传染病学大纲知识点

传染病学大纲知识点传染病学大纲知识点传染病学大纲知识点xxx公司传染病学大纲知识点文件编号：文件日期：修订次数：第1.0次更改批准审核制定方案设计，管理制度第一部分、传染病学总论一、掌握：1、感染与传染病的概念；感染过程的5种表现。①感染：病原体和人体之间相互作用的过程。（细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体→局部组织和全身性炎症反应。）传染病：是由病原微生物（病毒、立克次体、细菌、螺旋体等）和寄生虫（原虫或蠕虫）感染人体后产生的传染性疾病。②感染过程的5种表现：A清除病原体（病原体被清除）；B隐性感染；C显性感染；D病原携带状态；E潜伏性感染传染病的4个基本特征：①有病原体②有传染性③有流行病学特征：流行性、地方性、季节性④有感染后免疫3、传染病的临床特点：1）发展转归4期：①潜伏期②前驱期③症状明显期（发病期）④恢复期*复发和再燃*后遗症2）常见症状体征：①发热及热型②发疹（皮疹和黏膜疹）③毒血症④单核-吞噬细胞系统反应传染病特异性的病原治疗：①抗生素疗法②免疫疗法③抗病毒疗法④化学疗法二、熟悉：1、传染病流行过程的3个基本环节：①传染源：患者、隐形感染者/病原携带者、受染动物②传播途径：空气飞沫尘埃；水食物苍蝇；日常接触；虫媒传播；血液、体液、血制品；土壤传播③人群易感性：易感者2、影响流行过程的因素：自然和社会因素3、传染病的诊断：临床特点/流行病学资料/实验室检查1）临床特点：如猩红热的红斑疹；麻疹的口腔粘膜斑；百日咳的痉挛性咳嗽；白喉的假膜；流行性脑脊髓膜炎的皮肤瘀斑；伤寒的玫瑰疹；脊髓灰质炎的肢体弛缓性瘫痪；流行性出血热的三红及球结膜渗出等。2）流行病学资料：3）实验室检查：①三大常规检查：A血液常规：*细菌性传染病：多WBC↑N↑；唯伤寒减少*病毒性传染病：多WBC↓淋巴细胞比例↑；流脑WBC总↑B尿常规：流行性出血热、钩端螺旋体病患者尿内有蛋白、白细胞、红细胞、且前者尿内有膜状物。黄疸型肝炎尿胆红质阳性。C粪常规：*菌痢、肠阿米巴病，呈粘脓血便和果浆样便；*细菌性肠道感染多呈水样便或血水样便或混有脓及粘液。*病毒性肠道感染多为水样便或混有粘液。②病原体检查：直接检查（镜检）；病原体分离/培养。③分子生物学检测：分子杂交；聚合酶链反应PCR；原位聚合酶链反应。④免疫学检查：测定血清中的特异性抗体需检查双份血清，恢复期抗体滴度需超过病初滴度4倍才有诊断意义。包括：A特异抗体检测；B特异性抗原检测C免疫标记技术：*酶标记检测（EIA）、改良的EIA检测*免疫荧光技术*放射免疫测定RIA*非放射标记技术*印迹技术D皮肤试验：E玫瑰花形成试验，淋巴细胞转化试验等E免疫球蛋白检测FT细胞亚群检测⑤其它检查：A内镜检查：纤维结肠镜；席位支气管镜B影像学检查：X线（肺结核、肺吸虫病）；超声（肝炎、肝硬化、肝脓肿）；CT/MRI（脑脓肿、闹囊虫病）C活检：各型慢性肝炎和肝硬化；各型肺结核；艾滋病并发卡波济肉瘤和其他淋巴瘤；各种寄生虫病传染病的预防：①管理传染源：传染病的分类及严格报告制度，病人与病原携带者的隔离治疗②切断传播途径；③保护易感人群：特异性与非特异性免疫措施。传染病的一般对症治疗：①维护重要器官功能②纠正休克和水、电解质紊乱，③增强免疫力和调整免疫功能。第二部分、病毒感染一、病毒性肝炎（一）掌握：1、临床分型及各型肝炎的临床症状和体征。