医院心血管科中医优势病种诊疗方案

医院心血管科中医优势病种诊疗方案胸痹心痛（冠心病心绞痛）诊疗方案…………4心衰（慢性充血性心力衰竭）诊疗方案………10真心痛（冠心病急性心肌梗死）诊疗方案……18眩晕（原发性高血压）诊疗方案………………24心悸（心律失常——室性早搏）诊疗方案……30怔忡（心脏神经官能症）诊疗方案……………35胸痹心痛病（冠心病心绞痛）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）、1990年中西结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急病协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。（1）膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解，常伴有心悸气短，自汗，甚则喘不得卧。（2）胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可发生猝死。（3）多见于中年以上，常因操劳过度，抑郁恼怒或多饮暴食，感受寒冷而诱发。（4）查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定，心电图动态观察。（5）必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2、西医诊断：参照2007年中华医学会心血管病学分会《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》；2007年中华医学会心血管病学分会《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》。3、心绞痛分级标准：参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。（二）证候诊断1、心痛发作期（1）寒凝血瘀证：遇冷则疼痛发作，或闷痛，舌淡暗、苔白腻，脉滑涩。（2）气滞血瘀证：疼痛剧烈多与情绪因素有关，舌暗或紫暗，苔白，脉弦滑。2、心痛缓解期（1）气虚血瘀证：胸痛，胸闷，疼痛如刺，拒按不移，身倦乏力，气少懒言，心悸汗出，面色淡白或晦滞，舌淡紫，或有瘀斑，体胖有齿痕，苔白；脉沉涩，或细缓，或沉细，或结代。（2）气虚血瘀、痰浊阻络证：在前症的基础上兼见肢体沉重，形体较胖，纳呆，恶心，腹胀，舌质紫暗，苔白腻或厚，脉弦或弦滑。（3）气阴两虚，心血瘀阻证：胸部隐痛，固定不移，甚则胸痛彻背，心悸，气短，乏力，口干，手足心热，舌质黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔薄或少，脉沉涩。（4）痰阻血瘀证：胸脘痞闷如窒而痛，或痛引肩背，气短，肢体沉重，形体肥胖痰多，纳呆恶心，舌暗苔浊腻，脉滑。（5）气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）：胸闷痛，疲乏气短，善太息，口干，足冷。肩背冷痛，心悸，心烦，两胁下胀痛，畏寒。舌淡隐青有齿痕，苔薄白，脉沉弦细弱。（6）热毒血瘀证：胸痛发作频繁或加重，口干口苦，口气浊臭，烦热，大便秘结，舌紫暗或暗红，苔黄厚腻，脉弦滑或滑数。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药1、心痛发作期治疗（1）寒凝血瘀证治法：芳香温通苏合香丸，心宝丸，麝香保心丸含服。（2）气滞血瘀证治法：辛散温通，行气活血速效救心丸，复方丹参滴丸，发作时10-15粒舌下含服2、心痛缓解期治疗（1）气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络方剂：补阳还五汤加减。黄芪，丹参，川芎，赤芍，当归，地龙，桃仁，红花，甘松。中成药：芪参益气滴丸，养心氏片，步长脑心通胶囊等。（2）气虚血瘀，痰浊阻络证治法：益气化瘀，豁痰通络方剂：参红通络方加减。生晒参、红景天、丹参、水蛭、瓜蒌、薤白、甘松、石菖蒲。中成药：（3）气阴两虚，心血瘀阻证治法：益气养阴，化瘀通络方剂：生脉散合丹参饮加减。生晒参，麦冬，五味子，丹参，檀香，砂仁。中成药：心通口服液，益心舒胶囊，心悦胶囊等；（4）痰阻血瘀证治法：化痰泄浊，活血化瘀方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、郁金。痰热者，可予小陷胸汤合黄连温胆汤加减。中成药：丹蒌片、银丹心脑通软胶囊等。（5）气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）治法：益气化瘀，理气通络，平调寒热方剂：伏寒方加减。黄芪、白术、当归、知母、元柏、丹参、仙灵脾、仙茅（或鹿角霜）、枳壳、青皮、半夏、砂仁。中成药：血府逐瘀胶囊合金匮肾气丸等；（6）热毒血瘀证治法：清热解毒，活血化瘀方药：冠心II号加减。丹参、赤芍、川芎、红花、虎杖、黄连、毛冬青、生地等。中成药：心脉通胶囊。注：除上述辨证论治外，应依据心绞痛症状轻中重程度不同而对症治疗。轻者可用丹参饮。较剧烈明显者，加元胡、甘松，或酌加乳香、没药以开导经脉，活血定痛。若心痛剧烈，加水蛭、全蝎、僵蚕、蜈蚣、土虫。也可加血竭粉与三七粉和匀吞服，每次1.5克，1日3次。针对老年冠心病心绞痛患者，心痛症状往往时间较长，有时整天均胸闷不适，且多伴有心烦、少寐、头晕、健忘、腰酸、手足心热等一系列症状，其病机关键为肝肾亏虚，心神失养，给予补肾宁心方加减：熟地、山萸肉、知母、黄柏、珍珠母、磁石、代赭石、龟板、生百合、炒枣仁、远志、丹参、青皮、仙灵脾。兼阳虚者，症见畏寒肢冷，唇甲淡白，或胸痛掣背，四肢厥冷，可用制附子，干姜，人参，鼓舞心肾之阳。兼阴虚者，症见心烦、口干、手足心热或潮热，腰膝酸软，可用二地、山萸肉、枸杞子、山药、茯苓。偏阴虚气滞者，症见胸背痛，口干心烦，善太息，手足心热，舌红暗，苔白或薄白，脉沉弦或弦细。给予稳心1号加减。生地，熟地，山萸肉，山药，枸杞子，茯苓，枳壳，青皮。偏气血两虚，肝气郁结者，症见胸闷隐痛，乏力，气短，心悸，失眠，健忘，易惊，舌淡红或红暗，苔薄白或白，脉沉弦或沉弦细。给予稳心3号加减。当归，白芍，川芎、柴胡，薄荷，茯苓，白术，甘草，吴茱萸，黄连，枳壳，青皮。如痰郁化热，见口干苦，心烦，苔黄腻者，选用黄连温胆汤合小陷胸汤加减。（二）辨证选择静脉注射剂选择具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。如丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、舒血宁注射液、苦碟子注射液、血栓通注射液、盐酸川芎嗪注射液、丹参多酚酸盐注射液，或其它治疗冠心病心绞痛的活血化瘀中药注射液。（三）中医特色疗法1、针刺治疗（1）主穴：内关、郗门、膻中、心俞、膈俞、厥阴俞方中内关是手厥阴心包经络穴，又是八脉交会穴之一，通于阴维脉，对心脏有特异性的作用，可统治一切心胸疾患；郗门穴是手厥阴心包经的郄穴，郄穴本身具有急救的功能，郄门具有宁心、安神、理气、活血的功效。早在《针灸甲乙经》中有：“心痛，衄哕呕血，惊恐畏人，神气不足，郄门主之”的记载。膻中为心包之募穴，又为气会，以疏调气机，宣通胸阳。上述主穴不论寒热虚实均可应用。