意大利糖尿病足临床

强氧化剂治疗糖尿病足溃疡感染资料来源与意大利糖尿病足部门，AbanoTerne医院，脚，踝临床试验。概要：实验目的：此次研究是为了评估美国Oculus创新科技发明的Dermacyn®液体创可贴在治疗糖尿病足损害方面，与常规治疗方法浓度为10%的聚乙烯毗咯酮碘相比所产生的神奇功效。研究设计方法：根据德克萨斯州大学的分类，参加此次临床实验的病人患有I型或II型糖尿病，并已经出现2度到3度糖尿病足溃疡感染的症状。病人被分为两组接受换敷治疗，Dermacyn®液体创可贴组为110人（1组），聚乙烯毗咯酮碘组为108人。结果是要看病人基线病变是否减少，和在外科手术过程中，感染控制程度如何。检测结果包括损伤部位细菌接种数的减少，伤口愈合时间，及皮肤的愈合情况。结果：研究记录显示，两组病人之间，菌株基线数相似。在最后的治疗阶段，第一组，即使用Dermacyn®液体创可贴而使得菌株消失的病人人数已明显超过第二组使用聚乙烯毗咯酮碘的病人数。并且，相比之下，使用Dermacyn®液体创可贴更容易使得伤口痊愈。而在治愈时间上，使用Dermacyn®液体创可贴明显短于使用聚乙烯毗咯酮碘的时间（43天比55天）。在第一组中，无皮肤不良反应，相比第二组中，有18例病人出现了皮肤不良反应。结论：研究表明，Dermacyn®液体创可贴在治疗糖尿病足溃疡感染过程中具有一套全面的伤口治疗方案，并表现出其有效性和安全性。在美国，每年用在慢性溃疡方面的医疗费用就在20，000，000美元，这正成为医疗保健体系中一项巨大负担。据估计，因为糖尿病足溃疡而截肢的病人占糖尿病截肢总人数的85%，有14%--20%患有病足溃疡的病人不得不忍受截肢的痛苦。而溃疡的细菌感染又增加了截肢的危险性。如果溃疡患者在最初可以得到不同学科队伍的治疗，那么，大部分截止患者中，就有80%--90%的病例可免于肢体威胁性局部缺血，有95%的病人可免于感染。此次研究意义重大，因为截肢关系到高发病率及高死亡率，而且将花去每个病人约60，000美元的治疗费用。治疗病足溃疡，被广泛使用的治疗方法是通过手术或注射抗生素，同时这也表明了进行感染控制的重要性。局部的杀菌剂被用来减少皮肤或伤口的细菌量的作用在糖尿病足溃疡治疗中已被确认。由于考虑到细菌的抗药性，杀菌剂相对于局部抗生素，被优先使用。然而，作用在人体的真皮细胞及上皮细胞上的这些药剂，它们的细胞毒效应将影响伤口的愈合进程。强氧化剂在皮肤及伤口消毒作用方面将成为目前现有杀菌剂的替代产品。强氧化剂是纯净水和氯酸钠经过电解水成的一种产品。在电解过程中，水分子被电离，氯和氧的活性粒子形成。并不是所有强氧化剂的作用都是一样的。游离有效氯的酸碱度及浓度（＞100ppm）的增加和强氧化剂腐蚀性及毒性的增加是相互关联的。另一个问题就是这些强氧化剂的稳定性，从几个小时到几天不等。近期，一种PH值均衡的强氧化剂Dermacyn®液体创可贴在欧洲开始投入使用。根据厂商介绍，此种产品的游离有效氯为低浓度（＜80ppm），并且稳定性长达一年以上。它已显示出广泛的抗菌活性，甚至对抗生素有抵抗能力的菌种，都有显著效果。据报道，在动物实验中，此产品并没有引起皮肤真皮，表皮及全身毒性。人体实验的初步数据同样验证了Dermacyn®液体创可贴的有效性及安全性。为了评估此项新产品在糖尿病足损伤感染治疗中的作用，创始人把Dermacyn®液体创可贴和10%聚乙烯毗咯酮碘作为标准治疗过程的辅助局部抗菌治疗办法进行比较。标准治疗过程包括手术，身体组织的抗生治疗和清除技术。研究的主要目的是估算治疗过程中菌种数量的减少。其它变量评估包括损伤恢复时间，实施结果类型和影响范围及不良事件。病人和方法研究设计：根据德克萨斯州大学的分类，参加此次临床实验的病人患有I型或II型糖尿病，并已经出现2度到3度糖尿病足溃疡感染的症状。2度溃疡渗入到腱或囊被膜，3度溃疡渗入到骨头或进入到关节。