隐蔽工程位置：以上分项工程已完，自检合格，申请于 年 月 日进行 隐蔽工程。备注：申请人： （签名）申请时间： 年月日时监理工程师意见：监理工程师： （签名）收到时间： 年月日时本表由施工单位在隐蔽前填报所在监理分部（区段），经监理对所报隐蔽工程查验并同意后方可隐蔽，一式二份，监理公司、施工各一份 湖南华顺建设监理有限公司制表分项、分部工程质量报验统计表单位工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：I?-'；分项、分部工程名称性质项数其中优良数评定等级123456789101112131415161718技术负责人：工程负责人：年月日监理工程师：年月日

单位工程质量综合评定统计表单位工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：IP'；分项、分部工程名称性质分部数其中优良数评定等级123456789101112131415161718技术负责人：工程负责人：年月日监理工程师：年月日

图纸和技术资料登记表工程名称： 年月日 编号:序F图纸/资料名称图号/资料编号份数接收日期接收签署备注

设计图纸会审及技术交底会议纪要工程名称： 年月日 编号:出席单位出席会议人员名单建设单位设计单位承包单位质监单位监理单位会审日期B类表格监理单位用表序号表格编号表 格 名 称备注1B1监理工程师通知单2B2工程暂停令3B3工程款支付证书4B4工程临时延期审批表5B5工程最终延期审批表6B6费用索赔审批表7B7工程开工令8B8复工指令9B9设计图纸会审记录10B10设计交底会议记录11B11工地会议纪要（附件）12B11-1工地会议纪要附页13B12备忘录14B13现场不合格现象报告15B14不合格工程项目通知16B15监理工程师巡视记录17B16线路工程监理日志18B17监理日志192021222324252627282930监理工程师通知单工程名称:编号:致：事工程名称:编号:致：事由:内容:项目监理机构总/专业监理工程师日项目监理机构总/专业监理工程师日 期工程名称:工程暂停令工程名称:工程暂停令编号・致：（承包单位）由于原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作。项目监理机构 总监理工程师 日期 工程款支付证书工程名称： 编号：致：L建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：）.请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位申报款为：2,经审核承包单位应得款为：3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件:1、承包单位的工程付款申请表及附件；2、项目监理机构审查记录。项目监理机构 总监理工程师 日期 工程临时延期审批表工程名称： 编号:致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：□暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包托已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。请你方执行。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明:项目监理机构 总监理工程师 日期 工程最终延期审批表工程名称： 编号：致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估:□暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包托已指令延长的工期）从原来―年月日延迟到年_月F1。请你方执行。□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。项目监理机构 总监理工程师 日期费用索赔审批表工程名称： 编号:致：（承包单位）根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的费用索赔申请（第号）索赔（大写）一经我方审核评估：□不同意此项索赔。□同意此项索赔，金额为（大写）O同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算:项目监理机构 总监理工程师 日期

工程开工令工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：致：（承包单位）： 监理工程师对承包商的各项开工条件进行了审查，认为 工程— （区段、部位）可以开始施工，承包商在接到本开工通知令后，迅速开始施工。承包商收到开工令的日期即为本工程 （区段、部位）的开工日期。总监理工程师：（签名）日期：年 月B复工指令工程名称： 工程编号： 编号：施」:单位：致：（承包单位）： 监理工程师对承包赏的停工部位的各项停工因素进行了审查，认为工程停工的因素已消除，具备重新施工条件，可以开始施工，承包赏在接到本复工通知单后，迅速开始施工。承包商收到更工通知单的日期即为工程复工日期。接受人： 总监理工程师：日期：年月日 （签名）日期：年 月日

设计图纸会审记录工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：分部工程名称分部工程编号会审项目分部工程名称设计档案号设计单位主会审单位主持人参审单位会审中对设计文件提出的问题：设计代表提出问题的答复或解释：备注:填表人填表日期 年 月 日