心俞是心脏的背俞穴，脏病取俞，阴病治阳，有益气宁神、活血通络、强心止痛的作用；膈俞是血之会穴，有活血养血的作用；厥阴俞为心包之背俞穴，根据脏病多取背俞的原则，取之以调理心气、通络活血。（2）穴位加减寒凝血瘀证：主穴加关元、血海、足三里；气滞血瘀证：主穴加气海、血海、太冲；气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、足三里；气虚血瘀、痰浊阻络证：主穴加足三里、血海、丰隆、中脘；气阴两虚、心血瘀阻证：主穴加阴郗、足三里、血海；痰阻血瘀证：主穴加血海、巨阙、丰隆、中脘；气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）：主穴加足三里、关元、血海、至阳；热毒血瘀证：主穴加少冲、曲池、血海、太溪。（3）方法当患者心绞痛发作时，嘱患者取仰卧位，充分暴露两侧前臂，取內关、郄门二穴常规消毒后毫针直刺各0.8寸，施以快速小幅度捻转补法一分钟，令针感向肘部放散，能达侧胸或前胸最佳，留针五分钟后再次重复前手法，留针20分钟，再次行上述手法1次，然后出针。膻中穴向下沿皮横刺0.8-1寸，施捻转的平补平泻手法1分钟，留针20分钟。心俞，膈俞，厥阴俞三穴均向正中线斜刺1-1.5寸，施捻转补法1分钟，提插捻转至有酸麻感串至前胸，留针20分钟。上述主穴和配穴均日1-2次，交替应用。上述穴位为常规毫针刺法，其中足三里、阴郗、至阳、关元行补法；血海、巨阙、中脘用平补平泻手法；丰隆用泻法。2、穴位敷贴（1）主穴主药主穴：心俞、膻中、内关。主要药物：丹参、红花、川芎、元胡、冰片。（2）穴位及药物加减寒凝血瘀证：主穴加关元、血海、足三里，主要药物加肉桂、吴茱萸；气滞血瘀证：主穴加气海、血海、太冲，主要药物加香附、郁金；气虚血瘀证：主穴加血海、巨阙、足三里，主要药物加黄芪、红景天；气虚血瘀、痰浊阻络证：主穴加足三里、血海、丰隆、中脘，主要药物加生晒参、红景天、半夏、瓜蒌；气阴两虚、心血瘀阻证：主穴加阴郗、足三里、血海，主要药物加生晒参、红景天、麦冬、五味子；痰阻血瘀证：主穴加血海、巨阙、丰隆、中脘，主要药物加瓜蒌、半夏；气虚气滞、寒热错杂证（伏寒证）：主穴加足三里、关元、血海、至阳，主要药物加黄芪、知母、元柏、仙灵脾；热毒血瘀证：主穴加少冲、曲池、血海、太溪，主要药物加虎杖、黄连、毛冬青。（3）调制将药物研磨成细末后，以醋水或酒或鸡蛋清等，把药粉调和成糊状即成。糊剂可增强敷贴的粘着力，并能使药物缓慢放释药效，延长药物的效果。糊剂制作方便，但要求现制现用，搁置时间不可过长。（4）用法：使用时取适量调制好的药物于穴位敷帖上，每天贴敷6小时，1天1次，10-15天为1个疗程。三、疗效评价（一）评价标准1、疾病疗效评价标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹（冠心病心绞痛）的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。（1）心绞痛症状疗效评定显效：症状消失或基本消失有效：疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻无效：症状基本与治疗前相同加重：疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重（2）心电图疗效评价显效：静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常改善：缺血性ST段回升达0.05mV以上，但未恢复到正常，在主要导联倒置T波变浅达25%以上，或T波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善无效：缺血性ST段不变加重：心电图表现恶化（缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上，在主要导联倒置T波加深达25%以上，或直立T波变为平坦，或平坦T波为倒置，以及出现异位心律）2、中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效疗效指数（n）=(疗前积分-疗后积分)/疗前积分×100%显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少70%有效：临床症状、体征有好转，证候积分减少30%70%无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少30%加重：临床症状、体征均有加重，证候积分减少0（二）评价方法1、临床症状的评价发作期采用心绞痛症状计分表进行观察和比较;缓解期采用心绞痛症状计分表、中医症状计分表、血瘀证候积分表进行观察和比较。2、生存质量评价、采用西雅图心绞痛量表进行评价3、远期疗效评定远期疗效通过随访方式评定心血管终点事件，如：心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、需要行血运重建术（包括冠脉搭桥术）、因不稳定心绞痛或TIA住院等。心衰病（慢性心力衰竭）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。2.西医诊断和分级标准参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。（1）心力衰竭诊断标准Framingham心衰诊断标准主要标准次要标准阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸踝部水肿颈静脉怒张夜间咳嗽肺部罗音活动后呼吸困难心脏扩大肝肿大急性肺水肿胸腔积液第三心音奔马律肺活量降低到最大肺活量的1/3静脉压增高〉1.57kpa(16cmH2o)心动过速循环时间〉25秒治疗后5天内体重减轻〉4.5kg肝颈静脉返流征阳性同时存在2个主项或1个主项加2个次项，即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。超声心动图指标：①收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽不够精确，但方便实用。正常EF值>50%，运动时至少增加5%。②舒张功能：目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，E/A为两者之比值。正常人E/A值不应小于1.2，中青年应更大。舒张功能不全时，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。（2）心力衰竭严重程度分级标准美国纽约心脏病学会(NYHA)的分级方案，主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级，心力衰竭三度：I级（心功能代偿期）：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级（I度心衰）：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级（Ⅱ度心衰）：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级（Ⅲ度心衰）：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。（二）证候诊断慢性稳定期1．心肺气虚、血瘀饮停

