2022年医学专题-妇人妊娠病二十

2022/11/171妇人(fùrén)妊娠病脉证并治第二十证三条(sāntiáo)方八首第一页，共四十二页。2022/11/172【原文】

妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利(shuǐlì)时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。（2）桂枝茯苓丸方：桂枝茯苓牡丹(去心)芍药桃仁(去皮尖，熬)各等分上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。第二页，共四十二页。2022/11/173

1、胎癥的鉴别： 宿有癥病史（小腹刺痛）癥病 经停三月后又漏下不止（血不止） 经停未及(wèijí)三月，胎动在脐上 无癥病史，经前三月经正常经停后6月，胎动在脐下胎分析第三页，共四十二页。2、癥病下血的治疗病机：瘀血内阻，血不归经。主症：月经前后无定期，血色紫暗有块

腹部刺痛有包块。治法：化瘀消癥。方剂：桂枝茯苓(fúlínɡ)丸。方义：方中桂枝、芍药通调血脉，丹皮、

桃仁活血化瘀，茯苓渗湿利水。2022/11/174第四页，共四十二页。妊娠(rènshēn)与癥病的鉴别应从以下三方面考虑(kǎolǜ)1、停经前3个月月经是否正常；2、胎动出现的部位与时间，是否与停经月份相

吻合；3、腹部柔软无痛还是疼痛有块。2022/11/175第五页，共四十二页。【按语】历代医家多认为(rènwéi)本条是胎癥互见之证，并因癥病而致孕后下血不止。但从临床实践看，素有癥病（子宫肌瘤）固可受孕，但受孕率一般较低。子宫肌瘤不大，受孕二、三月后，由于胚胎渐长，压迫子宫肌瘤而出血者间也有之，可宗此方之意化癥保胎，为仲景“有故无殒”之旨。胎癥互见之证毕竟少见，本条解释为胎癥鉴别、癥病治疗似更有临床意义。2022/11/176第六页，共四十二页。【临床(línchuánɡ)应用一】《妇人良方》本方名“奇命方”，治妇人小产、子死腹中。每服弹丸大1丸，细嚼，淡醋汤送。《济生纲目》改本方为汤剂，名“催生汤”，用于妇人胞浆已下时服，有催生作用。《达生篇》作“牡丹丸”、治胞衣(bāoyī)不下、瘀血上冲证。2022/11/177第七页，共四十二页。【临床(línchuánɡ)应用二】桂枝茯苓丸用于妇科疾病多见下列脉症小腹或少腹疼痛，按之痛甚；或经行腹痛，色黯夹有血块，块下痛减；月经量多或少，但色黯有块，漏下(lòuxià)不止；舌质紫暗，或舌边尖有瘀点、瘀斑、或舌下静脉曲张，脉多沉涩；妇科检查时下腹部可触及包块；或发现附件增厚、压痛；B超提示卵巢囊肿、或附件炎性包块、或子宫肌瘤等。2022/11/178第八页，共四十二页。【临床(línchuánɡ)应用三—现代研究】1、可明显降低血液粘稠度；2、可调节女性内分泌；3、可抑制前列腺增生；4、可提高和调节机体免疫力；5、可改善(gǎishàn)肾功能，抑制糖尿病肾病进展；6、可改善脑缺血性损伤；7、可抑制自发性高血压；8、能抑制雌二醇诱导的大鼠子宫肌瘤的形成，其机

理与降低机体雌、孕激素水平及活血化瘀有关；9、可抑制子宫内膜症模型大鼠异位内膜的血管生成，使异位内膜萎缩；10、可有效防治大鼠肝纤维化。2022/11/179第九页，共四十二页。2022/11/1710二、恶阻【原文】

师曰：妇人(fùrén)得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。方见下利中。于法六十日当有此证，设有医治逆者，却一月，加吐下者，则绝之。（1）第十页，共四十二页。2022/11/1711【分析】1.妊娠(rènshēn)初期脉症：育龄妇女停经之后

脉—平脉尺脉小弱—经血归胞养胎，阴血暂时不足证—其人呕不能食—胎气上逆，胃失和降 诊断妊娠2.恶阻轻证治法：调阴阳、和脾胃、平冲逆。方剂：桂枝汤。方义：用桂枝汤调阴阳，和脾胃，平冲逆。第十一页，共四十二页。关于(guānyú)妊娠诊断问题1、张山雷“三步脉浮沉正等，按之不绝，是即活泼流利之滑脉，故知有妊”。2、素问“妇人手少阴(shǎoyīn)脉动甚者，妊子也”。3、何濂臣“中指之末名中冲穴，凡妇人血旺者，孕则此穴脉动”。以上对妊娠早期诊断有重要意义，但仍需结合月经史、生育史等全面分析。2022/11/1712第十二页，共四十二页。2022/11/1713【原文】

