2022年医学专题-冠心病-着重于CT冠状动脉造影

冠心病—着重于CT冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影马展鸿第一页，共七十二页。冠心病—基本知识定义：是一种由冠状动脉固定性或动力性狭窄或阻塞引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病，亦称缺血性心脏病临床分型：无症状型冠心病：无症状或症状不典型，静息和负荷(fùhè)试验时可以有心电图的改变心绞痛型冠心病劳累性心绞痛稳定型心绞痛：反复发作劳累型心绞痛，性质无明显变化，历时1-3个月初发型心绞痛：最近一个月内发生的心绞痛恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛，最近3个月心绞痛程度和频度增加第二页，共七十二页。冠心病—基本知识临床分型心绞痛型冠心病自发性心绞痛卧位型心绞痛：半夜熟睡时发生变异型心绞痛：昼夜固定时间发生心绞痛，程度重，心电图显示相关导联ST段抬高及相背导联ST段压低，常伴严重的室性心律失常或房室传导阻滞。一般为正常或粥样硬化冠状动脉发生痉挛所致中间综合征：急性冠状动脉功能不全、心绞痛状态或梗死前心绞痛，心绞痛时间可常达30min以上，但无梗死心电图和血清(xuèqīng)酶的变化梗死后心绞痛：急性心梗后1-3个月内重新出现的自发性心绞痛。通常是由于梗死冠脉再通所致混合型心绞痛：休息和劳累时均发生心绞痛第三页，共七十二页。冠心病—基本知识临床分型心肌梗死型冠心病:即心肌梗死，根据心电图表现，可分为：Q波心肌梗死：异常、持久的病理性Q波或QS波以及ST段弓背向上抬高无Q波心肌梗死：无病理性Q波但有ST段压低和T波倒置心力衰竭和心律失常型冠心病：又称心肌(xīnjī)硬化型冠心病，由于心肌(xīnjī)坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致，临床特点：心脏逐渐增大，发生心力衰竭和心律失常，通常被称为缺血性心肌(xīnjī)病心源性猝死：半数以上由于冠心病所致，好发于冬季，年龄一般不大，半数以上生前无症状。在动脉硬化的基础上，冠状动脉发生痉挛或阻塞，导致急性心肌缺血，造成局部心电不稳和一过性严重心律失常（室颤）。本型经积极抢救可以存活。第四页，共七十二页。冠心病—基本知识急性冠脉综合征（ACS）定义：一组急性心肌缺血引起的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（初发型、恶化型、自发性、变异性、中间综合征、急性冠状动脉功能不全、梗死后心绞痛）及急性心肌梗死。根据心电图表现又分为以下两类：ST段抬高型ACS：具有典型的突发胸痛和持续性ST段抬高的患者，一般提示(tíshì)急性冠状动脉闭塞，可进一步发展为心肌梗死非ST段抬高型ACS：具有突发胸痛但没有持续性ST段抬高的患者，根据肌钙蛋白结果，分为非ST段心肌梗死和不稳定心绞痛症状：胸骨后压榨感或沉重感，可放射，可以是间断性或持续性，同时可有出汗、恶心、腹痛、呼吸困难和晕厥第五页，共七十二页。冠心病—基本知识临床症状心绞痛：发作性胸痛，多有诱因；典型为胸骨后，可放射至左肩部、背部甚至腹部，持续时间多为1-5min心肌梗死：胸痛多无诱因，常发生于安静时；休息不能消失，含硝酸甘油无效(wúxiào)；持续时间长，疼痛剧烈；患者烦躁不安；可有发热，白细胞升高；胃肠道症状，恶心呕吐等；心电图：请参考相关书籍第六页，共七十二页。冠心病—影像(yǐnɡxiànɡ)检查方法胸片超声核素心肌(xīnjī)显像CT冠状动脉造影MRI冠状动脉造影第七页，共七十二页。CT冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影适应症冠心病诊断无症状冠心病筛查高龄，原因不明心脏扩大，心电图异常，心衰，待除外冠心病者冠状动脉插管困难选择性冠状动脉造影并发症，如夹层，壁内血肿的诊断与复查冠状动脉搭桥术后的随访先天性冠状动脉异常心脏电生理检查前后，除外冠脉病变，观察肺静脉解剖(jiěpōu)胸痛三联：三大类疾患：冠心病，主动脉夹层，肺栓塞第八页，共七十二页。CT冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)造影禁忌症碘过敏绝对禁忌症严重肾、心、肺功能异常为相对(xiāngduì)禁忌症心律不齐患者心率过快的患者（大于90次/分），经口服药物不能降低至70次/分以下的第九页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)扫描重建算法原理单扇区重建算法：利用回顾性心电门控得到的多排螺旋CT原始数据，利用半重建技术进行影像重建多扇区重建算法（包括双扇区和四扇区重建算法）：利用心电门控的同期信息，从不同心率周期和不同列的检测器信息，采集同一期相不同角度的半重建所需的原始数据进行重建，理论扫描时间可以达到44ms多扇区重建主要是针对心率较快的患者，但在心律与球管旋转不同步时有可能造成(zàochénɡ)假象心率小于75次/分可采用单扇区重建算法心率较快时，除选用多扇区外，可根据冠状动脉运动规律采用多期相重建第十页，共七十二页。