胸闷气喘，心悸，活动后诱发或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色苍白，或有紫绀。舌质淡或边有齿痕，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。2、气阴两虚，痰瘀阻络

胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，口干，心烦，失眠多梦，或有紫绀。舌暗红体略胖，或紫暗、有瘀点、瘀斑，苔白微腻，脉沉滑或兼结代。3．气阴两虚、心血瘀阻

胸闷气喘，心悸，动则加重，乏力自汗，两颧泛红，口燥咽干，五心烦热，失眠多梦，或有紫绀。舌红少苔，或紫暗、有瘀点、瘀斑，脉沉细、虚数或涩、结代。4．阳气亏虚、血瘀水停

胸闷气喘，心悸气短，活动后加重，严重时呼吸困难，不能平卧，畏寒肢冷，面肢浮肿，亦可伴有腹胀、尿少、咳嗽、咳稀白痰、口唇青紫，胁下痞块。舌紫黯，苔薄白，脉沉细或涩或结代。5.阴阳两虚，瘀水阻络

心悸气短，活动后加重，严重时呼吸困难，不能平卧，面肢浮肿，口干，口渴不欲饮，畏寒或肢冷，或伴有胸闷，腹胀，尿少，口唇青紫，胁下痞块。舌质暗红或嫩红有裂纹，舌体胖大，苔白或光红无苔，脉沉涩或细数。急性加重期1．阳虚水泛主症：喘促气急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉红色泡沫样痰，口唇青紫，汗出肢冷，烦躁不安，舌质暗红，苔白腻，脉细促。2．阳虚喘脱主症：面色晦暗，喘悸不休，烦躁不安，或额汗如油，四肢厥冷，尿少肢肿，面色苍白，舌淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。3．痰浊壅肺证主症：咳喘痰多，或发热形寒，倚息不得平卧；心悸气短，胸闷，动则尤甚，尿少肢肿，或颈脉显露。舌淡或略青，苔白腻，脉沉或弦滑。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药慢性稳定期1．心肺气虚、血瘀饮停治法：补益心肺、活血化瘀推荐方药：保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤加减。人参、黄芪、茯苓、白术、桂枝、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、葶苈子、甘草、大枣。中成药：补心气口服液：每次10毫升，1日3次。诺迪康胶囊：每次1粒，1日3次。可选用益气化瘀类中药注射剂，如益气复脉注射液等。2、气阴两虚、痰瘀阻络治法：益气养阴、化痰通络推荐方药：生脉散合桃红四物汤、二陈汤加减。人参、麦冬、五味子、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、半夏、陈皮、栝蒌、菖蒲、泽泻。中成药：补心气口服液：每次10毫升，1日3次。滋心阴口服液：每次10ml，日3次。芪冬颐心口服液：每次10毫升，1日3次。3．气阴两虚、心血瘀阻治法：益气养阴、活血化瘀推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减。人参、麦冬、五味子、生地黄、黄精、玉竹、桃仁、红花、柴胡、当归、川芎、赤芍、车前子、冬瓜皮。中成药：生脉饮口服液：每次10ml，日3次。滋心阴口服液：每次10ml，日3次。血府逐瘀口服液：每次10ml，日3次。补益强心片：每次4片，日3次口服。可应用生脉注射液、参麦注射液等。4．阳气亏虚、血瘀水停治法：温阳益气，化瘀利水推荐方药：参附强心方加减。生晒参（或红参），制附子，干姜，丹参，川芎，葶苈子，莱菔子，茯苓，白术，车前子。中成药：麝香保心丸：1次1－2丸，1日3次。心宝丸：1次1－5粒，1日3次。芪苈强心胶囊：一次4粒，一日3次。可选用补阳、化瘀类中药注射剂，如参附注射液、黄芪注射液等。5.阴阳两虚，瘀水阻络治法：温阳救阴，化瘀利水推荐方药：参萸强心方加减。生晒参（或红参），山茱萸，白芍，川芎，丹参，葶苈子，莱菔子，益母草，肉桂。阳虚较甚，选右归丸合生脉散（熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、制附子、肉桂、红参、麦冬、五味子）；阴虚较甚，选左归丸合生脉散（生熟地、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角片、山药、猪苓、茯苓、泽泻、生晒参、麦冬、五味子）。中成药：济生肾气丸，1次1丸，1日3次。芪苈强心胶囊：一次4粒，一日3次。可选用补阳、养阴类中药注射剂，如参附注射液、生脉注射液、参麦注射液等。急性加重期1．阳虚水泛治法：温阳利水，泻肺平喘推荐方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。熟附子、白术、白芍、猪苓、茯苓、车前子、泽泻、葶苈子、炙甘草、地龙、桃仁、煅龙骨、煅牡蛎。中成药：芪苈强心胶囊：一次4粒，一日3次。参附注射液2．阳虚喘脱治法：回阳固脱推荐方药：参附龙牡汤加味。人参、炮附子、煅龙牡、干姜、桃仁、红花、紫石英、炙甘草。辨证使用中成药：参附注射液3．痰浊壅肺证治法：宣肺化痰，蠲饮平喘推荐方药：三子养亲汤合真武汤加减。炙苏子、白芥子、莱菔子、开金锁、款冬花、地龙、葶苈子、车前子、桃仁、杏仁、炙枇杷叶、制附子、白术、白芍、茯苓。注：1、诊疗过程中注意低盐饮食，保持二便通畅，防止外邪侵袭。2、外邪羁留每每导致心衰加重和难愈。治疗时应该注意祛邪利肺，可酌加金荞麦、鱼腥草、黄芩、双花等清热解毒之品。3、若病人同时合并有低蛋白血症者，若单纯利水或益气养阴化瘀疗效不显，可配用紫河车，鹿角片或鹿角胶、阿胶、龟甲等血肉有情之品以填精补髓，否则精髓亏耗无以化生阳气；腹水较重者可合用《千金》鲤鱼汤：鲤鱼1尾，紫皮蒜，胡椒，绿茶，商陆，葶苈子，大枣，上药及鲤鱼共煮汤，吃鱼喝汤以利水消肿。兼痰饮者：可酌加陈皮、半夏、瓜蒌、茯苓等以增强健脾、燥湿、化痰之功。4、注意患者的脾胃功能，酌加健脾和胃之品。（二）心衰综合康复疗法适应症：心衰病稳定期流程：心脏评估——康复前教育（热身活动）——康复运动——情志疗法、饮食疗法等（根据病情酌情选用）。方法：（1）心脏评估和康复前教育:要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。这包括:①分级运动试验测定;②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。严格按照VeraBitter方法进行,观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。（2）康复运动（参考中国康复程序中心衰部分）运动类型:最普通的是走步。病人要熟悉某些客观和主观运动强度指标:如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。采用步行训练，最初1周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5～10min,每运动2～3min休息1min，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10～20次/min,开始几天，不超过休息心率5～10次/min。