儿童系统性红斑狼疮2课件

儿童系统性红斑狼疮2

SystemicLupusErythomatosus

儿童系统性红斑狼疮2

SystemicLupusEry临床表现临床表现消化系统腹膜炎腹水慢性胃炎胃黏膜出血斑炎性肠病胰腺炎肝脏病变消化系统眼睛虹膜睫壮体炎视网膜血管炎和出血视神经病变眼底见棉絮状斑可作为首发症状眼睛CottonwoolspotCottonwoolspot神经精神系统损伤神经精神系统损伤神经精神系统损伤♣发生率可达70%左右♣发生时间可在病程任何时候♣确诊第一年占85%♣约20%作为首发症状♣分为神经系统损伤（中枢神经、脑神经和周围神经）和精神系统损伤神经精神系统损伤临床表现具多样化有癫痫、脑血管意外、脊髓病变、颅内压增高、头痛、各种运动障碍、脑神经受累、外周性神经炎、自主神经受累、精神病样表现、器质性脑病综合征、情感障碍等经颅多普勒超声、脑脊液中抗神经节甙抗体(CSF-AGA)、抗心磷脂抗体（ACL）、脑电图、脑CT、MRA、脑脊液检查有助于早期诊断临床表现具多样化

确诊SLE的患儿，符合以下三项标准中一项（除外CNS感染，脑肿瘤，高血压脑病，尿毒症，电解质紊乱及激素性精神障碍）者，可诊断狼疮脑病。1.CNS受损的症状:癫痫发作、头痛、嗜睡、眩晕、视物模糊等，伴脑电图、脑脊液、脑CT扫描其中1项以上异常；2.CNS受损的体征:颅神经麻痹、舞蹈样动作、震颤、昏迷、偏瘫、失语、脑膜刺激征阳性、视神经乳头水肿等；3.急性器质性脑病综合征样表现，主要指急性意识障碍、定向力障碍、智能减退、记忆差、计算不能等，可伴异常行为如冲动、伤人、自伤、木僵等。确诊SLE的患儿，符合以下三项标准中一项（除外CNS血液系统表现血液系统表现血液学表现

溶血性贫血或白细胞减少

或淋巴细胞减少或血小板减少儿童系统性红斑狼疮2课件♣

发生率60-80%♣贫血：慢性贫血自身免疫性溶血♣白细胞减少：抗白细胞抗体药物治疗脓毒病♣血小板减少：抗血小板抗体抗磷脂抗体儿童系统性红斑狼疮2课件♣多数在其他系统损伤表现后出现♣首发表现为特发性血小板减少性紫癜、贫血、白细胞减少者，类似原发性血液病♣血液系统受累表现不特异

♣鉴别方法：Coomb试验、抗磷脂抗体、抗核抗体、骨髓象♣多数在其他系统损伤表现后出现免疫学异常免疫学异常免疫学异常♣

SLE的诊断标准中第10、11条♣帮助诊断SLE♣监测疾病活动性免疫学异常免疫学异常抗体ds-DNA抗阳性或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性

(包括抗心磷脂抗体,或狼疮抗凝物,

或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性,三者中具备一项阳性)抗核抗体滴度异常(任何时候和无药物诱发药物性狼疮)免疫学异常杭核杭体（ANA）♦抗细胞核内成分的抗体♦是自身抗体中的一类♦检测常以人喉癌上皮细胞（Hep-2）为底物♦ANA检查不应只报告阴性或阳性♦应对阳性血清进一步稀释测定最终滴度♦滴度≥1：40为阳性♦敏感性97%~100%，特异性10%~30%♦ANA荧光染色型别多见均质型、斑点型、周边型♦滴度与疾病的活动性无关杭核杭体（ANA）荧光抗体染色ANA均质、核膜型荧光抗体染色ANA均质、核膜型荧光抗体染色ANA斑点型荧光抗体染色ANA斑点型荧光抗体染色ANA核仁型荧光抗体染色ANA核仁型抗DNA抗体两种：抗ss-DNA抗体和抗ds-DNA抗体抗ss-DNA抗体

