肺淋巴管肌瘤病的临床及表现

关于肺淋巴管肌瘤病的临床及表现第1页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六概述淋巴管肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis，LAM）是一种原因不明的弥漫性肺部疾病，主要病理改变为支气管、血管和淋巴管内出现未成熟的平滑肌异常增生。由于肺部常常出现特征性的薄壁囊性改变，通常称为肺淋巴管肌瘤病。第2页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六流行病学LAM是一种罕见的疾病，它可以散发或与遗传病结节性硬化症（TSC）有关。成年女性散发的LAM发病率大约1/400,000；成年女性TSC患者LAM的发病率大约是30-40%。男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的报道。第3页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六LAM与TSC的关系结节性硬化症(TuberousSclerosisComplex，TSC)是一种多系统受累的常染色体显性遗传病，儿童和成人均可受累，主要表现为癫痫、皮肤病变、良性肿瘤。TSC和LAM均可发生TSC1或TSC2基因突变，所以TSC的女性患者有高达1/3在肺部有LAM表现。但一般认为，LAM并非遗传性疾病，基因突变为体细胞突变。有人认为，LAM为TSC的顿挫型（不典型表现）。第4页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六发病机制目前一般认为LAM与雌激素有一定的相关性。弹性蛋白酶/α1-抗胰蛋白酶系统的不平衡LAM细胞可能来源于淋巴管平滑肌脂肪瘤的转移或前体细胞移位

近年来发现LAM患者的异常平滑肌细胞TSC2/TSC1基因异常，在平滑肌过度增殖中发挥作用第5页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六临床表现气短：细支气管壁平滑肌增生气道狭窄气胸：胸膜下小气囊腔破裂、反复多发咯血：肺小静脉阻塞、扩张、破裂、出血胸水：淋巴管或胸导管阻塞+破裂、乳糜性胸水肺外表现：肾血管平滑肌脂肪瘤、腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹部淋巴管肌瘤第6页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六诊断标准诊断需要组织活检（通常从肺，偶尔从淋巴结或淋巴管平滑肌瘤）和/或结合病史与胸部HRCT。镜下如见到极具特点的平滑肌细胞侵袭肺小气道、小血管和淋巴管即可确诊。HMB-45免疫组化染色阳性可增加诊断的敏感性和特异性。第7页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六确诊LAM①特征性的或与疾病相符的肺HRCT表现，且肺活检符合LAM病理标准；

或②特征性肺HRCT表现及与疾病相符的临床病史；或者与疾病相符的HRCT表现，且具备下面任何一项：肾血管平滑肌肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结受LAM累及；确诊或拟诊的TSC。

第8页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六拟诊LAM育龄期年轻女性，绝经后女性也可发病。原因不明的渐进性呼吸困难、咯血反复气胸或乳糜胸液CT显示两肺弥漫性分布的薄壁小囊状阴影

出现上述情况应高度疑诊为LAM第9页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六拟诊LAM

1）特征性HRCT表现及与疾病相符的临床病史；

或2）与疾病相符的HRCT表现，且具备以下任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。第10页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六疑诊LAM特征性的或与疾病相符的HRCT表现。注：与LAM相符的临床表现包括气胸【尤其多发和（或）双侧气胸】和（或）符合LAM的肺功能表现（FEV1和DLCO

下降）。第11页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六1981-2009年中国111例LAM临床资料分析临床症状例数发生率（%）女性111100.0呼吸困难10493.7气胸5448.6咳嗽4545.7咯血3935.1乳糜胸3733.3胸痛2118.9合并TSC119.9胡晓文，朱建荣，徐凯峰.1981年至2009年中国淋巴管肌瘤病文献资料汇总分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010:9(5);508-511.第12页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六病理改变基本病理变化为淋巴管、小血管及小气道壁及其周围的平滑肌细胞增生，引起管腔的狭窄与阻塞。组织内可见一定程度的含铁血黄素。免疫组织化学染色显示平滑肌标记阳性及特征性的HMB-45抗体阳性，这对于标本较小时尤其有诊断价值。由于经支气管镜肺活检获得的标本通常较小，HMB-45染色有助于LAM的确诊。LAM细胞的细胞核雌激素受体常为阳性。第13页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六影像诊断标准HRCT是包括LAM在内的弥漫性实质性肺疾病的诊断、评估、随访的推荐影像学检查方法。肺部囊性病变是LAM病变的主要特征。其外形、大小、轮廓变化很大，多数直径在2~5mm，偶尔可达到30mm。囊通常是圆形，均匀分布在全肺，肺实质正常。大多数囊壁厚度＜2mm。