设计交底会议记录工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：分部工程名称分部工程编号交底日期年 月 日交底地点会审项目分部工程名称交底人设计档案号业主承包商监理单位设计中位出席会议人口贝名单业主承包商监理单位设计单位姓名职务姓名职务姓名职务姓名职务交底内容：议定事项：填表人填表日期年月日

工地会议纪要工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 第期标段会议日期会议地点参加会议各方签名单位签名单位签名例会议题注:；理会内容详见工程理会记录表（附页）工地会议纪要（附页）工程名称:工程编号:编号:施工单位:例会内容记录人工程名称:工程编号:编号:施工单位:例会内容记录人记录时间工程名称:备忘录工程编号:编工程名称:备忘录工程编号:编号:施工单位:致:事由:内容:签字： 日期：年月日抄报单位：抄送单位：附注：本表格适用没有专用表格，又必须书面请示、报告、批复、通知有关部门和个人

现场不合格现象报告工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：分部工程分部工程编号现场不合格情况内容：处理方式：口整改；口重做；口任何；口其它；处理内容：（建议改正措施）报告人： 年月日不合格工程项目通知工程名称： 工程编号： 编号：施」:单位：致（承包单位）：现通知你，经实验检查表明不符合技术规范要求，根据规范规定，这些要求为： 故要求对该工程 拆除 更换修补 返工 检测 请设计签认。监理工程师： （签名）

日期： 监理工程师巡视记录工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：分部工程分部工程编号分项工程巡视的工程部位或地段：到达时间：时 分离开时间：时分存在问题:处理结果:其他情况（监理人员动态、主要机械使用情况、主要材料进场及使用情况、施工单位提出的问题及答复、上级指令或通知、咐监理员的指示等）；监理工程师签字： 日期： 年月日

线路工程监理日志工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期：年月日天气:口晴；口阴；口小雨；□大雨；口雪风速： m/s气温： ℃~ ℃分部工程分部工程编号分项工程施工地点施工作业面桩号（焊口号）施工内容］测量放线；口步 管口组装焊瑁―1防腐补口;口管沟开挖；O管道下沟；O管沟回填口连头口试压口清管通球；其它：施工中存在的问题：处理意见：1、O头通知施工单位整改； 施工单位负责人名字：2、n口头上报区段监理；3、口书面上报区段监理。对存在问题的处理结果（包括本日及遗留问题）：完成工程量及监理抽检情况步管(Km)组装焊接（道口）防腐补口（道口）管沟开挖（Km）管道下沟（Km）管道回填（Km）当日完成监理抽检诙当日完,成监理抽检诙合格其他工程量：现场签证情况（给施工队签字的文件内容及时间）：其他情况（施工动态、其他人员巡视情况、重要部位检查及附图等）： 监理分部； 监理区段 现场监理（签字）：

监理日志工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期：年月日天气:口晴；口阴；□小雨；□大雨；口雪 风速： m/s气温： ℃~ ℃分部工程分部工程编号分项工程施工地点施工作业面桩号（焊口号）施工内容施工中存在的问题：处理意见：1、O头通知施工单位整改； 施工单位负责人名字：2、口口头上报区段监理； 3、口书面上报区段监理。对存在问题的处理结果（包括本日及遗留问题）：完成量及监理抽检况其他情况（施工动态、其他人员巡视情况、重要部位检查及附图等）：监理区段监理员C类表格各方通用表序号表格编号表 格 名 称备注1C1监理工作联系单2C2工程变更单3C3工程进度日报4C4工程进度周报5C5工程进度月报6C6无损检测口报7C7无损检测周报8C8无损检测月报9101112131415161718192021222324252627282930监理工作联系单工程名称:编号:致:事由:内容:工程名称:编号:致:事由:内容:•I'-负B工程变更单编号:编号:致： （监理单位）由于原因，兹提出工程变更（内容见附表），请予以审批。附件：提出单位 代表人 s期 一致意见:建设单位代表：设计单位代表：项目监理机构：签字：签字：签字：日期 日期 日期

