癫痫持续状态治疗的几个问题

癫痫持续状态诊治的几个问题第一页，共一百三十六页。一、早期治疗二、快速明确SE诊断三、脑电图在SE诊治中的价值四、按不同SE类型给予抗癫痫药物五、简化的优化治疗方案六、治疗病因及诱因七、支持治疗八、癫痫持续状态致MODS问题第二页，共一百三十六页。SE是急症和重危病症，死亡率高。华西医院204例SE，总死亡率14.22％，94例农村患者死亡率17.02％，非农村患者死亡率11.82％。第三页，共一百三十六页。一、早期治疗1.定义：指一次发作持续30分钟以上或连续多次发作而发作期间意识未恢复至清醒的一种状态。国际上对SE定义中持续时间存在争论。从30到20、10min不等，1997年国际SE大会上提议以5min作为SE定义的时间标准，并在相继的几年中得到很多国家的认同，成为诊断SE的重要标准。第四页，共一百三十六页。一、早期治疗现有文献认为持续时间大于以往发作持续时间即可认为已进入持续癫痫状态。第五页，共一百三十六页。一、早期治疗2.动物实验、临床研究都发现SE治疗越早，疗效越好，发作时间愈长，控制愈困难，死亡率愈高。这可能与SE的发生会减少时间依赖的突触GABAA受体，增加患者对苯二氮唑类等抗惊厥药物的耐药性有关。第六页，共一百三十六页。一、早期治疗附：γ-氨基丁酸（GABA）是CNS的一种重要的抑制性神经递质，研究发现在GABA的抑制功能调节机制中至少有两种受体参与这一抑制过程，即GABAA受体和GABAB受体。第七页，共一百三十六页。一、早期治疗GABAA受体是目前研究与癫痫关系最密切的GABA受体，GABAA受体激活可增加神经元细胞Cl-通透性，产生抑制性突触后电位（InhibitoryPostsynapticPotential，IPSP），发挥抑制效应，脑内兴奋性神经递质和抑制性神经递质失衡是癫痫发作的重要因素之一。第八页，共一百三十六页。第九页，共一百三十六页。一、早期治疗因此，及早治疗是控制SE的关键，院前急救非常重要。我国一直沿用传统的30min作为SE的时间标准，往往癫痫发作30min才引起医护人员的重视。华西医院仅23.53％患者在1h内接受抗惊厥治疗。第十页，共一百三十六页。一、早期治疗目前欧美国家院前抢救SE的时间窗限定在5～10min以内，推荐采取肌肉注射、直肠、鼻腔、口腔含化等安全、起效快的方式给予抗惊厥药物。我国也应当强调SE抢救时间窗。培养大批的社区癫痫专业医生．做好院前急救是控制SE的重要环节。第十一页，共一百三十六页。二、快速明确SE诊断癫痫持续状态分类1.惊厥性癫痫持续状态全身性——强直-阵挛、强直、阵挛或肌阵挛持续状态部分性——简单部分运动性（可留有Todd氏瘫痪）持续状态、部分运动性扩展到全身性第十二页，共一百三十六页。二、快速明确SE诊断附：Todd瘫痪是指癫痫发作后遗留暂时的局部肢体功能障碍，多在30min至数日恢复正常，也有个别病例持续时间略长一些，多见于部分运动性发作。一般情况下，癫痫患者在癫痫发作后，肢体功能无明显改变，但有一些部分运动性发作后，抽动的肢体不能活动，持续数分钟至数小时甚至数天后又恢复正常。把这种因癫痫发作后暂时性瘫痪称之为Todd瘫痪，又称为Todd麻痹。当癫痫患者出现Todd瘫痪时，往往提示患者脑部有器质性病变，一定要做进一步检查，明确病因。第十三页，共一百三十六页。二、快速明确SE诊断2.非惊厥性癫痫持续状态全身性——失神发作持续状态部分性——复杂部分性（精神运动性）持续状态、简单部分性感觉性持续状态第十四页，共一百三十六页。二、快速明确SE诊断类型发生数惊厥性癫痫持续状态（CSE）192例（94.12%）全面强直-阵挛发作持续状态（GCSE）162例（79.41%）部分继发全面强直-阵挛发作持续状态24例（11.76%）强直性癫痫持续状态6例（2.94%）非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）12例5.88%）复杂部分性发作持续状态（CPSE）9例（4.41%）单纯部分性发作持续状态（SPSE）2例2例（0.98%）失神发作持续状态（ASE）1例0.49%）总计204例表华西医院204例癫痫持续状态分类情况第十五页，共一百三十六页。二、快速明确SE诊断诊断的CPSE（复杂部分性发作持续状态）占4.41％，SPSE（单纯部分性发作持续状态）0.98％，均少于欧洲国家。欧洲报道成人ASE（失神发作持续状态）占1％～6％，SPSE占9％～23％，CPSE占16.5～43％，微细SE占8％。第十六页，共一百三十六页。二、快速明确SE诊断CSE（惊厥性癫痫持续状态）诊断较为容易。NCSE（非惊厥性癫痫持续状态）因为患者没有明显的抽搐，易被忽略，其发病率占SE患者的5％～49％。NCSE包括：失神发作持续状态（ASE），微细发作SE，CPSE（复杂部分性-精神运动性-持续状态），SPSE（单纯部分性感觉性持续状态）。第十七页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值EEG是诊断癫痫的重要辅助检查之一。绝大部分患者是在发作间期描记EEG，阳性率为50%～60%。诱发后各型癫痫发作的阳性率可达80%～85%。发作时描记脑电图对诊断更有意义，但耽误抢救时间。