2022年医学专题-孤独症概述

自闭症谱系(pǔxì)障碍概述

中山大学附属第三医院儿童发育行为中心(zhōngxīn)邹小兵2013年10月20日珠海第一页，共七十八页。自闭症流行病病学1985年前认为是罕见(hǎnjiàn)病，患病率2-4/万1985年后患病率逐渐上升2000年以来各国报道患病率急剧上升2012年，美国1.13%2009年，英国1.57%2009年，日本1.6%2011年，韩国2.6%第二页，共七十八页。第三页，共七十八页。第四页，共七十八页。儿童(értóng)患自闭症人数超过儿童(értóng)癌症、糖尿病、艾滋病三者的总和全球约有六千七百万人患有自闭症自闭症是世界上人数增长最快的严重性病症第五页，共七十八页。中国(zhōnɡɡuó)的自闭症谱系障碍患病率几个城市的调查患病率1-2/1000广州调查1/133是否意味着患病率低？调查的是自闭症，而非ASD，可能没有包括高功能自闭症、阿斯伯格综合征和PDD-NOS调查的年龄(niánlíng)太小，遗漏太多第六页，共七十八页。自闭症是目前导致儿童(értóng)残障

最常见的原因之一第七页，共七十八页。重度患者会造成终身(zhōngshēn)残疾轻度患者成年后会出现严重情绪障碍和反社会行为美国弗吉尼亚理工大学枪击案吕文胡克中学枪击案赵承熙自闭症与残疾(cánjí)金.皮克亚当(yàdānɡ)·兰扎第八页，共七十八页。ASD与暴力(bàolì)ASD与暴力(bàolì)并无关联ASD儿童本质纯真、善良、无邪ASD（高功能、AS）儿童在成长过程中遭受了太多的歧视、欺凌、侮辱、挫折、打击，极个别人出现了暴力犯罪同样的歧视、欺凌、侮辱、挫折和打击发生在普通人中，暴力问题更严重第九页，共七十八页。1943年Kanner首先描述(miáoshù)了儿童自闭症第十页，共七十八页。名称(míngchēng)问题自闭症、孤独症、Kanner综合征婴儿精神分裂（Infantileschizophrenia)广泛性发育障碍：自闭症、阿斯伯格综合征、雷特综合征、退化性精神病、不能分类的广泛性发育障碍自闭症谱系障碍，包括(bāokuò)、自闭症、阿斯伯格综合征、未分类的广泛性发育障碍统称自闭症第十一页，共七十八页。Kanner自闭症主要(zhǔyào)表现社会交往障碍语言和非言语交流障碍狭隘兴趣(xìngqù)和重复刻板行为早期缺乏应有的行为，后期表现异常行为第十二页，共七十八页。自闭症的语言(yǔyán)交流障碍不会说话或说话迟，是就诊首位(shǒuwèi)原因。半数以上患儿终身无语吗？语言倒退（是否存在退化性自闭症？）自言自语、听不懂或无意义的语言电视广告语言语言刻板、重复、鹦鹉式语言你我（人称代词）不分自我中心的话题第十三页，共七十八页。

早期(zǎoqī)无语言自闭症患者

可能在后来获得语言

ASD领域一直认为语言习得的关键时期在早期的观念新近(xīnjìn)研究证明自闭症患者可能在五岁之后习得口语神经可塑性（neuroplasticity）可以持续到青春期

Pickettetal.Speechacquisitioninoldernonverbalindividualswithautism:Areviewoffeatures,methods,andprognosis.CognBehavNeurol.2009Mar;22(1):1-21.

