心脏性猝死的一级预防

直击猝死！（残酷的事实）2006年8月18日，著名小品演员、国家一级演员高秀敏因突发性心脏病在长春去世，年仅46岁如果能早期诊断她为SCA高危患者，结局会是什么呢？第一页，共四十六页。直击猝死！（残酷的事实）2006年12月20日，72岁的中国著名相声演员马季在家因心脏病突发去逝如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？第二页，共四十六页。直击猝死！（残酷的事实）2007年6月23日下午，著名相声演员侯耀文在北京家中心脏病突发猝死如果能早期诊断他为SCA高危患者，结局会是什么呢？第三页，共四十六页。直击猝死！（残酷的事实）2012年11月25日上午，中国歼15舰载机项目总指挥罗阳，在大连执行任务时，突发急性心肌梗死，经抢救无效在工作岗位上殉职，享年51岁第四页，共四十六页。直击猝死！（残酷的事实）2013年3月6日上午，第十二届全国人大代表、杭州市委副书记、市长邵占维同志在出席全国两会期间，突发心脏病，经全力抢救无效死亡，终年58岁。据专家诊断死因为恶性心律失常导致的心源性猝死

第五页，共四十六页。直击猝死！（残酷的事实）2013年7月10日上午，武警西藏总队司令员（正军职）、全国人大代表郭毅力同志（少将警衔），因突发心脏病，经全力抢救无效，因公殉职，终年56岁

第六页，共四十六页。心脏性猝死的预防二级预防对已发生过心脏骤停的病人实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防第七页，共四十六页。院外存活率<1%如何救治>99%的患者?SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD二级预防一级预防SCD的预防第八页，共四十六页。SCD的一级预防基础疾病治疗药物治疗ICD治疗第九页，共四十六页。SCD的一级预防(1)基础疾病治疗先心病、慢性风湿性瓣膜病尽早行介入或手术治疗冠心病者行血运重建术：占SCD的

50%~70%-对缓慢心律失常者植入心脏起搏器-对快速性心律失常者行射频消融术第十页，共四十六页。SCD的一级预防(1)去除各种诱因纠正电解质紊乱：低血钾、高血钾保持情绪稳定和生活规律，减轻工作负荷第十一页，共四十六页。SCD的一级预防基础疾病治疗药物治疗ICD治疗第十二页，共四十六页。SCD的一级预防(2)药物治疗抗心律失常药物β受体阻滞剂

胺碘酮非抗心律失常药物ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂他汀类药物第十三页，共四十六页。

挪威噻吗洛尔试验及β-受体阻滞剂心脏发作试验NuttallSL,ToescuV,KendallMJ.BMJ.2000;320:581.

与安慰剂相比，β-受体阻滞剂对心肌梗死后SCD的长期影响

安慰剂组

β-受体阻滞剂患者总数总死亡数SCD数(%)患者总数总死亡数SCD数（%）Norwegiantimololtrial

93915295(63)945

9847(48)Blockerheartattacktrial192118889(47)191613864(46)第十四页，共四十六页。安慰剂卡维地洛l危险比(95%CI)心血管死亡1391040.75(0.58-0.96)SCD69510.74(0.51-1.06)泵衰竭死亡30180.60(0.33-1.07)

CAPRICORN试验

-TRIALRESULTS-

DargieHJetal.EurJHeartFail.2000;2:325-332.第十五页，共四十六页。

CIBISII试验

-RESULTS-PPrimaryendpointAll-causemortalitySecondaryendpointsAll-causehospitaladmissionAllcardiovasculardeathsCombinedendpointExploratoryanalysesSuddendeath

Hospitaladmissionforworseningheartfailure173912356

1812339294

120.66(0.540.81)0.80(0.710.91)0.71(0.56-0.90)0.79(0.690.90)0.56(0.39-0.80)

0.64(0.530.79)<0.00010.00060.00490.00040.0011

0.0001PrimaryandsecondaryoutcomesPlacebo(n=1320)(%)(n=1327)(%)Hazardratio(95%CI)CIBIS-IIInvestigatorsandCommittees.Lancet.1999;353

––––第十六页，共四十六页。MERIT-HF试验

-RESULTS-MERIT-HFStudyGroup.Lancet

1999;353:2001–7.00.51.01.5RelativeriskformortalityRelativerisk(95%CI)MortalityMetoprololCR/XLbetterRiskreduction(%)TotalmortalityCardiovascularmortalitySuddendeathDeathfromworseningheartfailure343841490.00620.000030.00020.0023P第十七页，共四十六页。

β受体阻滞剂在SCD中预防作用StudyBHATNorwegianCOPERNICUSCIBIS-IICAPRICORNMERIT-HFSCDRiskReduction(p-value)DrugPropranoloTimololmetoprololcarvedilolbisoprololcarvedilolTotalDeathRiskReduction(p-value)34%(＜0.00009)23%(＜0.031)26%(＜0.005)39%(＜0.0005)35%(＜0.001)34%(＜0.0001)NotreportedNot

reported26%(＜0.099)

41%

(＜0.0002)44%

(＜0.001)Notreported第十八页，共四十六页。SCD的一级预防(2)药物治疗抗心律失常药物β受体阻滞剂胺碘酮

非抗心律失常药物ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂他汀类药物第十九页，共四十六页。胺碘酮在SCD中的预防作用ConnollySJ.Meta-analysisofantiarrhythmicdrugtrials.AmJCardiol1999;84:90R–3R.