工程进度日报工程名称： 编号：报告日期：年月日 填报日期：年月日序号工程名称单位.五标段六标段五、六标段合计备注II进度累计日进度累计日进度累计1扫线Km2运管Km3布管Km4组焊Km/口5管沟开挖Km6管道下沟Km7管道回填Km8地貌恢复Km9=桩测试桩处10里程桩处11标志桩处12大开挖穿越河流米/处13大开挖穿越公路米/处14顶管穿越公路米/处15顶管穿越铁路米/处16穿越大型河流米/处17阴极保护米/处18补 口Km/处19水工保护nf/处填报单位： 签发人：

工程进度周报工程名称： 编号：报告日期：年月日一年月日 填报日期：年月日序号工程名称单位.五标段六标段五、六标段合计备注周进度累计周进度累计周进度累计1扫线Km2运管Km3布管Km4组焊Km/口5管沟开挖Km6管道下沟Km7管道回填Km8地貌恢复Km9=桩测试桩处10里程桩处11标志桩处12大开挖穿越河流米/处13大开挖穿越公路米/处14顶管穿越公路米/处15顶管穿越铁路米/处16穿越大型河流米/处17阴极保护米/处18补 口Km/处19水工保护nf/处填报单位： 签发人：

工程进度月报工程名称： 编号：报告日期：年月日一年月日 填报日期：年月日序号工程名称单位.五标段六标段五、六标段合计备注月进度累计月进度累计月进度累计1扫线Km2运管Km3布管Km4组焊Km/口5管沟开挖Km6管道下沟Km7管道回填Km8地貌恢复Km9=桩测试桩处10里程桩处11标志桩处12大开挖穿越河流米/处13大开挖穿越公路米/处14顶管穿越公路米/处15顶管穿越铁路米/处16穿越大型河流米/处17阴极保护米/处18补 口Km/处19水工保护nf/处签发人:填报单位:无损检测日报工程名称： 编号:报告日期：年月日 填报日期： 年月日序号名称单位五标段六标段五、六标段备注本”累计本日累”本日累计—数量□X次合格数口检不合格数□射1测合格率%线数量□检复合格数口测探不合格数□合格率%一数量□超次合格数口检不合格数□声2测合格率%波数量□检复合格数口测探不合格数□合格率%填报单位：签发人:

无损检测周报工程名称： 编号:报告日期：年月日一年月日 填报日期：年月日序号名称单位五标段六标段五、六标段备注本^累计本周累”本周累计—数量□X次合格数口检不合格数□射1测合格率%线数量□检复合格数口测探不合格数□合格率%一数量□超次合格数口检不合格数□声2测合格率%波数量□检复合格数口测探不合格数□合格率%填报单位：签发人:

无损检测月报工程名称： 编号:报告日期：年月日一年月日 填报日期：年月日序号名称单位五标段六标段五、六标段备注本月累计本月累”本月累计—数量□X次合格数口检不合格数□射1测合格率%线数量□检复合格数口测探不合格数□合格率%一数量□超次合格数口检不合格数□声2测合格率%波数量□检复合格数口测探不合格数□合格率%填报单位：签发人:序号表格编号表 格 名 称备注1D1管道设计交桩记录2D2线路交桩会签表3D3管道测量放线记录4D4管道安装施工记录5D5管道焊口组对及焊缝外观检查记录表6D6弯管制作检查记录7D7弯头安装记录表8D8管线（弯头）连头检查记录表9D9顶管（开挖）穿越套管检查记录10D10焊缝无损检测申请报告11D11焊缝无损检测指令12D12焊缝射线检测报告13D12-1焊缝射线检测报告（附页）14D13焊口返修指令15D14焊缝无损检测复探申请报告16D15焊缝无损检测复探指令17D16焊缝无损检测复探报告18D17焊缝无损检测不合格情况统计一览表19D18射线底片抽查记录表20D19焊口防腐补口指令21D20管道防腐绝缘层电火花检漏记录22D21防腐补口（补伤）剥离强度试验报告23D22管沟开挖检查验收记录24D23管沟回填检查记录25D24管沟埋深抽查记录26D25管道防腐层地面检漏记录27D26管道隐蔽工程检查记录28D27管道穿越工程隐蔽检查记录29D28管道里程、转角、测试标志桩埋设记录30D29牺牲阳极埋设记录