♦无特异性

♦出现于多种疾病及正常老人

♦可能对狼疮肾炎的发病有影响

♦临床诊断价值不大抗DNA抗体抗ds-DNA抗体

♦对诊断SLE较高特异性♦检测方法：放射免疫法（Farr法）间接荧光法（IF-CL或IF-TF）♦Farr法敏感性高，间接荧光法特异性强♦阳性判断：抗ds-DNA抗体的结合率≥20%（Farr法）抗ds-DNA抗体≥1：5（IF-CL或IF-TF）♦阳性率40%~75%♦与SLE的活动性，特别是狼疮肾炎的活动密切相关♦其滴度随疾病活动程度消长♦严重患者：血清中游离DNA抗原过多→抗ds-DNA抗体与之结合→测不出高滴度的抗ds-DNA抗体♦低滴度的抗ds-DNA抗体见于多种疾病及正常人抗ds-DNA抗体抗Sm抗体♠取名于首例病人Smith♠不含DNA的酸性糖蛋白♠核内小核糖体蛋白（SnRNP）♠方法：免疫双扩散法、ELISA法使敏感性提高10%♠特异性：是SLE的标记杭体♠阳性率：SLE中20%~30%，可见于MCTD、SSC♠滴度可能与SLE活动有关♠滴度升高预示SLE复发♠对早期、不典型的SLE♠或经治后SLE的回顾性诊断抗Sm抗体抗磷脂抗体（aPL）♦aPL抗原可能是β2GP1及其和磷脂的复合物♦

ELISA法可对aPL的IgG、IgA、IgM类做定量或半定量测定♦以阴性、低度、中等、高度阳性示实验结果♦阳性率为20%~50%，国内报道为33%~44%♦与血栓形成有密切联系♦阳性者易患栓塞性疾病、反复流产或血小板减少♦

SLE是抗磷脂综合征中最主要的病因抗磷脂抗体（aPL）低补体血症♣补体消耗：C3、C4、CH50水平降低

SLE活动期

与肾脏损害有关♣补体先天性缺乏（C2、C4）和SLE相关♣测定补体分裂成分（C4d、Bd、C5d~C9、尿C3d）更能提示SLE活动♣C1q与细胞凋亡有关♣抗C1q抗体对狼疮肾炎复发有诊断意义低补体血症抗核小体抗体（AnuA）♦AnuA对儿童SLE的诊断具有较高的特异性♦

AnuA和儿童SLE的疾病活动性密切相关♦有助于抗dsDNA抗体、抗心磷脂抗体阴性的儿童SLE的诊断基础医学与临床抗核小体抗体（AnuA）抗C1q抗体♦和儿童SLE的疾病活动性密切相关♦和儿童SLE的肾损伤密切相关抗C1q抗体诊断诊断

SLE的分类标准

美国风湿病学会（ACR)1997年修订SLE的分类标准

美国风湿病学会（ACR)1991.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经病变9.血液学疾病10.免疫学异常11.抗核抗体1.颊部红斑诊断要点♦怀疑对象：多系统受累表现和自身免疫紊乱的证据♦诊断标准：符合ACR分类标准中4项或4项以上者,除外感染,肿瘤和其它结缔组织病后,可以诊断SLE.诊断要点准确无误定诊断（终生、潜在致命性、长期治疗、药物毒副作用、风险性）♦ACR诊断SLE的敏感性和特异性均约96%♦不典型、轻型、早期患儿可以不满足分类标准，不能除外SLE♦某些感染性疾病、其它风湿病的某个阶段可能满足分类标准，不能诊断SLE♦强调对临床资料的综合分析、对患儿临床表现的动态观察、对实验室检测和免疫学指标的必要的重复检测准确无误定诊断鉴别诊断♠感染性疾病：病毒感染、支原体感染等♠恶性疾病♠其它儿童风湿病♦幼年类风湿关节炎♦多发性肌炎/皮肌炎♦结节性多动脉炎♦混合性结缔组织病鉴别诊断SLE病情活动性表现SLE病情活动性表现

临床中枢神经系统受累肾脏受累血管炎关节炎肌炎皮肤黏膜表现胸膜炎心包炎发热

实验室低补体血症抗ds-DNA抗体滴度增高血三系减少血沉增快

狼疮危象急性危及生命的重症SLE

急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害严重的溶血性贫血血小板减少性紫癜粒细胞缺乏症严重心脏损害严重狼疮性肺炎严重狼疮性肝炎严重的血管炎

狼疮危象死亡原因

感染肾脏损害中枢神经系统损害性别年龄社会经济条件死亡原因治疗治疗治疗目的维持器官功能预防长期器官损伤控制急性活动期维持临床缓解提高生活质量治疗目的药物治疗

非类固醇抗炎药糖皮质激素免疫抑制剂大剂量静点免疫球蛋白中医中药抗感染血浆置换干细胞移植生物制剂免疫调节剂其它：基因治疗等药物治疗风险/效益比患儿及家长的医学科普教育疾病的可治性；增加信心疾病的严重性和治疗的长期性医患协作的重要性：加强医从性相信科学

