感染性疾病-小儿结核病

感染性疾病——小儿结核病【概述】结核病是由结核分枝杆菌感染引起的慢性传染病。一年四季都可以发病，潜伏期4～8周，其中80%发生在肺部，其他部位（颈淋巴结、脑膜、腹膜、肠、皮肤、骨骼）也可继发感染。人与人之间呼吸道传播是本病传染的主要方式。人体感染结核杆菌后不一定发病，仅于抵抗力低下时方始发病。该病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。除少数可急性起病外，临床上多呈慢性过程。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。【临床表现】（一）结核中毒症状：如低热、纳差、疲乏、消瘦、盗汗等。起病缓慢，多见于较大儿童。（二）婴幼儿及重症患儿可急性起病，高热39～40℃，但一般情况尚好，与发热不相称，持续2～3周后转为低热，同时伴结核中毒症状。（三）干咳及轻度呼吸困难为最常见症状。（四）部分小儿合并疱疹性眼结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎。（五）胸内淋巴结高度肿大时有压迫症状：压迫气管分叉处可出现类似百日咳样的痉挛性咳嗽；压迫支气管使其部分阻塞时可引起喘鸣；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致颈部一侧或双侧静脉怒张。（六）周围淋巴结肿大，肺部体征不明显。【临床分类】（一）原发性肺结核包括原发综合症及胸内淋巴结核。多见于儿童，也可见于边远区或农村。多有结核病接触史。典型病变包括肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，称为原发综合症。症状多轻微而短暂，类似感冒，如低热、轻咳、食欲减退、体重减轻等，数周好转。（二）血行播散型肺结核包括急性粟粒性、亚急性及慢性血行播散型肺结核。大多数急性粟粒型肺结核由原发型肺结核发展而来，多见于婴幼儿和青少年，尤其是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂等导致免疫力明显降低者，多同时患原发型肺结核。急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎或其他脏器结核。（三）继发型肺结核是肺结核病中的一个主要类型，多发生在成人，病程长，易反复。继发型肺结核含浸润性肺结核、干酪样肺炎以及纤维空洞性肺结核等不同的病理改变；（四）结核性胸膜炎包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸；（五）其他肺外结核按部位及脏器命名，如骨结核，结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等。（六）菌阴性结核

三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核为菌阴肺结核。【辅助检查】（一）结核菌素试验（PPD）1.阳性：表示结核感染，但并不一定患病。结果判定标准见表1表1结核菌素试验的阳性标准前臂局部红肿硬块直径反应符号<5mm阴性-5~10mm阳性+11~20mm阳性++>20mm强阳性+++局部发生水泡或坏死强阳性++++2.阴性

提示没有结核菌感染。但仍要排除下列情况。①结核菌感染后需4～8周变态反应才能充分建立，所以在变态反应前期结素试验可为阴性。②应用糖皮质激素等免疫抑制剂者、营养不良以及麻疹、百日咳病人，结素反应可暂时消失。③严重结核病和各种危重病人对结素无反应。④其他

如淋巴免疫系统缺陷（白血病、结节病）病人和老年人的结素反应也常为阴性。（二）结核分枝菌检查洗胃法在约10％的小儿可找到结核杆菌。（三）影像学检查（四）纤维支气管镜检查（五）其他检查脑脊液检查【诊断】根据病因、临床表现及辅助检查即可确诊。【治疗】（一）治疗原则1.早期治疗早期病变中的的细菌多，生长繁殖迅速，代谢活跃，药物最易发挥作用，且早期病变交易恢复。2.联合用药菌群中细菌对药物敏感性不同，可有不同比率的自然耐药变异菌存在，联合用药可防止耐药性产生。联合用药应注意：有协同作用者可联用如INH加RFP或PAS，RFP加EB。但是副作用相同者、有交叉耐药者、有拮抗作用者、效力太弱者不能随意联用。3.剂量适宜既能发挥最大杀菌或抑菌作用，同时病人也宜耐受，毒性反应不大。剂量不足的危害是治疗无效，且容易产生耐药菌。4.规律用药用药不能随意间断。间歇疗法在剂量及间隔上有特定要求，用法亦有一定规律，不属间断治疗。5.坚持全程坚持全程用药，目的在于消灭持存菌，防止复发，全程不一定是长程。全疗程为一年或一年半，短疗程不少于6个月或10个月。（二）儿童常用抗结核药物及剂量1.异烟肼（INH或H）：10~15mg/（kg·d）（最大300mg/d），口服或静点。2.利福平（RFP或R）：10~15mg/（kg·d）（最大450mg/d），口服。3.吡嗪酰胺（PZA或Z）：20~30mg/（kg·d），口服。4.乙胺丁醇（EB或B）：15~25mg/（kg·d），口服。5.链霉素（SM或S）：20~30mg/（kg·d）（最大0.75g/d），肌注。（三）各型结核治疗方案1.潜伏结核感染H6月（6H）或9月（9H）或RZ2月或R4月。2.肺结核（原发、继发）HR6月（6HR）或9月（9HR），严重时加用S2月或Z3月（即2SHR/4HR或3HRZ/3HR）。3.肺外结核（结核性脑膜炎、腹腔结核、骨结核等）和粟粒结核HRSZ9~12月（S用2月、Z用3~6月、R用6~9月、H用9~12月）。【潜伏结核感染】①接种过卡介苗，但结素最近2年内硬结直径增大≥10mm者可认定为自然感染。②结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年。③新近结核菌素试验由