第十八页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值6～24小时连续遥测脑电图和病人情况的录像（V-EEG）可以大大提高癫痫诊断率和观察治疗效果，适用于癫痫持续状态的监测，有助于临床医生判断患者对抗惊厥药物的反应及SE是否完全控制。可疑SE患者都应接受EEG监测，便于识别临床易漏诊的NCSE。第十九页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值正常脑电图临床上根据其频率的高低将波形分成以下四种：β波：频率在13C/S以上，波幅约为δ波的一半，额部及中央区最明显。α波：频率在8～13C/S，波幅25～75μV，以顶枕部最明显，双侧大致同步，重复节律地出现δ波称θ节律。第二十页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值θ波：频率为4～7C/S，波幅20～40μV，是儿童的正常脑电活动，两侧对称，颞区多见。δ波：频率为4C/S以下，δ节律主要在额区，是正常儿童的主要波率，单个的和非局限性的小于20μV的δ波是正常的，局灶性的δ波则为异常。δ波和β波统称为慢波。第二十一页，共一百三十六页。第二十二页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值癫痫脑电图癫痫发作时有脑电图改变。癫痫发作间期50%～60%患者也存在脑电图改变。二者的脑电图改变统称为痫性放电。痫性放电的特点为在基本电活动的基础上，突然发生的高波幅（成千微伏）的电活动。第二十三页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值1.痫性放电的种类（1）棘波是指从波的开始到结束的过程为20～80ms的一种变形（图6-23S）。局灶性棘波，提示描记电极附近的皮层病变，少数由远处而来。（2）尖波指时程80～300ms的放电（图6-23O）。第二十四页，共一百三十六页。第二十五页，共一百三十六页。尖波时程80～300ms棘波时程20～80ms第二十六页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值局灶性尖波提示记录电极附近皮层有局灶性损害，但其部位较描记到棘波的部位要远些，也可以从较远的部位传来。尖波与棘波相似，只是人为地从时程上将其分开而已。第二十七页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值（3）3次/秒棘-慢波这是一种由一个棘波和一个慢波交替组合起来的放电，是两侧对称的，每秒3次的复合波。这种放电往往在全头部各条线上都有。但以额部为最明显，有的一开始可达3.5次/秒，结束时可稍减慢至2.5次/秒。这种放电为小发作特有的（图6-24）。第二十八页，共一百三十六页。第二十九页，共一百三十六页。

1sec

棘波第三十页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值（4）尖-慢波也是一种复合波，但是由一尖波和一个慢波交替组成，往往为2～2.5次/秒，有人称为变形小发作，被称为Lennox或Lennox-Gastant征群的脑电图表现即为此种复合波。Jasper认为皮层有较大块的损害时常见此型尖-慢波（图6-25）。第三十一页，共一百三十六页。此尖慢波为正向波第三十二页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值附：Lennox-Gastant征群简称LGS，它是用Lennox和Gastaut两个研究者的名字命名的，LGS是儿童癫痫中最严重的一种类型，该病症占儿童癫痫的5%～10%，分为症状性和特发性。特发性是指发病前无特殊病因、体格及智力发育正常、无神经系统疾病体征、无神经影像学检查异常者。第三十三页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值LGS的症状表现有起病年龄早，多在4岁前发病，1～2岁最多见；发作形式多样，可表现为强直发作、肌阵挛发作、不典型失神发作及失张力发作；发作非常频繁；常伴有智力发育障碍；治疗困难。约20%的患儿在此病出现前表现为婴儿痉挛。第三十四页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值患儿可同时存在一种或几种形式的发作，在病情中也可由一种发作形式转化为另一种发作形式。在上述发作类型中，强直发作是基本的发作类型。部分患儿还可伴有强直-阵挛发作、复杂部分性发作，甚至表现为癫痫持续状态。第三十五页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值常常伴有不同程度的智力障碍，20%～60%的患儿在起病时即有智力的低下，随着病情的进展，智力低下的发生率上升到75%～93%，患儿已学会的技能也可能丧失。短期死亡率为4%～7%，长期预后差。由于神经发育迟缓、神经系统缺陷、发作频繁等原因，绝大部分患儿不能独立生活。第三十六页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值80%持续发作，由婴儿痉挛发展而来者预后更差。