风险/效益比治疗原则个体化♦病情轻重不一致♦受累脏器不一致♦个体对药物反应差异♦并发症不同♦病情进展难以预料治疗原则♦儿童特点早期使用糖皮质激素或联合使用免疫抑制剂♦调整治疗方案的依据：临床表现免疫学变化♦跟踪观察：终生治疗、终生随访♦医师的选择：风湿免疫专业医师负责儿童系统性红斑狼疮2课件治疗策略♣严密观察病情变化暂不用药:仅免疫学异常♣糖皮质激素局部治疗:免疫学异常及颊部红斑，无脏器损害♣糖皮质激素和免疫抑制剂免疫异常和脏器损害、血管炎改变儿童SLE♣冲击治疗(甲基强的松龙、环磷酰胺等）儿童狼疮危象治疗策略疗效判断♣临床表现和免疫学指标的改善♣监测SLE病情活动性的指标

SLEDAI或SLAM

临床表现、实验室检测、免疫学指标疗效判断影响疗效的因素♦合并感染♦肝脏受损♦患儿及家长的医从性、文化水平、个人素质♦相信偏方♦自行减停药物♦过度疲劳：升学、考试…♦心理因素：抑郁、自悲、压力影响疗效的因素谢谢大家

谢谢大家

儿童系统性红斑狼疮2

SystemicLupusErythomatosus

儿童系统性红斑狼疮2

SystemicLupusEry临床表现临床表现消化系统腹膜炎腹水慢性胃炎胃黏膜出血斑炎性肠病胰腺炎肝脏病变消化系统眼睛虹膜睫壮体炎视网膜血管炎和出血视神经病变眼底见棉絮状斑可作为首发症状眼睛CottonwoolspotCottonwoolspot神经精神系统损伤神经精神系统损伤神经精神系统损伤♣发生率可达70%左右♣发生时间可在病程任何时候♣确诊第一年占85%♣约20%作为首发症状♣分为神经系统损伤（中枢神经、脑神经和周围神经）和精神系统损伤神经精神系统损伤临床表现具多样化有癫痫、脑血管意外、脊髓病变、颅内压增高、头痛、各种运动障碍、脑神经受累、外周性神经炎、自主神经受累、精神病样表现、器质性脑病综合征、情感障碍等经颅多普勒超声、脑脊液中抗神经节甙抗体(CSF-AGA)、抗心磷脂抗体（ACL）、脑电图、脑CT、MRA、脑脊液检查有助于早期诊断临床表现具多样化

确诊SLE的患儿，符合以下三项标准中一项（除外CNS感染，脑肿瘤，高血压脑病，尿毒症，电解质紊乱及激素性精神障碍）者，可诊断狼疮脑病。1.CNS受损的症状:癫痫发作、头痛、嗜睡、眩晕、视物模糊等，伴脑电图、脑脊液、脑CT扫描其中1项以上异常；2.CNS受损的体征:颅神经麻痹、舞蹈样动作、震颤、昏迷、偏瘫、失语、脑膜刺激征阳性、视神经乳头水肿等；3.急性器质性脑病综合征样表现，主要指急性意识障碍、定向力障碍、智能减退、记忆差、计算不能等，可伴异常行为如冲动、伤人、自伤、木僵等。确诊SLE的患儿，符合以下三项标准中一项（除外CNS血液系统表现血液系统表现血液学表现

溶血性贫血或白细胞减少

或淋巴细胞减少或血小板减少儿童系统性红斑狼疮2课件♣

发生率60-80%♣贫血：慢性贫血自身免疫性溶血♣白细胞减少：抗白细胞抗体药物治疗脓毒病♣血小板减少：抗血小板抗体抗磷脂抗体儿童系统性红斑狼疮2课件♣多数在其他系统损伤表现后出现♣首发表现为特发性血小板减少性紫癜、贫血、白细胞减少者，类似原发性血液病♣血液系统受累表现不特异

♣鉴别方法：Coomb试验、抗磷脂抗体、抗核抗体、骨髓象♣多数在其他系统损伤表现后出现免疫学异常免疫学异常免疫学异常♣

SLE的诊断标准中第10、11条♣帮助诊断SLE♣监测疾病活动性免疫学异常免疫学异常抗体ds-DNA抗阳性或抗Sm抗体阳性或抗磷脂抗体阳性

(包括抗心磷脂抗体,或狼疮抗凝物,

或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性,三者中具备一项阳性)抗核抗体滴度异常(任何时候和无药物诱发药物性狼疮)免疫学异常杭核杭体（ANA）♦抗细胞核内成分的抗体♦是自身抗体中的一类♦检测常以人喉癌上皮细胞（Hep-2）为底物♦ANA检查不应只报告阴性或阳性♦应对阳性血清进一步稀释测定最终滴度♦滴度≥1：40为阳性♦敏感性97%~100%，特异性10%~30%♦ANA荧光染色型别多见均质型、斑点型、周边型♦滴度与疾病的活动性无关杭核杭体（ANA）荧光抗体染色ANA均质、核膜型荧光抗体染色ANA均质、核膜型荧光抗体染色ANA斑点型荧光抗体染色ANA斑点型荧光抗体染色ANA核仁型荧光抗体染色ANA核仁型抗DNA抗体两种：抗ss-DNA抗体和抗ds-DNA抗体抗ss-DNA抗体