在病情稳定、功能贮量增加以后，运动强度可逐渐增加。治疗过程中每周评价病人的一般情况，调整治疗计划，不能耐受者退出。CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：(负荷试验中的最大心率-静息心率)×0.6(或0.8)+静息脉率。服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。运动的热身和恢复时间:应该延长，因为心功能减退，运动反应较慢。作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累强度、心电图监测更为重要。这时运动的自感劳累强度应为12～14级。（3）情志疗法、饮食疗法康复教育中实施。应用指导：（1）运动处方的制定特别强调个体化原则。（2）在考虑采用运动训练之前应该进行详尽的心肺功能和药物治疗的评定。（3）活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行,不可引起不适或症状加重,禁忌剧烈运动,并要有恰当的准备和结束活动。（4）治疗时应有恰当的医学监护,出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其它症状时应暂停活动,查明原因。严格掌握运动治疗的适应症,特别注意排除不稳定的心脏患者。（5）心功能Ⅳ级者,体力活动应予限制,过多的体力活动会加重心脏负担,加剧病情。此期的重点以静为主,以动为辅。病情稳定后立即开始被动运动,活动肩、肘、膝关节,每次5～10min,1～2次/d,不应有疲劳感。活动必须循序渐进,开始可以在床上伸展四肢,再缓慢下床,在床边、室内漫步;经过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量;病情好转后,可到室外活动。如活动不引起胸闷、气喘,则表明活动的适度。要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。（三）足浴疗法适应症：心衰病稳定期标准操作方法：药物组成，制附子、桂枝、红花、鸡血藤。可用市售足浴理疗盆，加入足疗药，洗按足部，足反射区电动按摩，每日1次，每次30分钟。足浴疗法是药物与物理相结合的治疗方法，足部的经穴对调节人体阴阳平衡、气血的运行有很好的作用，可减少末梢血管阻力,增加心搏出量,从而改善血运状态。应用指导：水温宜在40～50℃；浸泡几分钟后，再在逐渐加水至踝关节以上，水温保持在50～60℃。水温不宜过高，以免烫伤皮肤。渗出性皮肤病应禁用浸浴疗法。（四）基础治疗积极控制危险因素和合并症，如高血压、糖尿病、高脂血症等，参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。（五）护理起居：居室环境温湿度适宜，注意防寒保暖。气候转冷时注意须加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重，高枕或半卧位姿势睡眠。病情缓解医生允许后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。饮食：注意营养，对水肿者，应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5克。注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主，并摄入充足维生素和碳水化合物，少食多餐。虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。饮食有节制，宜清淡可口，忌食辛辣、醇酒、咖啡之品。情志：平时多向患者讲解，避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。保持平和心态。三、疗效评价（一）疗效标准1．临床近期治愈：心功能纠正至I级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。2．显效：心功能进步2级以上，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标明显改善。3．有效：心功能进步1级，症状体征及心电图、EF、6分钟步行试验等指标有所改善。4．无效：心功能无明显变化，或加重、或死亡。（二）评价方法根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。心功能评价根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。真心痛（冠心病急性心肌梗死）诊疗方案一、病名中医病名：真心痛是指由于心脏本身的病损引起疼痛的一种疾患，多是由于劳累、寒冷、饥饱、情绪刺激等原因所引起的心脉闭塞不通之患，临床以心痛甚，汗出肢冷，口唇青紫为特点，又名心厥。本病相当于西医急性心肌梗死。西医病名：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标志物增高以及心电图进行性改变；重者可发生心律失常、休克、心力衰竭，属冠心病的严重类型。二、诊断1、临床表现特点：（1）两乳之中，鸠尾之间出现持续性、压榨性及难以忍受的疼痛，休息及含服温通药或硝酸甘油类不易缓解。（2）心悸、胸闷、气短、乏力、发热、纳呆、呕恶，自汗、烦躁、紫绀、肢沉。严重者倚息不得卧，咳粉红色泡沫状痰，频死感；或四肢厥冷，大汗淋漓，面色苍白或心悸不宁，脉沉弱或脉微欲绝或促、结、代等。2、发病特点：起病急骤，病势危重，变化较快，中老年人多见。3、诱发因素：情绪激动、寒冷刺激、饱餐之后、劳累过度及用力排便。4、实验室检查：心电图：分ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死心电图改变。（1）ST段抬高型心肌梗死心电图变化：病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，且心电图改变呈动态变化，出现急性缺血，损伤坏死的典型衍变过程。（2）非ST段抬高型心肌梗死心电图变化：除avR导联外，任何一个或几个导联上J点后0.08S的ST段压低≥0.1mV，伴或不伴T波倒置，在对应导联上无ST段抬高，对称性T波倒置，深度至少达0.1mV，伴或不伴有ST段轻度抬高，至少持续72小时，在两个以上的前壁或下壁导联上，或I、avL导联上J点后0.02S的ST段抬高至少0.1mV，伴有对应导联的ST段压低，未形成病理性Q波。血清肌钙蛋白增高或心肌酶(CPK,CPK-MB,LDH,AST)增高,有肯定性的心肌酶变化；参考检查项目：白细胞总数，血沉。具备以上第1、4项，参考2、3项，即可做出该急症的诊断。三、治疗（一）治疗原则1、急则治标：标实指气滞、血瘀、痰凝、寒凝，故以芳香温通，豁痰通络，宣痹通阳为治法。2、缓则治本：本虚指气血阴阳虚，故以益气养血滋阴，补阳为法。标本兼顾：即通补兼施，达到阴阳平衡，气血得生，气机畅通，痰淤除而正气恢复。（二）急救处理1、立即进入CCU病室。2、24小时持续低流量吸氧。