如果伤口出现化脓，发热，红斑，淋巴结病，水肿或疼痛等症状时，伤口即已被感染，或者涉及到比皮肤或皮下组织更深的组织结构出现发炎的综合症状反应。对于所有伤口深度的测量，是通过一种经消毒的探针进行的。神经病变的有效诊断和局部缺血是通过临床和非侵害性诊断方法相结合完成的。对于神经病变，跟腱反射，震动觉阔值是通过一种生物震感测量器（一种测量震动觉阔值的仪器）在脚踝部位进行测量的；触觉灵敏度是通过使用单纤维丝在9英尺范围内测量的。血管病变的诊断方法包括脉搏测量，经皮的血氧定量法（测氧法），和双向扫描。研究方案：Dermacyn®液体创可贴是一种稳定性强，免冲洗，PH值均衡的强氧化剂，其保存期期〉12个月）长于其它同类产品。其配方在Microcyn®科技基础上，成分含有次氯酸钠（35.7mg/L），次氯酸（25.2mg/L），氯化钠（110.6mg/L）和氧化水（999.8g/L）。一般产品的PH值在6.2—7.8之间，氧化还原电位〉800mV溶质度为13mOsm/Kg。抗菌谱已在别处给出了。治疗记录：病人以1：1的比率分别接受聚乙烯毗咯酮碘和Dermacyn®液体创可贴每天的换敷治疗，前一组为对照组，后一组为实验组。记录上，人体损伤的测定以及为了微生物培养而做的收集取样是通过探针测量，清晰的X光片及清创术完成的。在利用清创术对暴露在外的软组织或骨头进行清理时采集细菌标本。如果病人出现后胫骨或脚背脉搏缺乏，经皮氧压V50mmHg，脉管内腔狭窄度＞50%，那么就要对病人采取血管再生术，包括经皮经腔血管成形术或血管分流术（如果经皮经腔血管成形术行不通的话，采用此手术）。如果病人伤口出现蜂窝织炎，脓肿，或湿性坏军等状况时，就要马上对病人进行手术以消除症状，并在手术后阶段使用抗菌剂药疗法。清创术过后，紧接着就要进行每天的换敷治疗。对照组的病人使用在聚乙烯毗咯酮碘浸泡过的消毒纱布敷在伤口上，而实验组的病人则使用在Dermacyn®液体创可贴浸泡过的消毒纱布敷在患处。两组的病人均不使用其它敷料。经过临床试验，病人患处有效愈合了。另外，骨髓炎在实验过程中得到有效治疗，同时，也没有出现皮疹，瘙痒等症状。根据伤口感染的严重性，所有病人都接受抗生素疗法。根据国际惯例，使用抗生素治疗糖尿病足溃疡感染，包括使用一种具有保护性质的青霉素（阿莫西林加棒酸）或把氟喹诺酮和氯洁霉素相结合使用。使用糖肽来抑制耐甲氧笨青霉素金黄色葡萄球菌。抗生素及俩的使用并没有限定，使用量要根据被感染程度，细菌特征，及肾功能工作情况来决定。而肾功能情况要根据病人肌酸酐值的来确定。一些光谱抗生素的使用要等微生物学结果出来之后才能进行，例如氯洁霉素配合氟氯西林使用时就要注意这一点。抗生素治疗办法有时还要根据单独作的细菌培养数据进行调整，其治疗过程要持续三到四周的时间。手术类型：为了更好的达到此次研究的目的，手术类型的选用根据不同的治疗方法进行，我们选用的治疗办法有：保守治疗，小面积截肢术和大面积截肢术。保守治疗算采用的手术类型包括使用敷料，清创术，皮肤移植术，溃疡切除术，外生骨疣切除术，全部跖骨头切除术。小面积截肢所需手术类型有单个或多个脚趾截肢，射线截肢术，经跖骨截肢术，跖跗关节或跗横关节截肢（肖帕特截肢）（足中段），及部分跟骨截肢。大面积截肢是那些对膝盖以上或以下部位截肢的手术。结果变化：结果变化包括手术结束时细菌接种量的减少，所需的手术实施类型，感染根除后伤口裂开的频率，皮肤切除范围。细菌数量的减少是通过对手术开始时菌株数量和治疗结束后菌株数量相比较得出的。统计分析：所有分析数据都是通过StataVersion8.2版本进行的。（美国得克萨斯州，学院站，Stata公司。）为了分析对细菌菌株的治疗作用，根据细菌接种量的数量被对分为成功结果和不成功结果：细菌菌株量为零的被作为成功结果，而只要是还有细菌存活的，被认为是不成功结果。基线菌株数是通过Fisher精确检验得出的。在基线分析中，菌株数量是不能队分或分开的。