急性肝炎：1）急性黄疸型肝炎①黄疸前期（5～7天）：乏力纳差发热尿色深ALT↑②黄疸期（2～6周）：A热退黄疸现，自觉症状好转B肝大，质软，边边缘锐利，有压痛及叩击痛CALT↑胆红素↑，尿胆红素阳性③恢复期（1～2个月）A黄疸消退，症状消失，精神及食欲好转。B肝、脾脏逐渐回缩，触痛及叩击痛消失C肝功逐渐恢复2）急性无黄疸型肝炎：无黄疸+其他表现似黄疸型①症状：近期出现的持续数日以上的、无其它原因可解释的乏力、食欲减退、厌油、腹胀、溏便和肝区痛等。②体征：近期肝脏肿大有触痛叩击痛。可伴轻度脾大。慢性肝炎：慢性肝炎主要见于乙、丙和丁型肝炎；病程超过6个月（注意无肝炎病史的患者）；其临床表现个体差异大；临床分型与病理分型之间有一定的距离；慢性肝炎肝功能化验特点；肝外表现和自身免疫现象：1）轻度慢性肝炎：症状和体征不突出；主要是单项转氨酶升高。2）中度慢性肝炎：①症状轻重不等：乏力；纳差；恶性；厌油；腹胀②多种慢肝体征：慢肝面容；肝脾肿大；黄疸③肝功损害明显：重点是出现蛋白代谢异常④预后较差：5-10年发展为肝硬化3）重度慢性肝炎：①症状严重②中度以上的黄疸，可出现中度以下的腹水。③肝功损坏严重④各项指标不够诊断慢性重症肝炎。重型肝炎：1）急性重症肝炎：①急起病，病情进展凶险，病死率高，可有诱因。②早期出现肝性脑病是其主要特点（2周内）。③高热，消化道症状严重，乏力明显。④黄疸急剧加重。⑤肝脏进行性缩小⑥出血⑦酶－胆分离、PT延长。2）亚急性重症肝炎：①发病2-24周出现肝性脑病，称亚急性重症肝炎。②病情进展较急性重症肝炎略缓，但病死率极高。③部分病人出现明显腹水。④肝脏坏死、缩小程度不如急性重症明显。⑤乏力、纳差、黄疸和出血十分严重。⑥病程较长者可出现低蛋白血症。3）慢性重症肝炎①在肝病的基础上，出现亚急性重症肝炎。②高度乏力、纳差。③高度黄疸。④高度腹胀。⑤明显的低蛋白血症。淤胆型肝炎：①属于毛细胆管肝炎②乏力及食欲减退等症状较轻而黄疸重且持久，有皮肤瘙痒等梗阻性黄疸的表现③肝脏肿大。大便色浅。④梗阻指标升高（转肽酶、碱性磷酸酶、5-核苷酸酶等）。ALT中度升高。尿胆红素强阳性而尿胆原阴性⑤注意与肝外梗阻鉴别肝炎肝硬化【据有肝脏炎症情况分型】①活动性肝硬化：*有慢性肝炎活动表现，*ALT↑，乏力及消化道症状明显，黄疸，白蛋白↓。*门脉高压征：腹壁、食管静脉曲张，腹水；肝脏缩小质地变硬；脾进行性增大，门静脉、脾静脉增宽②静止性肝硬化：症状轻/无特异，可有以上体征。【据组织病理及临床表现分型】①代偿性肝硬化（早期）：有门脉高压征但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血②代偿性肝硬化（中晚期）：有腹水、肝性脑病或门脉高压引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血*了解：肝炎纤维化：未达肝硬化标准，但有肝纤维化表现*2、急性黄疸型肝炎的诊断（流行病学资料、临床表现、肝功能检查及病原学检查）【急性发病，具有急性肝炎的症状、体征，且血清胆红素在17μmol/L以上，尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸。】流行病学资料：既往病史，接触史，家族史，预防接种史，血制品史，注射史/针刺史，水源食物污染史等临床资料：肝病的症状和体征+皮肤巩膜黄染实验室检查：肝功和血清标志物检测病原学检查：阳性。