社区医疗之模式课件

小区医疗之模式

小区医疗之模式健康层面观念健康生物因素环境生活方式健康照顾系统遗传因素器官系统

复杂的运作成熟及老化物理环境社会环境心理环境饮食、成瘾性嗜好运动、休闲安全防护预防性照顾治愈性照顾复健性照顾健康层面观念健康生物因素环境生活方式健康照顾系统遗传因素器官三段五级预防初段：防范发病于未然促进健康特殊防护二段：早期诊断、早期治疗健康筛检三段：限制残障与早亡医疗复健三段五级预防初段：防范发病于未然社区医疗之模式课件何谓小区(community)小区是由一群共同生活的人所组成之社会单位，拥有共同之环境、资源、价值观及行为规范，而非单单以地域来划分的。何谓小区(community)小区是由一群共同生活的人所组成小区医学之沿革20世纪前公共卫生20世纪初小区卫生20世纪中叶小区医学与家庭医学20世纪末叶小区导向的基层医疗／家庭医学小区医学之沿革20世纪前公共卫生20世纪初小区卫生20世纪中小区医学之步骤小区评估(诊断)小区卫生计划拟定社区卫生计划执行社区卫生计划之评估小区医学之步骤小区评估(诊断)小区医学工作之步骤战略阶层：问题分析：界定问题，分析重要性与严重性决策分析：目标，可行性，负面影响战术阶层：对策分析：订立计划，分工，资源分配，管制战斗阶层：执行与评估：效率、准确、效果小区医学工作之步骤战略阶层：临床诊断与小区诊断之比较临床诊断小区诊断对象个人群众问题呈现症状卫生状况、事件使用方法病史理学检查实验诊断卫生统计小区资料社区调查结果确定病名、病因诊治计划找出小区问题及拥有之资源订出小区卫生计划，并实施及评估临床诊断与小区诊断之比较临床诊断小区诊断对象个人群众问题呈现社区医疗之模式课件小区动员小区台面上及潜在领袖社区文化与运作模式组织团队，含志工及与现有组织结盟鲜明的口号与诱因小区动员小区台面上及潜在领袖小区资源之运用机构性资源：考虑其可近性经济资源：考虑经济力及分布人力资源：考虑团队之形成* 运用重点在于建立网络，协调合作，开发与提升小区资源之运用机构性资源：考虑其可近性小区医学工作之评估结构人力评估：人力，设备，组织，管理过程评估：效率，进度，准确度，互动，纪录结果评估：效果，效益，满意度小区医学工作之评估结构人力评估：人力，设备，组小区医疗之模式全民参与式小区医疗：大陆：爱国卫生运动，台湾:小区健康营造：全民抗SARS医院为基础的小区医疗（城堡式）美国：MayoClinic，台湾：坜新医院，埔基医院社区为导向的基层医疗（碉堡式）以色列：屯垦区小区卫生中心台湾：群体医疗执业中心,小区医疗-公卫群小区医疗之模式全民参与式小区医疗：小区医疗之作业模式轰炸法：嘉年华会，媒体放送随机法：守株待兔，由医疗而保健世代法：全民建档，长期追踪与诊治延伸法：点线至面，个人、家庭、小区兼顾小区医疗之作业模式轰炸法：嘉年华会，媒体放送以医院为基础之小区医疗方式：设立门诊站承包诊所／医疗院所支援诊所／医疗院所巡回医疗（机动式）主导小区健康营造（志工式）出院准备／居家照护问题：医院专科医师服务负荷大医院病床无法支应小区大、小需求长期的承诺与责任总额预算以医院为基础之小区医疗方式：以醫院為基礎之社區醫學模式(一)社區資源社區志工團體戶政系統社區志工團體疾病管理、個案管理衛生統計家庭醫師聯盟疫情通報管理社區醫師聯盟以醫院為基礎之社區醫學模式(一)社區資源社區志工團體戶政系統卫生统计

提醒系统

信息管理出院准备疾病管理

个案管理

小区活动(营造)