Detector1330msecDetector3Detector4ScanFileDetector20SingleSector2400单扇区重建(zhònɡjiàn)第十一页，共七十二页。多扇区重建(zhònɡjiàn)60°60°60°60°~83msecDetector1~83msec~83msec~83msecDetector2Detector3Detector40°240°Cycle2Cycle3Cycle4Cycle10120240601804sectorBurstplus0.5sGRS第十二页，共七十二页。自适应(shìyìng)扇形重建第十三页，共七十二页。SliceN心率自适应扇形(shànxínɡ)重建第十四页，共七十二页。多扇区重建可能(kěnéng)存在的问题Synchronizationbetween

gantryrotationspeedandheartrate:idealcaseworstcase第十五页，共七十二页。检查(jiǎnchá)步骤患者准备：扫描前1-2小时内不过多饮用含咖啡因类物品，避免心率过快或不好控制；至少提前30分钟到达扫描室，静坐以稳定心率，心率大于70次/分患者口服β受体阻滞剂以降低心率（倍他乐可25~50mg），禁忌：II、III度房室传导阻滞，肺心病，心衰等除去(chúqù)饰物，使患者处于比较舒适的状态第十六页，共七十二页。检查(jiǎnchá)步骤扫描准备(zhǔnbèi)患者体位静脉穿刺针及穿刺部位安装心电监护电极呼吸训练第十七页，共七十二页。检查(jiǎnchá)步骤扫描步骤正侧位定位扫描范围设定：上限：气管隆突下，下限：左侧膈肌下3CM平扫：电影序列：钙化积分测定(cèdìng)扫描延迟时间测定：20ml造影剂，5ml/秒的速率，测定达峰时间冠状动脉扫描：达峰时间+4秒为扫描延迟时间，选择与心率相适应的扫描序列第十八页，共七十二页。扫描(sǎomiáo)后处理冠状动脉运动规律在一个心动周期内，右冠状动脉的平均移动速度较左冠状动脉快，回旋支又快于左前降支单个心动周期内，右冠状动脉在垂直方向的最大移动距离可达25mm,而前降支的最大移动距离为l0mm左右重建的问题主要(zhǔyào)在于右冠状动脉较慢心率（<70次/分）以等容舒张期（约75%R-R间期）各冠状动脉运动幅度较小，利于重建较快心率（>70次/分）运动幅度在收缩末期较小（约40%R-R间期），此时重建较好第十九页，共七十二页。扫描(sǎomiáo)后处理多期相重建30~90%，间隔10%重建，45~55%，间隔10%心率<70次/分，首选75%R-R时相重建，约90%的病例可以得到理想图像心率>70次/分，首选40~50%R-R时相重建，80%以上患者可以得到理想图像左右冠状动脉不能同时显示清晰时，可以分别进行重建计算(jìsuàn)心室容积及射血分数，可选5%~95%R-R间期，以10%的间隔重建，可以得到电影图像，并可以观察心室壁和瓣膜运动第二十页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖左冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)左主干—左前降支（室间隔）—对角支（左室前壁）

回旋支（房室沟）—钝缘支（左室侧后壁）中间支（左室前壁）右冠状动脉—后降支（后室间隔及左右室下壁）

左室后支（左室下壁和侧后壁）其他分支：左前降支--室间隔支，右室前支左回旋支--左房旋支右冠状动脉—窦房结支，右室前支，心房支（右房），圆锥支，锐缘支（右室前壁及下壁）第二十一页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖第二十二页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)优势型右优势型：右冠状动脉在心室膈面分布范围较大，发出后降支供给室间隔后1/3，跨过十字交叉达左侧房室沟，发出1~4支不等左室后支，向上发出房室结支，约占65.7%~85%左优势型：左冠状动脉有粗大的回旋支，发出左室后支，后降支及房室结支等，约占5.6%均衡型：左室后壁由左回旋支供血；室间隔下1/3由右冠状动脉供血，此型占28.7%，分为两个亚型第二十三页，共七十二页。PLBPDA右优势(yōushì)型冠状动脉冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖第二十四页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖左优势(yōushì)型冠状动脉第二十五页，共七十二页。均衡(jūnhéng)型冠状动脉冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖第二十六页，共七十二页。