（详见下面病原学部分）①HBV现症感染者传染性强的指标：HBeAg②病毒性肝炎临床分型最有意义依据：肝穿刺活检③诊断重型病毒性肝炎最有意义指标：凝血酶原活动度↓↓3、黄疸型肝炎与其他黄疸（阻塞性黄疸、溶血性黄疸）的鉴别诊断。巩膜、皮肤出现黄染①黄疸型肝炎：前期有全身乏力及消化道症状；黄疸期可见皮肤搔痒，大便淡灰白色。肝肿大，质地充实有压痛、叩击痛。少有脾大。尿胆红素及尿胆原阳性，ALT↑↑②阻塞性黄疸：血中总胆红素、结合胆红素显著升高，尿胆红素阳性，非结合胆红素升高或正常，见皮肤瘙痒，粪胆原下降或消失，大便呈白陶土色。③溶血性黄疸：血中总胆红素、非结合胆红素显著升高，粪胆原及尿胆原增加；血中网织红细胞增多；血清铁含量增加；骨髓红系统增生旺盛。大便颜色加深（深黄褐色）4、慢性肝炎抗病毒治疗：抗病毒药物免疫调节剂1）抗病毒药物治疗：可暂时抑制HBV复制，停药后抑制作用消失，多使原被抑制的指标又回到原水平。①α-干扰素：阻止病毒在宿主肝细胞内复制，且具有免疫调节作用。治疗剂量每日≥100万U，皮下或肌注1次/日或隔日注射1次者。疗程3～6个月。*约1/3患者血清HBVDNA阴转，HbeAg阳性转为抗-Hbe阳性，HBVDNA聚合酶活力下降，HCVRNA转阴。停药后部分指标逆转。*早期，大剂量，长疗程干扰素治疗可提高疗效。*副作用有发热、低血压、恶心、腹泻、肌痛乏力等（治疗初现），可暂时性脱发、粒细胞减少，血小板减少，贫血等，停药恢复。②干扰素诱导剂聚肌苷酸：在体内可通过诱生干扰素而阻断病毒复制。一般用量为2～4mg肌注，2次/周，3～6个月为一疗程；但诱生干扰素的能力较低。亦有采用大剂量（10～40/次）静泳滴注，每周2次者。对HbeAg近期转阴率似有一定作用。无副作用。③阿糖腺苷（Ara-A）及单磷阿糖腺苷（Ara-AMP）：抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸还原酶活力，从而阻断HBV的复制，抗病毒作用较强但较短暂，停药后有反跳。*Ara-A不溶于水，常用量10～15mg/公斤/日，稀释于葡萄液1000ml内，静滴12小时，连用2～8周，副作用为发热、不适、纳差、恶心、呕吐、腹胀、全身肌肉及关节痛、血粘板减少等。*Ara-AMP易溶于水，常5～10mg/公斤/日，2次肌注，连续3～5周，或5mg/公斤/日，2次肌注，连续8周。可使血清HBvDAN转阴，DNA聚合酶转阴，HBsAg滴度下降，HbeAg转为抗-Hbe。本品亦可能脉滴注。大剂量可产生发热、不适、下肢肌肉痉痛、血小板减少等副作用。④无环鸟苷（Acyclovir）及6-脱氧无环鸟苷：选择性抑制病毒DNA聚合酶，有较强的抗病毒活动，对人体的毒性较低。*常10～45mg/公斤/日静滴，7～14日/疗程。部分抑病毒复制。大剂量致肾功能损害，静脉炎、嗜睡、谵妄、皮疹、ALT增高等。*6-脱氧无环鸟苷口服吸收良好，可长期服用。⑤其它抗病毒药物：⑥抗病毒药物联合治疗：*α-干扰素与单磷酸阿糖腺苷联合使用,有协同抗病毒作用，可增疗效，但毒性亦增大，*α-干扰素与无环鸟苷、胶氧无环鸟苷、或与r-干扰素联合应用，均可增强疗效。⑦α-干扰素加强地松冲击疗法：*在干扰素治疗前，先给予短程（6周）强的松，可提高患者对抗病毒治疗的敏感性，从而增强疗效。