其发病年龄早，合并脑损害者预后亦较差。第三十七页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值（5）多数性棘波或多数性棘-慢波多数性棘波是指多个（3～6个）棘波成串出现的放电。多个棘波后面跟着一个慢波就成为多数性棘波-慢波。这种放电常可伴有肌阵挛抽动。见于小发作的肌阵挛型，肌阵挛癫痫或长期严重的癫痫发作病人。第三十八页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值有的肌阵挛抽动，如亚急性硬化性全脑炎等不伴有这种放电（图6-26）。第三十九页，共一百三十六页。第四十页，共一百三十六页。第四十一页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值（6）高峰失律症见于婴幼儿。常为高波幅的尖波，棘波发放，然后有一电活动静止期。发放可能是两侧对称，也可能不对称，不一定规则。常在婴儿痉挛、丙酮酸尿症等病人中出现（图6-27）。第四十二页，共一百三十六页。第四十三页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值2.各种癫痫发作的脑电图（1）原发性癫痫大发作发作时由于肌电及抽动不易描记，且不一定在描记时正好发作。所以大部分都是间歇期的描记。在原发性癫痫大发作的间歇期约有25%~50%的脑电图是正常的。第四十四页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值有时有短暂的两侧同步性棘波、尖波、棘-慢波、尖-慢波等。第四十五页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值（2）小发作已如上述，为出现3次/秒棘-慢波。若持续数秒，则临床上可能不被发觉，若超过10~15秒，则常有临床表现。第四十六页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值（3）局灶性癫痫在发作间歇期常可有局限性痫样放电，以各种棘波、尖波、复合波为主。若以δ波为主，则需怀疑该致痫灶是否有占位病变的可能。第四十七页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值若为扩散性局限性癫痫（贾克森癫痫），则可在某一电极处有低幅高频的放电，放电频率逐渐减慢，波幅增高，若达到θ和δ波的范围而向两侧扩散，则常伴随着临床发作。第四十八页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值4.颞叶癫痫往往以颞叶前部的棘波或尖波发放为多（图6-28①），若致痫灶在颞叶底部，则往往用蝶骨（图6-28②）、鼓膜或鼻咽电极才能定位。第四十九页，共一百三十六页。第五十页，共一百三十六页。第五十一页，共一百三十六页。三、脑电图在SE诊治中的价值有些病人则双侧弥漫性发作性4～7次/秒θ波发放为主，有的则为两则同步或不同步的痫性放电，定位就发生困难，甚至需要皮层电极（图6-28③）或深电极埋藏描记才能明确致痫灶究系一侧或双侧。第五十二页，共一百三十六页。第五十三页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予抗癫痫药物CSE和NCSE的预后不同，治疗也应该有区别。华西医院总结教训时认为没有重视治疗上的差别，可能增加NCSE的死亡。第五十四页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物抗癫痫药物（antiepilepticdrugs，AEDs）20世纪80年代之前，我国共有6种主要的AEDs应用于临床，包括：苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、扑痫酮、丙戊酸钠、安定类药物。习惯上称为传统AEDs，或称抗癫痫一线药物。第五十五页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物80年代以后国外开发并陆续上市了十余种新型AEDs，目前临床上使用的新型AEDs为拉莫三嗪（LTG）、托吡酯（TPM）、奥卡西平（OXC）、左乙拉西坦（LEV）、加巴喷丁（GBP）、氨己烯酸、替加宾、非氨酯、唑尼沙胺（ZNS）、普瑞巴林（PGB，GABA受体的激动剂），后二者尚未在国内上市。第五十六页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物选择初始治疗的药物选择非常重要，选药正确可以增加治疗的成功率。根据发作类型和综合征分类选择药物是癫痫治疗的基本原则，同时还需要考虑以下因素：禁忌证、可能的不良反应、达到治疗剂量的时间、服药次数及恰当的剂型、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。第五十七页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物根据发作类型和综合征的选药原则①卡马西平、丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、苯巴比妥、左乙拉西坦、唑尼沙胺、加巴喷丁、奥卡西平可用于部分性发作的单药治疗。