序号表格编号表 格 名 称备注31D30牺牲阳极电参数测试记录32D31强制电流阴极保护电参数测试记录33D32阴极保护工程施工记录34D33管道清管测径记录35D34管道试压记录36D35水工保护工程检查记录表37D36管道焊接分项工程质量检验评定表38D37管道防腐绝缘分项工程质量检验评定表39D38管道下沟回填分项工程质量检验评定表40D39管道线路截断阀室安装分项工程质量检验评定表41D40管道小型穿越分项工程质量检验评定表42D41管道清管和试压分项工程质量检验评定表43D42管道干燥分项工程质量检验评定表44454647484950515253545556575859

管道设计交桩记录工程编号：日期:编号：年月日单位工程名称工程编号：日期:编号：年月日交桩单位参加人员接桩单位参加人员监理单位参加人员序标段桩号设计坐标实测坐标机型地貌备注号XYXY特征施工分包：设计单位：监理单位：技术负责人现场代表：区段监理工程师：日期年月日日期：年月日日期：年月日

线路交桩会签表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期：年月日交桩日期交桩区段参加交桩的单位及人员交桩单位交桩人员接桩单位接桩人员监理单位监理人员业主人员交桩情况说明：（由接桩方填写，其他单位可做补充）施工单位意见：施工单位接桩人（签名）：设计单位意见：设计代表（签名）：监理单位意见：监理（签名）：建设单位意见：建设单位代表（签名）：其他单位代表：管道测量放线记录仪器名称及型号全站仪TC-1010 精度作业带宽度控制桩测量放线内容沿油流方向放线宽度桩号/测点桩间距里程(km)设计角度实测角度中线左侧中线右侧简图及地下障碍物情况描述施工分包：设计单位：监理单位：技术负责人：日期： 年月日现场代表：日期： 年月日区段监理工程师：日期： 年月日单位工程名称:工程编号:编号:管道安装施工记录单位工程名称： 工程编号： 编号:管线名称作业单位桩号/里程管道走向示意图钢管规格钢管号防腐等级单根管长(m)焊口编号机组代号施焊FI期备注：施工单位监理单位作业负责人：质量检查员：区段监理代表：管道焊口组对及焊缝外观检查记录表单位工程名称： 工程编号： 编号:施工单位： 日期：年月日施工II期焊口编号钝边(mm)坡口角度(度)对口间隙(mm)螺旋焊道间距(mm)预热温度C组对方式对口合格情况焊道余高(mm)焊缝宽度(mm)错口(mm)，〈面缺陷外观合格情况备注备注：表面缺陷包括：焊瘤、凹坑、夹渣、表面裂纹、咬肉、熔合性飞溅、引弧痕迹、表面气孔等。监理分部： 监理区段： 现场监理(签字):注：本表由现场监理分部工程填写，在全部检查焊口的基础上抽取填不低于10%(每个作业面开工后的前100道全部检查填写)。湖南华顺建设监理有限公司制表弯管制作检查记录单位工程名称： 工程编号： 编号:序号弯管编号管号管子规格材质角度弯曲半径加工日期施工承包商监理单位质量检查员：技术负责人：区段监理代表：

弯头安装记录表单位工程名称： 工程编号： 编号:序号安装位置管号管:规格材质角度弯曲半径安装日期施工分包：监理单位：技术负责人：日期： 年月日区段监理工程师：日期： 年月日

管线(弯头)连头检查记录表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期：年月日天气:口晴；口阴；口小雨；□大雨；□雪风速： m/s气温： ℃~ ℃分部工程名称分项工程名称施工地点施工作业面桩号施工图号连头负责人技术负责人施工日期焊口编号焊缝余高(mm)焊道宽度(mm)错□(mm)表面缺陷外观合格情况备注连头情况简图及说明：监理区段：现场监理(签字)：