妊娠呕吐(ǒutù)不止，干姜人参半夏丸主之。（6）干姜人参半夏丸方：干姜人参各一两半夏二两上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服。第十三页，共四十二页。【分析】病机：脾胃虚寒，寒饮上逆。主症：妊娠呕吐不止，兼呕吐清水(qīnɡshuǐ)涎沫，口淡不渴，舌淡苔白滑——恶阻重证。治法：温中散寒，化饮降逆。方剂：干姜人参半夏丸。方义：干姜——温中散寒人参——扶正补虚半夏、生姜汁——蠲饮降逆，和胃止呕四药合用，共奏温中散寒，化饮降逆之功。

第十四页，共四十二页。2022/11/1715桂枝汤证与干姜人参半夏(bànxià)丸证比较表证名主要脉症病机治法桂枝汤证妊娠不能食,无寒热,口渴但饮水不多,或呕吐,阴脉小弱。属恶阻轻证胃气虚弱阴阳失调调和阴阳平冲降逆干姜人参半夏丸证妊娠呕吐不止，多呕吐清水涎沫，口淡不渴，舌淡苔白滑。属恶阻重证寒饮中阻脾胃虚寒温中散寒化饮降逆第十五页，共四十二页。2022/11/1716三、妊娠(rènshēn)腹痛【原文】

妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒(wùhán)者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。方未见。（3）第十六页，共四十二页。2022/11/1717【分析】病因：子脏开故也——阴寒侵犯胞胎。病机：阳虚阴盛，胞胎失于温养。主症：妊娠腹痛（少腹冷痛，形寒怕冷，腹胀，舌淡，苔白润，脉弦无力(wúlì)）。治法：温阳散寒，暖宫安胎。方剂：附子汤。方义：用附子汤温阳散寒，暖宫安胎。第十七页，共四十二页。【按语(ànyǔ)】本方脱简未见，但后世医家多认为即《伤寒论》少阴篇附子汤（炮附子、茯苓、芍药、白术、人参）。《张氏医通》认为附子是“坠胎百药长”，

故临床(línchuánɡ)非真正舌淡嫩、苔白滑的阳虚阴寒重

症不可轻用。近人以附子汤化裁而用于外治热敷腹部，可

供参考。2022/11/1718第十八页，共四十二页。2022/11/1719【原文】

妇人怀妊，腹中疞痛，当归芍药散主之。(5)当归芍药散方：当归三两芍药一斤芎藭半斤一作三两茯苓四两白术四两泽泻半斤上六味(liùwèi)，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。第十九页，共四十二页。2022/11/1720【分析】方剂：当归芍药散方义：芍药重用敛养肝血，缓急止痛当归助芍药补养肝血三药共以调肝川芎行血中之滞气，泽泻用量亦较重，意在渗利湿浊白术、茯苓健脾除湿三者合以治脾

调肝补血，健脾除湿。以方测证肝虚血少——症腹中拘急，绵绵作痛面唇少华，眩晕耳鸣(ěrmíng)，爪甲不荣等；脾虚湿停——纳呆食少，面浮肢肿，大便稀溏，小便不利等症。病机：肝脾不和，血虚湿阻。第二十页，共四十二页。2022/11/1721附子汤证与当归芍药(sháoyào)散证比较表方证主症病机治法附子汤证腹痛恶寒，少腹如扇，其胎愈胀，脉弦，发热肾阳不足阴寒内盛温阳散寒暖宫安胎当归芍药散证腹中拘急，绵绵作痛，伴头昏，面唇少华，或肢肿，小便不利肝脾失调气郁血滞湿阻养血调肝健脾渗湿第二十一页，共四十二页。2022/11/1722四、胞阻【原文】

师曰：妇人有漏下(lòuxià)者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。（4）芎归胶艾汤方：芎藭阿胶甘草各二两艾叶当归各三两芍药四两干地黄四两上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作。