3、实施胸痹心厥护理，如卧床休息，保持情绪稳定，清淡饮食，保持大便通畅，防止褥疮发生，注意生命指征变化。4、止痛：复律保心口服液（××中医学院附属医院国家八五攻关课题用药）：祛瘀生新，止悸镇痛，调肝理气，益肾养阴，20-40ml/次,日3次，口服。神昏识可鼻饲给药，疼痛不缓解，罂粟碱30mg,日3次，肌注，或杜冷丁50—100mg肌注。5、速效救心丸（冰片，川芎等）。活血通脉，10粒/次，日3次舌下含服。通心络胶囊（人参，水蛭，全蝎等）。益气活血，通络止痛，4粒/次，日3次口服。复方丹参滴丸（丹参，三七，冰片等）活血化瘀，理气止痛，10粒/次，日3次舌下含服。麝香保心丸（麝香、冰片等）芳香温通，益气强心止痛，2粒/次，日3次口服。6、给予活血化瘀中成药静点：红花黄色素氯化钠注射液（主要成份为红花黄色素）100ml，日1次静点。丹红注射液（主要成分丹参、红花），40ml加入5%葡萄糖注射液或等量生理盐水100ml中，日1次静点；苦碟子注射液（由抱茎苦荬菜组成，主要成份为腺嘌呤核苷、总黄酮）30-50ml，兑入5%葡萄糖或0.9%生理盐水250ml中，日1次静点。上述药物均有扩张冠脉血管，降低血小板聚集力作用，用于心梗急性期，根据病人实际情况任选一种。7、见有乏力，气短，口干症状者，可给予参麦注射液（由红参，麦冬，五味子组成）50-100ml兑人5%葡萄糖或0.9%生理盐水100-250ml中，日1次静点。如果病人除乏力，气短外，同时还见有汗多，四肢不温，甚则血压低等症状，用参附注射液（由红参，黑附片提取）20-30ml兑入5%葡萄糖或0.9%生理盐水100-250ml中，日1次静点。8、根据病人情况选择用药。通腑泻浊解毒：可用益胃通阻散（××中医学院附属医院内二科用药）益气，通腹，泻下，10g/次，日3次口服。麻仁润肠胶囊（由火麻仁、苦杏仁、熟大黄、枳实、厚朴、白芍组成）2-4粒，日3次口服。（三）辨证论治1、痰浊血瘀主症：心区痞痛不缓解，胀痛彻背，如物之塞，恶心，重则呕吐。兼症：脘腹胀满，纳呆，烦闷，头晕。舌脉：舌体肥大有齿痕，舌质淡或隐青，苔白腻，脉弦滑或沉濡而滑。治法：温阳涤痰，活血化瘀，通络止痛。方药：瓜蒌薤白半夏汤及丹蛭饮加减。瓜蒌、半夏、薤白、丹参、水蛭、元胡。2、瘀毒阻络主症：心前区刺痛难忍，胸痛彻背，口唇爪甲青暗，心烦，口干。兼症：心悸胸闷，脘胀，易怒。舌脉：舌红体暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉多细数而涩，或促或有雀啄之象。治法：解毒通络，行气止痛方药：四妙勇安汤加减。双花、玄参、当归、甘草、瓜蒌、水蛭、红景天、甘松、丹参。3、气阴（血）两虚，瘀血阻络主症：心前区闷痛，头晕；兼症：乏力，气短，口干，心烦，五心烦热，少寐，多梦，腰膝酸软。舌脉：舌质红绛，少苔或无苔，脉细数或促，代。治法：益气养阴，通络止痛方药：左归饮（或生脉饮）合丹蛭饮。生晒参、熟地、枸杞、山芋肉、茯苓、白芍、当归、丹参、水蛭、砂仁。或生晒参、麦冬、五味子、当归、丹参、水蛭、砂仁。4、气阳虚弱，痰瘀阻络主症：心前区隐痛，动则气短；兼症：胸闷，乏力，纳少，头晕，多梦，汗出，或四肢不温，畏寒；舌脉：舌体大，舌质暗淡，苔白或厚，脉沉弱无力或结代；治法：益气温阳，豁痰化瘀，通络止痛方药：二仙汤合丹蒌饮加减。生晒参、仙茅、仙灵脾、丹参、川芎、水蛭、全蝎、瓜蒌、薤白、砂仁。兼症：兼气滞者，症见刺痛，痛无定处，原方基础上合用丹参饮加水蛭；兼寒凝者，症见四肢凉，额出冷汗，原方基础上合用四逆散加减。（四）并病治疗1、真心痛并心水主症：喘促，倚息不能平卧。兼症：咳唾粉红色泡沫状痰，濒死感，口唇青紫。舌脉：脉疾数。治法：温阳益气，宣肺利水方药：（1）葶苈大枣泻肺汤合真武汤，或五苓散合真武汤。（2）头抬高，半卧位或坐位。（3）吸氧：给经75%酒精湿化吸入。（4）吗啡10mg皮下注射，意识障碍、休克、阻塞性肺病、支气管哮喘病人慎用。（5）速尿40mg静脉注射。（6）氨茶碱0.25g-1g兑入100ml液体中缓慢静点；（7）硝普钠静脉滴注，从20μg/分开始，可增加至50μg/分,直到肺水肿缓解，以后逐步停用，可加多巴胺20mg同时静点。（8）肾上腺皮质激素：地塞米松10mg加5%或10%葡萄糖中静点。因中药治疗胸痹心厥心水疗效不佳，故现多采用中西医结合治疗。2、真心痛并心悸主症：心中悸动不宁。兼症：胸闷，头晕，气短，汗出。舌脉：促，结，迟，数，或雀啄，屋漏。治法：益气温阳，滋阴补血，安神止悸。方药：（1）复律保心平口服液，20ml，日2次口服或服用参松养心胶囊、黄杨宁片。（2）参麦注射液60-100ml兑入5%葡萄糖或10%葡萄糖或等量生理盐水100-250ml中，日1次静点。（3）上药无效时，可配合抗心律失常西药同用。（4）服“养心汤”《医方集解》或“炙甘草汤”《伤寒论》3、真心痛并心脱主症；面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安，或表情淡漠，重者神识昏迷。兼症：四肢厥冷，口开目合，手撒遗尿。舌脉：脉疾数无力或脉微欲绝。治法：回阳救逆，益气固脱。方药：（1）独参汤灌服。（2）参附注射液30ml，加5%葡萄糖注射液20ml静脉推注，每15分钟可重复1次，直至血压回升，四肢转暖，改用参附注射液100ml加5%葡萄糖注射液100ml-250ml维持静脉滴注，病情稳定后，参附注射液100ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，日1次静点，维持血压。（3）参麦注射液100ml兑入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，病情反复可重复使用。（4）必要时加用西药升压药。四、难点分析1、本病起病急骤、病情危重、疼痛剧烈，单纯中药止痛效果尚待提高、且疗效缓慢。2、对于急性心肌梗死合并严重并发症时，如：心力衰竭、心源性休克时单纯中药疗效有限，且起效较缓，此时多需要采用中西医结合的方法治疗。3、介入后再狭窄及无复流问题：冠脉介入治疗无疑已成为目前治疗冠心病急性心肌梗死的重要手段，但是介入后再狭窄、再灌注损伤、无复流等新问题也随之而来，中药对于解决上述问题已取得一定成绩，但仍需进一步深入研究。五、疗效评价真心痛属内科急、危、重症。我科从多年的临床研究中观察，认为本病的病机关键责之于“本虚标实”。本虚者，因年迈体衰，先天禀赋不足，情志所伤，劳逸失调引起的心之阴阳气血不足；标实者，情志刺激，膏粱厚味，寒邪引起气滞、血瘀、痰阻、寒凝等病理产物阻塞心之脉络。对病因病机的认识上更加深入。本病的病机关键是心脉闭塞，而心脉闭塞的主要原因除痰瘀外，还有毒。痰瘀毒三大病理产物产生的基础则责之于本虚。本虚的原因是由于年迈体衰，先天禀赋不足，情志所伤，劳逸失调引起的心之阴阳气血不足。而心之阴阳气血不足的关键是由肝肾功能失调，由于肝疏泄失职及肾阴阳固根蒸化失常，导致津液、血液运物传化失常，津聚而为痰，痰阻于络而为瘀。同时肝疏泄失职，使水谷不能传化气血而为脂为膏，脂膏聚于脉道，使脉道不畅，痰瘀互结而毒生。痰浊血瘀阻碍于心脉，营气不畅而生毒，毒伤心络、毛脉，致痰、瘀、毒互结，营气不利，逆于肉理，逆则心之肌核病变，血液稽留，为肿为毒，心脉闭塞而发。现代研究已经证实肝肾亏虚的病人存在着脂代谢异常、动脉硬化程度较重等客观指标。