痢疾的病因病机常见证型及临床表现治法和方药

痢疾的病因病机常见证型及临床表现治法和方药痢疾系因外感湿热或时邪疫毒，内伤饮食而致邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，化为脓血，以腹痛腹泻，里急后重，痢下赤白粘冻或脓血便为主症的病证。本病为常见的肠道传染病之一，一年四季均可发病，但以夏秋季为最常见。男女老幼皆可罹患，但儿童和老年患者常因急骤发病、高热惊厥、厥脱而亡，须高度重视，积极防治。本病最早见于《黄帝内经》，称“肠澼”及“赤沃”。而《难经》有大肠泄，大瘕泄，小肠泄等描述。《伤寒论》与《金匮要略》将痢疾、泄泻统称为“下利”。至东晋·葛洪在其《肘后备急方》中，始称为“痢”，以区别于一般之泄泻。隋·巢元方等撰《诸病源候论·痢疾候》，根据病因病机及临床表现的不同，列出了如“赤白痢”、“脓血痢”、“冷热痢”、“休息痢”等21种痢疾。宋·严用和在《济生方·痢疾论治》首先提出了“痢疾”名称，说：“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也。”《丹溪心法·痢》说：“又有时疫作痢，一方一家之内，上下传染相似”，已认识到痢疾与感受时邪有关，具有一定的传染性。清·喻昌创“逆流挽舟”之法，是治痢兼有表证行之有效的治则。清代的一些痢疾专著如吴道琼的《痢症参汇》、孔毓礼的《痢疾论》等，均为集痢疾辨证论治之大成。西医学中的急慢性细菌性痢疾、急慢性阿米巴肠病、慢性非特异性溃疡性结肠炎、细菌性食物中毒等疾病的临床表现与本病相似时均可参考本节内容辨证论治。【病因病机】痢疾的病因，主要是外感湿热或时邪疫毒和饮食所伤。其主要病机是邪滞于肠，气血凝滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。(一)病因1．外感时邪疫毒一是感受湿热之邪。夏秋之交，热郁湿蒸，湿热之邪内侵，蕴于肠腑，致气血壅滞，传导失司，发生湿热痢疾。二是感受疫毒之邪。疫毒邪气，是具有强烈传染性的致病邪气，且这种邪气的产生及其致病流行，往往与反常气候有关。所谓“疫气乃异气也，不在六气正化之中”，疫毒邪气，混杂伤人，相互传染，造成痢疾流行。2．内伤饮食平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果，损伤肠胃；或因食用不洁食物，湿热毒邪从口而人，邪气积滞腐败于肠间，发为痢疾。(二)病机发病机理为外感湿热或寒湿，或过食肥甘厚味，或啖食不洁之物，滞于脾胃，客于肠腑，酿成湿热；或疫毒之邪内侵胃肠，湿热、疫毒与气血交阻于大肠，与气血博击，致大肠传导失司，气血壅滞腐败，肠道脂膜血络受损，化为脓血成痢，而致痢下赤白；腑气通降不利则腹痛阵作，里急后重；脂膜受损则下痢赤冻；伤于气分则为白痢，伤于血分为赤痢，气血俱伤则为赤白痢。1．基本病机邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，化为脓血成痢。2．病位痢疾病位在肠腑，与脾胃有密切的关系。3．病理性质一般初起属实证，以邪气壅滞肠腑为主，久痢伤及阳气和阴血，多为虚证；以虚实夹杂多见，或寒热虚实互见。4．病机转化由于人体的体质有阴阳盛衰的不同，感邪的性质轻重有别，痢疾病机的转化又有不同。素体阳虚者湿从寒化，寒湿内蕴，再加之恣食生冷不洁瓜果，损伤阳气，遂成寒湿痢；素体阳盛者，湿热内蕴，或食用不洁之物，从热而化，乃成湿热痢。