第14页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六影像诊断推荐1）疑诊LAM患者应该应用薄层、高分辨率重建算法进行肺部HRCT扫描。2）可能需要通过连续扫描（图片以1mm层厚和1cm间隔）或低剂量多排螺旋CT来获得图像。第15页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六LAM的CT表现一、双肺多发囊腔；二、双肺网格状改变；三、双肺斑片状密度增高影；四、乳糜性胸水；五、肺外表现：最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。第16页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六一、双肺多发囊腔最常见的影像学表现，其出现率为100%。双肺广泛分布的囊状影，直径在2-20mm之间，多数小于10mm，囊壁多小于2mm，囊壁间组织相对正常，弥漫性分布，无分布规律。血管位于囊腔周围，不位于中央。随着病程进展，囊状影有增大增多趋势，部分融合为肺大泡。第17页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六囊腔形成机制细支气管壁平滑肌细胞增生小气道狭窄空气潴留肺泡扩大呈囊状，肺泡壁或小叶间隔增厚形成“薄壁囊腔”。平滑肌细胞产生“弹性蛋白酶”，破坏肺间质胶原和弹力蛋白肺泡壁破坏融合成囊腔。第18页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六LAM分度轻度：囊腔范围<30%；中度：囊腔范围30%-60%；重度：囊腔范围>60%。第19页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六女，52岁女，38岁女，34岁双肺多发囊腔第20页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六二、双肺网格状改变由于小叶间隔增厚，淋巴管水肿，双肺呈网格状改变。此征象多见于双肺下叶基底段，肺尖报道少见。第21页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六女，38岁，急性呼吸困难，LAM病史3年第22页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六三、双肺斑片状密度增高影原因：肺小静脉狭窄阻塞、淤血、破裂、出血，含铁血黄素沉积。表现：双肺斑片状密度增高影，边界欠清楚。第23页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六

女，36岁，LAM患者第24页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六四、乳糜性胸水

双侧或单侧乳糜性胸腔积液在LAM的疾病过程中可反复见到。通过胸水化验其蛋白含量明显高于正常，可确诊。第25页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六乳糜性胸水第26页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六五、肺外表现肺内病变越严重，合并腹部病变的可能性越大。最多见于腹部，包括肝脏、肾脏的血管平滑肌脂肪瘤，腹腔及腹膜后淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤。第27页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六女，28岁第28页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六女，46岁，LAM患者第29页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六典型病例第30页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六病例1、女，28岁第31页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六肺组织病理显示扩张的淋巴管及异常增生的平滑肌LAM的标记抗体HMB-45在增生的平滑肌细胞染色阳性

同上病例、女，28岁第32页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六病例2、女，28岁第33页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六同上病例、女，28岁。腹部第34页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六病例3、女，28岁第35页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六同上病例、女，28岁第36页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六病例4、女，48岁阵发性气促10月余伴咯血5天，胸片：两下肺纹理增强，呈细网状改变。第37页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六同上病例、女，48岁。15月后两肺纹理增强，右侧少量胸腔积液。第38页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六同上病例：两肺广泛分布小气囊影，右侧少量胸腔积液。同上病例、女，48岁。15月后第39页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六病例5、女，28岁第40页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六病例6、女，24岁第41页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六同上病例、女，24岁女，24岁。两肺广泛分布薄壁小气囊影，无上下肺区别，左侧气胸。第42页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六同上病例、女，24岁。两年后两年后复查，两肺囊状影明显增大。两肺多个薄壁囊状透光影，右侧气胸。第43页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六鉴别诊断一、肺气肿；二、组织细胞增多症；三、肺间质纤维化；四、结节性硬化症；五、囊状支气管扩张。第44页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六一、肺气肿小叶中心性肺气肿：呼吸性细支气管的肺泡扩张，周围部分不受累，病变位于小叶中心。CT表现为小圆型含气低密度区，但无明确的壁，分布不均匀，多见于上肺，囊一般较小，多介于5-10mm之间，部分融合成团。薄层CT上低密度区中可见小叶中央动脉血管影。肺淋巴管肌瘤病的气囊影有明确均匀的薄壁，分布均匀，血管影位于囊影的边缘。结合性别、年龄有助鉴别。第45页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六小叶中心性肺气肿第46页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六二、组织细胞增多症肺组织细胞增生症是一种不明原因罕见的肉芽肿性疾病，可发生于任何器官，最常发生于肺，并累及单个器官。CT表现为多发结节、空洞结节和厚壁囊肿,囊壁厚薄不均，以两上肺为甚,下肺及肋膈角区相对正常；无乳糜胸水。一定时间内结节影逐渐出现空洞并向囊性病变进展,有别于PLAM。第47页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六两肺多发薄壁小气囊，有融合，同时肺内见多发微结节影。第48页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六男，50岁。两肺见多发囊状影，肺底层面示肋膈角区少量透亮区外，余无异常。第49页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六

三、肺间质纤维化肺间质纤维化末期可呈广泛蜂窝状影，但囊状影呈厚壁，形状不规则，囊状影间纤维化明显。病变分布不均匀，以两下肺胸膜下分布为主。第50页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六肺间质纤维化

第51页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六肺间质纤维化

第52页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六四、结节性硬化症结节性硬化是多系统累及的显性基因遗传性疾病。当它侵犯肺部时，其临床、病理及影像学表现与肺淋巴管肌瘤病相似。但结节性硬化症主要累及血管平滑肌，而极少侵犯淋巴管和淋巴结，故无乳糜胸水；可有皮肤、脑及骨骼损害，而出现癫痫样抽搐、骨硬化性病变等肺外多器官改变。第53页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六第54页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六五、囊状支气管扩张支气管扩张囊状影沿支气管分布，壁厚。同时有管状影及气液面。第55页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六囊状支气管扩张第56页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六总结-肺部多囊性病变的鉴别诊断第57页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六LAM患者的评估（一）第58页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六LAM患者的评估（二）第59页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六

医疗建议一般建议和干预：与其他肺部疾病相同，鼓励LAM患者保持正常体重，并避免吸烟。给气胸患者的建议：必须警告所有患者，LAM会增加气胸的风险，并告之在有气胸症状时的急诊处理。第60页，共64页，2022年，5月20日，0点37分，星期六治疗LAM