第二十二页，共四十二页。2022/11/1723主症：

经漏妇人三种下血半产后下血 胞阻下血妇人下血色淡，腹痛(fùtònɡ)隐隐，喜温喜按，神疲乏力，头晕目眩，舌淡，脉细。治法：调补冲任，固经养血。方剂：芎归胶艾汤。方义：方中阿胶补血止血。艾叶温经止血，二药均能安胎。干地黄、芍药、当归、川芎养血和血，甘草调和诸药，清酒助行药力。诸药合用，具有养血止血，固经安胎，调补冲任之功。冲任虚寒,阴血不能内守分析第二十三页，共四十二页。2022/11/1724五、小便难【原文】

妊娠小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之。（7）当归贝母苦参(kǔcān)丸方：男子加滑石半两。当归贝母苦参各四两上二味，杵为散，饮服方寸匕，日三服，小便利则愈。

第二十四页，共四十二页。2022/11/1725【分析】病机：妊娠血虚热郁，膀胱湿热。主症：小便(xiǎobiàn)不利，见小便(xiǎobiàn)短赤或尿急、尿频、淋漓涩痛，后世“子淋”。治法：养血开郁，清热除湿。方剂：当归贝母苦参丸。方义：方中当归养血润燥，贝母清热开郁下气，以复肺之通调，苦参清热燥湿而能通淋。诸药合用，使血得濡养，热郁得开，湿热得除，水道通调，小便自能畅利。第二十五页，共四十二页。2022/11/1726六、水肿【原文】

妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。（8）

葵子茯苓散方：葵子一斤茯苓三两(sānliǎnɡ)【提要】本条论述妊娠水气的证治。第二十六页，共四十二页。【分析(fēnxī)】病机：胎气影响膀胱(pángguāng)气化受阻，水湿停聚。主症：水肿身重，小便不利，头眩。治法：通窍利水。方剂：葵子茯苓散。方义：方中葵子滑利通窍，茯苓淡渗利水，两药合用，利水通窍，渗湿通阳。第二十七页，共四十二页。2022/11/1728当归贝母(bèimǔ)苦参丸证与葵子茯苓散证比较表方证主症病机治法当归贝母苦参丸证以小便难为主症，表现为小便短黄不爽，或尿频尿急，淋漓涩痛，小便灼热，小腹胀痛血虚热郁虚实夹杂养血开郁清热除湿葵子茯苓散证以身肿、身重为主症，伴洒淅恶寒头眩，小便不利胎气影响水气内阻属于实证利水通阳第二十八页，共四十二页。2022/11/1729

七、胎动不安

（一）血虚(xuèxū)湿热【原文】

妇人妊娠(rènshēn)，宜常服当归散主之。（9）当归散方：当归黄芩芍药芎藭各一斤白术半斤上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服。

第二十九页，共四十二页。【分析(fēnxī)】病机：肝血不足，脾失健运，血虚(xuèxū)湿热。主症：胎动不安，时时腹痛，带下黄稠，舌苔黄腻。治法：养血健脾，清化湿热。方剂：当归散。方义：方中当归、芍药补肝养血，配川芎则补而不滞；白术健脾除湿，黄芩坚阴清热，合用之，使血虚得补，湿热得除，收到邪去胎自安，血足胎得养的效果。第三十页，共四十二页。2022/11/1731（二）脾虚寒湿(hánshī)【原文(yuánwén)】

妊娠养胎，白术散主之。（10）白术散方：

白术四分芎藭四分蜀椒三分（去汗）牡蛎二分上四味，杵为散，酒服一钱匕，日三服，夜一服。第三十一页，共四十二页。【分析(fēnxī)】病机：脾气虚寒，寒湿内阻。主症：胎动不安，兼见气虚乏力，带下(dàixià)清稀色白，四肢不温，食少便溏。治则：补脾除湿，温中安胎。方剂：白术散。方义：方中白术健脾除湿，川芎和肝舒气，蜀椒温中散寒，牡蛎收敛固涩，合而用之，共收温中除湿，健脾安胎之功。第三十二页，共四十二页。2022/11/1733白术散证和当归(dāngguī)散证比较表方证病机适应证治法当归散证血虚湿热体型偏瘦属血虚湿热而胎动不安或素有流产史者养血健脾清热除湿重补血白术散证脾虚寒湿体型肥胖属脾虚寒湿而胎动不安者温中除湿健脾安胎重在健脾第三十三页，共四十二页。2022/11/1734八、伤胎【原文】

妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状，怀身七月，太阴当养不养，此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。见《玉函》。（11）【提要(tíyào)】

