2022年医学专题-儿童呼吸道支原体感染b

儿童(értóng)呼吸道支原体/衣原体感染第一页，共四十九页。背景(bèijǐng)肺炎支原体肺炎是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原体。传统观念认为，MP感染呈自限性经过(jīngguò)，但近年来临床实践中肺炎支原体肺炎明显增多，治疗效果显著下降。大量抗生素的应用促使MP为了生存，而在其形态、结构及代谢等方面出现了改变，导致了MP耐药，抗MP感染的难度增加了难度。第二页，共四十九页。病原学支原体的微生物学分类：非典型病原菌常见非典型病原菌：支原体(MP)，衣原体(CP)，军团菌(LP)MP是一种没有细胞壁、能独立生存并能进行自我复制的原核微生物，大小介于细菌(xìjūn)和病毒之间，约125～300nm，能通过细胞滤器，呈球形、杆状、丝状等多种形态。革兰染色阴性。对外界抵抗力低：对热，酸，消毒剂敏感衣原体感染远较支原体感染少，其临床特征与支原体感染相似，程度较轻。第三页，共四十九页。

传统观念认为是粘膜病菌，通过对宿主上皮细胞损害致病。但是这一观点几年来受到挑战，体外已有支原体进入非吞噬细胞并在胞内存活(cúnhuó)的证据，在临床上一些特点也支持支原体具有某些胞内菌的特点，如潜伏或慢性支原体感染的建立，抗生素疗效下降等。第四页，共四十九页。MP致病性呼吸道感染：MP可以起上下(shàngxià)呼吸道感染，但研究表明近3—10%发生肺炎，50%以上者表现为上呼吸道感染，近三分之一的患儿有耳部症状，如外耳道炎，中耳炎，迷路炎等。难治性白天或夜间咳嗽常意味着MP已累计下呼吸道。支原体感染症状常持续或前沿反复数周或数月，因而MP感染也是慢性咳嗽或反复呼吸道感染的重要病原体。其他部位感染：皮肤神经系统 心脏 肝脏， 肾脏， 血液系统第五页，共四十九页。第六页，共四十九页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)社区获得性呼吸道感染(gǎnrǎn)MP全球感染率9.6~66.7%MP感染呈地方性流行，衣原体感染报道很少可为群体发病：军营，学校，夏令营流行高峰年龄：5～9岁；婴幼儿？人类对MP普遍易感，但高发人群是年长儿。MP感染也可发生于婴幼儿甚至是新生儿，但其发病率显著低于年长儿。5岁以上儿童肺炎中，MP感染者可高达50以上。肺炎中病原学MP比例可达30～50％，流行周期4～7年衣原体肺炎：与MP肺炎表现类似？发病率？病原检测？国外研究于1990～2000之间很踊跃，近期研究报道很少

第七页，共四十九页。20世纪90年代后，肺炎支原体已逐渐(zhújiàn)成为小儿呼吸系统疾病特别是社区获得性肺炎的主要病原体。支原体感染发病率的文献报道不一。因研究对象、研究季节、诊断方法与标准而异。目前大多数文献报道是对来医院就诊的呼吸道感染患儿的实验室调查结果，并非基于社区儿童的前瞻性调查。据估计，在门诊患儿中约有20—40患儿感染支原体，住院CAP患儿中感染率为10—20第八页，共四十九页。全球(quánqiú)CAP的MP,CP,LP检出率%AmJRespCritCareMed2007第九页，共四十九页。中国支原体肺炎(fèiyán)发病率报道中华(Zhōnghuá)结核与呼吸杂志2004第十页，共四十九页。支原体呼吸道感染(gǎnrǎn)MP是成人/儿童呼吸道疾病最常见的病原之一对抑制细胞壁合成的抗生素不敏感用于临床(línchuánɡ)呼吸道病原学诊断方法较少，可靠性不高第十一页，共四十九页。临床表现发热时间较长一般情况相对较好咳嗽：刺激性干咳(ɡànké)，百日咳样咳嗽，婴儿喘息肺部体征较少，可有胸腔积液及喘息体征可有皮疹多系统损害第十二页，共四十九页。肺外脏器(zānɡqì)病变发生率：3％？(国内)，25~50%(*国外)肝功能损害：肝肿胀(zhǒngzhàng)，黄疸，肝酶↑肾功能损害：蛋白尿，血尿，肾功能损害中枢神经损害(1~2%)：头痛，意识改变，抽搐 CSF，EEG，CT/MRI改变心肌损害(1~8%)：EKG,CK-MB血液系统(50%)：血小板减少皮肤(25%)；胃肠道(25%)；骨关节(14%)*VervloetLA2007第十三页，共四十九页。