小区调查

居家护理疫情/

预防注射以医院为基础之小区医学模式(二)管理中心

志工部小区家庭医师联盟小区志工团体信息部护理部感控委员会/小儿部家医暨

社区医学部小区家庭医师联盟小区志工团体户政联机卫生统计

提醒系统

信息管理出院准备疾病管理

个案管理

小区

家医科信息系统架构图个人档案：基本资料门诊资料预防保健提醒系统小区档案：居家照顾护理之家/赡养院出院准备/追踪急诊健检：邀请/追踪/卫教本院信息系统专家系统：线上EBM,Harrison检索,疫情报导,HintClinicalGuidelines(针扎、癌症筛检、梅毒治疗、过敏疾病检查)线上e-mail；BBS专家对谈远距视讯教学/会议家庭档案：家庭评估

家人健康

家医科信息系统架构图个人档案：小区档案：本院信息系统专家以医院为基础之小区医疗照顾

糖尿病照护为例以医院为基础之小区医疗照顾糖尿病照护为例背景高盛行率：45岁以上人口盛行率为11%高花费：占健保医疗费用11.5%低遵嘱：只有25-50%患者遵从医嘱，只有20%患者血糖控制良好高管理回收效益：只要将控制最差的病人数减少1/3，就可节省总支出之20%背景高盛行率：45岁以上人口盛行率为11%照顾层面医疗照顾：医师、护士、卫教师自我照顾：病患、家人、管理师、志工共同照护：照护网、小区卫生所、诊所及病友会照顾层面医疗照顾：医师、护士、卫教师行销内部：来院病人、体检客户外部：小区筛检、小区活动、网站/电子信箱、转介等行销搜寻内部：从诊断档、检验档、处方档中搜寻外部：从健保资料(IC卡)、照顾网建档中搜寻搜寻内部：从诊断档、检验档、处方档中搜寻方法个人卫教/行为改变家人参与、小区共济医疗建檔追踪与管理方法个人卫教/行为改变管理内容：预约失约情形、血糖控制、住(急)院情形方法：电话追踪、访视、检查报表、就医纪录、信息管理管理内容：预约失约情形、血糖控制、住(急)院情形COPC之历史1950年代由KarkSL所创，并在以色列实行。1970年代基层医疗与家庭医学在美国蓬勃发展。1982在美国医学研究所(IOM)举行COPC研讨会，深受各界重视。1984年统计，美国共有147个基层医疗单位有COPC计划。COPC之历史1950年代由KarkSL所创，并在以色列实COPC之内涵一个基层医疗单位：如诊所、卫生所等。以主观或客观的方法发掘小区健康问题。结合及协调小区之意见来拟定解决方案。动用小区之医疗及社会资源。追踪及评估健康计划之成效。COPC之内涵一个基层医疗单位：如诊所、卫生所等。COPC之步骤定向：了解小区一般状况。执业：由门诊医疗发掘及解决部份问题。延伸：经由小区访视及调查，了解全盘状况。计划：计划、执行、及评估解决方案。COPC之步骤定向：了解小区一般状况。COPC范例定义小区及民众：彰化县大城乡及乡民一个主要的基层医疗单位：大城乡卫生所/群体医疗执业中心以流行病学评估小区健康医学状态及问题：生命统计资料：主要死因为CVA,Malignancy(Men:Hepatoma,Women:CervicalCancer),andAccidents

小区调查：40岁以上成人高血压盛行率为22%，规则服药者为仅占1/5，另20岁以上人口B肝盛行率20%，C肝盛行率8%，而30岁以上妇女之年度抹片率仅6%。COPC范例定义小区及民众：彰化县大城乡及乡民分析问题，提出解决优先序位及方案：