第十四页，共七十八页。语言(yǔyán)倒退与自闭症2009年的一项研究表明语言技能丧失是自闭症儿童特有的现象15%的ASD儿童显示出语言丧失出现或者没有(méiyǒu)出现语言退化现象可能成为鉴别诊断的有用信息，把呈现语言困难的孩子们区分出ASD跟SLI的不同诊断。Picklesetal.Lossoflanguageinearlydevelopmentofautismandspecificlanguageimpairment.JChildPsycholPsychiatry.2009Jul;50(7):843-52.第十五页，共七十八页。自闭症的社会交往障碍(zhàngài)不（少）看不（少）指不（少）应不（少）说不参照(cānzhào)（reference)不显示、炫耀不点头不摇头不寻求安慰(ānwèi)该怕不怕不该怕却怕该笑（哭）不笑（哭）第十六页，共七十八页。自闭症的社会交往障碍(zhàngài)缺乏目光对视，“目中无人”独自嬉玩，不合作通常(tōngcháng)不怕陌生人不喜欢拥抱或避免与他人接触无恰当的身体语言,例如点头摇头极少微笑、难相处与父母亲的依恋情感障碍或延缓不恰当、奇怪的或延迟的交流或情感反应第十七页，共七十八页。六个月以上(yǐshàng)婴儿早期筛查6个月后不能被逗乐（表现出大声笑），眼睛很少注视人10个月左右对叫自己名字没反应，听力正常；12月对于言语指令没有反应，没有咿呀学语，没有动作手势语言；不能进行目光跟随；对于动作模仿不感兴趣；16月不说任何词汇，对语言反应少，不理睬别人说话；18月不能用手指指物或用眼睛追随他人手指指向，没有显示参照与给与行为(xíngwéi)；24月没有自发的双词短语；任何年龄阶段出现语言功能倒退或社交技能倒退；第十八页，共七十八页。狭隘(xiáài)兴趣和重复刻板行为种类繁多，各个儿童不同时期表现不一重复动作（看手、转圈、摇晃等）重复行为（开关、撕纸、看电视广告、天气预报、同一首歌、天线宝宝）重复刻板(kèbǎn)语言强迫行为（睡眠、路线、排便、座位）强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦）对某些物件或事情（科学事实）不寻常兴趣第十九页，共七十八页。自闭症儿童(értóng)的智力30%-50%儿童智力落后，半数以上正常超常优秀机械记忆力音乐、绘画和艺术能力科学领域的兴趣和能力，少数在某一或几方面有特殊能力智障(zhìzhànɡ)学者（SavantSyndrome）现象智力正常范围内儿童智力结构显著异常，通常PIQ>VIQ（阿斯伯格综合症通常VIQ>PIQ)第二十页，共七十八页。自闭症儿童的感觉(gǎnjué)异常听知觉敏感，喜爱某些声音，对另一些声音特别恐惧触觉异常，表现在对物件的好恶痛觉异常，多不怕(bùpà)痛视觉异常：对特别图象的喜好或厌恶、喜欢斜视、倒视本体觉异常：喜欢坐车、怕坐电梯、喜旋转。运动一般十分灵活第二十一页，共七十八页。自闭症的其他(qítā)表现多数儿童多动明显，来回跑动不知疲倦少数（15%？）儿童有癫痫不听话、违拗、攻击、自伤、冲动(chōngdòng)、固执、激动等行为多见，可能与父母教育方式有关日常生活自理能力差经典自闭症多数动作灵活，外观正常第二十二页，共七十八页。自闭症的诊断(zhěnduàn)没有(méiyǒu)特异性实验室诊断手段CT、MRI、SPECT、PET、脑电图、染色体、诱发电位等检查有助鉴别诊断根据典型临床表现自闭症诊断不难诊断可根据DSM-IV或ICD-10为标准CHAT、CARS、ABC是国内常用筛查量表ADI-R、ADOS是诊断“金标准”，新的筛查量表如SRS考虑了谱系障碍的问题第二十三页，共七十八页。15分钟磁共振成像英国(yīnɡɡuó)开发出快速检测自闭症技术