若痢疾迁延，失治或误治，固涩过早，关门留寇，虚邪留恋，则形成时发时止的休息痢；若久痢不止，损伤脾肾之阳，或过用寒凉，克伐中阳，则形成虚寒痢；若因热毒损伤阴津，或久痢耗伤阴血又感湿热，则成阴虚痢；若因湿热疫毒上攻于胃或久痢伤正，胃虚气逆，胃不纳食，致下痢而不能进食或呕不能食，则成噤口痢；若疫毒之邪熏灼肠道或毒邪内陷而逆传心肝、扰乱神明或引动肝风，则发为疫毒痢。5．预后痢疾的预后，若湿热、寒湿之邪所致急性痢疾者，只要治疗及时，调理得当，一般预后良好。而疫毒痢则常见热入心营、热盛动风或内闭外脱危证，必须积极抢救，预后欠佳。休息痢、阴虚痢等，一般病情缠绵，难以速效，应悉心治疗，多能缓解或痊愈。【诊断要点】1．临床特征多起病急骤，临床多为便次增多，量少不爽，腹痛腹泻、里急后重、大便常呈脓血粘液。疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，急骤起病，在腹痛、腹泻尚未出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏、抽搐惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重，甚或缺如。急性痢疾发病骤急，可伴有恶寒发热；慢性痢疾则反复发作，迁延不愈。2．病史发病前多有饮食不节(洁)史，或疫痢患者接触史。流行季节在夏秋之交，具有传染性。3．辅助检查血常规白细胞计数及中性粒细胞增高；大便常规可见大量脓细胞，也可见红细胞和巨噬细胞；大便培养痢疾杆菌阳性。阿米巴痢疾者大便镜检可见阿米巴滋养体或包囊。必要时作大便涂片镜检和细菌培养、X线钡剂造影及直肠、结肠镜检查，有助于鉴别诊断。【鉴别诊断】痢疾与泄泻两者均好发于夏秋季节，主要病位都在胃肠，皆因外感时邪、内伤饮食而发病，但二者有别。痢疾以腹痛、下痢赤白脓血粘冻、里急后重为主症；而泄泻以排便次数多，粪质稀溏如水或完谷不化，泻而不爽为主症，一般无里急后重。泄泻多与腹痛肠鸣并见，泻后则痛减；而痢疾腹痛多与里急后重并见，痢后腹痛不减。从病机来看，痢疾为湿热、疫毒、饮食等壅滞于肠中，与气血相搏结，病位在肠；泄泻的病机关键在脾虚湿盛，病位主要在脾胃。【辨证论治】(一)辨证要点1．辨虚实一般来说，初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减反明显者为虚。2．辨寒热大便排出脓血，色鲜红，赤白甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷饮，或口臭，小便黄或短赤，舌红、苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重不明显，面白肢冷形寒，舌淡、苔白，脉沉细者属寒。3．辨痢色痢下白冻或白多赤少，多为湿重于热，邪伤气分，其病轻浅；若纯白清稀，或如胶冻，如鼻涕者，为寒湿伤于气分，白而滑脱者为虚寒；痢下赤冻，或赤多白少，多为热重于湿，邪伤血分；痢下纯血鲜红，为热毒炽盛，热迫血行；痢下赤白相杂，多为湿热夹滞；痢下色黄而深，其气秽臭者为热；色黄而浅，不甚臭秽者为寒；痢下紫黑色、暗褐色者为瘀血内阻；痢下色紫黯而便质清稀为阳虚；痢下焦黑，浓厚大臭者为火；痢下五色相杂为湿热疫毒。(二)治疗原则痢疾一证，无论虚实，总以肠中有滞为其病机关键。因此，导滞、调气、行血为各类痢疾的基本治则。一般来说，热痢清之，寒痢温之，暴痢证多实宜通，久痢证多虚宜补；寒热交错者清温并用，虚实夹杂者攻补兼施。赤多重用血药，白多重用气药。湿热痢治以清热解毒化湿，调气行血导滞，结合兼证，兼表证佐以解表，兼里实热证佐以泻下，兼食滞以消导；疫毒痢治以清热凉血解毒，神昏者辅以清心开窍，痉厥者辅以熄风镇痉；寒湿痢治以温中燥湿，调气和血。休息痢治以温中清肠，佐以调气化滞；虚寒痢注重温补脾肾，收涩固脱；阴虚者当养阴清肠；噤口痢者可用泄热和胃或健脾和胃法。