A.问题：脑血管意外←高血压控制肝癌←肝炎防治计划子宫颈癌←子宫颈抹片检查

B.方案：经由群体医疗中心、地段供为护士及动员小区组织扩大高血压之疾病和个案管理方案，全面推广30岁以上妇女抹片及肝炎患者之建档和肝癌筛检(含腹部超音波购置)，以及转检转诊工作。分析问题，提出解决优先序位及方案：信息化作业与管理：与阳明信息共同开发PC版管理软件，如提醒系统、失联或异常自动打印及统计报表等。用于疾病管理和个案管理及评估。考核评估：每三个月考核与评估进度及绩效，并对地段护士、志工、邻里长设有Rewarding办法。信息化作业与管理：与阳明信息共同开发PC版管理软件，如提醒系COPC之困难小区意识要高常需行政介入需健康保险体系支持要有管考、追踪的能力需全面计算机化管理COPC之困难小区意识要高策略(1)小区共同照护网络的建构(2)小区医疗信息平台的建立(3)医师培育与人力规划的配合(4)医院分级与重订评鉴标准(5)健保给附配套措施以大型医院为重点的医疗体系以小区为基础的医疗体系策略(1)小区共同照护网络的建构以大型医院为重点的医疗体系以建立以小区为基础之医疗体系医疗功能医疗体系架构卫生行政管理急重症医疗医学研究与教学特殊与罕见疾病医学中心教学经费、评鉴医师训练、研究中央卫生署健保局疾管局地方县市卫生局健保分局疾管分局区域医疗区域医疗(含一般和特殊医疗体系)推广小区医疗体系执业医师之继续教育落实双向转诊照会全国区域区域医院(小区医院甲类)双向转诊双向转诊小区医院(客区医院乙类)与卫生所家庭医师教学经费、评鉴个案管理(家户)信息平台小区医疗群暨小区公卫群小区共同照护社区预防保健急慢性疾病医疗长期照顾社区健康营造建立以小区为基础之医疗体系医疗功能医疗体系架构卫生行政管理急小区共同照护体系之建构小区医院基层医师小区民众(1)成立小区医疗群，小区医开放共同照护门诊(2)推动本土化家庭医师制度(3)建立小区医疗信息系统(4)试办在地化转诊制度(5)小区健康营造组织小区医疗群建立小区医疗信息系统推动家庭医师制度小区共同照护体系之建构小区医院基层医师小区民众(1)成立小区小区共同照护组织小区医院卫生局、所基层(家庭)医师团队社区医学群/小区公卫群全人照护医疗服务教学研究疾病防治/健康提升社区健康营造社区健康信息建文件防疫、特殊医疗业务各类照护网运作/管理小区共同照护组织小区医院卫生局、所基层(家庭)医师团队全人照本土化家庭医师制度以组成小区医疗公卫群提供基层医疗全方位服务为必要条件。提升基层医师能力

-透过继续教育认证成为家庭医师

-透过小区医疗群：提供在地化就医及卫生保健服务

-小区医疗健康信息系统：提供周全性的照顾提供以家庭为单位的整体性照顾

-疾病管理

-个案管理

-长期照护作为民众进入医疗照护体系的把关者本土化家庭医师制度以组成小区医疗公卫群提供基层医疗全方位服务吾人深信：1.照护之决胜关键在于小区医疗，而非医院医疗。2.前途是光明的，但道路是崎岖的─愿共勉之─感谢光临指教吾人深信：1.照护之决胜关键在于小区医疗，小区医疗之模式

