腹腔镜下腹股沟疝的解剖课件

腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹腔镜下腹股沟疝的解剖在外科领域中，没有一种人体疾病比腹股沟疝更需要精确的解剖学知识和高超的手术技巧。大多数外科医师对于腹股沟区解剖的前入路层次非常熟悉，然而随着腹腔镜下腹股沟疝修补术的开展，对于腹腔内面观的腹股沟区解剖的了解显得越来越重要了。腹腔镜下腹股沟疝的解剖在外科领域中，没有一种人体疾病比腹股沟疝更需要精确的解剖学知2腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹腔镜下腹股沟疝的解剖3腹腔镜下腹股沟疝修补术与传统开放前入路手术有着不同的认识。一方面是在开放手术中的某些结构如髂腹股沟神经、腹股沟韧带、耻骨结节和陷窝韧带等在腹腔镜下后面观就变得那么不清晰了;另一方面在开放性手术中需要切开方能显露的结构(如Cooper韧带、髂耻束)，在腹腔镜下则清晰可辨。腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹腔镜下腹股沟疝修补术与传统开放前入路手术有着不同的认识。一4由于腹腔镜下腹股沟疝修补术是将网片准确地放置在腹膜前间隙内，即后入路腹膜前疝修补术，因此对于腹膜，腹膜外脂肪及其形成的腹膜皱襞、凹窝，腹横筋膜，耻骨肌孔，以及附近的血管、神经等标志和结构的认识有着极其重要的作用。腹腔镜下腹股沟疝的解剖由于腹腔镜下腹股沟疝修补术是将网片准确地放置在腹膜前间隙内5腹膜壁层与腹膜外脂肪:腹膜壁层又称壁腹膜被覆于腹壁内表面。腹膜外脂肪(又称腹膜外筋膜)位于腹横筋膜与腹膜壁层之间，实际是贴附于腹横筋膜内面的一层疏松结缔组织，其厚薄、疏密及含脂肪组织的量，在不同部位、不同个体也不同。在腹前壁腹膜外脂肪内有以下韧带和腹壁下血管:腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹膜壁层与腹膜外脂肪:腹膜壁层又称壁腹膜被覆于腹壁内表面。6(1)肝圆韧带是闭锁的脐静脉(2)脐正中韧带(闭锁脐尿管)。(3)脐内侧韧带是脐动脉远段闭锁后形成。(4)脐外侧韧带起自腹壁下血管，绕过腹股沟疝腹环内侧缘，向上续于腹直肌后鞘。腹腔镜下腹股沟疝的解剖(1)肝圆韧带是闭锁的脐静脉腹腔镜下腹股沟疝的解剖7腹腔镜下腹股沟疝的解剖。(5)腹壁下动脉由髂外动脉发出，在腹股沟管腹环之内侧，经腹股沟韧带深面斜向内上行，达腹直肌的深而，继续上行，在腹直肌内与腹壁上动脉吻合，其伴行的同名静脉有两条，向下汇入髂外静脉。腹腔镜下腹股沟疝的解剖。(5)腹壁下动脉由髂外动脉发出，在腹8腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹壁下动脉的一条重要分支为耻骨支，其经耻骨上支后面靠近股环下降与闭孔动脉耻骨支吻合形成“死亡冠”从股部作股疝修补术或髂耻束作腹股沟疝修补时，就注意勿损伤这些动静脉。腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹壁下动脉的一条重要分支为耻骨支，其经9腹腔镜下腹股沟疝的解剖(6)腹股沟三角又称Hesselbach三角，其底边是腹股沟韧带内侧段，内边为腹直肌外缘，外边是腹壁下动脉。是腹前下壁的一个薄弱区，腹腔内脏可由此处脱出而发生腹股沟直疝。腹腔镜下腹股沟疝的解剖(6)腹股沟三角又称Hesselbac10(7)在腹前壁下部由于腹膜外结缔组织内有前述之韧带和血管而形成以下五条腹膜皱襞和三对凹窝;①脐正中襞一条，腹膜壁层被覆脐正中韧带所形成。②脐内侧襞左右各一条，是腹膜壁层被覆脐内侧韧带所形成。③脐外侧襞左右各一条，是腹膜壁层被覆脐外侧韧带(即腹壁下动脉)所形成。