第五十八页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物苯妥英钠尽管疗效确切，但由于其具有非线性药物代谢动力学特点，容易引起不良反应，药物之间相互作用多，长期使用的不良反应比较明显，已经退出儿童部分性发作治疗的一线药物。第五十九页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物②丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦可用于各种类型全面性发作的单药治疗。卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、奥卡西平可用于全面性强直-阵挛性发作的单药治疗。第六十页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物③丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦是广谱AEDs，对部分性发作和全面性发作均有效，可作为发作分类不确定时的选择。④所有的新型AEDs都可以作为部分性癫痫的添加治疗。第六十一页，共一百三十六页。摘自实用内科学13版第六十二页，共一百三十六页。摘自实用内科学13版第六十三页，共一百三十六页。摘自实用内科学13版第六十四页，共一百三十六页。摘自实用内科学13版第六十五页，共一百三十六页。摘自实用内科学12版第六十六页，共一百三十六页。摘自实用内科学12版第六十七页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物可能使发作类型加重的AEDs有一些AEDs可能使某些发作类型加重，应避免使用。如卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠会加重失神、肌阵挛发作。卡马西平、奥卡西平会加重婴儿痉挛、Lennox-Gastaut综合征、Landau-Kleffner综合征。第六十八页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物附：Landau—Kleffner综合征LKS于1957年由Landau和Kleffner首次报道。Landau—Kleffner综合征（LKS），又称为获得性癫痫性失语（acquiredepilepticaphasia，AEA），是一种罕见的癫痫综合征。第六十九页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物LKS的参考诊断标准为：①儿童期获得性失语；②多种形式的癫痫发作；③EEG以颞区为主的痫样放电；④无明显脑结构异常。第七十页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物苯巴比妥是最早用于临床的AEDs，属于抗癫痫谱较广的AEDs，疗效确切，价格低廉，使用方便，WH0推荐在发展中国家，特别是经济欠发达的农村地区使用苯巴比妥治疗癫痫。第七十一页，共一百三十六页。四、按不同SE类型给予AEDs药物氯硝西泮目前较多用于肌阵挛发作和一部分难治性癫痫的治疗，但其镇静作用比较明显，并且有耐受性和成瘾性，增减剂量均应缓慢进行。第七十二页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案第七十三页，共一百三十六页。癫痫状态治疗流程图

（引自AlldredgeandLoenstein,1999）

劳拉西泮（0.1mg/kg,iv,2mg/min）发作继续（发作停止，原因祛除，不需加用其他药物）苯妥英（20mg/kg,iv,50mg/min）发作继续苯妥英（加用5～10mg/kg）发作继续苯巴比妥发作继续加用苯巴比妥5～10mg/kg发作继续用咪哒唑仑或普鲁泊福如果病人在ICU中出现严重的系统功能紊乱或发作持续60～90min，立即选用咪哒唑仑或普鲁泊福，而不必进入苯巴比妥及以后的步骤。第七十四页，共一百三十六页。地西泮苯巴比妥或苯妥英钠丙戊酸钠或麻醉其他癫痫持续状态治疗程序强直-痉挛第七十五页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案控制SE时，采用静脉途径用药，肌肉注射途径是不可靠的，因为一些药物在肌肉组织中会被衰减。控制SE目前存在的一个主要问题是抗惊厥药物的不合理应用，常见的情况是给予的药物剂量不足导致无效，就立即更换另一种抗惊厥药物。第七十六页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案临床上应注意药物的应用方法，如苯妥英钠在葡萄糖溶液中可形成沉淀，导致药物失效。药物治疗的目的在于迅速控制惊厥发作，减少和避免脑损伤。第七十七页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案理想的止惊药物应具备以下特点：（1）脂溶性高，迅速达到脑内峰值；（2）作用强而不会显著抑制呼吸和血压；（3）半寿期较长，不必多次给药；（4）与其他止惊药物无不利的相互作用；（5）苏醒较快；（6）无矛盾反应，即某药效果不佳时需加大剂量或换用同类药物时，SE反而加重。