Ameta-analysisofeffectsofamiodaroneonSCD

第二十页，共四十六页。

胺碘酮对SCD影响的meta分析

-RESULTS-

胺碘酮能显著降低心梗和心衰患者SCD的累积危险度AmiodaroneControlTotalmortalityArrhythmic/suddendeath29%reductioninarrhythmicdeathP=0.0003第二十一页，共四十六页。SCD的一级预防(2)药物治疗抗心律失常药物β受体阻滞剂胺碘酮非抗心律失常药物ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂他汀类药物第二十二页，共四十六页。ACEI、ARB及醛固酮抑制剂在SCD中的预防作用DrugTotalDeathRiskReduction(p-value)StudySCDRiskReduction(p-value)HOPERamipril26%(<0.005)38%(<0.02)SOLVD—TEnalapril

16%(0.004)10%(NS)EPHESUSEplerenone8%(=0.02)58%(P=0.008)RALESSpironolactone30%(<0.001)29%(<0.02)CHARMCandesartan12%(p=0.018)NotreportedSOLVD—PEnalapril8%(0.3)7%(NS)第二十三页，共四十六页。SCD的一级预防(2)药物治疗抗心律失常药物β受体阻滞剂胺碘酮非抗心律失常药物ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂他汀类药物第二十四页，共四十六页。1%2%3%4%StatinsPlaceboornotreatmentSCD死亡率下降19%p=0.003LevantesiGetal.Meta-analysisofeffectofstatintreatmentonriskofsuddendeath.AmJCardiol.2007;100:1644-1650.

Statins

在SCD中的预防作用:meta分析第二十五页，共四十六页。SCD的一级预防基础疾病治疗药物治疗ICD治疗第二十六页，共四十六页。SCD的一级预防(3)ICD治疗

–临床试验

–

适应证

–

困难及希望第二十七页，共四十六页。ICD预防猝死:一级预防临床试验其中共同的入选标准：左室收缩功能障碍,未发现致命室性心律失常的猝死高危患者MADITMADITIIDEFINITECOMPANIONMUSTTSEARCH-MISCD-HeFTCABG-patchDINAMIT能够显著降低总死亡率无显著性意义第二十八页，共四十六页。ICD一级预防的临床试验MADIT

MUSTT

MADIT-IISEARCH-MI与心肌梗死后高危患者有关的试验SCD的一级预防(3)第二十九页，共四十六页。SCD-HeFTCOMPANIONDEFINITE与心衰高危患者有关的试验ICD一级预防的临床试验SCD一级预防(3)第三十页，共四十六页。一级预防中ICD能明显降低死亡率MADIT、MADIT-II及SEARCH-MI:对心梗后的高危患者预防性植入ICD能明确改善患者生存率MUSTT:对有冠心病、低EF、无症状的非持续性VT患者，ICD能明确改善其生存率DEFINITE:ICD有效降低非缺血性心脏病伴心功能不全患者的总死亡率SCD-HeFT:ICD有效降低心衰患者的死亡率COMPANION:CRT-D能有效降低中重度左室功能不全患者死亡率第三十一页，共四十六页。1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防死亡率下降超过二级预防13,42576一级预防比二级预防降低死亡率更明显54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years第三十二页，共四十六页。SCD的一级预防(3)ICD治疗

–临床试验

–

适应证

–

困难及希望第三十三页，共四十六页。心肌梗死所致LVEF<35%且心肌梗死40天以上，NYHAII或III级（MADITI、DINAMIT）NYHAII或III级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（SCD-HeFT、DEFINITE）心肌梗死所致LVEF<30%，且心肌梗死40天以上，NYHAI级（MADITII）心肌梗死所致非持续性室速，LVEF<40％,且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIABIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIaIIbIIIAACC/AHA/HRS2012年ICD治疗

适应证指南（一级预防）第三十四页，共四十六页。SCD的一级预防(3)ICD治疗

–临床试验

–

适应证

–

困难及希望第三十五页，共四十六页。

一级预防的困难最理想的费用--效益比是多少？用LVEF筛选高危的患者是否可靠？医师认识到一级预防重要性吗？患者及家属愿意接受ICD治疗吗？第三十六页，共四十六页。困难（1）:费用--效益比在美国大约有50万医保患者能够安装ICD用于一级预防在中国，能够安装ICD用于二级预防患者为数不多，用于一级预防更少ICD用于一级预防的花费-效益比多少才比较合理？第三十七页，共四十六页。ICD用于一级预防的费用效益比试验增加的费用（$）增加的寿命(y)增加的质量校正生命年费-效比（$/Life-Y）MADITI92,1003.642.6425,300MADITII79,4002.031.4739,000MUSTT101,5004.142.9924,500DEFINITE100,5002.731.9636,800COMPANION68,3001.871.3636,500SCD-HeFT71,0001.401.0150,700CABGPatch55,7000.400.29-DINAMIT58,8000.480.34-Sander

GD.NEnglJMed.2005;353:1471-80.第三十八页，共四十六页。困难(1）:平衡点?降低费效比ICDICD费用一级预防人群医疗资源第三十九页，共四十六页。困难(2）:高危患者筛选目前筛选一级预防患者标准---LVEF这个标准可靠吗？是唯一标准吗？还有