顶管（开挖）穿越套管检查记录单位工程名称： 工程编号： 编号:穿越名称穿越长度套管规格型号数量中心轴线偏差水平度接口型式密封材料检查结果：日期： 年月日施工分包：监理单位：技术负责人：日期： 年月日区段监理工程师：日期： 年月日

焊缝无损检测申请报告单位工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：分部工程分部工程编号施工单位机组编号申请人申请时间管材规格：直径： mm;壁厚： mm；材质：桩号致（检测单位）：以下焊口焊接已完，完成时间为 月—日 时，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损检测。焊口号：（RT、PT、UT）口口口合计： 道口监理签收： 时间： 年月日 时本表由施工单位填报在监理区段，一式两份，施工单位、监理单位各一份

焊缝无损检测指令单位工程名称：施工单位：工程编号:日期：年编号：月日致（检测单位）：以下焊口已经外观检查合格，请于年月日进行无损检测。（RT、 PT、 UT）口 口 口分部工程分部工程编号施工单位机组编号材质规 格桩号焊口编号:监理工程师：检测单位签收人：（签名）（签名）时间： 年 月 日 时时间： 年 月 日 时

焊缝射线检测报告（附页）检测单位： 报告编号:单位工程称工程编号桩号焊口编号主要缺陷（mm）级别备注气孔（点）加渣未熔合未焊透裂纹其他

焊缝射线检测报告检测单位： 报告编号:单位工程名称工程编号施工单位机组桩号执行标准合格等级材质规格检测日期透照方式黑度曝光参数设备名称： 型号：暗室：处理设备名称： 型号：管电压： mA/ci洗片机名称： 型号：管电压： KV显影： ℃ 时间： min曝光时间： min定影： ℃ 时间： min检测数量道口合格数量道口合格率%返修数量道口合格数量道口合格率%备注：（示意图）€)一监理工程师意见：评定人：（签名）级别日期： 年月日审核人：（签名）级别日期： 年月日监理工程师：（签名）级别日期： 年月日此报告相邻桩号填写一份，每天报至监理单位（作为日报）

焊口返修指令工程名称：福建东鑫化工 编号:分部工程分部工程编号施工单位材料规格：以下焊口探伤已完，需进行返修，请按返修通知单到指定地点对以下焊口进行返修，并将复探申请及时报监理。焊口号：（RT、PT、UT）口口口合计：_道口监理工程师：（签名）时间： 年 月 日 时施工单位签收人：（签名）时间： 年 月 日 时由监理工程师根据检测报告下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份湖南华顺建设监理有限公司制表

焊缝无损检测复探申请报告单位工程名称： 工程编号： 编号:施工单位：分部工程分部工程编号施工单位机组编号申请人申请时间管材规格：直径： mm;壁厚： mm；材质：桩号致（检测单位）：以下焊口返修已完，完成时间为 月—日 时，外观检查合格，现申请对以下焊口进行无损检测。焊口号：（RT、PT、UT）口口口合计： 道口监理签收： 时间： 年月日 时本表由施工单位填报在监理区段，一式两份，施工单位、监理单位各一份

焊缝无损检测复探指令单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期：年月日分部工程分部工程编号施工单位机组编号桩号管材规格：直径： mm;壁厚： mm；材质：致（检测单位）：施工单位对以下焊口返修已完，外观检查合格，请到指定地点对下焊口进行复探，并将复探结果于 年_月—日 时前报监理。焊口号：（RT、PT、UT）合计： 道口监理工程师：（签名）时间： 年 月 日 时检测单位签收人：（签名）时间： 年 月 日 时由区段监理工程师根据复探申请下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份

焊缝无损检测复探报告检测单位： 报告编号:单位工程名称工程编号施工单位施工机组桩 号焊口编号缺陷位置、性质、长度级别备注缺陷位置示意图：C11€6f IZZ]RTUT\2 PT年 月 日评定人：（签名）日期： 年月日审核人：（签名）日期： 年月日监理单位接收人：（签名）日期： 年月日

