宫腔镜并发症课件

宫腔镜诊治的并发症及处理原则近期与远期并发症子宫穿孔TURP综合征出血气体栓塞？感染过敏心脑综合症高频电损伤死亡

宫腔积血周期性腹痛

子宫腺肌症？妊娠相关

复发

残留内膜癌并发症工作能源相关的并发症1、电损伤：子宫穿孔邻近器官损伤2、出血：损伤子宫下段或宫颈部位的较大血管、、、、

ConventionalMonopolarEnergy

传统的单极电能CutsandCoagulatesTissue

对组织进行切割和凝血HighVoltages,<9000V

高电压,<9000VDeepNecrosis,BroadThermalMargins

组织坏死较深，热能损伤范围广CurrentFlowsthroughPatient

电流通过人体VeryHighCurrentDensity

atActiveElectrode

正极输出很高电流强度ACTIVEELECTRODECURRENTFLOWDEEPTHERMALEFFECTRETURNELECTRODE单极电工作原理示意图电刀非电解质溶液电极组织负极板单极要求非导电的膨宫

介质：5%葡萄糖液5%甘露醇液11%甘氨酸液双极电工作原理示意图要求用导电的膨宫介质：0.9%NS生理盐水电流回路(工作手柄)电极组织SurgMaster双极并发症操作相关的并发症

1、子宫穿孔--操作着技术不熟练，电切环或球形电极带电停留时间过长。2、大量膨宫液进入腹腔3、邻近器官损伤4、宫颈撕裂``````如何处理？子宫穿孔的原因既往有子宫穿孔史或宫腔手术操作史。困难的宫腔粘连分离和子宫纵隔切开术,缺少B超或腹腔镜监护。组织切割过深。特别是宫角部。功率过大,或在局部停留时间过长宫腹腔镜所见14子宫穿孔的处理首先确定电极是否进入腹腔、有无脏器损伤。如无脏器损伤的不全穿孔或微小穿孔——宫缩剂+抗生素。

如有活动性出血或疑有邻近脏器损伤——腹腔镜检查或剖腹探查。子宫穿孔的预防

操作手法及熟练度：宫腔粘连切开、纵隔切除术、子宫肌瘤切除、子宫内膜切除

子宫穿孔的预防术中监护B超监护？特殊病例应行腹腔镜监护。迟发性肠穿孔是因宫腔镜单极电切时“电流旁路”致肠管损伤、坏死、穿孔所引起。多发生于术后1～2周内。用双极电切可避免。膨宫介质相关的并发症水中毒TURPsyndrome

急性左心衰过敏扩宫介质根据介质物理状态：气体液体根据导电性能：电解质溶液非电解质溶液根据渗透压：等渗溶液低渗溶液根据分子量：小分子量大分子量水中毒(TURPsyndrome)的原因葡萄糖或生理盐水作为膨宫介质。主要为液体过度负荷和低钠血症。手术时间过长灌流压力过大宫腔创面增大TURP的病理生理改变急性稀释性低钠血症急性高血容量血症急性左心功能衰竭TURP表现血容量增加：初期血压升高，中心静脉压升高及心动过缓后期血压下降。血钠降低：血钠下降至120mmol/L时——烦躁和神志恍惚低于110mmol/L时——抽搐和知觉丧失、休克,甚至心脏骤停而死亡。TURP临床表现

血管系统——心率下降、血压升高或降低、肺水肿、心衰（呼吸困难、呼吸急促、紫绀、咳粉红色泡沫痰；心率不齐，心动过速，SPO2下降、CVP增高）精神神经症状——由脑水肿引起，焦虑、躁动、视物模糊、嗜睡、抽搐。胃肠道症状——恶心、呕吐等早期:血压上升,脉搏下降;颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。进一步发展:①肺水肿:气道阻力增大(>30cmH2O),血氧饱和度降低,双肺底广泛湿啰音,心慌,胸闷,憋气,烦躁,反复咳嗽,咳粉红色泡沫样痰(或咳白色泡沫痰),血压下降,心电图改变。②脑水肿:恶心,呕吐,头痛,视力模糊,意识障碍,呼吸表浅。严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。TURP临床表现TURP的处理原则皮质激素应用利尿、脱水维持血氧浓度、维持生命体征稳定纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿肺水肿时立即呼吸末正压通气，最好是带乙醇的氧，保证血氧饱和度、保证心脑供氧维持电解质平衡具体方案立即停止宫腔操作;静脉注射呋塞米40~100mg；地塞米松10～20mg；及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变;严格控制液体入量,监测中心静脉压;动态进行血气分析（每1-2小时1次）,指导抢救;大流量吸氧,发生肺水肿时立即呼气末正压给氧(PEEP),吸痰,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿;利尿的同时注意补钾;监测有创血压,维持血压平稳;血糖升高者可静脉胰岛素纠正;监测体温防止严重低体温发生。TURP综合征的处理

低钠如何处理？血清钠离子浓度下降至120-130mmol/L，静脉给予速尿10-20mg限制液体入量每2小时检测一次血清钠离子浓度，直到130mmol/L以上3%氯化钠，用？不用？血清钠离子浓度低于120mmol/L或出现明显脑病症状者，可给予高渗氯化钠治疗，一般常用3％或5％的氯化钠溶液水中毒的处理

血钠过低时(<130mmol/L)时,缓慢静脉滴注3%～5%的氯化钠溶液250～500mL,同时监测血钠浓度,及时调整用量。也可按下列公式补钠:

所需钠量=(血钠正常值-实际测得血钠值)×52%×体重(kg)。一般补充至血钠维持在135mmol/L即可,不可过快过量。补钠要点

忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。开始先补给总量的1/3或1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充。低钠血症的急性期，以每小时提高1-2mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状。