第七十八页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案1.苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物（地西泮，劳拉西泮，氯硝西泮，咪达唑仑）应首先使用，能立即有效的控制持续的强直痉挛发作。第七十九页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案地西泮为国内普遍首选，其脂溶性高，能快速透过血脑脊液屏障进入脑组织发挥抗惊厥作用。第八十页，共一百三十六页。生物利用度起效时间血药浓度达峰值血药浓度开始下降血药浓度达稳态T1/2血浆蛋白结合率口服约76%0.5～2h4～10d20～70h99%肌注20min0.5~1.5h静注1～3min0.25h15min4～10d20～70h99%表地西泮药代动力学第八十一页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案并可迅速达到脑内峰值，起效快，对各型SE均有疗效，剂量过大，注射过快可导致呼吸抑制、呼吸道分泌物大量增加和低血压。但该药入血后很快重新分布，仅15分钟血浓度下降50%以上，不能维持有效受体浓度，产生反跳而复现惊厥。可以每隔15～30分钟重复应用，总剂量不超过100~200mg。第八十二页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案癫痫持续状态，开始静注10mg，如15min后复发可重复给药，每隔10～15分钟可按需增加甚至达最大限用量。或用地西泮100～200mg溶于5％葡萄糖盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注（可使难治性SE由35%减少到12%）。对本药的反应个体差异性很大。第八十三页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案本品主要在肝脏代谢，代谢产物有去甲地西泮、去甲羟地西泮等，亦有不同程度的药理活性，去甲地西泮的t1/2可达30～100小时。本品有肠肝循环，长期用药有蓄积作用。代谢产物可滞留在血液中数天甚至数周，停药后消除较慢。地西泮主要以代谢物的游离或结合形式经肾排泄。第八十四页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案有资料提到，DZP易被塑料制品吸收，故不宜用塑料装置注射。33%病人于3min内可停止抽搐，80%于5min停止惊厥。约50%左右的病人在用DZP后2h仍可控制不发。第八十五页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案DZP肌肉注射因吸收慢而不完全，故不用。第八十六页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案劳拉西泮（lorazepam，氯羟安定）作用比安定强5倍，半衰期12～16小时，作用较地西泮持久。0.1mg/kg，以每分钟1～2mg静脉注射。首次最大剂量不宜超过5mg，一般注射3分钟后可控制发作。如未控制发作，5分钟后可重复应用同样剂量。第八十七页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案对心脏和呼吸系统的抑制较地西泮为弱，仍需注意此药对呼吸的抑制。第八十八页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案氯硝西泮（氯硝安定，clonazepam）药效是安定的5倍，半衰期22～32小时，成人首次剂量3mg静脉注射，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后5～10mg/d，静脉滴注或过渡至口服药。对心脏、呼吸抑制作用较地西泮强，须注意对呼吸及心脏抑制较强。第八十九页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案咪达唑仑通过静脉途径的用量是0.15～0.30mg/kg。第九十页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案如果静脉途径不能被建立或患儿远离医疗机构，直肠灌注地西泮或劳拉西泮是安全的。第九十一页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案2.对无效病例，可选择如下药物：（1）苯巴比妥钠脂溶性低，半寿期长，起效慢，静脉注射5～20min开始见效，2～3h后能稳定止惊。首剂量15～20mg/kg，于24h内达到负荷，负荷后以4～6mg/（kg·d）维持*。与地西泮合用时较易出现呼吸抑制和心血管系统异常，应在监护下应用。第九十二页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案*《中国医师/药师临床用药指南》癫痫持续状态静脉注射：一次200~250mg，必要时6小时重复一次，缓慢静注。