焊道无损检测不合格情况统计一览表单位工程名称： 工程编号： 编号:序号焊口编号RT/UT缺陷类型探伤日期复探日期备注12345678910111213检测单位监理区段填表人：技术负责人：日期：检测监理工程师：日期：

射线底片抽查记录表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期：年月日施工单位桩号检测单位黑度/灵敏度执行标准合格级别序号焊口号底片编号缺陷性质、位置、尺寸（mm）原评定级别抽查评定级别备注监理区段：评片员（签字）：检测单位代表（签字）：

焊口防腐补口指令工程编号：日期:编号：年月日单位工程名称工程编号：日期:编号：年月日分部工程分部工程编号施工单位机组编号桩号管材规格：直径：mm；壁厚：mm；材质：致（施工单位）：以下焊口探伤已完,射线控伤结果合格，请按补□通知单到指定地点进行防腐补口。焊口号：合计： 道口区段监理工程师：施工单位签收人：（签名）（签名）时间： 年月 日 时时间： 年月 日 时由区段监理工程师根据检测报告及时下达，一式两份，施工单位、监理单位各一份

管道防腐绝缘层电火花检漏记录单位工程名称： 工程编号： 编号:管道名称管道材质防腐材质施工单位检件名称防腐区段防腐等级防腐层结构（配合比）防腐厚度（mm）检测电压（kV）设计要求实际厚度设计要求实际电压检测结果漏点部位检测值（kV）复测结果漏点部位检测值（kV）复测结果检测单位监理单位检测人：技术负责人：年月日区段监理代表：年月日

防腐补口（补伤）剥离强度试验报告编号：单位工程名称：分部工程名称：监理单位：施工单位：试验日期：年—月一日 试验点桩号：天气：气温℃ 热收缩带（补伤片）表面温度：℃补口（补伤）编号： 参加试验监理人员： 参加试验施工人员： 其他人员： 试验器具： 剥离位置试片宽度（cm）拉力值（N）剥离强度（N/cm）备注母材处与防腐层搭接处试验结论：口合格口不合格施工单位代表签字:监理单位代表签字:日期：施工单位代表签字:监理单位代表签字:日期： 年月日

管沟开挖检查验收记录管线名称作业单位序号起止桩号里 程土壤类别管沟深度沟底宽度沟底长度中心偏移平整度结论检查验收意见：施工单位监理单位记录人：质量检查员：年月日区段监理代表：年月II单位工程名称:工程编号:编号:管沟回填检查记录桩号区间里程(Km)回填粒径(mm)回填长度(m)地貌恢复细土垫层厚度一次回填厚度二次回填厚度施工分包：监理单位：技术负责人：日期： 年月日区段监理工程师：日期：年月日单位工程名称:工程编号:编号:管道埋深抽查记录单位工程名称： 工程编号： 编号:序号抽查区段里程(km)测点埋深（mm）不合格*连续长度（m）处理措施结果确认设计实测备注：施工单位监理单位质量检查员：技术负责人： 年月曰区段监理代表：年月日管道防腐层地面检漏记录测试桩号区间测试长度测试仪器名称规格型号测试仪器参数：测试漏点情况漏点位置桩号里程开挖后缺陷位置产生原因修补后检测电压回填后复测结果结论：施工承包商监理单位现场代表：日期： 年月日区段监理代表：日期： 年月日单位工程名称:工程编号:编号•

管道隐蔽工程检查记录单位工程名称： 工程编号： 编号:起始桩号设计图号隐蔽工程检查内容管道规格材质管道实长钢管防腐材料补口防腐材料除锈等级弯头数量弯管数量焊口数量穿越地下光缆穿越地下管道穿越其它障碍管沟土壤类别细土回填粒径原土回填粒径管顶埋深稳管措施地面管堤高度说明及平面简图施工单位监理单位记录人：质量检查员：技术负责人：年月日区段监理代表：年月日