两组治疗中的不同点在于，基于统计显著性，成功的消菌比例是通过使用Fisher精确检验得出的结果。除此之外，成功结果的让步比是利用逻辑学回归得出的。愈合时间通过方差分析得出。由于数据直接影响对标准状态下方差分析做出重要假设，所以愈合时间数据要通过对数变换方法对数据进行转换。数据是为了分析两组治疗方差分析在记录数值范围上的差别而得出的。其结果还要转换回公制计算。结果：病例：共有218例病人在同一医院接受治疗，其中有110人进出试验组接受Dermacyn®液体创可贴的治疗，而108位患者接受对照组聚乙烯毗咯酮碘的治疗。患者的平均年龄为69.6岁，33.5%是女性（表一）。患糖尿病时间平均在17.4年。均衡两组患者的病性特征，一半以上的病人都患有周围性血管疾病（实验组55.5%；对照组52.8%），80%以上的患者有神经病变。约有一半的患者接受过经皮经腔血管形成术的治疗（实验组44.5%；对照组43.5%）。在治疗前和治疗过程中的细菌变化：根据纪录，两组病人的菌株平均数量相同（表2）。然而实验组中仅有一种细菌菌株的病人超过了对照组（实验组39例，对照组27例）。但两组患者的差别并没有在统计显著性（P=0.109jFisher精确检验）。表1.病人统计分组实验组对照组性别男性，n（%）女性，n（%）69(62.7)41(37.3)76(70.4)32(29.6)年龄（年）平均年龄中位数范围69.4±8.457040—9169.4土7.357050—88病史（年）18.2±10.316.7±10分类，n（%）2度溃疡3度溃疡25(22.7)85(77.2)27(25)81(75)周围性血管疾病，n（%）61(55.5)57(52.8)神经病变，n（%）98(89.1)88(81.5)经皮组织血管形成术，n（%）49(44.5)47(43.5)溃疡复发，n(%)13(11.8)11(10.2)表2.治疗前和治疗过程中菌株数治疗组菌侏数量实验组对照组开始前1n39%35.8n27%25.222835.73936.433431.23835.5476.421.9510.910.9总数230100232100治疗中16.7±1009788.27468.511210.92523.1210.998.3总数1311.84331.5实施治疗期间，细菌菌种消失的病人数，试验组超过了对照组（表2）。两个治疗组的不同在于使用Dermacyn®液体创可贴的微生物学成功率是相当显著的（PV0.001,Fisher精确检验）。由此，使用Dermacyn®液体创可贴为患者治疗相对于使用聚乙烯毗咯酮碘治疗，成功结果的让步比是3.4（95%置信区间1.7-7.0）。图表1分别显示了两个治疗小组的溃疡患者在治疗开始前（图表1A）及治疗结束后（图表1B）的细菌菌株情况。两个治疗小组在治疗开始前，其细菌菌株总数是相似的，如葡萄球菌，耐甲氧笨青霉素金黄色葡萄球菌，绿脓杆菌，链球菌或其它菌种的菌数在治疗开始前两个小组情况相似。然而，在治疗过程中得到的数据是，实验组使用Dermacyn®液体创可贴的患者，相比对照组的患者，其细菌种类变少了。

菌株数量间0.72-0.86）.得出的比率还不到1,这就说明使用实施类型：两个治疗小组治疗方法概况请见表3。手术治疗方法北归为三种：保守治疗，小面积或大面积截肢术（见图表2）。一般来讲，实验组中接受保守治疗的患者多于对照组。Dermacyn®液体创可贴对于伤口的疗效没有从这个阶段得到证菌株数量间0.72-0.86）.得出的比率还不到1,这就说明使用感染消除后伤口裂开现象：所有患者在手术后六个月左右的时间，会出现伤口裂开或溃疡再次复发。手术伤口愈合后，对照组有21例患者（19.4）在感染消除后出现愈合伤口裂开，相比实验组14例（12.7%）。两组差别并不明显。而且，溃疡复发的影响范围相似（对照组12例［11.1］，实验组10例［9.1%］）皮肤反应：研究过程中，对照组有18例患者（16.7%）出现皮肤不良反应,如皮疹，皮肤敏感等。