心肌坏死的关键是由于心肌缺血，由于缺血而产生自由基，细胞毒，使蛋白质、核酸及脂质发生有害改变，同时缺血的代谢产物又对微血管发生损害，最终导致心肌不可逆性坏死。根据本病的病机特点，我们提出“调整肝肾以治心”的学术观点，并以此为理论根据，创立了“复律保心平口服液”的新处方，以此治疗急性心肌梗死，在减少急性心肌梗死病人心律失常的发病率，减轻心痛程度，降低病死率等方面收到满意疗效，以此为基础，我们形成了治疗急性心有梗死抢救常规，并承担国家级课题“急性心梗（非溶栓者）抢救常规新方案的研究”。随着课题的开展及研究的深入，逐渐对诊疗规范进行了修改及补充，并加以完善。眩晕（原发性高血压）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断：参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社，2008年8月）与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）主症：眩晕（轻者闭目即止，重者如坐车船，站立不稳，甚则仆倒），头痛。次证：头重如裹，面红目赤，口干、口苦，耳鸣耳聋，腰酸膝软，心悸、失眠、健忘等。2、西医诊断：参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南（2010年修订版）》（1）未应用抗高血压药物情况下，平均收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）平均舒张压（DBP）≥90mmHg；（2）既往有高血压病史，目前正在应用抗高血压药物治疗的个体。（二）证候诊断1、痰瘀互结证：头痛且重或头重如裹，胸脘痞闷，体倦肢困，面晦唇暗，呕恶纳呆。形胖痰多，脉络瘀血，皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡，食少，舌质暗红或紫，苔腻，脉滑或涩。2、气虚血瘀证：头晕目眩，乏力，气短，汗多，肢麻，口唇暗，舌质淡暗，苔蔳白，脉弱或涩。3、阴虚阳亢证：头晕目眩，耳鸣，健忘，视力减退，两目干涩，腰膝酸软，五心烦热或性情急躁，失眠多梦。舌质红，少苔或无苔，脉弦细或细数。4、气血亏虚证：头晕目眩，遇劳加重，少气自汗，面白无华，倦怠懒言，心悸纳差，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。二、治疗方案本方案适用于18岁以上原发性高血压人群，不适用于儿童高血压、妊娠高血压、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压人群。（一）辨证选择口服中药汤剂1、痰瘀互结证治法：祛痰化瘀，通络解毒。推荐方药：半夏白术天麻汤合通窍活血汤合降压I号加减。半夏、白术、天麻、茯苓、陈皮、薏苡仁、桃仁、当归、红花、地龙，丹参、赤芍、川芎、牛膝，夏枯草，茺蔚子等。偏阳虚者可选二仙汤合降压I号加味。2、气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀通络。推荐方药：补阳还五汤合降压I号加减。黄芪，党参，赤芍，当归，桃仁，红花，川芎，地龙，白术，牛膝，夏枯草，茺蔚子等。3、阴虚阳亢证治法：滋阴补肾，平肝潜阳。推荐方药：天麻钩藤饮合降压I号加减。天麻，钩藤，石决明，杜仲，桑寄生，益母草，夜交藤，茯神，菊花，栀子，黄芩，牛膝，夏枯草，茺蔚子等。4、气血亏虚证治法：健脾益气，养血通络推荐方药：归脾汤合降压I号。生晒参（太子参），白术，黄芪，当归，茯神，酸枣仁，远志，木香，甘草，牛膝，夏枯草`，茺蔚子等。（二）静脉滴注中药注射液瘀血阻络证：可选择具有活血化瘀功效的中药注射液，如：丹参川芎嗪注射液，丹红注射液、红花黄色素氯化钠注射液、舒血宁注射液，疏血通注射液、丹参多酚酸盐注射液等。气虚血瘀证：可选择具有益气养阴功效的中药注射液，如参麦注射液，生脉注射液，黄芪注射液等，配合应用具有活血化瘀功效的中药注射液。痰浊壅盛证：可选择醒脑静注射液、复方麝香注射液等。（三）外治法1、中药足浴：（1）夏枯草20g，牛膝15g，充蔚子15g，当归15g，红花15g，薄荷5g，肉桂5g，草决明15g，赤芍15g，干姜10g。水煎泡脚，用于阴阳两虚型高血压病（2）钩藤30g，夏枯草15g，牛膝20g，茺蔚子15g，海风藤10g，络石藤10g，桑寄生10g，桑叶15g，菊花20g水煎泡脚，用于阴虚风动型高血压病（3）桑寄生10g，牛膝10g，茺蔚子10g，桑叶10g，钩藤30g，明矾30g，桑枝20g水煎泡脚，用于肝肾不足型高血压病上药水煎取药汁2000ml，用时加温至50℃左右，浸泡双足，每次20-30分钟，每日1-2次，10-15天为一个疗程。2、耳穴压豆：常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取3~4穴，酌加备用穴，以7mmX7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳廓发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，15次为一疗程。肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛枕选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。操作流程：（1）将胶布剪成0.5cmX0.5cm的小方块，将磁珠粒或生王不留行子或白芥子或六神丸贴在胶布中央备用。(2)然后用75%酒精棉球消毒耳廓，将贴有药子的胶布对准穴位贴压。(3)贴压后用手指按压穴位半分钟，瞩患者每天自行按压5次，每次10分钟，局部微热微痛为宜。(4)每次贴一只耳朵，下次轮换对侧，症状较重者可双耳同时贴。；3、穴位敷贴肾气亏虚证：吴茱萸散（吴茱萸1份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。痰湿壅盛：吴茱萸散内关、丰隆、解溪穴贴敷。肝火亢盛证;清肝散（吴茱萸1份，黄连6份，清醋1份）涌泉、太溪、太冲穴贴敷。肝阳偏亢伴有头晕者，以吴茱萸、川芎颗粒剂各3g，混匀，白醋调成糊状，每天晚间临睡前贴敷双侧涌泉穴，2周为1各疗程；肝阳偏亢伴头痛明显者，以决明子10g焙干研末，以绿茶水调成糊状，贴敷两侧太阳穴，干后更换。生大黄2g、生石决明5g、牛膝5g冰片0.5g诸药为末，过600目筛，适量凡士林调成糊状，等分4份，均匀涂于自粘性无菌敷料上，贴于双侧穴位上，每日1次，每次贴6小时，次日对时更换，15日为1疗程，可以连续2个疗程或以上。肝阳上亢证：曲池、风池、合谷、太冲；风痰上扰证：曲池、合谷、丰隆、太溪：肝肾阴虚证：曲池、合谷、足三里、三阴交；阴阳两虚证：曲池、足三里、气海、涌泉；气虚血瘀证：曲池、合谷、气海、丰隆。4、穴位埋线（穿刺针埋线）在太冲穴、三阴穴、足三里等选定穴位埋藏医用铬制羊肠线，其最初起到刺激穴位的机械性作用，以后肠线液化、吸收所产生的化学刺激，作用持久而温和，兼有穴位刺激疗法和组织疗法的共同作用。操作方法：患者取卧位或坐位，医生选取专用埋线针1支，前端置入已消毒羊肠线1.5cm长，常规消毒局部皮肤，左手拇、食指绷紧或提起进针部位皮肤。