管道穿越工程隐蔽检查记录单位工程名称： 工程编号： 编号:穿越工程名称穿越地点穿越长度(m)桩号、里程(m)管道规格(mm)套管规格(mm)管道实长(m)套管实长(m)检 查 内 容管道焊口质量管道焊口数量(个)防腐涂层材料防腐层检漏电压(V)管道绝缘支撑方式防腐结构等级管道防腐层漏点主套管间绝缘电阻(Q)焊接材料牌号管道保温材料规格管道穿越深度(mm)焊接材料规格保温结构及厚度(mm)轴线平面位置偏移(mm)补口材料规格套管接口材料管道穿越段土质情况补口厚度(mm)接口防腐措施管道稳管措施除锈方法及等级牺牲阳极材料套管两端密封方式补口材料粘接力管道保护电位(V)地貌恢复情况说明或平面示意图：检查意见及结论：施工单位监理单位记录人：质量检查员：技术负责人：年月日代表：年月日

管道里程、转角、测试标志桩埋设记录单位工程名称： 工程编号： 编号:序号桩号里程(km)里程(测试)桩转角桩(°'")标志桩埋深(m)备注施工单位监理单位记录人：质量检查员：技术负责人：年月日区段监理代表：年月日湖南华顺建设监理有限公司制表牺牲阳极埋设记录单位工程名称： 工程编号： 编号:保护对象安装位置阳极编号埋设日期埋设位置描述牺牲阳极型号数量(支)单重(kg)总重(kg)阳极埋深(mm)填包料重量(kg)各接点质量及绝缘情况检查片埋设情况结 论图示或说明备注施工单位监理单位作业负责人：质量检查员：技术负责人：年月日区段监理代表：年月日

牺牲阳极电参数测试记录单位工程名称： 工程编号： 编号:保护对象安装位置阳极编号埋设日期埋设位置描述牺牲阳极型号数量(支)单重(kg)总重(kg)阳极埋深(mm)填包料重量(kg)各接点质量及绝缘情况检查片埋设情况结 论图示或说明备注施工单位监理单位作业负责人：质量检查员：技术负责人：年月日区段监理代表：年月日

强制电流阴极保护电参数测试记录单位工程名称： 工程编号： 编号:保护对象测试区段使用仪器通电日期测试方法极化时间测点编号测试位置投产前管对地自然电位（V）阳极地床接地电阻（Q）直流电源电位/电压（V）投产后管道保护电位标准值（V）管道保护电位实测值（V）管道保护电流标准值（mA）管道保护电流实测值（mA）结 论说明或图示施工单位监理单位测试人：质量检查员：技术负责人：年月日代表：年月日湖南华顺建设监理有限公司制表

阴极保护工程施工记录单位工程名称： 工程编号： 编号:施工图号 施工地点工程内容：施工说明及简图：施工标准及施工质量：检查意见：检查日期：施工分包单位监理单位记录人：技术负责人：区段监理工程师：

管道清管测径记录单位工程名称： 工程编号： 编号:桩号、区间管道规格清管球（器）型号清管长度(m)测径仪型号测径管直径(mm)清管测径时间(h)清管器速度(km/h)清管测径，情况记求结论施工单位监理单位记录人：清管负责人：技术负责人：年月日区段监理代表：年月日

