北京市基本医疗保险信息系统

北京市医疗保险信息系统门诊HIS接口规范第<>页北京市基本医疗保险信息系统门诊实时结算HIS改造接口规范（V2.29版）首都信息发展股份有限公司2022年09月

目录第一部分 概述 61 引言 61.1 编写目的 61.2 版本变更内容 62 门诊内嵌式改造接口规范 102.1 接口模式说明 103 名词解释 10第二部分 业务流程 121 目录对照流程 122 费用处理流程概要 123 费用上传和对账流程 144 费用申报流程 145 业务流程详解 145.1 医保门诊挂号 145.2 医保普通门急诊结算 155.3 收据重打 175.4 门急诊退费 175.5 门诊转诊 175.6 HIS系统与医保代理服务器对账流程 185.7 关于门诊数据上传 185.8 关于门诊发票 185.9 关于盈利性医院改造 205.10 关于费用明细与交易金额进位问题 205.11 意外情况处理 206 改造流程中需要特别注意的问题 21第三部分 接口文件 271 约定 271.1 记录形式 272 数据接口内容 273 数据接口文件格式 283.1 目录对照导入文件 283.2 导入日志文件 303.3 目录对照导出文件 313.4 字典导出文件 323.5 门诊结算交易信息导出文件 323.6 门诊结算明细信息导出文件 383.7 门诊诊断信息导出文件 393.8 挂号接诊信息导入文件 393.9 医院医保医师信息导入文件 40第四部分 接口函数 421 接口函数概述 421.1 应用环境 421.2 约定 422 函数分类 423 函数调用通用流程 454 函数内容 464.1 公用函数 464.2 门诊实时结算交易对象的方法 464.3 查询类方法 834.4 门诊实时结算交易对象的方法【工伤保险专用】 934.5 外配处方相关函数 1265 函数报错信息 1325.1 通用接口部分 1325.2 工伤专用接口部分 146第五部分 附录 1521 附录一数据字典 1521.1 剂型AKA070 1521.2 用药频次BKC229 1551.3 医疗参保人员类别AKC021 1561.4 收费等级BKE006 1581.5 就诊科别BKC053 1581.6 性别AAC004 1601.7 收费类别AKA063 1601.8 北京市社会保险险种类型BAE059 1621.9 医疗类别AKA130 1621.10 门诊收据分类 1621.11 门诊收据分类【2013年新版】 1631.12 社区慢性病病种分类BKC327 1632 附录二工伤保险门诊实时结算改造说明 1642.1 接口调用原则 1642.2 相关业务及系统实现 1662.3 特殊情况处理 1743 附录三门诊持卡结算挂号信息绑定改造说明 1763.1 总体处理原则 1763.2 HIS接口调整 1763.3 医院端挂号处理 1763.4 医院端医生站处理 1783.5 医院端收费结算处理 1784 附录四门诊挂号爽约信息上传改造说明 1824.1 改造目标 1824.2 处理方式 1825 附录五外配处方相关改造说明 1835.1 业务说明 1835.2 改造要求 1835.3 接口调用 1846 附录六门诊持卡结算部分退费改造说明 1876.1 业务说明 1876.2 改造要点 1876.3 接口调用 188概述引言编写目的制定统一的北京市基本医疗保险门诊实时结算系统与HIS接口规范，所有医保结算都需要遵循。指导HIS厂商在医保统一规范、标准和要求下，改造HIS接口系统，为HIS开发、调试提供参考，使HIS接口改造顺利进行，尽快达到医保门诊实时结算的要求。本规范作为北京市基本医疗保险门诊实时结算HIS接口改造进行医保结算验收的依据之一。首都信息发展股份有限公司为定点医疗机构提供医院端组件。