JofNeuroscience201020个成年自闭症患者MRI成像计算机技术分析(肉眼不能诊断）确诊率90%尚未在儿童(értóng)中进行研究第二十四页，共七十八页。诊断(zhěnduàn)经验浅谈全面认真聆听病史汇报(huìbào)认真仔细的行为观察，争取机会和孩子互动行为观察室和录像分析很有意义老师的描述对HFA和AS很重要合理运用筛查和诊断量表，单纯量表不能确诊ASD极端行为问题在校儿童要注意AS诊断ADHD时不忘多问交往和兴趣优点第二十五页，共七十八页。自闭症的定义和诊断(zhěnduàn)标准

发生了什么变化？第二十六页，共七十八页。第二十七页，共七十八页。第二十八页，共七十八页。DSM-V统称为自闭症谱系障碍（autisticspectrumdisorders,ASD）患者必须符合以下A,B,C,D标准A.在各种情景下持续存在(cúnzài)的社会交流和社会交往缺陷，不能用一般的发育迟缓解释，符合以下三项:（1）社会-情感互动缺陷：轻者表现为异常的社交接触和不能进行回对话，中至缺乏分享性的兴趣、情绪和情感，社交应答减少，重者完全不能发起社会交往。第二十九页，共七十八页。DSM-V（2）用于社会交往的非言语交流行为(xíngwéi)缺陷：轻者表现为言语和非言语交流整合困难，中至目光接触和肢体语言异常，或在理解和使用非言语交流方面缺陷，重者完全缺乏面部表情或手势。（3）建立或维持与其发育水平相符的人际关系缺陷(与抚养者的除外)：轻者表现为难以调整自身行为以适应不同社交场景，中至在玩想象性游戏和结交朋友上存在困难，重者明显对他人没有兴趣。第三十页，共七十八页。DSM-VB、行为方式、兴趣或活动内容狭隘、重复，至少符合以下两项:（1）语言、运动(yùndòng)或物体运用刻板或重复(例如简单的刻板动作、回声语言、反复使用物体、怪异语句)。（2）过分坚持某些常规以及言语或非言语行为的仪式，或对改变的过分抵抗(例如运动性仪式行为，坚持同样的路线或食物，重复提问，或对细微的变化感到极度痛苦)。第三十一页，共七十八页。DSM-V（3）高度狭隘、固定的兴趣，其在强度和关注度上是异常的；(例如对不寻常的物品强烈依恋或沉迷，过度局限或持续的兴趣）。（4）对感觉刺激反应过度或反应低下，对环境中的感觉刺激表现出异常的兴趣;(例如对疼痛、热、冷感觉麻木，对某些特定(tèdìng)的声音或物料出现负面反应，过多地嗅或触摸某些物体，沉迷于光线或旋转物体)。第三十二页，共七十八页。DSM-VC.症状必须在儿童早期出现（但是由于对儿童早期社交需求不高，症状可能不会完全显现）D.所有症状共同限制和损害了日常(rìcháng)功能。第三十三页，共七十八页。严重程度社会交流狭隘兴趣和重复刻板行为三级

需要非常高强度的帮助严重的言语和非言语社会交流技能缺陷导致严重的功能受损;极少发起社交互动，对他人的社交示意反应低下。迷恋、固定的仪式和/或重复行为，显著影响各方面的功能；当这些行为被中断时表现明显的痛苦反应。很难从其狭隘的兴趣中转移出来或很快又回到原有的兴趣中去。二级

需要高强度的帮助明显的言语和非言语社会交流技巧缺陷。即使给予现场支持也表现出明显社交受损。较少发起社交互动，对他人的社交示意反应较低或异常。重复刻板行为和/或迷恋或固定的仪式频繁出现，即使随意观察也可以明显发现。在很多场合下影响患者的功能。当这些行为被中断时表现明显的痛苦反应或挫折反应。较难从其狭隘的兴趣中转移出来。一级需要帮助当现场缺乏支持，社会交流的缺陷引起可察觉到的功能受损。发起社交困难；对他人的社交示意的反应显得不正常或不成功；可能表现出社交兴趣降低。