管道试压记录单位工程名称： 工程编号： 编号:桩号区间长度(km)管材规格试压介质最高高程(m)最低高程(m)测点高程(m)强度压力(MPa)严密性压力(MPa)稳压时间(h)稳压时间(h)强度稳压前测点压力值(Mpa)起点强度稳压前测点温度值(℃)起点取占/、/、、、终点强度稳压后测点压力值(Mpa)起点强度稳压后测点温度值CC)起点终点终点严密稳压前测点压力值(Mpa)起点严密稳压前测点温度值(℃)起点”占终点严密稳压后测点压力值(Mpa)起点严密稳压后测点温度值(℃)起点终点终点强度压降值严密性压降值试压起止时间起占或终测点位置 任八、『八过程描述结论：施工单位监理单位记录人：试压负责人：技术负责人：年月日区段监理代表：年月II水工保护工程检查记录表单位工程名称： 工程编号： 编号：施工单位： 日期：年月日分部工程分部工程编号施工单位桩 号水工保护描叙：简图说明：检查内容（包括基础、结构形式符合设计要求）：结论： 施工方代表：监理区段： 检查人：本表由现场监理在检查时填写湖南华顺建设监理有限公司制表

管道焊接分项工程质量检验评定表工程名称： 年月日编号：保证项II项 目质量情况1焊接材料规格必须符合设计要求或规范规定2焊接工艺评定和焊工考试必须符合规范规定3管材的机械性能必须符合规范规定4管道焊缝无损探检验必须符合设计要求和规范规定5管道分段强度及严密性试验必须符合设计要求和规范规定基本项II项目实测分数规定分值平均分数项目实得分数123456789101.焊接我面(1)无裂纹40⑵无气孔.夹渣30(3)无综合性飞溅及陷30基本项II项目规定值(mm)允许偏)；(mm)实测偏差或实测值(mm)规定分值合格率(%)项目实得分数123456789101咬边深度<0.530长度(任意300<502余l.'u上向焊<1+0.10且局部<320下向焊0-1.6且局部<33错边<0.158且局部《3304焊缝宽度(比较口宽)2.5〜3.520检查结果保证项目符合要求的 项,不符合要求的 项基本项目检查 项,合计 分,总平均 分允许偏差项目实测 项,合计 分评定质里班组长：工程负责人：专职质量检查员：年月日核定等级监理工程师：年月日

管道防腐绝缘分项工程质量检验评定表工程名称： 年月日 编号：分部工程名称分项工程性质保ill:项II项 目质量情况1防腐所用原材料的品种、规格和性能必须符合设计要求和规范规定2防腐等级和防腐层结构必须符合设计要求和规范规定3除锈后钢管表面严禁有浮锈.油污及其它杂物，钢管表面除锈质量必须符合设计要求和规范规定4粘结力检查结果必须符合设计要求和规范规定於本项R项目实测分数规定分值广项平均分数项目实得分数12345678910而就说1表面平整、无起泡、无皱纹、无卷边、无凸出等缺陷302无漏点403防腐层粘结严密、牢固、无漏点30基本项II项目规定值(mm)实测偏差或实测值(mm)W定分值合格率(%)项目实得分数123456789101厚度602与防腐层长度mm40检杳结果保证项目符合要求的 项,不符合要求的 项基本项目检查 项,合计 分,总平均 分允许偏差项目实测 项,合计 分评定质晟班组长：工程负责人：专职质量检查员：年月日核定等级监理工程师：年月日管道下沟回填分项工程质量检验评定表工程名称： 年月日 编号：保证项项 目质量情况1管道防腐绝缘电火花检漏结果必须符合设计要求和规范规定2管道埋深必须符合设计要求和规范规定京本项II项 目颂平均微3用分数12345678910下沟回填1沟内无塌方、石块、无积水、冰雪302管道下沟方法303测试引线焊好并引出或预留不填104管沟回填土上方应呈现有规则外形且管堤中心线与管沟中心线一致2()5地貌恢复良好10允许偏差项II项 目规定值(mm)实得分数龌夕造平均分数，谕123456789101石方段回填细土垫层》200、粒径W10202管道中心偏移Z250203管道最大悬空高度N250,且长府/1Sm2()4石方段回填细十.高度>300,粒径W10205石方段回填原土石头最大粒径至2501()6回填土高出地面300〜50010检查结果保证项目符合要求的 项，不符合要求的 项基本项目检查 项，合计 分，总平均 分允许偏差项目实测 项，合计 分评定等级班组长：工程负责人：专职质量检查员：年月日核定等级监理工程师年月