腹腔镜下腹股沟疝的解剖(7)在腹前壁下部由于腹膜外结缔组织内有前述之韧带和血管而形11腹腔镜下腹股沟疝的解剖④膀胱上窝一对，位于脐正中襞与脐内侧襞之间，膀胱上方。⑤腹股沟内侧窝一对，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间，腹股沟韧带内侧段上方，也就是腹膜遮覆腹股沟三角而形成的凹窝。腹内器官经此窝突出形成腹股沟直疝。⑥腹股沟外侧窝一对，位于脐外侧襞与腹股沟韧带的夹角处，腹内器官经此窝突出形成腹股沟斜疝。腹腔镜下腹股沟疝的解剖④膀胱上窝一对，位于脐正中襞与脐内侧襞12腹膜前间隙与腹横筋膜：充分理解腹膜前间隙对腹腔镜外科医师来说是腔镜下疝修补术的理论基础，因为所有后入路腹股沟疝修补术均是通过此平面放置网片而实现的。腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹膜前间隙与腹横筋膜：充分理解腹膜前间隙对腹腔镜外科医师来13腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹膜前间隙与腹横筋膜：充分理解腹膜前间隙对腹腔镜外科医师来说是腔镜下疝修补术的理论基础，因为所有后入路腹股沟疝修补术均是通过此平面放置网片而实现的。腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹膜前间隙与腹横筋膜：充分理解腹膜前14髂耻束是腹横筋膜在腹前壁下部平行于腹股沟韧带加厚形成的一个筋膜束，起于髂前上棘，止于耻骨结节，髂耻束并延续于股鞘前壁。尽管髂耻束与腹股沟韧带有密切的关系，但它不同于腹股沟韧带.髂耻束在腹腔镜下疝修补术中的重要意义在于它构成“疼痛三角”的上界，在此三角内有髂腹股沟神经通过。如果在髂耻束以下用钉固定网片时，就有损伤神经的危险。因此，固定网片外侧的金属钉千万不能低于髂耻束的水平。腹腔镜下腹股沟疝的解剖髂耻束是腹横筋膜在腹前壁下部平行于腹股沟韧带加厚形成的一个15髂耻弓是一层覆盖在髂肌上的增厚坚韧的膜样结构，起自髂前上棘止于耻骨结节。髂耻弓形成部分腹内斜肌、腹横肌和腹股沟韧带，为腹股沟区外侧重要的支持结构。腹腔镜下腹股沟疝的解剖髂耻弓是一层覆盖在髂肌上的增厚坚韧的膜样结构，起自髂前上棘16如前所述腹膜前间隙被腹横筋膜的后叶分为两个室间隙，后间隙称为Bogros间隙(固有间隙)，而前间隙则被称为血管间隙。在腹环附近后叶缺失，腹膜直接与前叶粘合。腹膜前间隙在内侧与Retzius膀胱前间隙相延续。腹腔镜下腹股沟疝的解剖如前所述腹膜前间隙被腹横筋膜的后叶分为两个室间隙，后间隙称17腹股沟区神经腹股沟区有以下重要神经髂腹下神经：来自第12胸神经及第1腰神经，走行于腹内斜肌与腹横肌之间，于髂前上棘前方约2.5cm处穿过腹内斜肌，向内下方走行于腹外斜肌腱膜深面，在皮下环上方2.5cm穿过腹外斜肌腱膜(其前皮支常经皮下环内侧脚穿出)分布到耻骨上支的皮肤。损伤髂腹下神经，可能导致腹股沟区肌肉松驰以至萎缩，术后容易发生腹股沟疝。髂腹股沟神经：来自第12胸神经及第1腰神经，在髂腹下神经上方的约一横指处，几乎与后者平行，进入腹股沟管则位于精索外侧，出皮下环后分布于阴囊(或大阴唇)前部的皮肤。疝手术时要防止损伤，以免造成上述区域的麻痹。生殖股神经：来自第1、2腰神经，由腰大肌前方穿出，沿腰大肌前面下降，在髂总血管外侧分为两支，肌支和生殖支。生殖支沿精索内侧穿出，经腹股沟管皮下环分布于提睾肌及阴囊肉膜。而肌支于韧带中点下方约2.5cm处穿出深筋膜，分布于股三角上份的皮肤。腹股沟疝手术在显露腹股沟管或处理疝囊时，要尽可能避免损伤该神经。股神经：来自第2～4腰神经，穿腰大肌内侧走向外下方，在腰大肌与髂肌之间，达腹股沟韧带深面，在股动脉和股鞘外侧，经肌腔隙进入大腿，分支支配腰大肌和髂肌。股外侧皮神经：来自第2、3腰神经，穿腰大肌外侧缘，在髂肌表面行向下方，在髂前上棘下方5～6cm处穿出深筋膜，分前后两支。前支分布于大腿外侧的皮肤，后支分布于臀区外侧皮肤。腹股沟区神经腹股沟区有以下重要神经18耻骨肌孔概念：“耻骨肌孔”是一个位于下腹壁与骨盆相连的卵圆形裂孔：上界:腹外斜肌和腹横肌下界:为耻骨梳韧带内侧:是腹直肌外侧:是髂腰肌耻骨肌孔概念：“耻骨肌孔”是一个位于下腹壁与骨盆相连的卵圆19腹腔镜下腹股沟疝的解剖