仪式和重复行为在某一个或多个场合中显著影响患者的功能。若他人试图中断其重复刻板行为或将其从狭隘兴趣中转移出来，会表现抵抗。第三十四页，共七十八页。ASD的鉴别(jiànbié)诊断典型自闭症诊断(zhěnduàn)并不困难目前诊断需要排除脆性X染色体综合症、结节性硬化、Rett综合症等疾病鉴别阿斯伯格综合征、高功能自闭症需要与多动症、学习障碍、天才儿童、精神分裂等进行鉴别第三十五页，共七十八页。Rett综合征 生后第1年发育正常随后出现进行性脑病，自闭症样行为特征，丧失手的目的性和精细操作技能，特征性搓手样动作(dòngzuò)并发出特殊的响声，共济失调，痉挛性下身瘫痪。相关并发症：获得性小头畸形，惊厥。遗传方式：X染色体Mecp－2基因突变，男性患者突变为致死性。患病率：女性为1/10，000－1/15，000。第三十六页，共七十八页。脆性(cuìxìng)X染色体综合症下巴(xiàba)突出，大睾丸，耳大，自闭症样行为特征。男性患者（完全突变）常常有精神发育迟滞而需要间断或强化训练。部分儿童表现为ASD。。病因是Xq27-q28的FMR1基因突变；第三十七页，共七十八页。第三十八页，共七十八页。结节性硬化(yìnghuà)皮肤色泽变浅，痤疮样皮肤肿块（脂肪腺瘤），婴儿痉挛，大脑钙沉积。相关(xiāngguān)并发症：惊厥，精神发育迟滞而需要间断性或强化训练，心脏肿瘤，恶性病风险增加，牙釉质发育不良，视网膜囊肿，高血压。病因：16p13或9q34染色体缺失。遗传方式：常染色体显性遗传（AD）伴不同程度表达。患病率：1/10，000－1/50，000。第三十九页，共七十八页。AS的鉴别(jiànbié)诊断注意力缺陷(quēxiàn)多动障碍（多动症）高功能自闭症精神发育迟滞天才儿童？非言语性学习障碍精神分裂（高年级）第四十页，共七十八页。ASD与MR的区别(qūbié)两者可以共存！MR多有特殊面容（中重度），以认知障碍为主要特征，但是多数在情感交流方面是恰当或正常的。ASD多无特殊面容（经典者俊俏多见），尽管测试可能有认知障碍，但是家长常诉说(sùshuō)孩子是聪明的）第四十一页，共七十八页。AS与高功能(gōngnéng)自闭症的鉴别AS无显著(xiǎnzhù)的语言发育延迟愿意交往但水平差智力正常VIQ>PIQ运动笨拙被关注年龄往往大于6岁高功能自闭症早期(zǎoqī)语言发育延迟通常是不愿意交往的早期智力落后PIQ>VIQ早期运动通常灵活往往3岁左右被关注第四十二页，共七十八页。天才儿童与AS的区别(qūbié)天才儿童社交孤立（不屑）与同龄相比显得独立(dúlì)

拥有高度感兴趣的话题发达与复杂的语言和词汇认知复杂优秀的理解能力AS（特才）社交无能（不能）与同龄相比显得幼稚拥有高度感兴趣的话题说话滔滔不绝认知(rènzhī)简单优秀的机械记忆能力Gallagher2002第四十三页，共七十八页。ASD与ADHD的鉴别(jiànbié)ASD极端多动无所畏惧的多动注意力分散与过度集中(jízhōng)原发性交往障碍语言表达异常刻板行为优良的机械记忆ADHD多动有所忌惮的多动注意力分散继发性交流(jiāoliú)障碍，ODD一般无语言障碍无刻板行为记忆力一般第四十四页，共七十八页。ASD与精神分裂鉴别