儿童(értóng)支原体肺炎n=110MP肺外脏器(zānɡqì)累及率50.9%复旦(fùdàn)儿科医院2003MP肺炎第十四页，共四十九页。MP肺炎肺外脏器(zānɡqì)累及第十五页，共四十九页。MP感染(gǎnrǎn)神经系统累及发热、头痛、嗜睡、恶心、呕吐(ǒutù)症状一过性视物不清、幻觉，失语抽搐．表现为强直性发作一过性运动障碍，步态不稳，偏瘫第十六页，共四十九页。MP脑膜炎颅高压(gāoyā)，神经损害，脑膜刺激征脑电图异常：100%，轻度60%脑脊液异常：66%，非化脓性改变需与病毒脑及化脑鉴别抗MP及对症治疗，预后大多良好第十七页，共四十九页。脑脊液检查(jiǎnchá)白细胞数20~1200*106/L蛋白(dànbái)0.2~1.2g/L糖和氯化物正常MP-IgM第十八页，共四十九页。CNS损害可能发病(fābìng)机制MP直接侵袭自身免疫反应(MP)引起细胞膜抗原结构改变产生自身抗体，导致共同抗原引起交叉反应及引起变态反应(biàntàifǎnyìng)性血管炎支原体产生的神经毒素作用第十九页，共四十九页。MP感染消化系统(xiāohuàxìtǒng)累及食欲不振、恶心、呕吐、肝肿大、腹泻肝轻度增大或无肿大，一般(yībān)无黄疸可并发胰腺炎，血淀粉酶↑生化：ALT↑，AST↑粪常规异常:WBC↑第二十页，共四十九页。总体表现较轻，很少有肾衰报道尿常规异常较多：血尿，蛋白尿可有一过性氮质血症一般(yībān)无浮肿或尿路刺激征肾炎相关检查，尿培养，及影像学一般无异常MP感染肾脏(shènzàng)累及第二十一页，共四十九页。MP感染(gǎnrǎn)心血管累及胸闷，心悸，心动过速，病重者可有心衰或休克(xiūkè)表现心电图：窦速；T波低平、倒置、早搏，传导阻滞心肌酶谱：CKmb↑(50~200)，CTnT↑胸片，心超检查一般正常第二十二页，共四十九页。MP感染血液系统(xìtǒng)累及皮肤(pífū)出血点，溶血性贫血、血小板减少、骨髓抑制粒细胞减少或增高(15～28)异常淋巴细胞达11％～50％血栓、DIC第二十三页，共四十九页。MP性胸腔(xiōngqiāng)积液通常见于重症病例，多为单侧MP性胸腔积液报道最高可达20~25%持续发热，体温(tǐwēn)通常>39℃气急，咳嗽，胸痛，中毒症状体征：胸腔积液相关体征肝脾肿大第二十四页，共四十九页。胸水检查(jiǎnchá)胸水常规： 外观为浆液性，少数可为淡血性，可有凝块 渗出液，WBC增多，李凡他(+)，胸水生化：蛋白↑，糖，氯化物胸水培养(péiyǎng)及MP检测：培养(péiyǎng)或MP检测（+)第二十五页，共四十九页。MP胸膜炎影像学检查(jiǎnchá)一般为胸片及CT床旁B超用于穿刺(chuāncì)定位影像改变： 除肺炎外，中等~大量积液，单侧多见 后期可有包裹，胸膜增厚。 气胸及皮下气肿不多见第二十六页，共四十九页。MP肺炎(fèiyán)胸片间质+渗出炎症(yánzhèng)胸腔(xiōngqiāng)积液(右)第二十七页，共四十九页。重症病例(bìnglì)症状重：持续高热肺病变广泛：肺实变/不张，胸腔积液，肺脓肿，气胸， 闭塞性支气管炎。 后期：胸膜增厚，支扩，肺间质纤维化大环内酯类抗生素疗效不佳（1周）合并多系统损害。病程(bìngchéng)>3~4周；数月才能完全恢复第二十八页，共四十九页。重症MP肺炎相关(xiāngguān)因素早期MP感染症状不典型，导致诊治不及时MP-IgM在第7~10天才能检测，诊断不及时机体异常(yìcháng)免疫应答反应：共同抗原，自身抗体同时合并其他病原感染：混合感染耐药MP感染第二十九页，共四十九页。实验室检查(jiǎnchá)血象：白细胞可增高，CRP↑，ESR↑血生化：转氨酶，CK，LDH轻度增高胸片：间质炎症，大片肺实质病变， 少数(shǎoshù)有胸腔积液，可为大量积液第三十页，共四十九页。X线检查(jiǎnchá)体症轻而胸片重单/双侧肺病变(bìngbiàn)渗出性病变，叶/节段性实变胸腔积液第三十一页，共四十九页。