本条论述妊娠伤胎的证治。第三十四页，共四十二页。2022/11/1735

妊娠初期诊断—妇人(fùrén)停经六十日，得平脉，阴脉小弱，不能食，无寒热（1） 怀胎—（停经）六月觉胎动，（停经）前三月经胎癥的鉴别水利时（2）癥病—宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者（2）轻证—口渴（或呕逆），不能食，无寒热—桂枝汤—

恶阻调和阴阳，平冲降逆（1）重证—呕吐不止—干姜人参半夏丸---温中散寒，化饮降逆（6）阳虚寒盛—怀娠六七月，其胎愈胀，腹痛恶寒，少腹腹痛 如扇—附子汤—温阳散寒，暖宫安胎（3） 肝脾失调—腹中绞痛—当归芍药散—养血调肝，健脾除湿（5）小结第三十五页，共四十二页。2022/11/1736小便难—血虚(xuèxū)热郁—当归贝母苦参丸—养血开郁,清热除湿（7）水肿—气化受阻，水气内停—葵子茯苓散—利水通阳（8）胎动不安血虚湿热—当归散—养血健脾，清热除湿(9)

脾虚寒湿—白术散—温中除湿，健脾安胎(10)伤胎—腹满，不得小便—针刺劳宫及关元—泻心火，利小便（11）小结第三十六页，共四十二页。2022/11/1737复习题1．胶艾汤所治妊娠下血的病机及证候特点是什么？2．试分析妊娠肝脾不调的腹痛(fùtònɡ)证治？3．桂枝茯苓丸的证治特点是什么？4．妊娠安胎在什么情况下用当归散？什么情况下用白术散？第三十七页，共四十二页。2022/11/1738模拟(mónǐ)试题（一）选择题1.A型题⑴桂枝汤主治早期妊娠反应的病机是：

A．胃热亢盛，气逆于上B．胃阴不足，失于和降

C．脾胃虚寒，寒饮上逆D．阴阳失调，胃弱气逆

E．外邪侵袭，营卫不和(2)桂枝茯苓丸中桂枝的作用是：

A．调和营卫B．降逆平冲C．温通血脉

D．温阳化气E．辛温通阳(3)妇人宿有瘸病，经断未及三月，而得漏下不止，脐上“胎"动者，治宜：

A．胶艾汤B．抵当汤C．桂枝茯苓丸

D．温经汤E．下瘀血汤(4)《金匮》治疗(zhìliáo)妊娠阳虚寒盛腹痛的方剂是：

A．温经汤B．肾气丸C．胶艾汤

D．附子汤E．当归生姜羊肉汤(5)妊娠病，腹中急痛或绵绵作痛，足跗浮肿，小便不利，治用：

A．当归散B．白术散C．附子汤

D．当归芍药散E．葵子茯苓散第三十八页，共四十二页。2022/11/1739(6)妇人妊娠时，出现下列哪一组症状可诊断为胞阻?A．呕吐不止B．下血不止，经断未及三月“胎"动在脐上

C．腹中疗痛D．下血伴腹中痛E．脐上急痛，小便不通(7)胃虚寒饮之恶阻，治当选用：

A．小半夏汤B．半夏干姜散C．生姜半夏汤

D．干姜人参半夏丸E．桂枝汤(8)“妊娠，小便难，饮食如故，当归贝母苦参丸主之”，本证病机为：

A．水湿停聚B．肾气虚寒C．肾阴亏虚

D．血虚热郁E．胎气上迫(9)妊娠，小便频数而急，淋漓涩痛，饮食如故者，治宜：

A．葵子茯苓散B．猪苓汤C．当归贝母苦参丸

D．蒲灰散白鱼散(10)妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。其病机是：

A．脾肾阳虚，水气内停B．卫气(wèiqì)不固，水气泛溢

C．气化受阻，水气内停D．外寒郁闭，肺失宣肃，水气泛溢

E．肝脾不调，气郁血滞湿阻第三十九页，共四十二页。2022/11/17402．B型题

A．附子汤B．胶艾汤C．当归芍药散

D．小建(xiǎojiàn)中汤E．当归散(1)妊娠腹中拘急、绵绵作痛，小便不利，足跗浮肿，宜选用：(2)孕妇脉弦发热，自觉胎胀，腹痛恶寒，少腹如有冷风吹的感觉，宜选用：(3)妊娠下血，胎动不安，腹中疼痛，属冲任虚寒者，宜选用：

A．调和肝脾养血除湿B．温经暖宫固经养血

C．利水通阳D．温阳祛寒