*但在突然撤停强地松时，有激发严重肝坏死的危险。⑧核苷类的药物，拉米夫定（贺普丁），阿德福韦酯（贺维力，代丁，名正，阿甘定，阿迪仙，优贺丁），恩替卡韦（博路定），素比伏（替比夫定）2）免疫调节疗法：（参考重型肝炎治疗部分）5、重型肝炎的治疗原则与并发症的治疗。治疗原则目前仍无特效的治疗。主要原则：加强基础支持、积极对症治疗、维持患者生命、促进肝脏再生。【主要抢救措施】：*三保：保肝、保脑、保肾*三利：利尿、利便、利胆*三防：防感染、防出血、防电解质紊乱其主要措施包括清除致病因素、调节免疫、促进肝细胞再生、改善肝脏微循环、控制内毒素血症等。①基础支持治疗：是肝衰竭治疗的基础。A热量补给：25～30千卡/kg/d。B脂肪乳的应用：C氨基酸和蛋白质的补给：支链氨基酸（BCAA）；白蛋白～kg，每周2～3次；新鲜血浆②对症治疗：③抗病毒治疗：*干扰素：IFN－β300IU/d，环孢素A3mg/kg/d。*核苷类药物：拉米夫定（3TC）*磷甲酸（商品名：可耐）：可阻止DNA或RNA聚合酶与ATP的结合，使病毒基因复制受到抑制。用法：2～4克/日，静脉点滴。④免疫调节治疗：*免疫抑制剂：肾上腺皮质激素，环孢素A。*免疫调节剂：包括胸腺素α1（商品名：日达仙）、胸腺肽、IL－2、左旋米唑、转移因子等。⑤保护肝细胞膜，促进肝细胞再生：*肝细胞再生刺激因子（HRS）：100~200mg/d。*前列腺素E（PGE）：凯时（前列地尔），推荐量20μg～80μg/d。*还原型谷胱甘肽（GSH）：商品名：古拉定d。*胰高血糖素－胰岛素（G－I）：1mg/10U/d。⑥控制内毒素血症：*抗生素的应用原则：广谱、联合、间歇、无肝肾毒性、局部和全身用药相结合。注意“二重感染”*乳果糖；双歧杆菌制剂；*内毒素和TNF单克隆抗体⑦人工肝支持系统：血浆置换/血浆吸附/MARS/生物型人工肝⑧肝移植：肝细胞移植；整肝原位移植。并发症的治疗①肝性脑病A防治氨中毒：*减少氨由肠道吸收：结肠处理（清洁、酸化、抑菌）*降低血氨：谷氨酸钠、乙酰谷氨酰胺、精氨酸*脲酶拮抗剂：乙酰氧肟酸等以减少尿素分解产氨B纠正氨基酸比例失衡:复方支链氨基酸制剂500ml/日ivd。C抗假神经传导介质：左旋多巴每次100～150mg加于10%葡萄糖液内静脉滴注，每日2～3次；或每日2～4克，分4次口服。用本药过程中，禁用Vit·B6和氯丙嗪。②脑水肿的防治A脱水：高渗脱水剂（20%甘露醇、25%山梨醇等）及利尿剂。B改善脑循环：东莨菪碱或山莨菪碱。③防治出血：【注意DIC的治疗】A补充凝血因子：新鲜血浆、血小板、B护胃粘膜：洛赛克、甲氰咪呱C止血药物：立止血、、、凝血酶D减少门静脉血流量，以降低门静脉压力：善宁④防治肝肾综合征：A注意避免各种诱发因素：血容量逐降，低钾血症，重度黄疸、继发感染、播散性血管内凝血以及肾毒性药物的使用等。B及时扩容：出现少尿时，予低分子右旋糖酐、白蛋白或血浆等；小剂量多巴胺静脉滴注以增进肾血流量。有条件者早期透析。⑤防治腹水：A提高血清白蛋白水平：静脉滴注白蛋白、新鲜血浆等B防止电解质失调：使用利尿剂时注意联用排钾（如氢氯噻嗪）和保甲（如安体舒通、氨苯蝶啶）药。