相比之下，实验组没有一例病人出现皮肤不良反应。两组患者中均没有疼痛记录。这符合糖尿病足患者神经病变的高发病率（实验组89.1%，对照组81.5%81.5%）。好的均衡了。表3.治疗糖尿病足感染手术类型讨论治疗组实验组对照组手术类型n%n%全面综合治疗清创术21.821.9敷料1412.776.5溃疡切除术10.932.8骨疣切除术2825.52119.4全部跖骨头切除术87.376.5皮肤移植术76.476.5小面积截肢术跗横关节截肢21.810.9跖跗关节截肢21.821.9经跖肯截肢11101917.6单射线截肢1513.61715.7多射线截肢32.732.8此次研究结果得到的数据有利于感染的局部治疗。对于治疗糖尿病足溃疡感染，Dermacyn®液体创可贴和聚乙烯毗咯酮碘分别作为标准治疗办法的辅助治疗，二者的治疗结果形成对比。凡使用Dermacyn®液体创可贴的患者，其所有治疗结果都明显好于使用聚乙烯毗咯酮碘治疗的患者，包括细菌菌株数量的减少，痊愈时间，即局部不良反应等。虽然没有统计显著性，但使用聚乙烯毗咯酮碘出现伤口裂开的平均数量还是搞于使用Dermacyn®液体创可贴的患者。综上，所有结果验证了这种温和性质的强氧化水在伤口护理方面的有效性及安全性，这在前面也提及到了。这项研究存在一点局限性，就是选择性治疗并不是随机的，所以，也会存在偏差。然而，两个治疗组的患者是可以交替接受治疗的，所以没有任何理由说所谓的偏差会对最后研究结果存在影响。感染会减缓伤口的愈合速度。在溃疡的外科包扎手术中，双氯苯双胍己烷（防腐消毒药）和聚乙烯毗咯酮碘是最常见的治疗药剂，以减少细菌接种量。但是只有少数对照研究说明其有效性，还有其它一些外科抗菌法，包括电离银，酒精，醋酸，双氧水，及次氯酸钠的使用。由于以上药剂的使用对伤口的纤维细胞组织会造成破坏性，所以以上办法的使用频率日渐降低。伤口需要的是愈合及新皮肤组织的形成，以上所列要及是办不到的。表4.糖尿病足溃疡痊愈实验组对照组病例数110108愈合时间4355最小程度2021最大程度强氧化水87，Dermacyn®125夜体创可贴可以成为以上药剂的替代产品，它在显示抗菌的有效性的同时，又不会诱发毒性，甚至对抗像耐甲氧笨青霉素金黄色葡萄球菌这样耐抗生素的细菌，都是很有效果的。前面说到了，强氧化水中的活性氯和氧元素可以改变细菌细胞壁的性质。然而，使用强氧化水也没有在体外的纤维细胞培养过程中诱发毒性，更没有妨碍伤口愈合。以上结论，是通过对使用过强氧化水治疗的伤口进行组织病理学分析和免疫组织化学分析得出的。分析两个治疗组在中间愈合时间12天中的差异，通过以下两点说明：一是治疗结束时，细菌接种量是否减少；另一点，是否出现局部不良反应。同时以下数据可以证实，治疗过程中，实验组11.8%的患者出现细菌繁殖，而对照组比率为31.5%.另外，对照组中16.7%的患者出现局部皮肤不良事件，而实验组使用强氧化水治疗的患者出现机率为零。还有一种迹象，PH值均衡的强氧化水Dermacyn®液体创可贴还会直接加速伤口愈合。这里的数据还不足以证明以上这一潜在效用，还需要进一步研究。大约有80%-85%的大面积截肢患者都是由于溃疡或深度感染，那么，强氧化水Dermacyn®液体创可贴的出现，无疑对避免大面积截肢起到显著作用。在这次研究，使用强氧化水的患者中，采用保守治疗和小面积截肢的人数相对于使用聚乙烯毗咯酮碘这一组中有明显增加（图表3,表3）。尽管这次研究没有足够的统计学威力以显示其统计显著性，但研究结果对于患者的身体健康及治疗费用，意义深远。实验组中，无论保肢手术治疗是否能更好的控制感染，或是避免毒性，这都需要将来更多的病例参加临床验证。除了敷料的花费，治疗所需的总体费用还包括住院费，血管再生术，抗生素疗法以及其他手术费用。用于局部疗法（敷料）的