血液-再障课件

再生 性贫血（aplastic

anemia,AA）广西医

学内科学教研室授课对象：五年制本科主讲

：邓东红讲授目的和要求1.掌握本病的临床表现和血液学特点，依据和鉴别

，治疗方法。2.熟悉本病的病因、骨髓特征

理改变。3.了解再障发病机制。讲授主要内容AA的定义病因及发病机制临床表现检查标准鉴别治疗概述（一）定义：再生

性贫血（简称再障AA）通常指

性骨髓造血功能衰竭综合征，原因不明，主要表现为骨髓造血功能低下，全血细胞减少和贫血、出血和

，免疫抑制治疗有效。概述25岁:7.4/100万/年：各

均可发病，中位：男女均等地域分布：亚洲多于欧洲和概述临床表现为贫血、

、

三大征候群。据症状发生急、缓，贫血严重程度分重型再障（SAA）和非重型再障(NSAA)。按发生急缓分急性再障（AAA）和慢性再障（CAA）,AAA也称为SAA-Ⅰ，CAA进展加重则为SAA-Ⅱ。病因和发病机制（一）病因发病原因不明确，可能为：：肝炎

、微小B19化学因素：氯霉素、苯病因和发病机制1、

：（1）肝炎和微小

B19等。（2）各种严重，如伤寒、结核病等。2、化学因素：与剂量有关：各种抗肿瘤药、苯及其衍生物。与剂量关系不大：抗生素（氯霉素、合霉素等）、解热镇痛药、磺胺类、杀虫剂等，与个人敏感性有关。病因和发病机制发病机制不明，可能的机制包括：造血干细胞内在的缺陷（“ 学说”）再障患者CD34+细胞为正常人的1%，体外克隆形成实验各系集落形成减少。造血微环境支持功能缺陷（“土壤学说”）造血正调控因子如干细胞因子（SCF)减少而负调控因子如IFN、IL-2、TNF、IL-8增加免疫因素介导的造血异常（“虫子学说”）免疫异常，T4/T8比例倒置。免疫抑制治疗有效。病因和发病机制近年来，多数学者认为AA的主要发病机制是免疫异常；造血微环境和造血干（祖）细胞的异常均为免疫损伤所致。临床表现（重点）（一）起病：重型再障（SAA）起病急，进展迅速，非重型再障（NSAA）起病及进展缓慢。（二）贫血：重型再障呈现进行性贫血，伴明显的乏力、头晕及心悸等。非重型再障以慢性贫血为主，贫血症状比较轻。临床表现：NSAA较轻，而SAA严（三）1、皮肤粘膜重且部位广泛。2、内脏很少有内脏：NSAA除妇女可有，主要是皮肤粘膜外，，而SAA常有内脏，如便血、血尿、颅内是再障的原因之一。临床表现临床表现临床表现（四）1、部位：以上呼吸道多见，其次为肺部及皮肤。严重可致败血症。2、致病菌：以G－杆菌最常见；其次为球菌、真菌。3、NSAA

轻，易控制，SAA常合并严重感染，严重者可发生败血症，严重

为再障死亡的原因之一。临床表现临床表现检查（重点）一、血象：全血细胞减少（三少），减少程度不一定平行。正细胞性贫血网织红细胞绝对值减少淋巴细胞相对增多检查（重点）（二）骨髓细胞学检查肉眼：穿剌物中骨髓颗粒少，脂肪滴增多。镜下：1、SAA多部位增生减低或极度减低，NSAA可有灶性增生。2、粒系及红系细胞减少，巨核细胞减少或缺如。3、淋巴细胞及组织嗜碱细胞等非造血细胞相对增多。4、中性粒细胞NAP活性增高。检查（重点）SAA骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。NSAA骨髓象:淋巴细胞较

多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样检查（重点）（三）骨髓活检:提示广泛性造血组织减少或灶性增生。急性重症再障损害广泛，慢性有灶性增生。检查（重点）检查（重点）（四）发病机制检查（了解）1、CD4+细胞/CD8+细胞比值降低，Th2/Th1细胞比值增高，CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高。2、

IL-2、IFN-γ

、TNF增高。及鉴别（一）（重点）1、再障的

标准⑴全血细胞减少网织红细胞绝对值↓淋巴细胞↑⑵一般无肝、脾肿大⑶骨髓多部位增生↓，造血细胞减少骨髓活检造血组织↓⑷除外引起全血细胞减少的疾病⑸一般抗贫血治疗无效及鉴别2、重型再障的

标准是：（1）网织红细＜0.01，绝对值＜15×109/L。中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L。中性粒细胞绝对值＜0.2×109/L为极重型再障。血小板＜20×109/L。具备以上三项中二项。临床有贫血进行性加重伴