一次极量250mg。一日极量500mg。《急性中毒的诊断与救治》致死量：1.7~9g。第九十三页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案（2）苯妥英钠由于地西泮作用时间较短，故在静注地西泮后应给予作用较持久的药物。苯妥英钠半衰期较长，可以考虑相继使用。苯妥英钠总量为推注0.5g，极量1.0g/日，静脉注射，目标总量至少13mg/kg甚至18mg/kg，每分钟注射不超过50mg。第九十四页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案有资料认为该药与苯二氮卓类合并应用几可控制全部原发性强直-阵挛性SE。有心律不齐、低血压和肺功能损害者应谨慎。静脉注射应在监护下进行，密切观察心率、心律和血压。苯妥英钠对局部刺激明显，国外现已有新一代制剂磷苯妥英钠（FDPH），可以减少这一不良反应。第九十五页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案3.苯二氮卓类与苯巴比妥或苯妥英钠合并使用仍无效者，视为顽固性癫痫持续状态，用下述方法。（1）丙戊酸钠静脉注射，5～15mg/kg推注，1次注射，3～5分钟推完。每天可以重复2次。亦可静脉维持，0.5～1.0mg（kg·h）第九十六页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案（2）麻醉①硫喷妥钠：对顽固性发作而上述药物均无效者，可试用基础麻醉剂。用时应监测生命体征及脑电图，并在专科麻醉医师指导下应用。常用药物为硫喷妥钠，首次剂量为5mg/kg，静脉缓注，8～10s即可起效，以后静脉滴速为2mg/min。第九十七页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案因其有中枢性呼吸麻痹不良反应，故临床应用时要谨慎。第九十八页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案②异戊巴比妥：0.5～0.75g，溶于注射用水10ml内缓慢注射（实用内科学13版），根据患者的呼吸、心律、血压及发作情况控制注射速度，如出现呼吸抑制现象时应立即停止用药。《中国医师/药师临床用药指南》静脉注射：一次极量250mg，一日剂量500mg，SE300~500mg，缓注。第九十九页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案③异丙酚（丙泊酚）张鹏、邓乃封等采用丙泊酚治疗常规止惊药难以控制的惊厥性癫痫持续状态患者取得显著疗效。方法为丙泊酚静脉注射2～2.5mg·kg-1，注速40mg/10s，直至病人抽搐消失。第一百页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案年老体弱、血容量不足者，剂量为1.0～1.5mg·kg-1，注速20mg/10s，直至病人抽搐消失。病情严重者待抽搐稳定后采取丙泊酚200～400mg溶于5%葡萄糖注射液中静脉滴注，滴速与剂量为每分钟0.1～0.2mg·kg-1，老年、体弱等病人剂量减半。第一百零一页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案用药后患者抽搐症状停止或抽搐次数明显减少至最后控制，有效率100%。治疗期间生命体征平稳，SpO2维持在90%～99%。但其中1例症状缓解12小时后因抽搐时间过长（约2小时）脑损伤严重而死亡，1例因急性心肌梗塞于治疗后1月后死亡，其余患者无意外及并发症发生。第一百零二页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案④基于对发病机制随时间的推移会发生变化的认识，当GABAA能激动剂如（咪哒唑仑、异丙酚或大剂量巴比妥类）对RSE治疗无效时，可试用NMDA拮抗剂（如氯胺酮）治疗。静脉给药剂量：4mg/（kg.min）。第一百零三页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案⑤副醛脂溶性，可直接通过血脑屏障而入脑脊液。用2％～10％制剂静脉注射有效，速度为20mg/（kg·h），首剂200mg缓慢静脉注射（2min以上）。静脉注射2min内，当血浓度达12～33mg％时致麻醉。第一百零四页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案静脉注射过速可致心脏抑制、低血压、血栓性静脉炎、呼吸抑制、呼吸暂停、咳嗽、肺水肿、大块肺出血、紫绀等。因肌内注射有时可致无菌性脓肿和坐骨神经损伤，故应于臀部作深部肌内注射。剂量为成人5～10ml，儿童：6岁以上，3～4ml，婴儿1ml（0.15～0.3ml/kg），不超过5ml，每一注射部位不超过2.5ml。第一百零五页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案肌注20～30min后，血药浓度达高峰。因直肠粘膜吸收很慢，故不宜用灌肠来治疗癫痫持续状态，因该药不够稳定，应新鲜配制。