小区医疗之模式健康层面观念健康生物因素环境生活方式健康照顾系统遗传因素器官系统

复杂的运作成熟及老化物理环境社会环境心理环境饮食、成瘾性嗜好运动、休闲安全防护预防性照顾治愈性照顾复健性照顾健康层面观念健康生物因素环境生活方式健康照顾系统遗传因素器官三段五级预防初段：防范发病于未然促进健康特殊防护二段：早期诊断、早期治疗健康筛检三段：限制残障与早亡医疗复健三段五级预防初段：防范发病于未然社区医疗之模式课件何谓小区(community)小区是由一群共同生活的人所组成之社会单位，拥有共同之环境、资源、价值观及行为规范，而非单单以地域来划分的。何谓小区(community)小区是由一群共同生活的人所组成小区医学之沿革20世纪前公共卫生20世纪初小区卫生20世纪中叶小区医学与家庭医学20世纪末叶小区导向的基层医疗／家庭医学小区医学之沿革20世纪前公共卫生20世纪初小区卫生20世纪中小区医学之步骤小区评估(诊断)小区卫生计划拟定社区卫生计划执行社区卫生计划之评估小区医学之步骤小区评估(诊断)小区医学工作之步骤战略阶层：问题分析：界定问题，分析重要性与严重性决策分析：目标，可行性，负面影响战术阶层：对策分析：订立计划，分工，资源分配，管制战斗阶层：执行与评估：效率、准确、效果小区医学工作之步骤战略阶层：临床诊断与小区诊断之比较临床诊断小区诊断对象个人群众问题呈现症状卫生状况、事件使用方法病史理学检查实验诊断卫生统计小区资料社区调查结果确定病名、病因诊治计划找出小区问题及拥有之资源订出小区卫生计划，并实施及评估临床诊断与小区诊断之比较临床诊断小区诊断对象个人群众问题呈现社区医疗之模式课件小区动员小区台面上及潜在领袖社区文化与运作模式组织团队，含志工及与现有组织结盟鲜明的口号与诱因小区动员小区台面上及潜在领袖小区资源之运用机构性资源：考虑其可近性经济资源：考虑经济力及分布人力资源：考虑团队之形成* 运用重点在于建立网络，协调合作，开发与提升小区资源之运用机构性资源：考虑其可近性小区医学工作之评估结构人力评估：人力，设备，组织，管理过程评估：效率，进度，准确度，互动，纪录结果评估：效果，效益，满意度小区医学工作之评估结构人力评估：人力，设备，组小区医疗之模式全民参与式小区医疗：大陆：爱国卫生运动，台湾:小区健康营造：全民抗SARS医院为基础的小区医疗（城堡式）美国：MayoClinic，台湾：坜新医院，埔基医院社区为导向的基层医疗（碉堡式）以色列：屯垦区小区卫生中心台湾：群体医疗执业中心,小区医疗-公卫群小区医疗之模式全民参与式小区医疗：小区医疗之作业模式轰炸法：嘉年华会，媒体放送随机法：守株待兔，由医疗而保健世代法：全民建档，长期追踪与诊治延伸法：点线至面，个人、家庭、小区兼顾小区医疗之作业模式轰炸法：嘉年华会，媒体放送以医院为基础之小区医疗方式：设立门诊站承包诊所／医疗院所支援诊所／医疗院所巡回医疗（机动式）主导小区健康营造（志工式）出院准备／居家照护问题：医院专科医师服务负荷大医院病床无法支应小区大、小需求长期的承诺与责任总额预算以医院为基础之小区医疗方式：以醫院為基礎之社區醫學模式(一)社區資源社區志工團體戶政系統社區志工團體疾病管理、個案管理衛生統計家庭醫師聯盟疫情通報管理社區醫師聯盟以醫院為基礎之社區醫學模式(一)社區資源社區志工團體戶政系統卫生统计

提醒系统

信息管理出院准备疾病管理

个案管理

小区活动(营造)

小区调查

居家护理疫情/

预防注射以医院为基础之小区医学模式(二)管理中心

志工部小区家庭医师联盟小区志工团体信息部护理部感控委员会/小儿部家医暨

社区医学部小区家庭医师联盟小区志工团体户政联机卫生统计

提醒系统

信息管理出院准备疾病管理

个案管理

小区

家医科信息系统架构图个人档案：基本资料门诊资料预防保健提醒系统小区档案：居家照顾护理之家/赡养院出院准备/追踪急诊健检：邀请/追踪/卫教本院信息系统专家系统：线上EBM,Harrison检索,疫情报导,HintClinicalGuidelines(针扎、癌症筛检、梅毒治疗、过敏疾病检查)线上e-mail；BBS专家对谈远距视讯教学/会议家庭档案：家庭评估