♦无特异性

♦出现于多种疾病及正常老人

♦可能对狼疮肾炎的发病有影响

♦临床诊断价值不大抗DNA抗体抗ds-DNA抗体

♦对诊断SLE较高特异性♦检测方法：放射免疫法（Farr法）间接荧光法（IF-CL或IF-TF）♦Farr法敏感性高，间接荧光法特异性强♦阳性判断：抗ds-DNA抗体的结合率≥20%（Farr法）抗ds-DNA抗体≥1：5（IF-CL或IF-TF）♦阳性率40%~75%♦与SLE的活动性，特别是狼疮肾炎的活动密切相关♦其滴度随疾病活动程度消长♦严重患者：血清中游离DNA抗原过多→抗ds-DNA抗体与之结合→测不出高滴度的抗ds-DNA抗体♦低滴度的抗ds-DNA抗体见于多种疾病及正常人抗ds-DNA抗体抗Sm抗体♠取名于首例病人Smith♠不含DNA的酸性糖蛋白♠核内小核糖体蛋白（SnRNP）♠方法：免疫双扩散法、ELISA法使敏感性提高10%♠特异性：是SLE的标记杭体♠阳性率：SLE中20%~30%，可见于MCTD、SSC♠滴度可能与SLE活动有关♠滴度升高预示SLE复发♠对早期、不典型的SLE♠或经治后SLE的回顾性诊断抗Sm抗体抗磷脂抗体（aPL）♦aPL抗原可能是β2GP1及其和磷脂的复合物♦

ELISA法可对aPL的IgG、IgA、IgM类做定量或半定量测定♦以阴性、低度、中等、高度阳性示实验结果♦阳性率为20%~50%，国内报道为33%~44%♦与血栓形成有密切联系♦阳性者易患栓塞性疾病、反复流产或血小板减少♦

SLE是抗磷脂综合征中最主要的病因抗磷脂抗体（aPL）低补体血症♣补体消耗：C3、C4、CH50水平降低

SLE活动期

与肾脏损害有关♣补体先天性缺乏（C2、C4）和SLE相关♣测定补体分裂成分（C4d、Bd、C5d~C9、尿C3d）更能提示SLE活动♣C1q与细胞凋亡有关♣抗C1q抗体对狼疮肾炎复发有诊断意义低补体血症抗核小体抗体（AnuA）♦AnuA对儿童SLE的诊断具有较高的特异性♦

AnuA和儿童SLE的疾病活动性密切相关♦有助于抗dsDNA抗体、抗心磷脂抗体阴性的儿童SLE的诊断基础医学与临床抗核小体抗体（AnuA）抗C1q抗体♦和儿童SLE的疾病活动性密切相关♦和儿童SLE的肾损伤密切相关抗C1q抗体诊断诊断

SLE的分类标准

美国风湿病学会（ACR)1997年修订SLE的分类标准

美国风湿病学会（ACR)1991.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经病变9.血液学疾病10.免疫学异常11.抗核抗体1.颊部红斑诊断要点♦怀疑对象：多系统受累表现和自身免疫紊乱的证据♦诊断标准：符合ACR分类标准中4项或4项以上者,除外感染,肿瘤和其它结缔组织病后,可以诊断SLE.诊断要点准确无误定诊断（终生、潜在致命性、长期治疗、药物毒副作用、风险性）♦ACR诊断SLE的敏感性和特异性均约96%♦不典型、轻型、早期患儿可以不满足分类标准，不能除外SLE♦某些感染性疾病、其它风湿病的某个阶段可能满足分类标准，不能诊断SLE♦强调对临床资料的综合分析、对患儿临床表现的动态观察、对实验室检测和免疫学指标的必要的重复检测准确无误定诊断鉴别诊断♠感染性疾病：病毒感染、支原体感染等♠恶性疾病♠其它儿童风湿病♦幼年类风湿关节炎♦多发性肌炎/皮肌炎♦结节性多动脉炎♦混合性结缔组织病鉴别诊断SLE病情活动性表现SLE病情活动性表现

临床中枢神经系统受累肾脏受累血管炎关节炎肌炎皮肤黏膜表现胸膜炎心包炎发热

实验室低补体血症抗ds-DNA抗体滴度增高血三系减少血沉增快

狼疮危象急性危及生命的重症SLE

急进性狼疮性肾炎严重的中枢神经系统损害