现代解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱区(即耻骨肌孔)和横筋膜的缺损和破坏是疝发生的根本原因。因此，通过腹腔镜将补片置入腹膜前间隙内修补“耻骨肌孔”，在同一层面上消除了直疝、斜疝和股疝的发生，可同时修补三处缺损，将复发率降至最低。腹腔镜下腹股沟疝的解剖现代解剖学研究表明20

谢谢大家！

21腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹腔镜下腹股沟疝的解剖在外科领域中，没有一种人体疾病比腹股沟疝更需要精确的解剖学知识和高超的手术技巧。大多数外科医师对于腹股沟区解剖的前入路层次非常熟悉，然而随着腹腔镜下腹股沟疝修补术的开展，对于腹腔内面观的腹股沟区解剖的了解显得越来越重要了。腹腔镜下腹股沟疝的解剖在外科领域中，没有一种人体疾病比腹股沟疝更需要精确的解剖学知23腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹腔镜下腹股沟疝的解剖24腹腔镜下腹股沟疝修补术与传统开放前入路手术有着不同的认识。一方面是在开放手术中的某些结构如髂腹股沟神经、腹股沟韧带、耻骨结节和陷窝韧带等在腹腔镜下后面观就变得那么不清晰了;另一方面在开放性手术中需要切开方能显露的结构(如Cooper韧带、髂耻束)，在腹腔镜下则清晰可辨。腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹腔镜下腹股沟疝修补术与传统开放前入路手术有着不同的认识。一25由于腹腔镜下腹股沟疝修补术是将网片准确地放置在腹膜前间隙内，即后入路腹膜前疝修补术，因此对于腹膜，腹膜外脂肪及其形成的腹膜皱襞、凹窝，腹横筋膜，耻骨肌孔，以及附近的血管、神经等标志和结构的认识有着极其重要的作用。腹腔镜下腹股沟疝的解剖由于腹腔镜下腹股沟疝修补术是将网片准确地放置在腹膜前间隙内26腹膜壁层与腹膜外脂肪:腹膜壁层又称壁腹膜被覆于腹壁内表面。腹膜外脂肪(又称腹膜外筋膜)位于腹横筋膜与腹膜壁层之间，实际是贴附于腹横筋膜内面的一层疏松结缔组织，其厚薄、疏密及含脂肪组织的量，在不同部位、不同个体也不同。在腹前壁腹膜外脂肪内有以下韧带和腹壁下血管:腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹膜壁层与腹膜外脂肪:腹膜壁层又称壁腹膜被覆于腹壁内表面。27(1)肝圆韧带是闭锁的脐静脉(2)脐正中韧带(闭锁脐尿管)。(3)脐内侧韧带是脐动脉远段闭锁后形成。(4)脐外侧韧带起自腹壁下血管，绕过腹股沟疝腹环内侧缘，向上续于腹直肌后鞘。腹腔镜下腹股沟疝的解剖(1)肝圆韧带是闭锁的脐静脉腹腔镜下腹股沟疝的解剖28腹腔镜下腹股沟疝的解剖。(5)腹壁下动脉由髂外动脉发出，在腹股沟管腹环之内侧，经腹股沟韧带深面斜向内上行，达腹直肌的深而，继续上行，在腹直肌内与腹壁上动脉吻合，其伴行的同名静脉有两条，向下汇入髂外静脉。腹腔镜下腹股沟疝的解剖。(5)腹壁下动脉由髂外动脉发出，在腹29腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹壁下动脉的一条重要分支为耻骨支，其经耻骨上支后面靠近股环下降与闭孔动脉耻骨支吻合形成“死亡冠”从股部作股疝修补术或髂耻束作腹股沟疝修补时，就注意勿损伤这些动静脉。腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹壁下动脉的一条重要分支为耻骨支，其经30腹腔镜下腹股沟疝的解剖(6)腹股沟三角又称Hesselbach三角，其底边是腹股沟韧带内侧段，内边为腹直肌外缘，外边是腹壁下动脉。是腹前下壁的一个薄弱区，腹腔内脏可由此处脱出而发生腹股沟直疝。腹腔镜下腹股沟疝的解剖(6)腹股沟三角又称Hesselbac31(7)在腹前壁下部由于腹膜外结缔组织内有前述之韧带和血管而形成以下五条腹膜皱襞和三对凹窝;①脐正中襞一条，腹膜壁层被覆脐正中韧带所形成。②脐内侧襞左右各一条，是腹膜壁层被覆脐内侧韧带所形成。③脐外侧襞左右各一条，是腹膜壁层被覆脐外侧韧带(即腹壁下动脉)所形成。腹腔镜下腹股沟疝的解剖(7)在腹前壁下部由于腹膜外结缔组织内有前述之韧带和血管而形32腹腔镜下腹股沟疝的解剖④膀胱上窝一对，位于脐正中襞与脐内侧襞之间，膀胱上方。⑤腹股沟内侧窝一对，位于脐内侧襞与脐外侧襞之间，腹股沟韧带内侧段上方，也就是腹膜遮覆腹股沟三角而形成的凹窝。腹内器官经此窝突出形成腹股沟直疝。⑥腹股沟外侧窝一对，位于脐外侧襞与腹股沟韧带的夹角处，腹内器官经此窝突出形成腹股沟斜疝。腹腔镜下腹股沟疝的解剖④膀胱上窝一对，位于脐正中襞与脐内侧襞33腹膜前间隙与腹横筋膜：充分理解腹膜前间隙对腹腔镜外科医师来说是腔镜下疝修补术的理论基础，因为所有后入路腹股沟疝修补术均是通过此平面放置网片而实现的。腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹膜前间隙与腹横筋膜：充分理解腹膜前间隙对腹腔镜外科医师来34腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹膜前间隙与腹横筋膜：充分理解腹膜前间隙对腹腔镜外科医师来说是腔镜下疝修补术的理论基础，因为所有后入路腹股沟疝修补术均是通过此平面放置网片而实现的。腹腔镜下腹股沟疝的解剖腹膜前间隙与腹横筋膜：充分理解腹膜前35髂耻束是腹横筋膜在腹前壁下部平行于腹股沟韧带加厚形成的一个筋膜束，起于髂前上棘，止于耻骨结节，髂耻束并延续于股鞘前壁。尽管髂耻束与腹股沟韧带有密切的关系，但它不同于腹股沟韧带.髂耻束在腹腔镜下疝修补术中的重要意义在于它构成“疼痛三角”的上界，在此三角内有髂腹股沟神经通过。如果在髂耻束以下用钉固定网片时，就有损伤神经的危险。因此，固定网片外侧的金属钉千万不能低于髂耻束的水平。腹腔镜下腹股沟疝的解剖髂耻束是腹横筋膜在腹前壁下部平行于腹股沟韧带加厚形成的一个36髂耻弓是一层覆盖在髂肌上的增厚坚韧的膜样结构，起自髂前上棘止于耻骨结节。髂耻弓形成部分腹内斜肌、腹横肌和腹股沟韧带，为腹股沟区外侧重要的支持结构。腹腔镜下腹股沟疝的解剖髂耻弓是一层覆盖在髂肌上的增厚坚韧的膜样结构，起自髂前上棘37如前所述腹膜前间隙被腹横筋膜的后叶分为两个室间隙，后间隙称为Bogros间隙(固有间隙)，而前间隙则被称为血管间隙。在腹环附近后叶缺失，腹膜直接与前叶粘合。腹膜前间隙在内侧与Retzius膀胱前间隙相延续。腹腔镜下腹股沟疝的解剖如前所述腹膜前间隙被腹横筋膜的后叶分为两个室间隙，后间隙称38腹股沟区神经腹股沟区有以下重要神经髂腹下神经：来自第12胸神经及第1腰神经，走行于腹内斜肌与腹横肌之间，于髂前上棘前方约2.5cm处穿过腹内斜肌，向内下方走行于腹外斜肌腱膜深面，在皮下环上方2.5cm穿过腹外斜肌腱膜(其前皮支常经皮下环内侧脚穿出)分布到耻骨上支的皮肤。损伤髂腹下神经，可能导致腹股沟区肌肉松驰以至萎缩，术后容易发生腹股沟疝。髂腹股沟神经：来自第12胸神经及第1腰神经，在髂腹下神经上方的约一横指处，几乎与后者平行，进入腹股沟管则位于精索外侧，出皮下环后分布于阴囊(或大阴唇)前部的皮肤。疝手术时要防止损伤，以免造成上述区域的麻痹。生殖股神