家人健康

家医科信息系统架构图个人档案：小区档案：本院信息系统专家以医院为基础之小区医疗照顾

糖尿病照护为例以医院为基础之小区医疗照顾糖尿病照护为例背景高盛行率：45岁以上人口盛行率为11%高花费：占健保医疗费用11.5%低遵嘱：只有25-50%患者遵从医嘱，只有20%患者血糖控制良好高管理回收效益：只要将控制最差的病人数减少1/3，就可节省总支出之20%背景高盛行率：45岁以上人口盛行率为11%照顾层面医疗照顾：医师、护士、卫教师自我照顾：病患、家人、管理师、志工共同照护：照护网、小区卫生所、诊所及病友会照顾层面医疗照顾：医师、护士、卫教师行销内部：来院病人、体检客户外部：小区筛检、小区活动、网站/电子信箱、转介等行销搜寻内部：从诊断档、检验档、处方档中搜寻外部：从健保资料(IC卡)、照顾网建档中搜寻搜寻内部：从诊断档、检验档、处方档中搜寻方法个人卫教/行为改变家人参与、小区共济医疗建檔追踪与管理方法个人卫教/行为改变管理内容：预约失约情形、血糖控制、住(急)院情形方法：电话追踪、访视、检查报表、就医纪录、信息管理管理内容：预约失约情形、血糖控制、住(急)院情形COPC之历史1950年代由KarkSL所创，并在以色列实行。1970年代基层医疗与家庭医学在美国蓬勃发展。1982在美国医学研究所(IOM)举行COPC研讨会，深受各界重视。1984年统计，美国共有147个基层医疗单位有COPC计划。COPC之历史1950年代由KarkSL所创，并在以色列实COPC之内涵一个基层医疗单位：如诊所、卫生所等。以主观或客观的方法发掘小区健康问题。结合及协调小区之意见来拟定解决方案。动用小区之医疗及社会资源。追踪及评估健康计划之成效。COPC之内涵一个基层医疗单位：如诊所、卫生所等。COPC之步骤定向：了解小区一般状况。执业：由门诊医疗发掘及解决部份问题。延伸：经由小区访视及调查，了解全盘状况。计划：计划、执行、及评估解决方案。COPC之步骤定向：了解小区一般状况。COPC范例定义小区及民众：彰化县大城乡及乡民一个主要的基层医疗单位：大城乡卫生所/群体医疗执业中心以流行病学评估小区健康医学状态及问题：生命统计资料：主要死因为CVA,Malignancy(Men:Hepatoma,Women:CervicalCancer),andAccidents

小区调查：40岁以上成人高血压盛行率为22%，规则服药者为仅占1/5，另20岁以上人口B肝盛行率20%，C肝盛行率8%，而30岁以上妇女之年度抹片率仅6%。COPC范例定义小区及民众：彰化县大城乡及乡民分析问题，提出解决优先序位及方案：

A.问题：脑血管意外←高血压控制肝癌←肝炎防治计划子宫颈癌←子宫颈抹片检查

B.方案：经由群体医疗中心、地段供为护士及动员小区组织扩大高血压之疾病和个案管理方案，全面推广30岁以上妇女抹片及肝炎患者之建档和肝癌筛检(含腹部超音波购置)，以及转检转诊工作。分析问题，提出解决优先序位及方案：信息化作业与管理：与阳明信息共同开发PC版管理软件，如提醒系统、失联或异常自动打印及统计报表等。用于疾病管理和个案管理及评估。考核评估：每三个月考核与评估进度及绩效，并对地段护士、志工、邻里长设有Rewarding办法。信息化作业与管理：与阳明信息共同开发PC版管理软件，如提醒系COPC之困难小区意识要高常需行政介入需健康保险体系支持要有管考、追踪的能力需全面计算机化管理COPC之困难小区意识要高策略(1)小区共同照护网络的建构(2)小区医疗信息平台的建立(3)医师培育与人力规划的配合(4)医院分级与重订评鉴标准(5)健保给附配套措施以大型医院为重点的医疗体系以小区为基础的医疗体系策略(1)小区共同照护网络的建构以大型医院为重点的医疗