肝素在妊娠疾病中的应用

关于肝素在妊娠疾病中的应用第1页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五概述☆

肝素是一种黏多糖硫酸脂；☆

具有延长血凝时间的作用；☆可分为肝素（普通）和低分子肝素；

☆规格：普通肝素为125

u:1mg，低分子肝素为：0.2ml:2050U；0.3ml:3075U0.4ml:4100U；0.6ml:6150U。

第2页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五普通肝素的特点☆其分子量约为0.5-5万道尔顿；☆抑制凝血酶原激酶形成；☆干扰凝血酶作用；☆干扰凝血酶对因子Ⅴ/ⅩⅢ的激活；☆防止血小板的聚集和破坏。第3页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五低分子肝素的特点☆

其分子量约为4000~6500道尔顿；☆对Xa和XIIa因子的抑制作用强；☆抗凝作用强，不受血小板因子4的抑制；☆半衰期为200~300分钟，为普通肝素的2到4倍;

☆对血小板的影响小，出血并发症减少，无需监测抗凝活性。第4页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五1、肝素应用于抗磷脂综合征☆抗磷脂综合征（APS）常发生复发性流产；☆作用机理：

§保护血管内皮细胞，防止血细胞聚集；

§肝素能抑制抗a-干扰素对滋养细胞的杀伤作用；

§体外试验发现肝素能降低ACL与心磷脂结合，恢复滋养细胞功能。第5页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆治疗方法：

§单用肝素法：

6250IU/12h皮下注射，妊娠26

周后改为6250IU/d，1次/d。

§肝素加用阿司匹林法:

孕12周前用肝素治疗，

6250IU/12h皮下注射，12周后改用阿司匹林25mg口服，3次/d。

第6页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆用药注意事项：

§每2d查APTT，使APTT达到其基础的1.2~1.5倍；

§每4周复查抗体，若2种抗体均低于治疗指标则停药，若再次出现阳性，再加用肝素；

§停药时间视胎儿成熟情况，一般在孕34~36周，如出现产兆、计划分娩或术前一天停用。

§发生与肝素有关的出血倾向可适当减量，如出现胎盘后血肿则停用肝素。

第7页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五2、肝素治疗羊水过少☆作用机制：

§抗血栓机制:

小剂量肝素可预防血栓形成，防止胎盘血管梗死，保持胎盘血流通畅;

§肾素活性作用：利于松弛血管平滑肌细胞，减轻血管阻力，改善胎盘功能，增强胎儿血液循环;

§利于营养物质交换：通过抑制纤维蛋白原转变成纤维蛋白，防止纤维蛋白在绒毛血管基底膜上沉积，对已经沉积尚未钙化的纤维蛋白起消除作用，保持血管膜的完整性和通透性，有利于营养物质和水分的交换。第8页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆治疗方法：

§孕周：妊娠28~34周，除外胎儿畸形以及无肝素治疗禁忌的合并症；

§方法：5%葡萄糖500ml加肝素50mg/d，静脉滴注，6h滴完，加用氨基酸500ml。7d

为1个疗程，同时给地塞米松促胎儿肺成熟。

第9页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆用药注意事项：

§

注意监测胎心及胎动情况；

§

注意观察有无牙龈出血、阴道流血现象；

§

每2天复查凝血功能1次；

§

每周复查B超及脐血流情况；

§

无效进行下一疗程，连续用药不超过2个疗程；

§

治疗后AFI≥8.0cm停用肝素。

第10页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五3、肝素治疗胎儿生长受限☆作用机制：

§作用基础：造成FGR无论是何种原因均系因为胎盘循环障碍而影响，而其主要原由是血凝亢进；

§抗凝作用：缓解血凝亢进状态；

§改善胎盘功能：改善血液粘稠度、防止红细胞在微血管内凝集而改善子宫胎盘血流，提高胎盘功能;§胰岛素样作用：胰岛素样生长因子-Ⅰ(IGF-1)生物活性转变成游离型，可促进胎儿发育作用。第11页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆治疗方法：

§入选标准：宫高低于正常值第十百分位数或宫高连续3

周以上不增长；28周后两周体重<500g；胎儿发育指数小于-3；胎头双顶径增长速度3周≤4mm。

§方法：5%葡萄糖500ml加肝素50mg/d，静脉滴注，6h滴完，加用氨基酸500ml，7d为1个疗程。

第12页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆用药注意事项：

§

注意监测胎心及胎动情况；

§

每2天复查凝血功能1次；

§

每周B超监测胎儿生长情况，根据情况调整用药。

第13页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五4、肝素钠治疗妊娠肝内胆汁淤积症☆作用机制：§肝素能有效改善微循环，促进脏器的血液供应；§可补充内源性肝素消耗；