在治疗过程的始终都应注意顾护胃气，苦寒之品不可长期大剂使用，以免损伤胃气；忌峻下攻伐，免伤正气；忌分利小便太过，以免伤耗阴液。同时，还须注意止痢不可早用固涩，以免留邪，所以，古人有“痢无止法”之训。(三)分证论治1．湿热痢证候：腹痛阵作而拒按，里急后重，下痢赤白脓血，稠粘气臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。证候分析：湿热之邪蕴结肠腑，与肠中气血搏结，气机不畅，传导失常，故腹痛，里急后重；湿热与气血相搏结，肠腑脂膜和血络受损，气血瘀滞，化为脓血，故大便赤白脓血；湿热下注，则肛门灼热，小便短赤；苔黄腻，脉滑为湿热内盛之征。本证主要病机为湿热蕴结肠中，气血壅滞，脂络受损。以痢下赤白脓血及湿热征象为审证要点。治法：清热解毒利湿，调气行血导滞。方药：芍药汤加减。本方具有调气行血，清热解毒功效。方中黄连、黄芩、大黄清热化湿解毒，兼以推荡积滞；当归、芍药、甘草行血和营，缓急止痛；木香、槟榔理气导滞；少佐肉桂，辛能散结，热可防以上各药苦寒太过。初起热盛，可去肉桂，加金银花、马齿苋加强清热解毒之效，若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞；湿重于热者可去黄芩，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿。热重于湿者，加白头翁、黄柏、秦皮等以清里热；痢下鲜红者，加地榆、仙鹤草、丹皮、地锦草、侧柏叶等凉血止痢；痢疾初起兼见表证恶寒、头身疼痛者可先用荆防败毒散解表透邪，调气和中，邪由表解而痢自止，此即清·喻嘉言所谓“逆流挽舟”之法。若表邪未解而热已盛，身热汗出，口渴，脉急促者，应以葛根芩连汤解表清里、表里双解。2．疫毒痢证候：起病急骤，腹痛剧烈，痢下鲜紫脓血，腐臭难闻，里急后重较湿热痢更甚，壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚则昏迷，惊厥，或下痢前即见热毒炽盛，神昏抽搐，舌红绛、苔黄燥，脉滑数。证候分析：疫毒之邪，其性猛烈，故其发病急骤；疫毒熏灼肠道，气血壅滞与脂络伤损较上证深重，故痢下鲜紫脓血；气血阻滞，且疫毒之气，甚于湿热之邪，所以腹痛里急后重较湿热痢为甚；疫毒内盛，助热伤津，所以壮热口渴；热毒内扰心营，故烦躁；热毒犯胃，故恶心呕吐；热毒炽盛，蒙蔽心窍，故神昏；热极生风则见痉厥；若疫毒内陷心肝，后犯肠腑，则先见高热神昏抽搐，甚则面色苍白、肢冷等厥脱之证；舌红绛、苔黄燥，脉滑数，皆疫毒内盛所致。本证主要病机为时邪疫毒，壅滞肠道，燔灼气血。以起病急骤，痢下鲜紫脓血，壮热，甚则神昏痉厥为审证要点。治法：清热解毒，凉血清肠。方药：白头翁汤合芍药汤加减。白头翁汤以清热解毒为主，方中白头翁清热解毒凉血；配黄连、黄柏、秦皮清热解毒，燥湿而厚肠胃。芍药汤能增强清热解毒之功，并有调气和血导滞功效。若出现神昏谵语，高热，舌红绛者，为热毒逆传心营，用犀角地黄汤送服安宫牛黄丸以清营凉血开窍；若热极动风，可用羚角钩藤汤送服紫雪丹以清凉解毒，开窍镇痉。若发生厥脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇色紫暗，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参脉注射液以益气固脱。本症凶险危候较多，应中西医结合抢救，以挽其危。3．寒湿痢证候：腹痛拘急，痢下白多赤少，或纯为白冻，里急后重，胸脘痞闷，腹部胀痛，头身困重，口淡乏味，舌质淡、舌苔白腻，脉濡缓。