版本变更内容HIS接口规范V2.29的版本比V2.28版本进行了以下的更新：获取个人信息增加了民政救助人员标识，费用分解、退费分解、退费分解（新）输出增加了大病支付，民政救助支付HIS接口规范V2.28的版本比V2.27版本进行了以下的更新：费用分解，退费分解（新）增加了个人账户使用标识HIS接口规范V2.27的版本比V2.26版本进行了以下的更新：目录对照导出药品文件增加特殊病标识字段增加特殊病标识字典 HIS接口规范V2.26的版本比V2.25版本进行了以下的更新：处方诊断信息增加传入诊断类别HIS接口规范V2.25的版本比V2.24版本进行了以下的更新：调整耗材目录导出文件收费等级可空普通门诊批量上传费用明细增加特殊用药标识费用分解(divide)费用明细入口参数中增加特殊用药标识HIS接口规范V2.24的版本比V2.23版本进行了以下的更新：增加耗材目录导入文件及导出文件疑问，耗材目录导出文件收费等级可空疑问导出的诊疗服务设施文件增加国家医保编码门诊结算明细信息导出文件导出项目类型支持耗材类普通门诊批量上传支持耗材类，费用明细增加特殊用药标识工伤非工伤险种的费用分解、退费分解支持耗材类HIS接口规范V2.22的版本比V2.21的版本进行了以下的更新：【4.2.3费用分解】、【4.4.2费用分解】的输入参数中“明细信息”节增加“国家收费项目编码”；HIS接口规范V2.21的版本比V2.20的版本进行了以下的更新：修改【3.5门诊结算交易信息导出文件】、【3.10门诊全量上传信息导入文件】中“收费单据号”的数据说明；修改【4.2.3费用分解】、【4.4.2费用分解】的输入信息，以及输出信息的“收费单据号”的数据说明；修改【4.2.9退费分解（新）】、【4.2.5退费分解（新）】的输入信息，以及输出信息中的“收费单据号”的数据说明；【4.2.6收据打印】输入信息增加“票据代码、门诊号”两个数据项；HIS接口规范V2.20的版本比V2.19的版本进行了以下的更新：【4.2.2获取个人信息（多介质）】的输入参数中增加了与电子就医凭证相关的数据项；【4.5.2获取个人信息【外配处方提交专用】】输入参数中增加了与电子就医凭证相关的数据项；HIS接口规范V2.19的版本比V2.18的版本进行了以下的更新：配合北京市医保局推行的参保人脱卡就医工作，变更以下内容：增加支持医保卡、北京通、国家局电子就医凭证、人脸识别门诊就医的【4.2.2获取个人信息（多介质）】;增加适用于脱卡结算的医保与HIS间【3.10门诊全量上传信息导入文件】；（门诊交易表中的证件号码长度为C30）增加适用于脱卡结算的医保与HIS间【4.2.11门诊交易完成通知】；增加适用于脱卡结算的医保与HIS间【4.2.12交易挂起回退】；增加支持医保卡、北京通、国家局电子就医凭证上传外配处方的【4.5.2获取个人信息【外配处方提交专用】】；在【4.2.3】费用分解中增加代开药人员姓名、证件类型、证件号码(长度为C30)等。在【4.5.3】提交外配处方信息增加了自动上传标识。增加附录七门诊脱卡结算相关改造说明HIS接口规范V2.18的版本比V2.17的版本进行了以下的更新：配合北京市财政推行的电子票据改革，在【4.2.3费用分解】、【4.2.8退费分解】、【4.2.9退费分解（新）】中增加了HIS生成电子票据所需的本次门诊结算的退休补助、单位补充医疗保险（原公疗）支付，以及本次门诊结算后的年度门诊医保内累计、门诊大额支付累计、门诊大额封顶后医保内累计支付信息。HIS接口规范V2.17的版本比V2.16的版本进行了以下的更新：医保费用分解、退费分解（含新）中的费用明细的输出部分去掉“药品包装标识”数据项；HIS接口规范V2.16的版本比V2.15的版本进行了以下的更新：医保费用分解、退费分解（含新）中的费用明细的输入、输出部分增加“药品包装标识”数据项；HIS接口规范V2.15的版本比V2.14的版本进行了以下的更新：接口中所有涉及患者姓名的，其中长度的定义都由C20变更为C50；HIS接口规范V2.14的版本比V2.13的版本进行了以下的更新：医保及工伤用门诊退费的部分退费功能支持药品的非整方部分退费；HIS接口规范V2.13的版本比V2.12的版本进行了以下的更新：【4.2门诊实时结算交易对象的方法】部分的增加了适用于城镇民工、城乡居民、离休统筹、公疗医照等参保人的门诊费用部分退费的结口函数：4.2.8退费分解(新)、4.2.9门诊交易确认(新)；【4.3、查询类方法】部分增加了适用于城镇民工、城乡居民、离休统筹、公疗医照、工伤保险等参保人的门诊交易查询及回退的接口函数：4.3.3交易查询及回退(新)；【4.4、门诊实时结算交易对象的方法【工伤保险专用】】部分增加了适用于工伤保险等参保人的门诊费用部分退费的结口函数：4.4.