右手持针，对准选定穴双侧太冲穴穴位（位于人体足背侧，当第1跖骨间隙的后方凹陷处），快速进针过皮，送针至一定深度，当出现针感后即酸、麻、胀等后，缓慢进针。边退针，边推针芯，将羊肠线埋植在穴位内，针孔涂以碘酒，盖上消毒纱布。注意事项：（1）严格无菌操作，防止感染。（2）埋线最好在皮下组织与肌肉之间，羊肠线头不可暴露在皮肤外面。（3）注意术后反应。一种属于正常反应，由于刺激损伤及羊肠线刺激，在1~5天内，局部出现红、肿、热、痛等无菌性炎症反应。少数病例反应较重，切口处有少量渗出液，也属正常现象，一般不需要处理，若渗液较多凸出皮肤表面时，可将乳白色渗出液挤出，用70%酒精棉球擦去，覆盖消毒纱布。（4）少数病人因治疗中无菌操作不严或伤口保护不好，造成感染，一般中治疗后3~4天出现局部红肿，疼痛加剧。并可伴有发热，应予局部热敷及抗感染处理。（5）个别病人对羊肠线过敏，治疗后出现局部红肿、瘙痒、发热等反应，应适当作抗过敏处理。20天为一疗程，共三个疗程。（四）其他疗法：养生调摄方法（1）减轻体重：较少高热量食物摄入，做到膳食平衡，增加运动，保持体重指数在20-24kg/m2。（2）控制饮食：减少膳食脂肪：总脂肪﹤总热量的30%，增加新鲜蔬菜水果摄入，少食适量肉类、鱼虾及蛋类，食油每天不超过20-25g，少食糖类及甜食。（3）劳逸适度：适当增加体力活动，每周至少运动3-5次，每次持续20-40分钟，或每天坚持快步行走或慢跑20-30分钟，活动后微微汗出，或活动后心率控制在170-年龄即可。（4）调畅情志：保持乐观心态，积极参加各种娱乐活动，增加老年人社交机会，丰富精神生活。精神愉悦能够提高应激能力，提高自身免疫力及自我防病能力。（5）戒烟限酒：对于吸烟、饮酒患者劝其尽量戒烟戒酒，如饮酒，则每日酒精摄入量男性不超过25g，女性不超过12.5g。三、疗效评价（一）评价标准1、中医证候学评价采用《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年5月）的症候评分标准，动态观察证候变化，重点评价患者患者头晕、头痛等主要症状是否明显缓解（症候计分下降≥50%）。（1）眩晕、头痛症状量化标准症状轻中重眩晕头晕眼花，时作时止视物旋转，不能行走眩晕欲仆，不能站立头痛轻微头痛，时作时止头痛可忍，持续不止头痛难忍，上冲额顶症状积分：轻：2分中：4分重：6分（2）中医症状疗效标准显效：临床症状明显改善，证候积分减少>70%。有效：临床症状好转，证候积分减少>30%。无效：临床症状无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。2、疾病病情评价推荐采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分，采用《中国高血压防治指南（2010年修订版）》进行成人原发性高血压的病因、鉴别诊断、心血管危险因素的评估，并指导诊断措施及预后判断。降压目标：年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病﹤130/80mmHg；60-69岁﹤140/90mmHg，如能耐受，可进一步降低；70-79岁﹤150/90mmHg；肾功能受损蛋白尿﹤1g/d者﹤130/85mmHg；肾功能受损蛋白尿﹥1g/d者﹤125/75mmHg；（二）评价方法推荐同时采用肱动脉血压和24小时动态血压评定降压效果，采用尿微量白蛋白评价早期肾功能损害情况。1、肱动脉血压单纯收缩期高血压：根据偶测SBP平均值下降﹥10mmHg以上作为疗效判定，分别计算治疗有效率和血压达标率。治疗有效：SBP下降﹥10mmHg；降压达标：SBP﹤140mmHg，且PP﹤60mmHg，同时舒张压适度下降（不低于60-70mmHg）。单纯舒张期高血压：（1）显效：DBP下降≥10mmHg并降至﹤85mmHg；舒张压虽未降至正常，但已下降20mmHg或以上。（2）有效：DBP下降﹤10mmHg，但已降至﹤85mmHg；DBP较治疗前下降10-19mmHg，但未达到正常范围；收缩压较前下降30mmHg以上。须具备其中1项。（3）无效：未达到以上标准者。双期高血压：参照单纯收缩期高血压和单纯舒张期高血压的降压疗效标准，综合判定。2、动态血压负荷值和昼夜节律检测24小时、日间、夜间和平均收缩压和舒张压，日间和夜间的收缩压负荷、舒张压负荷，24小时平均动脉压，心率。血压规律变化即夜间平均收缩压较日间平均收缩压下降百分率或/和夜间平均舒张压较日间平均舒张压下降百分率≥10%，为正常杓型血压节律；否则为血压非规律变化，即非杓型血压节律。3、早期肾功能改变肾功能受损蛋白尿﹥1g/d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白﹤300mg/L或转阴；肾功能受损蛋白尿﹤1g/d者的肾功能正常，或与治疗前比较肾功能好转/无变化，尿微量白蛋白较治疗前降低至少1个等级（即由300mg/L降至100mg/L、50mg/L、20mg/L或阴性）。心悸（心律失常——室性早搏）诊疗方案一、诊断（一）、疾病诊断1、中医诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T19-2008)与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002。）自觉心中跳动、惊慌不安、不能自主。可见结脉、代脉、促脉等脉象常有情志刺激、惊恐、紧张。老倦、烟酒等诱发因素。2、西医诊断：参照《室性心律失常的治疗指南》（ACC/AHA/ESC制定，2006）。临床症状症状：最常见的症状时心悸不适，部分患者还可以出现心前区重击感、头晕、乏力、胸闷，甚至晕厥：较轻的室性期前收缩常无临床症状。体征：心脏听诊有提前出现的心搏，其后有较长的间歇，提前出现的室性期前搏动的第一心音增强，第二心音减弱或消失，有时仅能听到第一心音。桡动脉搏动有漏搏现象。心电图特征1、提前出现的宽大的QRS波群，时限>0.12s，其前无P波，其后常有完全性代偿间期，T波方向与QRS主波方向相反2、室性早搏的类型：室性早搏可孤立或规律出现。每个窦性搏动跟随一个室性早搏，并有规律出现两次以上称室性早搏二联律：每2个窦性搏动后出现一个室性早搏，并有规律出现两次以上室性早搏者称为室性早搏三联律：联系发生2个室性早搏称为成对室性早搏：连续3个以上室性早搏称短阵室性心动过速。位于两个窦性心律之间的室性早搏称为间位性室性早搏。若室性早搏在同一导联内形态相同，并且偶联间期固定者，称为单形性室性早搏。如裹同一导联中室性早搏形态不同，但配对间期相等者称多形性室性早搏。若室性早搏在同一导联内出现两种或两种以上形态，并偶联间期存在差异者，称为多源性室性早搏。（3）病情分类1、按发作频率分类偶发室性期前收缩：ECG＜5次/min,DCG示﹤30次/H频发室性期前收缩：BCG示﹥5次/min，DCG示﹥30次/H按形态分类单源（单灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均相同多源（多灶）：同一导联中室性早搏的形态及配对间期均不相同多形（l联律间期相同，形态迥异）：同一导联中室性早搏的形态不同，但配对间期相等。病情分级Myerbuig室性早搏危险程度分级室性早搏的频率分级