§肝素有较强的负电荷，能阻止生物分子如激素、细胞因子等与肝细胞结合,加速排泄和代谢，减少肝细胞损伤；§肝素的治疗能迅速降低甘胆酸，保护肝细胞功能。第14页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆治疗方法：§孕24～36周应用；§给予思美泰、利肝欣等治疗；§同时给予50mg普通肝素+10%葡萄糖500ml静脉滴注，每天1次，治疗7d为一疗程。

第15页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆用药注意事项：

§

注意监测胎心及胎动情况；

§

每2天复查凝血功能1次；

§每周B超监测胎儿生长情况；

§如一疗程无效，建议不继续使用。

第16页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五5、肝素治疗重度子痫前期☆治疗机制：

§

阻止病情发展及慢性DIC发生：降低血小板聚集，干扰凝血过程，增强纤溶降低血液黏度，疏通微循环；

§改善脏器功能：结合并灭活血管紧张素和血管活性物质，抑制其介导的血管收缩，脏器血流灌注增强从而改善脏器功能。

§减少心衰发生：其肾素活性作用利于松弛血管平滑肌细胞，减轻血管阻力，可对抗抗醛固酮作用，增加肾小球滤过率，尿量增加，减少心衰发生的可能性。第17页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆治疗方法：

§孕周：妊娠28~34周，需要并可能延长孕周的孕妇；

§方法：先给予硫酸镁冲击量，后5%葡萄糖液

500ml+25%硫酸镁60ml+肝素25mg静脉滴注，维持6~8h，3~7d为1个疗程，同时给地塞米松促胎儿肺成熟。

第18页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆用药注意事项：

§注意监测生命体征、尿蛋白、膝反射以及胎心、胎动情况；

§每2天复查凝血功能1次；

§

每周复查B超及脐血流情况；

§如因为病情变化需终止妊娠的应立即停药并备用鱼精蛋白。

第19页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五6、肝素治疗DIC☆作用特点：

§产科DIC病人多存在胎盘剥离面、手术创面等，病因相对容易去除，其肝素治疗有别于内科DIC；

§由于大量凝血因子及血小板消耗，病情控制或使用肝素时，应输注全血、红细胞或冰冻血浆等；

§完全可以在DIC纤溶期使用。因为其高凝状态仍然存在，促凝物质不断进入母血，相反不用肝素容易加重DIC，造成广泛栓塞。第20页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆治疗方法：

针对DIC的治疗，肝素应用应小剂量和微剂量，4000~10000U/d(3~10U·kg-1·h-1)。

第21页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五☆用药注意事项：

§注意补充凝血因子和血小板；

§纤维蛋白原低于0.5g/L时肝素可加重出血，应及时补充纤维蛋白原;§同时纠正酸中毒，否则影响肝素疗效或使肝素失活;§因DIC大量出血难以控制，危及患者生命时应当机立断行全子宫切除术。

第22页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五7、肝素在产科围术期的应用§方法1：术前2小时皮下注射肝素5000U,以后10000U/d，分2次给药；§方法2：术前1～2小时注射1次，术后8～12小时开始，每8～12小时注射1次,共5～7天；§方法3：术后每8小时给药1次的效果优于每12小时给药1次。第23页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五8、低分子肝素在风湿性心脏病合并晚期妊娠的应用§妊娠30周开始，2500U皮下注射，每周2次。§对体内外血栓、动静脉的血栓的形成有抑制作用；§对血栓溶解有间接协同作用；§无致突变、致畸胎、致癌等毒性；§不能通过胎盘，对胎儿安全，且通过改善胎盘功能促进胎儿生长。第24页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五9、心脏瓣膜置换术后孕期应用肝素§心脏瓣膜置换术后，孕期既要防止血栓形成，又要预防出血流产及胎儿畸形，合适抗凝方案十分重要。§胚胎畸形以及药物影响主要发生在孕6～12周；§目前常用三种方案：1）孕6～12周及产前2周，以肝素或低分子肝素替代，其他时期应用华法林。2）全孕期应用普通肝素。3）全孕期应用低分子肝素。

普遍接受方案1。第25页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五10、持续性血液净化技术的肝素应用

§妇产科危急重症救治越来越多应用持续性血液净化CBP和持续血液滤过技术，有效提高了抢救成功率。§常规法：先应用5000~20000U肝素加入预冲液中，引血前先给1000~5000U，后持续泵入3~15U/h肝素；§“无肝素”法:预冲液应用肝素一样，治疗中不使用任何肝素，但定期1~3h用生理盐水50~100ml冲洗回路，防止凝血。认为“无肝素”法更利于救治。第26页，共30页，2022年，5月20日，21点23分，星期五11、肝素应用有遗传性血栓形成倾向的孕产妇§遗传性血栓形成常见高危因素：血浆C蛋白、