MDCT冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖：15段分析法第二十七页，共七十二页。第二十八页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖第二十九页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)解剖第三十页，共七十二页。冠状动脉粥样硬化的基本(jīběn)征象—MDCT概述基本病理改变：动脉内膜脂质沉积，单核巨噬细胞浸润，之后平滑肌增生(zēngshēng)和细胞外基质增多，并可继发钙化，出血，血栓等动脉粥样斑块的基本征象软斑块（脂质斑块）：CT值（14±26）Hu（-42~47Hu）中等（纤维斑块）：CT值（91±21）Hu（61~112Hu）钙化斑块：CT值（419±21）Hu（126~736Hu）第三十一页，共七十二页。动脉(dòngmài)粥样斑块的分类易损斑块：脂核所占斑块容积超过40%，伴大量巨噬细胞，内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数目少，斑块易腐蚀和破裂，形成血栓突向管腔。稳定斑块：斑块帽完整，内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，伴钙化，乃至全部纤维化。此斑块不易破裂，在一定(yīdìng)时期内保持相对稳定脂质为主的软斑块是易损斑块的基础，可成为诱发心肌梗死的肇事病变第三十二页，共七十二页。脂质为主软斑块的CT征象(zhēngxiàng)血管内超声为斑块定性诊断的金标准沿管壁呈弧形或不规则波浪形均匀(jūnyún)低密度充盈缺损，多呈偏心性，CT值低提示脂质成分为主；一般情况下CT值20~60Hu；具有一定的斑块体积；有时可以发现中等密度的薄的纤维帽；偏心性分布，造成有意义狭窄（>50%）。更易于破裂，因局部形态影响了血流动力学改变，使纤维帽张力增大第三十三页，共七十二页。脂质斑块第三十四页，共七十二页。纤维(xiānwéi)斑块的CT征象血管内超声显示中等斑块代表纤维组织或微小钙化斑块形态多样，中心部CT值70~120Hu，可与钙化斑块并存斑块一般均匀增厚，斑块相对稳定可以是向心性或偏心性，粥样斑块一般为偏心性粥样斑块与纤维(xiānwéi)斑块鉴别难点血管纤细，斑块较小，各部差别较大，测量困难邻近血管内造影剂浓度影响斑块CT值，其准确性有待商榷，测量CT值应尽量靠近斑块中部第三十五页，共七十二页。纤维(xiānwéi)斑块第三十六页，共七十二页。钙化(gàihuà)斑块的CT征象血管内超声钙化斑块对应的是钙化组织(zǔzhī)钙化形态多样，中心部CT值>130Hu，可与纤维斑块并存可以为向心性或偏心性，偏心性多见可以造成狭窄，也可以呈正性重构，不造成管腔狭窄第三十七页，共七十二页。钙化积分(jīfēn)的算法Agatston冠状动脉钙化评分方法3mm层厚，无间距连续扫描，80%R-R间期钙化：CT值>130Hu，面积>1mm2的病变钙化积分=钙化密度因子(f)x钙化面积钙化密度因子f：130Hu<CT峰值<199，f=1；200<CT峰值<299，f=2；300<CT峰值<399，f=3；CT峰值>400Hu，f=4将左主干、前降支、回旋支和右冠4个部分钙化进行(jìnxíng)积分计算，相加后得到总的钙化积分第三十八页，共七十二页。钙化(gàihuà)积分的算法容积算法钙化斑块被看作是一系列相连的CT值大于130Hu的体素计算钙化感兴趣区的容积不依靠面积和CT峰值，具有更好的可重复性Mass算法将每个冠状动脉钙化斑块转化为等效的钙斑块计算公式为：体积x密度x校正(jiàozhèng)因子（0.744），单位为mgCa-HA。第三十九页，共七十二页。钙化(gàihuà)积分的临床意义无症状冠心病的危险性评估疑阵冠心病的诊断识别：年龄<40岁的患者(huànzhě)，冠状动脉钙化1分的阳性预测值95％年龄>60岁的患者，冠状动脉钙化<50分的阴性预测值92％临床用药后的随访冠状动脉粥样斑块消退或进展的评价第四十页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)钙化第四十一页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)钙化第四十二页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)狭窄狭窄形态特征对称性狭窄偏心性狭窄冠状动脉狭窄定量评价方法直径法，分为6级0级：正常，无冠状动脉狭窄1级：狭窄<25%，表现为管腔不规则2级：狭窄25%~50%，轻度狭窄3级：狭窄50%~75%，中度狭窄4级：狭窄75%~99%，次全闭塞，重度狭窄5级：完全闭塞，无血流通过面积(miànjī)法，根据直径可得到截面积(miànjī)半自动测量，有一定误差第四十三页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)狭窄LCXLCXLADLADLCX男性(nánxìng)，57岁，胸闷胸疼1年余，陈旧心肌梗死2个月第四十四页，共七十二页。男性(nánxìng)，54岁，胸闷胸疼2年余，加重3天第四十五页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)闭塞女性(nǚxìng)，56岁，胸闷、胸痛两年余第四十六页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)狭窄狭窄(xiázhǎi)判断难点：严重钙化博动伪影第四十七页，共七十二页。