0无

1少见（≦1次/h）

2偶发(1-9次/h)

3常见（10-29次/h）

4频发（≥30次/h）室性早搏的形态分级

A单形、单源

B多形、多源

C连发。成对（2次连发）

成串或连发（3-5次连发）

D非持续性室速（6-30次连发）

E持续性室速（≧30次）(二)证侯诊断1、气阴两虚证：心悸、气短、体倦乏力、少寐多梦、心烦、自汗盗汗、口干、舌质少苔、脉细数无力。2、心脾两虚证：心悸气短、头晕乏力、面色不华、腹胀纳呆、舌淡苔薄白、脉细弱结代。3、阴阳两虚证：心悸，怔忡，胸闷气短，面色苍白，头晕乏力，自汗或盗汗，，舌质谈红或嫩红，舌苔薄白，脉结代。4、痰瘀互阻证：心悸怔忡，胸闷痛，形体肥胖，痰多气短，伴有倦怠乏力，纳呆，便溏，口黏，恶心，咯吐痰涎，舌质淡紫或紫暗，苔白腻，脉弦滑或结代。5、气滞血瘀：心悸，胸闷，胸痛阵发，疼无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘腹胀闷，的嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻脉细弦。6、痰火扰心证：心悸，呕恶，口苦尿赤，痰多气短，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。7、气虚气滞证：心悸，气短、乏力。心烦，口干，善太息，胸胁胀滿。舌质淡，苔薄白或微腻，脉弱或结或代。8、阴虚气滞证：心悸，心烦，少寐，胸闷，善太息，易怒，手足心热，腰膝酸软，舌质红，苔薄白或薄腻，脉弦细或结或代。二、治疗方案（一）辨选择口服中药汤剂，中成药1、气阴两虚证治法：益气养阴，安神定悸推荐方药：生脉散加味。生晒参、麦冬、五味子、黄精、百合、天门冬、生地、茯神、远志、石菖蒲、龙齿（先煎）、炙甘草。中成药：稳心颗粒、参松养心胶囊、参龙宁心胶囊、黄杨宁片等。2、心脾两虚证治法：健脾益气，养心安神。推荐方药：归脾汤加减。党参，黄芪，当归，龙眼肉，白术，茯神，远志，木香，炒酸枣仁，石菖蒲，浮小麦，炙甘草。中成药：归脾丸、补心气口服液、安神补心胶囊等。3、阴阳两虚证治法：滋阴补血，通阳复脉。推荐方药：炙甘草汤加减。炙甘草、西洋参、麦冬、五味子、生地、阿胶（烊化）、桂枝、当归、黄芪、元胡、甘松、炒酸枣仁。4、痰瘀互阻证治法：化痰泄浊，活血化瘀。推荐方药：二陈汤合桃红四物汤加减。陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、川芎、枳壳、酸枣仁、鸡血藤、丹参。5、痰火扰心证治法：清热化痰，宁心定悸。推荐方药：黄连温胆汤加味。黄连，半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，牡丹皮，郁金，远志，石菖蒲，焦山楂，全瓜蒌，胆南星。6、气虚气滞证治法：益气疏肝，安神止悸方药：黄芪，茯苓，党参，二术，半夏，白附子，全蜕，僵蚕，青皮，枳壳。7、阴虚气滞证治法：养阴疏肝，安神止悸方药：百合，合欢，节菖蒲，紫石英，磁石，白芍，枳壳，青皮。（二）、辨证选择静脉滴注中药注射液根据病情，可辨证选择参附注射液，生脉注射液，参麦注射液，红花注射液，刺五加注射液，复方丹参注射液，丹红注射液，丹参多酚酸注射液等。（三）、针灸治疗1、体针治疗主穴：内关，神门，心输，膻中，厥阴俞，每次选用2～3个穴位。配穴：气虚加脾俞、足三里、气海、阴虚加三阴交、肾俞：心脉痹阻加膈俞、列缺：阳虚加关元、大椎、痰湿内蕴加丰隆、脾俞：阴虚火旺加厥阴俞、太冲、太溪。患者取卧位，平补平泻法，得气为度，留针20～30分钟。2、耳针疗法选穴：心，交感，皮质下，肝，内分泌，三焦，肾。方法：每次选3～4穴。中度刺激，留针30～40分钟。留针期间捻针3～4次，每日1次。（四）、护理1、起居：居室环境安静，生活起居规律，适当休息，避免过劳。2、饮食：应适当的饮食调养，可辨证选用红枣、莲子、银耳、黑木耳、牛奶等食品。水肿者，低盐或无盐饮食，适当限制水的摄入量。戒烟酒，限制茶、咖啡的饮入量，忌食辛辣刺激食品，体胖者应清淡饮食，忌肥甘厚腻多形之品。3、调整心态：减轻紧张情绪，避免精神刺激。当病人心悸发作时，患者常心情恐惧，最好有人陪护，使病人心情放松，情绪稳定。二、疗效评价评价标准中医证侯疗效评价标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则》。显效：临床症状、体征明显改善、证侯积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，证侯积分减少≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证侯积分减少<30%：西医疗效判断标准：参照1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修改的《常见心律失常病因、严重程度及疗效判断标准》制定显效：室早完全不发作或偶有发作（ECG<5次/分。DCG示<30次/小时）。有效：室早发作减少60%以上（时间和次数）无效：达不到显效或有效标准者。评价方法中医证侯评价：按照中医证侯积分量表进行积分评价西医疗效评价：按照西医疗效评价标准以自身症状积分及DCG的结果评价。生活质量评价：基于病人结局报告的PRO量表及生活治疗量表（SF-36健康简表）评分进行评价。怔忡（心脏神经官能症）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T9-2008）。主症：心悸，胸闷或胸痛；兼症：头晕，气短，疲倦乏力，心烦易怒，不寐，多汗，手足心热，或健忘，善太息，食少，腹胀，便溏；舌脉：舌质黯红，或隐青，或瘀斑、瘀点，苔厚腻，或黄腻；脉沉涩或沉弦滑，或数。2、西医诊断标准：参照人民卫生出版社《实用内科学》（2009年，第13版）进行（1）心血管症状与神经功能紊乱合并出现。患者主观感觉复杂多样的心血管症状，包括心悸、心前区痛、气短等，但临床无任何与其具有因果关系的器质性心脏病或对心脏有影响的其他躯体疾病的证据。（2）患者通常合并明显的焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病或神经衰弱等心理障碍。（3）严格排除心脏或身体其他部位的器质性疾病以后方能成立。（二）证候诊断参照“国家中医重点专科协作组制定的怔忡（心脏神经官能症）（试行）诊疗方案”。1、气血两虚证：心中悸动，气短，头晕目眩，面色无华，神疲乏力，自汗，失眠健忘，纳呆腹胀，舌质淡，苔薄白，脉细弱或弦细。2、心虚胆怯证：心中悸动，善惊易恐，遇惊则心悸怵惕，坐卧不安，失眠多梦易醒，恶闻声响，舌质淡红，苔薄白，脉动数或弦细。3、肝肾阴虚证：心中悸动，惊恐不安，胸膺憋闷疼痛，背酸痛，善太息，心烦易怒，不寐，手足心热或潮热，腰膝酸软，舌尖红质暗，苔薄白或薄腻，脉沉弦细或弦细数。4、痰热扰心证：心中悸动，胸膺憋闷疼痛，心烦，不寐，痰多，胸闷，头晕目眩，发热气粗，面红目赤，舌红苔黄腻，脉滑数。5、气滞血瘀证：心中悸动，胸闷、胸痛，呈走窜痛或两胁胀痛、心烦不安、情志抑郁、善太息、或失眠、多梦，头晕、头胀，舌质暗红或紫暗，有瘀斑、瘀点，脉弦或弦涩或细涩。二、治疗方案（一）辨证治疗1、气血两虚证治法：益气养血，宁心安神。

推荐方药：归脾汤或养心汤加减。人参、黄芪、白术、炙甘草、当归、茯神、远志、半夏、石菖莆、肉桂、酸枣仁、木香、龙眼肉、生姜、大枣等。中成药选用：可辨证选择归脾丸、柏子养心片、安神补心胶囊等。2、心虚胆怯证治法：镇惊定志，养心安神。推荐方药：安神定志丸加减。茯苓、茯神、远志、人参、石菖蒲、龙齿、琥珀、五味子等。中成药选用：可辨证选择补心气口服液。3、肝肾阴虚证治法：滋补肝肾，养心安神。推荐方药：一贯煎合酸枣仁汤加减。生地、沙参、麦冬、当归、枸杞子、川楝子、酸枣仁、茯苓、知母、甘草、川芎等。中成药选用：阴虚明显的可选择养阴镇静丸，六味地黄丸；偏于火旺的可选择天王补心丹或朱砂安神丸。4、痰热扰心证治法：化痰清热推荐方药：黄连温胆汤加减。黄连，茯苓，清半夏，枳实，竹茹，陈皮，甘草，生姜，栝蒌，胆星。