胸部(xiōnɡbù)CT检查多发性小灶(xiǎozào)性渗出及间质炎症斑片状渗出，间质炎症(yánzhèng)第三十二页，共四十九页。小儿支原体肺炎(fèiyán)X线特点一般有三种类型： ①间质浸润：表现为肺纹理增粗、增多(zēnɡduō)、模糊或呈网点状阴影， 局部肺透亮度减低，肺门影增浓。 ②节段或大叶型：单侧或双侧。病变形态不规则 ③小斑片或扇形浸润型：肺纹理增多、模糊，有大小不等淡薄片 状影，密度不均匀，边缘模糊，为实质与间质混合性病变。肺外：可有肺门淋巴结肿大 可有胸膜反应或胸腔积液病变随访： 1周完全吸收8.8%，部分吸收37.8%，未吸收53.2% 完全吸收需2~3周以上第三十三页，共四十九页。纤支镜下MP肺炎的主要(zhǔyào)特点支气管粘膜充血肿胀、黏性分泌物附着、部分肺段通气不畅管壁黏膜小结节样突起，官腔开口(kāikǒu)炎性狭窄，甚至闭塞。第三十四页，共四十九页。难治性支原体肺炎(fèiyán)

refractorymycoplasmapneumoniaepneumonia临床表现重，出现肺外并发症单用大环内酯类抗生素治疗1周无效病程超过(chāoguò)1个月仍迁延不愈病原明确并符合重症肺炎标准第三十五页，共四十九页。MP感染(gǎnrǎn)诊断临床表现：呼吸道感染，多系统损害辅助检查：血清学检测，PCR鼻咽部或经胸培养分离MP是诊断的金标准(biāozhǔn) 时间：MP分离需要10～14天 缺点：对临床快速诊断意义不大第三十六页，共四十九页。MP检测(jiǎncè)方法补体结合试验(shìyàn)(CF,complementfixation)免疫荧光(IFA,immunofluorescenceassay)间接血凝实验（HA)酶联免疫吸附实验(ELISA)现多采用颗粒凝集发（PA）测定MP抗体第三十七页，共四十九页。PCR与血清学检测(jiǎncè)比较Kim等比较鼻咽部吸出物PCR与血清间接颗粒凝集试验的诊断(zhěnduàn)价值，以抗体滴度高于1：640或双份血清抗体滴度升高4倍以上作为MP感染诊断(zhěnduàn)标准，PCR敏感性78.6％，特异性75.9％;与PCR方法比较，血清学方法敏感性79.2％，特异性75.2％。第三十八页，共四十九页。MP培养(péiyǎng)仍为MP感染诊断“金标准(biāozhǔn)”培养周期需耗时2~3周可用于药敏试验诊断培养阳性率？（敏感性60~70%）第三十九页，共四十九页。衣原体检测(jiǎncè)血清(xuèqīng)学检测：双份血清(xuèqīng)IgG(最可靠),IgM 微量免疫荧光法(MIF)分子生物学诊断:PCR第四十页，共四十九页。其他(qítā)检测胸水病原检查(jiǎnchá)：MP-IgM、PCR红细胞沉降率C反应蛋白影像学检查血生化检查第四十一页，共四十九页。诊断中存在(cúnzài)的问题进行PCR，快速血清学试验是目前的主要诊断依据这些检查结果和病原学分离相比存在较大误差现有病原学诊断方法无法对病情及疗效进行判断(pànduàn)，包括MP培养病原学清除问题：培养－阳性率低，阴性不能代表MP清除诊断标准及血清学MP阳性判断标准存在差异第四十二页，共四十九页。治疗一般治疗：休息，退热，止咳化痰，防治继发感染 维生素A,C中医中药重症病例： 吸氧，半卧位， 多脏器功能支持 机械通气：很少 支持：静丙，血浆(xuèjiāng)，电解质平衡 并发症治疗：胸水及其他病灶引流 激素治疗抗感染治疗，耐药菌感染治疗 第四十三页，共四十九页。相关(xiāngguān)治疗指征糖皮质激素：重症，肺外损害，（需排除结核）静脉丙球：重症，不常规使用外科胸腔引流：脓胸支气管肺泡灌洗(ɡuànxǐ)：重症肺炎肺不张，实变免疫支持：重症病例可给胸腺肽，卡介菌多糖核酸第四十四页，共四十九页。MP感染(gǎnrǎn)治疗MP对影响蛋白或DNA合成的抗生素较敏感。种类：大环内酯类，四环素类，喹诺酮类。大环内酯类在体外作用最强，阿奇霉素：MIC最低(0.3~31μg/ml)。泰利霉素(telithromyci