（在遗传方面可能(kěnéng)有一定联系）共同之处不恰当(qiàdàng)的社会交流技巧和其他奇怪行为缺乏面部表情和姿势避免目光接触单调语言和语言障碍焦虑区别AS没有(méiyǒu)幻觉和妄想AS是发育性障碍，通常自幼儿就可以发现，问题持续存在Sch是突发性，阶段性表现明显存在5岁以下精分症？第四十五页，共七十八页。常见(chánɡjiàn)共患病抽动(chōudònɡ)

(9%)惊厥癫痫(-25%)多动症(30-75%)情感障碍(25-40%)包括抑郁和焦虑，常见于高功能和AS肠道问题(10-60%)睡眠紊乱(50-75%)其他挑战行为(10-35%)第四十六页，共七十八页。自闭症的病因(bìngyīn)研究第四十七页，共七十八页。麻疹-风疹-腮腺炎三联疫苗与自闭症的相关关系目前基本(jīběn)被否认，与此有关的汞中毒学说以及肠道麻疹病毒感染学说也不被主流医学所支持第四十八页，共七十八页。第四十九页，共七十八页。越来越多的证据表明(biǎomíng)自闭症与基因组的异常（突变）有关，与遗传有关第五十页，共七十八页。基因(jīyīn)研究进展脆性X染色体、Mecp-2基因、RELN基因、HoxA1基因、WNT2基因、(HTT)NLGN3,NLGN4X,SHANK3,GABRB3,Contactin4,NRXN1,SHANK2,SYNGAP1,DLGAP2DDX53–PTCHD1(nature2010)5、7、15号染色体有可重复性的发现（Nature2009）16P11.2微缺失或重复(NEJM2008)常染色体隐性遗传,与六个基因有关（Walch2008)多数学者认为，自闭症谱系(pǔxì)障碍是遗传或基因异常造成，单个基因或多个基因都有可能。第五十一页，共七十八页。第五十二页，共七十八页。第五十三页，共七十八页。

基因组异常能解释约15%的自闭症谱系障碍病因，经典自闭症中找到基因组异常比例更低，是否还存在环境因素？表观遗传学（Epigenetics)在自闭症发病(fābìng)中的作用逐渐引起关注第五十四页，共七十八页。第五十五页，共七十八页。神经学发现(fāxiàn)神经解剖学和神经影象学：海马回、杏仁核、额叶小脑包括fMRI、SPECT、PET等发现功能和结构的异常镜像神经元缺陷(quēxiàn)神经生化学：5-羟色胺异常神经心理学：执行功能障碍心灵解读能力障碍中枢聚集功能障碍图象思维第五十六页，共七十八页。自闭症神经(shénjīng)心理学机制TOM理论：缺乏对他人心理情感的认知EF理论：行为缺乏计划、策略、注意分配WCC理论：只见树木不见树林图象思维学说：象摄像机在工作根据这些(zhèxiē)机制可以建立新的矫治体系第五十七页，共七十八页。自闭症的治疗(zhìliáo)