鉴于此药可溶于一些塑料制品中，故应避免用塑料注射装置。第一百零六页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案4.其他少数患者如仍难以控制，可考虑使用（1）利多卡因无呼吸抑制作用，可用于阻塞性肺气肿或地西泮静注无效的患者。房室传导阻滞及心动过缓者慎用或禁用。第一百零七页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案久永学报告用利多卡因治疗7例癫痫持续状态，均能及时控制。7例中原有局限性癫痫2例，脑外伤所致癫痫3例，转移性脑瘤所致癫痫发作1例，婴儿急性偏瘫伴发癫痫1例。第一百零八页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案7例癫痫持续状态发作时均用过苯巴比妥，苯妥英钠或安定，但仍不能控制其持续发作而再改用利多卡因。作者认为利多卡因对癫痫持续状态的效用有如下几点:①速效性：该药在静注后20~30秒钟即显抽搐停止，但维持时间短，只约20分钟左右。第一百零九页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案②不降低意识水平、几乎所有的抗痉挛剂，在其达到有效的抗痉挛剂量时，均已先出现催眠作用，但该药作为抗痉挛治疗时，并无催眠作用，也不降低意识水平。③可用作维持疗法：在一次静注控制其持续发作的基础上即可用3~4mg/kg/h静滴，以作维持量，可控制抽搐几小时至24小时，甚至36小时。第一百一十页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案④安全性大：如采用可供静脉注射的制剂，在本组病例的剂量中，未发现对生命基本指征的变化。第一百一十一页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案用法与用量：初次剂量为2mg/kg以20%葡萄糖20ml稀释后静注，如确认能抑制痉挛，则再以3~4mg/kg/h加5%葡萄糖液或生理盐水静滴，本组病例静滴持续时间都经过24小时，以后仍服苯妥英钠等药物。利多卡因可因硷性制剂而失去其活性，故不能与碳酸氢钠等溶液相棍用。第一百一十二页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案该药能抑制心室自动节律，对有完全性房室传导阻滞者则禁用。如用量过大，也有报告发生心室颤动或心跳停止，但报告最多见的副反应有倦睡或眩晕感，又该药主要在肝脏代谢，如肝病病人，可增加对肝脏的毒性。第一百一十三页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案作者引述Sakaba报告利多卡因可透过血脑屏障而易至脑内，又引述Tanaka报告利多卡因的中枢作用，以对脑皮质最敏感。并设想由于痉挛源细胞在活动电位中处于兴奋性增高，或自动节律性异常亢进状态，故使用利多卡因，从而对癫痛持续状态取得疗效。第一百一十四页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案在讨论中对利多卡因用法、剂量又加以说明：静脉注射可用2～4mg/（kg·次），其速度不应超过25～50mg/min，其作用仅能维持20～30min，故应以3～10mg/（kg·h）连续静滴1～3天后渐减量。治疗期间应监测血压和心电图。

第一百一十五页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案静注剂量静注速度重复静滴速度维持时间1100mg50mg/h22～4mg/（kg·次）25～50mg/min3～10mg/（kg·h）连续静滴1～3天后渐减量31～1.5mg/kg2～3分钟每5分中重复1～2次1～4mg/min或0.015～0.03mg/kg.min表利多卡因静注、静滴剂量第一百一十六页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案（2）水合氯醛可作为辅助药物使用，成人10%水合氯醛25～30ml、小儿0.5～0.8ml/kg，加等量生理盐水保留灌肠。第一百一十七页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案（3）肌松剂琥珀胆碱阿库氯胺阿曲库胺苯磺顺阿曲库胺罗库溴胺……九种。第一百一十八页，共一百三十六页。五、简化的优化治疗方案在发作基本被控制后，根据患者的意识状态采用口服或鼻饲，用间歇期的药物剂量。第一百一十九页，共一百三十六页。六、治疗病因及诱因1.病因，见表1。第一百二十页，共一百三十六页。六、治疗病因及诱因2.诱因，见表2。第一百二十一页，共一百三十六页。六、治疗病因及诱因从上二表可以看出：导致RSE的原因多种多样，其中病毒性脑炎是引起RSE最主要原因，显著高于NRSE（P=0.001）。第一百二十二页，共一百三十六页。六、治疗病因及诱因病毒性脑炎常引起皮层弥漫性损害，形成多处致癫痫灶反复异常放电，尤其是疱疹病毒感染常累及癫痫发作阈值较低的颞叶，从而导致RSE，因此对于由病毒性脑炎引起的RSE治疗应十分积极，尽早控制癫痫发作，以减轻持续发