和（或）严重及鉴别（二）鉴别与其他类型再障鉴别1、遗传性再障，如Fanconi贫血（FA）遗传性疾病，一系、二系或全血细胞减少。可伴发育异常。有发展为MDS、AL、其他肿瘤性疾病。可发现Fanconi2、继发性再障有明确诱因，如电离辐射、化学毒物等，阻扰DNA的

而抑制细胞的有丝 ，干扰骨髓细胞生成。及鉴别与其他全血细胞减少的疾病鉴别1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（1）临（2）常有血红蛋白尿、黄疸及脾大。检查：酸溶血试验（Ham试验）、糖水试验及尿含铁血黄素试验（Rous试验）均为阳性。蛇毒因子溶血试验（COF试验）和微量补体溶血敏感试验（mCLST）阳性。骨髓或血出现CD55-、CD59-细胞。及鉴别2、骨髓增生异常综合征（MDS）血象呈现一项或三项减少。骨髓增生明显活跃，三系细胞有造血现象。骨髓有核红细胞PAS可阳性，造血组细胞可出现异常

，早期髓系细胞相关抗原（CD13、CD33、CD34）表达增多及鉴别3、自身抗体介导的全血细胞减少一组自身免疫性疾病，Th1/Th2降低，CD5+B细胞比例增高，IL-4和IL-10水平增高，对糖皮质激素和大剂量丙种球蛋白治疗反应好。Evans综合征自身免疫性溶血性贫血伴血小板减少自身免疫相关性的全血细胞减少有未成熟血细胞自身抗体及鉴别4、急性造血功能停滞（1）溶血性贫血急性溶血加重，同时骨髓造血功能抑制，引起全血细胞减少。（2）有自限性，经支持治疗可自然恢复。及鉴别、、肝、脾5、急性白血病：（1）临床表现贫血、肿大。血象三少、骨髓白血病细胞增生。白血病细胞可有异常

。及鉴别4、恶性组织细胞病、淋巴瘤临

多有高热、

严重，晚期可有肝、脾肿大、黄疸。骨髓中找到异常的组织细胞。可有全血细胞减少。治疗（一）支持及对症治疗1、防治（1）注意个人卫生。（2）一旦出现

，宜及早强有力抗2、纠正贫血

HB≤60G/L3、控制3、护肝治疗。治疗（二）非重型再障的治疗1、首选雄激素作用机理：大剂量雄激素可以剌激骨髓造血。常用制剂：康力龙6～8mg/日、

。副作用：肝损害、

化作用、水钠潴留。2、免疫抑制剂：环胞素亦用于慢性再障，环胞素联合雄激素可提高疗效3、中药治疗小于40岁，有合适的供（三）重型再障的治疗1、异体骨髓移植：适应于髓者。2、免疫抑制剂：抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）单用或与环胞素联合应用。大剂量甲泼尼龙、大剂量静脉用丙种球蛋白。CD3单克隆抗体，MMF、CTX等。3、造血细胞因子：常用制剂：G－CSF、GM－CSF、EPO、病例分析一患者，18岁，因反复高热伴牙龈

1周入院。查体：T39℃，中度贫血貌，四肢皮肤可见散在点，牙龈明显，全身表浅淋湿性无肿大，胸骨无压痛，两肺可闻及中等，心率85次/min，心界无扩大，肝脾肋下未触及。病例分析

检查：Hb90g/L、Reti为0.003％、

MCV85fl；WBC1.2ⅹ109/L、白细胞分

类：N占25％、L占75％，均为成熟细胞；

PLT15ⅹ109/L；骨髓细胞学检查：增生

极度减低、粒系占15％、红系占5％、淋巴细胞占80％，巨核细胞未见。病例分析请问：该患者最可能的是什么？？（只还应该与哪些疾病进行鉴别要求写出疾病名称）简述治疗原则。病例分析（1）该患者最可能的

是：（3分）1、重型再生

性贫血（SAA

2分）2、肺部

（1分）病例分析（2）还应该与下列疾病进行鉴别 ：

(每项0.5分)1、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）2、骨髓增生异常综合征（MDS）3、恶性组织细胞病4、急性白血病5、急性造血功能停滞6、自身抗体介导的全血细胞减少病例分析（3）治疗原则：（4分）1、抗

（0.5分）骨髓移植2、有HLA相合同胞供者，行异（1分）3、强化免疫治疗：ATG/ALG联合环胞菌素A（2分）4、造血生长因子（0.5分）治疗新进展获得性再障的治疗策略是依据患者

制定的。随着患者的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免