证候分析：寒湿阻滞肠道，气机失利，故见下痢腹痛、腹胀、里急后重；寒湿伤于气分，故痢下白多赤少，或为纯白冻或如鱼脑；寒湿中阻，脾胃运化失职，故见胸脘痞闷、饮食乏味；寒湿困遏，故见头身困重、口粘不渴；舌淡、苔腻，脉象濡缓，皆为寒湿内盛之征。本证主要病机为寒湿客肠，气血凝滞。以痢下白多赤少，或纯为白冻及寒湿内盛表现为审证要点。治法：温中燥湿，调气和血导滞。方药：不换金正气散加减。方中藿香芳香化湿；苍术、厚朴、法半夏运脾燥湿；陈皮、生姜理气，大枣、甘草健脾和中益中。该方具燥湿运脾作用，方中可加炮姜、桂枝温中散寒；加木香、枳实以理气导滞；若湿邪偏重，痢下如胶冻、如鱼脑，可改为胃苓汤加减。暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。4．阴虚痢证候：痢下赤白脓血稠粘如冻，日久不愈，或下鲜血，脐腹灼痛，里急后重，或虚坐努责而量少，纳呆，心烦口干，夜晚加重，或午后低热，舌红绛少津，苔少或苔腻花剥，脉细数。证候分析：久痢缠绵，湿热未尽则阴液伤耗，故湿热与阴伤并见。湿热阻滞肠中则脐腹灼痛，里急后重，痢下赤白脓血；阴虚血热，损伤络脉，故痢下鲜血；阴亏热灼津液，故见痢下量少难出；营阴不足，故虚坐努责；阴虚火旺，津液不足，虚热内扰，故夜晚加重或午后低热，心烦口渴；舌红绛少津，苔少或苔腻花剥，脉细数，均为阴血亏耗，湿热稽留之征。本证主要病机为湿热稽留，阴虚火旺。以久痢，虚坐努责伴阴虚之象为审证要点。治法养阴和营，清肠泄热化湿。方药：黄连阿胶汤合驻车丸化裁。前方坚阴清热，方中阿胶、白芍养阴和营止痛；黄连、黄芩清热燥湿坚阴，可减去原方中鸡子黄。后方寒温并调，有坚阴养血，清热化湿作用。方中黄连苦寒以清肠化湿而止痢；阿胶、当归养阴和血：少佐干姜以制黄连苦寒太过。并可加当归、甘草以养血和营；如虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者，可加北沙参、石斛以养阴生津。若见痢下血多者，可加丹皮、栀子、赤芍、地榆、旱莲草以凉血止血。若湿热未清而见口苦、肛门灼热者，可加白头翁、秦皮以清解湿热。5．休息痢证候：下痢时发时止，日久难愈，常因饮食不当、劳累而发，发时大便次数增多，腹隐痛，里急后重，大便间有赤白粘冻或果酱样，腹胀食少，倦怠乏力，舌质淡，苔腻，脉濡软或虚数。证候分析：痢疾误治失治，病根未除，则正虚邪恋。饮食不当，或受凉、劳累之后诱发，故下痢时作时止；余毒未尽，滞于肠腑，则发时大便赤白粘冻或果酱样、里急后重；痢久脾气已伤，故倦怠乏力、食少、腹胀或隐痛；舌淡、苔腻，脉细或濡软，乃湿热未尽，正虚邪恋之征。本证主要病机为正虚邪恋，寒热夹杂，大肠传导失司。以久痢时发时止与脾气虚弱表现并见为审证要点。治法：温中清肠，调气行滞。方药：连理汤加味。本方具有温中补脾兼清湿热的作用。方中人参、白术、干姜、甘草温中健脾；黄连清除肠中湿热余邪。可加木香、槟榔、枳实、当归、白芍以行气导滞，养血和营；若脾阳不足，积滞不化，以致久痢不止，下痢白冻，腹痛，倦怠乏力，手足不温，舌淡苔白，脉沉弦者，可用《千金》温脾汤加减以温脾散寒，消导积滞；若久痢不止，寒热错杂者，可用乌梅丸虚实兼顾，寒热并用。此外，若痢下酱色，时作时止，多见于奇恒痢(阿米巴痢疾)。可用鸦胆子仁治疗，成人每次l5粒，日服3次，胶囊包装，或用龙眼肉包裹，饭后服用，连服7～10天，可单独服用，或配合上方服用。6．虚寒痢证候：久痢不愈，痢下赤白清稀，或为白粘冻，腥臭不明显，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，腹部隐痛，喜按喜温，食少神疲，口淡不渴，形寒肢冷，舌质淡、苔薄白，脉沉细而弱。