狭窄(xiázhǎi)判断难点：钙化，博动伪影第四十八页，共七十二页。搏动伪影：狭窄(xiázhǎi)难以判断此时应根据前后血管管径综合(zōnghé)判断是否狭窄第四十九页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)重构正性重构：粥样硬化呈离心性，管腔不窄或略扩张(kuòzhāng)，钙化斑块常见负性重构：管腔向心性狭窄，非钙化斑块常见，常常引起狭窄第五十页，共七十二页。先天性冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)畸形冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)异常起源于主动脉单冠状动脉畸形冠状动脉异常起源于肺动脉冠状动脉先天性缺如或闭锁冠状动脉瘘冠状动脉瘤壁冠状动脉（心肌桥）第五十一页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)异常起源于主动脉冠状动脉开口水平变异(biànyì)：冠状动脉起源高位，可起自窦上主动脉，较轻变异(biànyì)，无血流动力学意义三支或多支冠状动脉：50%为三支冠状动脉，圆锥支直接起自右窦冠状动脉起源异常：正常左右冠状动脉分别起自左窦和右窦，诊断依据于此，分为以下几型：I型：两支冠状动脉开口于左窦II型：两支冠状动脉开口于右窦III型：左回旋支起自右窦，两种情况：左回旋支与右冠分别开口或左回旋支与右冠同一起源Ⅳ型：前降支起源于右窦Ⅴ型：右冠状动脉起源于无窦Ⅵ型：前降支及左回旋支独立开口于左窦第五十二页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源于主动脉窦上右冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)起源于左冠状窦第五十三页，共七十二页。单冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)畸形指单一起源于主动脉的冠状动脉供给整个心脏，可以独立存在，大多合并先天性心脏病一般不引起(yǐnqǐ)心脏供血异常。分三型：单冠状动脉呈单一血管走行分布单冠状动脉主干分为左右冠状动脉，按规律走行分布单冠状动脉不典型走行与分布。常合并其他复杂先天性心脏病第五十四页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)异常起源于肺动脉以左冠状动脉受累最常见，占90%，为小儿心肌缺血和梗死的主要原因(yuányīn)之一病理生理新生儿期：血流方向：肺动脉—冠状动脉随年龄增长，血流逐渐逆行，冠状动脉—肺动脉，导致左向右分流，冠状动脉盗血临床表现与右冠侧枝循环形成有关。早期侧枝循环形成有限，左心容易发生梗死，应注意儿童的扩张性心肌病。症状晚的患儿侧枝循环通常较丰富，但仍可出现心肌缺血改变第五十五页，共七十二页。冠状动脉先天性缺如(quērú)或闭锁先天性左主干闭锁：极罕见，CT显示左主干闭塞，前降支与对角支等经右冠侧枝循环显影，血流方向为向心性(xīnxìng)血流。单冠状动脉为离心血流右冠状动脉先天性缺如或闭锁。与左优势型冠状动脉不同。右窦光滑，无冠状动脉发出，回旋支粗大分布于左、右房室沟第五十六页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)瘘冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)主干或分支与心腔或其他大血管直接沟通病理分型I型：引流入右心房Ⅱ型：引流入右心室Ⅲ型：引流入肺动脉Ⅳ型：引流入左心房Ⅴ型：引流入左心室第五十七页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)左室瘘第五十八页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)瘤冠状动脉瘤样扩张，管径超过邻近(línjìn)正常血管的1.5倍，称为冠状动脉瘤。形态学上分为囊状动脉瘤及弥漫性普遍扩张，后者又称冠状动脉扩张症。可分为先天性和获得性第五十九页，共七十二页。冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)肌桥概念CT检出率高第六十页，共七十二页。MSCT在冠心病诊断(zhěnduàn)中的应用PTCA后的随访PTCA术后支架形态及位置(wèizhi)判断PTCA术后再狭窄对支架内狭窄判断价值有限第六十一页，共七十二页。男性，62岁，PTCA术后两年，胸闷半年，加重(jiāzhòng)两个月第六十二页，共七十二页。MSCT在冠心病诊断(zhěnduàn)中的应用冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)搭桥（CABG）术后的随访男性(nánxìng)，72岁，冠状动脉搭桥术后3年第六十三页，共七十二页。MDCT在冠心病诊断(zhěnduàn)中的应用冠状动脉(guānzhu