24小时内血浆渗透压的增高不能超过12mOsm/L。动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水即可。TURP的处理？气管插管，呼吸机控制呼吸末正压呼吸TURP的处理？TURP综合征的预防缩短手术时间,手术适可而止，原则上不得超过90min，手术达30min静推速尿20mg。密切观察宫腔灌注液入、出量差。Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+生理盐水80ml），使子宫强烈收缩并持续至少20min，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的1/3。TURP综合征的预防术前宫颈和子宫内膜预处理估计手术时间较长,应进行术前预处理,如应用GnRH-a缩小瘤体、薄化内膜厚度等避免切除过多的子宫肌层组织严密监测灌流液差值，达2000ml尽快结束手术注意监测电解质浓度。控制宫腔灌流压力，术中取低压灌流，宫腔内压≤平均动脉压水平过敏右旋糖酐溶液作为彭宫液体时可能使部分病人出现过敏反应。

停止操作，必要时予地塞米松静注及抢救处理。膨宫介质引起的并发症气体栓塞：CO2做膨宫介质？电切产生气体？膨宫介质引起的并发症气体栓塞的原因气体膨宫速度超过70mL/min,输入量在短时间内超过1L时。液体膨宫时,未排尽气泡,使空气逸入子宫腔。气体栓塞的原因膨宫液瞬间汽化，经开放的小血管进入血循环。局部血管撕裂或暴露了肌层内的小血管。气体栓塞的表现烦躁、胸闷、胸痛、气急、紫绀和休克。全麻状态下,呼气末CO2压力突然下降是重要的早期征象,紧接着血氧饱和度下降,心前区典型的风车样杂音,血压下降,呼吸急促,心搏停止。气体栓塞的处理停止操作。加压吸氧,左侧卧位并抬高右肩。静推地塞米松5～10mg,给予解痉扩血管药、强心利尿剂。气体栓塞的处理长针穿刺右心室抽出气体。急救后有条件者可转入高压氧仓复苏治疗。气体栓塞的预防静脉空气栓塞发病十分突然和严重，以致处理极端困难，经常导致死亡与重度伤残，因此重在预防！！气体栓塞的预防加强术中监护如血氧饱和度监护等。正压通气,避免头低臀高位。小心操作,尽量减少血管、肌层的损伤及暴露。出血术中出血早期出血，24小时内出血，原因基本上与术中出血相似。晚期出血，24小时后出血，常为切除创面组织或电凝焦痂脱落或与局部感染有关。远期出血术中出血大量的出血：子宫纵隔切除术、宫腔粘连分离术、子宫肌瘤切除术和经宫颈子宫内膜切除术等。手术创面大，切割深度超过子宫内膜表面下5～6mm(宫角部2～3mm),伤及子宫肌层内的血管网——多量出血。损伤子宫下部或宫颈周围较大血管出血的处理方法小动脉喷射状出血——电极电凝血管止血大面积渗血——球状电极切除组织表面有较大血管时,先电凝血管,再切割组织适当应用宫缩剂出血的处理方法术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或Foley导尿管,囊内注入液体30～50mL,压迫止血,术后6～8h取出。宫腔内填塞无菌纱布止血,8～24h后取出。难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。术后应注意观察阴道出血情况,适当应用缩宫及止血药物远期出血多因子宫内膜切除不彻底或复发或子宫肌瘤、子宫腺肌病引起。处理：保守治疗无效者可行二次电切或电凝术,必要时行子宫切除术。心脑综合症（人流综合征）突然出现心动过缓、心率失常、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、头晕、胸闷等一系列症状，严重者甚至发生晕厥和抽搐。处理：肌注或静推阿托品，吸氧。感染近期感染：术后2~3天始发热，腹痛远期感染：子宫内膜炎、附件炎、宫腔积血伴感染、盆腔脓肿、肝脓肿、真菌性腹膜炎以至于中毒性休克。应严格常规消毒器械、清洁阴道，如有必要应使用治疗性抗生素。腹痛一般为子宫痉挛性收缩所致。可给予镇痛剂与前列腺素拮抗剂对症处理即可。子宫内膜去除—输卵管绝育术后综合征

(PASS)临床表现：宫腔镜术后出现的进行性加重的周期性或无规律的腹痛。多见于术前曾做过双侧输卵管结扎术的患者。子宫内膜去除—输卵管绝育术后综合征病理生理：TCRE时宫底或宫角部内膜未完全破坏,残留的子宫内膜出现周期性出血,而宫腔其他部分却因瘢痕粘连,输卵管因结扎不再通畅,宫底或输卵管残留积血,输卵管近端扩张。PASS的处理可先在B超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查，分离粘连,切除残余内膜,清除积血。如有困难或效果不理想，可行腹腔镜输卵管切除或子宫切除术。子宫腺肌症TCRE时由于子宫肌层的创伤,可将子宫内膜压入肌层,形成医源性子宫腺肌病。行TCRE可治疗由此引起的子宫腺肌症。行TCRE要慎重,术前谈话必须留有余地。宫颈管或宫腔粘连宫腔镜术后可能发生宫腔粘连。手术后采取一定的防粘连措施,如涂碘甘油、生物蛋白胶、术后定期扩张宫颈，及宫腔。TCRE时要中止于宫颈内口上0.5cm。宫颈管或宫腔粘连的处理发生宫颈管或宫腔粘连后可在宫腔镜下分离粘连,排出积血,术中最好采用B超监护。预防术后再粘连的方法屏障介质宫内支架（节育器）