第五十八页，共七十八页。1987年Lovaas发表文章，介绍他用应用(yìngyòng)行为分析疗法治疗自闭症19例，其中9例恢复正常学习能力，此后，世界各国相继开展了自闭症教育训练治疗，显著改变了自闭症的预后。第五十九页，共七十八页。自闭症治疗(zhìliáo)原则早期治疗高强度长期科学系统训练社交、认知、行为、情绪为重点原则中重度患儿早期强调1：1师生比例根据评估制订(zhìdìng)个体化训练计划别让孩子独自闲着主动出击而不是被动应对家庭训练非常重要第六十页，共七十八页。治疗(zhìliáo)目标减少消除核心(héxīn)症状和相关缺陷提高独立能力和改善生活质量减轻家庭压力第六十一页，共七十八页。目前(mùqián)ASD的主要治疗方法应用行为分析疗法（ABA）结构化教育（TEACCH）人际关系发展干预（RDI)地板(dìbǎn)时光(Floortime)游戏文化介入（PCI）社交情绪调控交互支持（SCERTS模式）社交故事(socialstory)图片词汇交换系统(PECS)第六十二页，共七十八页。应用行为(xíngwéi)分析疗法在行为分析的基础(jīchǔ)上运用行为矫正原理好行为：奖励。不良行为：温和惩罚关键技术是行为分解训练（DTT）发出指令儿童反应对儿童反应的应答间歇记录第六十三页，共七十八页。结构化教学(jiāoxué)(TEACCH)视觉安排：视觉清晰显示、视觉组织、视觉,图片文字声音活动四合一常规：先后、左右、上下、完成、时间表、个人工作系统环境安排：清楚安排活动范围程序时间表：全天时间表、工作程序表个人工作系统：将已学训练(xùnliàn)内容采用上述安排,让儿童独立完成有关认知等内容第六十四页，共七十八页。人际关系(rénjìɡuānxì)发展干预由美国盖斯滕博士建立是自闭症当前的最新疗法强调改变自我中心各个年龄均适用1－6级，6级时达到正常成人水平核心是经验分享（感觉(gǎnjué)、知觉、表象、思维）、共同关注、行为协调、情感协调、建立和维持友谊等第六十五页，共七十八页。地板(dìbǎn)时光美国格林斯潘博士建立训练以家庭为基地以儿童为中心开展训练快乐的游戏家长(jiāzhǎng)充分准备积极主动配合以交往为主要训练目的解决儿童联系、交流和思考第六十六页，共七十八页。行为认知人际(rénjì)模式（BCR模式）自闭症合理准确分型（分类）以行为矫正为基本方法以结构化训练建构训练的环境以人际交往为核心强调情绪调控、快乐成长和家庭关怀帮助家长(jiāzhǎng)建立合理的预期目标（5级）第六十七页，共七十八页。自闭症其他训练(xùnliàn)治疗方法感觉统合训练听觉(tīngjué)统合治疗音乐治疗挤压治疗和按压捏脊治疗瑜伽治疗拥抱治疗海豚疗法、动物疗法第六十八页，共七十八页。自闭症精神药物治疗(zhìliáo)多动行为(xíngwéi)：利他林；胍法新攻击行为：氟哌啶醇、维思通、心得安、卡马西平、丙戊酸钠、丁螺环酮和锂剂。自伤行为：纳曲酮。刻板僵直行为：百忧解、安那芬尼。睡眠障碍：褪黑素、丙米嗪、水合氯醛情绪障碍：抗抑郁药物第六十九页，共七十八页。一项最近的研究对年龄在4-13岁的124名儿童进行了24周的研究，对比了单独使用利培酮的治疗方案与家长遵循(zūnxún)应用行为分析的原理对孩子进行训练同时配合使用利培酮的治疗方案。虽然组合治疗和单独使用药物治疗二者都能够减少不顺从行为的严重程度，但是组合的治疗的结果所减少的严重程度显然要大得多，而且使用的利培酮的剂量也小一些。组合治疗在减少其他困难行为方面，诸如暴躁易怒及多动，也优于单独使用药物。

Amanetal.MedicationandParentTraininginChildrenWithPervasiveDevelopmentalDisordersandSeriousBehaviorProblems:ResultsFromaRandomizedClinicalTrial.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2009Oct23.

第七十页，共七十八页。治疗(zhìliáo)新发现最近研究发现，雷帕霉素可以明显的逆转结节性硬化症小鼠的行为症状2008年，有研究发现：脆性X患者（表现为自闭症和智力落后(luòhòu)）中谷氨酸作为信使的信号传导被过度激活，而代谢型谷氨酸受体拮抗剂对此有抑制作用。一项小规模临床试验结果表明，在12名脆性X成人患者中，6名患者在使用mGLuR5拮抗剂后其