5退费分解(新)、4.4.6门诊交易确认(新)；增加了基于城乡居民的原新合人员的数据字典项：费用分解】函数的输出参数-汇总支付信息中删除“个人帐户余额”字段；在【HYPERLINK门诊交易确认】函数的输出参数中增加“本次结算后个人帐户余额”字段；在【HYPERLINK退费分解】函数的输出参数-汇总支付信息中增加“个人帐户支付金额”字段；在【HYPERLINK交易查询及回退】函数的输出参数中增加“本次结算后个人帐户余额”字段；并描述了不同的交易状态所对应的反馈结果；增加了收集外配处方专用的接口函数：HYPERLINK获取个人信息【外配处方提交专用】、提交HYPERLINK外配处方信息；补充了基于医保个人帐户封闭管理而增加的函数报错信息：HYPERLINK函数报错信息。HIS接口规范V2.00的版本比V1.10的版本进行了以下的更新：在医保费用分解及工伤费用分解函数输入参数的费用信息中增加“药品批准文号”数据项；增加了处方信息、诊断信息、费用信息间关联的警告性检验详细说明：info="读卡失败,请插入社保卡!"/> <errorno="4000"info="该卡片已经挂失,不能使用!"/> <warningno="6000"info="与医保中心通讯中断,不能取得个人帐户,定点医疗机构等信息,请联系网络管理员查看网络运行状况"/></state>state节点包括三类子节点<error>，<warning>，<information>，其中属性no是信息编码，属性info是具体信息。<error>子节点用于显示操作的失败信息，当属性success="true"时，该操作成功，子节点中不会出现<error>子节点，当success="false"时该操作失败，则至少有一条<error>字节点，显示该操作的失败原因；<warning>子节点用于显示操作中一些需要操作员注意的事项，不论操作成功与否，都有可能出现<warning>子节点，且<warning>子节点可能是多条；<information>子节点用于显示操作中的附加信息，不论操作成功与否，都有可能出现<information>子节点，且<information>子节点可能是多条。建议HIS公司在进行改造时，尽量使用标准的XML生成器或者解析器（必须使用节点名称读取相应信息，不能以节点个数及顺序确定取值内容。）避免XML串格式不规范的问题。B/S系统的改造对于HIS系统为B/S系统的改造，请HIS开发商自行将核心组件包装成ActiveX的方式使用。关于对医保内处方所涉及的药品收费明细、处方诊断信息进行警告性校验的说明：校验顺序：先处方诊断信息后药品收费信息，按下表顺序依次校验即可医院提供的药品收费明细、处方诊断明细包含如下问题时，核心组件将通过<warning>子节点把错误信息反馈给HIS；当某条药品明细或对应的诊断信息中包含多处类似错误时，系统只反馈第一项；出现此类错误，系统只作警告处理，并不强行中止结算流程；但结算数据上传后台审核结算系统，会被自动拒付。门诊处方诊断信息挂号结算时处方条数不为1【警告信息：41-多科挂号--处方条数大于1】诊疗费明细总条数大于1【警告信息：42-多科挂号-诊疗费明细条数大于1】单条诊疗费明细的数量不为1【警告信息：43-多科挂号-单笔诊疗费明细数量大于1】单条费用明细中的处方号未与处方信息中的处方号对应【警告信息：44-诊疗费与挂号信息不对应】处方信息中的处方日期为空【警告信息：45-挂号日期为空】处方信息中的就诊科别编码为空【警告信息：46-挂号科别编码为空】处方信息中的就诊科别名称为空【警告信息：47-挂号科别名称为空】处方信息中的本院科别名称为空【警告信息：48-挂号信息中本院科别名称为空】处方信息中的单据类型为空【警告信息：49-挂号信息中单据类型为空】就诊科别编码非字典内容【警告信息：50-挂号科别编码非字典项】单据类型非“挂号”【警告信息：51-挂号信息中单据类型不是“挂号”】处方信息中的挂号交易流水号非空【警告信息：52-挂号信息中挂号交易流水号非空】处方信息中的诊断编码非空【警告信息：53-挂号信息中诊断编码非空】处方信息中的诊断名称非空【警告信息：54-挂号信息中诊断名称非空】处方信息中的处方时间小于挂号交易的交易时间超挂号的诊断名称非空1小时【警告信息：55-挂号交费早于