证候分析：痢久脾虚中寒，寒湿留滞肠中，故下痢稀薄，夹有白冻，腹痛隐隐，食少神疲，口淡不渴；肾者胃关也，久病及肾，命门火衰，胃关不固，故滑脱不禁；阳气失于温煦，故四肢不温；舌质淡、苔薄白，脉细弱，均为脾肾虚寒征象。本证主要病机在脾肾阳虚，寒湿阻滞。以久痢，痢下稀薄，腹部隐痛伴见虚寒之象为审证要点。治法：温补脾肾，收涩固脱。方药：附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤。附子理中汤以附子、干姜温补脾胃之阳；人参、白术、甘草益气健脾；重者可桃花汤合真人养脏汤，桃花汤温中涩肠，方中赤石脂收涩之力强，重用干姜、粳米温中健脾；真人养脏汤能温中补虚固脱，方中的诃子、罂粟壳、肉豆蔻、人参、白术既能收涩，又可补脾，有肉桂温肾，归、芍调血，木香行气，二方合用则温补、收涩、固脱之力更强。若痢久脾虚气陷，导致脱肛者，加升麻、柴胡，或用补中益气汤加减以益气补中，升清举陷。下痢不能进食，或下痢呕恶不能食者，称噤口痢。主要病机是胃失和降，气机升降失常。属于实证者，多由湿热、疫毒蕴结而成，症见下痢、胸闷、呕恶不食、口气臭秽、舌苔黄腻、脉象滑数。治宜泄热和胃，苦辛通降。方用开噤散加减。或加玉枢丹少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。虚者为脾胃素虚或久痢胃虚气逆而致，症见下痢频频、呕恶不食、或食人即吐、舌淡、脉弱。治宜健脾和胃。方用六君子汤加石菖蒲、姜汁，以醒脾开胃。若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤等以益气固阳。 【其它疗法】1．中成药．香连丸、加味香连丸、葛根芩连丸可用于湿热痢；枳实导滞丸可用于痢疾里急后重；清开灵注射液可用于痢疾高热；生麦注射液、参附注射液可用于疫毒痢厥脱证；乌梅丸可用于久痢寒热错杂者；枳实导滞丸可用于痢疾脘腹胀满者；附子理中丸可用于痢疾脾胃虚寒者。2．单方=1\*GB3①海蚌含珠（铁苋菜）、地锦草、黄连、马齿苋、穿心连、白头翁、地榆、金银花等任选1～2种，每日30～60g（鲜品加倍），水煎服，每日2～3次，亦可以加入复方中使用。适用于湿热痢。=2\*GB3②白头翁30g、黄连20g、黄柏20g、马齿苋30g，水500ml煎至150～200ml双层纱布过滤取汁150ml，待药汁接近体温作保留灌肠，连续7天为1疗程。适用于菌痢。【预防调护】痢疾的预防，应注意以下几个方面：如搞好水源、粪便的管理，注意饮食卫生，不食馊腐不洁食物，消灭苍蝇。在流行季节，适当食用生蒜瓣，每次l～3瓣，每日2～3次，或将大蒜瓣放人菜食之中食用。亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用。调护方面，应注意饮食宜忌，初痢注意饮食清淡，饮食以流质或半流质为主，禁食肥腻或生冷类食物，以防损伤脾胃；急性期过后，也应予以清淡饮食为主，直至痊愈。【小结】痢疾系因外感湿热或时邪疫毒，内伤饮食而致邪滞于肠，气血壅滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，化为脓血，以腹痛腹泻，里急后重，痢下赤白粘冻或脓血便为主症的病证。以夏秋为主要发病季节，主要病因多由外感湿热或时邪疫毒和饮食内伤所致，病位在肠，与脾胃有密切关系。基本病机为邪滞于肠腑，气血凝滞，肠道传化失司，脂膜血络受伤，腐败化为脓血而成痢。临证时须分清寒热虚实，辨识痢色。一般暴痢多实，久痢多虚。实证有湿热痢、寒湿痢、疫毒痢；虚证有虚寒痢、阴虚痢；虚实夹杂者为休息痢；噤口痢则有虚有实。对于痢疾的治疗，一般暴痢多实，治当祛邪为主。久痢多虚，治当扶正为