挂号1小时以上】门诊收费结算时诊断编码：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：2-诊断编码为空】诊断名称：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：3-诊断名称为空】就诊科别代码：如果非科别字典内的值则认定为空【警告信息：4-就诊科别代码为空】就诊科别名称：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：5-就诊科别名称为空】本院科别名称：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：19-HIS就诊科别名称为空】医师编码：去除前后空格后，位数小于4位，或多于20位均视为不合格。【警告信息：6-医师编码位数不符合要求】医师姓名：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：7-医师名称为空】处方日期：处方日期不能大于医保结算系统的系统日期【警告信息：20–处方日期大于医保结算系统的系统日期】【删除】医保结算的系统日期与处方日期之差不能大于2天【警告信息：21–未按规定在三日之内取药】；单条费用明细的处方号未与任意一条处方信息中的处方号相对应【警告信息：101-费用明细信息未与处方信息相对应】单条处方信息中的处方号未与任意一条费用明细的处方号相对应【警告信息：102-处方信息未与费用明细信息相对应】处方信息中绑定的挂号交易流水号非有效（有效含义：状态，正交易，未被退费）的医保挂号交易流水号【警告信息：103-处方信息中的挂号交易流水号无效】检验治疗单据（单据类型=5）的就诊科别编码为空；【警告信息：104-检验治疗单据的就诊科别编码为空】检验治疗单据（单据类型=5）的就诊科别名称为空；【警告信息：105-检验治疗单据的就诊科别名称为空】检验治疗单据（单据类型=5）的本院科别名称为空；【警告信息：106-检验治疗单据的本院科别名称为空】检验治疗单据（单据类型=5）的医师编码为空；【警告信息：107-检验治疗单据的医师编码为空】检验治疗单据（单据类型=5）的医师名称为空；【警告信息：108-检验治疗单据的医师名称为空】检验治疗单据（单据类型=5）的就诊科别编码非字典内容【警告信息：109-就诊科别编码非字典项】处方信息中的就诊科别编码（前两位）与绑定的挂号交易的就诊科别编码（前两位）不一致【警告信息：110-挂号科室与就诊科室不一致】单据类型字段非西药或中成药处方、非中草药处方、非检验治疗【警告信息：111-单据类型编码非字典项】处方时间晚于交易时间超过1小时【警告信息：112-门诊结算早于开方时间1小时以上】单据类型为“西药或中成药处方、中草药处方”但对应的费用明细中包含非药品项目【警告信息：113-处方中有除药品之外的费用】单据类型为“检验治疗”但对应的费用明细中包含药品【警告信息：114-检验、治疗中有药品费用发生】药品明细信息剂型：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：8-剂型为空】规格：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：9-规格为空】单位：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：10-单位为空】用法：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：11-用法为空】如果非用法字典内的值则认定为不合格。【警告信息：18-用法非字典项】单次用量：必须为数值型且数值大于等于零，否则视为空值。【警告信息：12-单次用量为空或非数值类型】包装单位：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：13-包装单位为空】最小包装：去除前后空格后，如果无值则认定为空。【警告信息：17-最小包装为空】换算率：必须为数值型且数值大于零，否则视为空值。【警告信息：14-换算率为空或为0或非数值类型】用药天数：先检验数值是否为值，然后再校验数值的合理性1）是否