⑥防治继发性感染：主动免疫预防：甲型／乙型病毒性肝炎疫苗7、被动免疫预防：免疫球蛋白（二）、熟悉病原学1、肝炎病毒的种类及各型肝炎的病原学检测（包括血清标志物及分子生物学检测及其诊断意义）1）肝炎病毒种类：*甲肝（HAV）：属小RNA病毒秤嗜肝病毒*乙肝（HBV）：属嗜肝DNA病毒*丙肝（HCV）：单链RNA病毒*丁肝（HDV）：缺陷的单链RNA病毒*戊肝（HEV）：属杯状病毒各型肝炎的病原学检测【1】乙肝血清标记物检测的临床意义①HBsAg/Anti-HBs：*HBsAg＋表示有HBV感染，HBsAg本身不具有传染性。*HBsAg阴性不能排除HBV感染。*单一HBsAg阳性：急性感染；可能HBV-DNA整合/C区变异有关。*Anti-HBs是保护性抗体，其阳性表明对HBV不易感。*单一Anti-HBs阳性是疫苗接种的表现：*Anti-HBs与HBsAg或HBV-DNA同时阳性：S区变异②Anti-HBc/:*Anti-HBc阳性是既往感染HBV的标志。*IgM型抗体阳性表示新近感染或HBV复制*单一Anti-HBc阳性：HBsAg表达低下或S区变异；Anti-HBs水平低，可用疫苗刺激。*抗-HBc阴性：抗原复合、种族差异、免疫缺陷、病毒变异③HBeAg/Anti-HBe：*HBeAg是HBV感染和复制指标，阳性示HBV复制活跃传染性强。*Anti-HBe阳性表示HBV复制相对较低，传染性相对较弱。*HBeAg与Anti-HBe在体内可互相转换：*前C变异可导致HBeAg阴性，可见于重症肝炎。【2】其他肝炎病毒血清标志物检测的临床意义：①甲型肝炎病毒（HAV）抗体检测：*Anti-HAV·IgM:其阳性表示新近感染。病后3-6月消失。*Anti-HAV·IgG:存在时间较长，用于流行病学调查。②丙型肝炎病毒（HCV）抗体检测：*Anti-HCV属于总抗体，属非保护性抗体，其阳性表示HCV感染。③Anti-HDV和Anti-HEV的检测：【3】病毒肝炎的分子生物学检测PCR检测①HBV·DNA：Dane颗粒内，病毒复制与传染的直接标志HBV·DNA：在核心部位，判断复制传染。检测受限②HCV·RNA的PCR检测：乙型肝炎病毒的抗原抗体系统及其亚型：①HBsAg与抗HBs②PreS1与抗PreS1③PreS2与抗PreS2④HBcAg和抗HBc⑤HBeAg和抗HBeAg丙型肝炎病毒：delta系统。2、流行病学1）甲、戊型①传播途径：粪－口②传染源：主要是急性期和亚临床感染者。发病前2周至发病后2－3周内有传染性。以发病前后各1周的传染性最强。2）乙、丙、丁型：①传播途径：输血；母婴；密切接触；性接触②传染源：急、慢性患者及病毒携带者3）易感性：①甲型肝炎：免疫力牢固，可维持终身。儿童居多。②乙型肝炎：*新近感染多发生于婴幼儿和青少年；*慢性感染多见于成年人。③丙型肝炎：未感染过者，不分年龄和性别，普遍易感。④丁型肝炎：只发生在HBV感染者，且抗-HDIgG并非保护性抗体。⑤戊型肝炎：凡未感染HEV者对HEV普遍易感。*小儿感染HEV后多表现为隐性感染，*成年人感染HEV后多表现为显性感染。*感染后其免疫力维持时间较短，一年后其抗体基本消失，故丙种球蛋白预防戊型肝炎无效。病毒性肝炎的病理生理：黄疸、腹水、出血、肝性脑病等的发生机制。1、黄疸：以肝细胞性黄疸为主①胆小管壁破裂，胆汁反流入血。②胆小管受压，胆栓形成，导致肝内梗阻。③肝细胞摄取、结合、排泄胆红素功能障碍。2、肝性脑病：①氨中毒学说②假神经递质学说③氨基酸代谢紊乱学说④其他：γ-氨基丁酸（GABA）；5-羟色胺；短链脂肪酸：3、出血：①凝血因子合成障碍②血小板生成障碍，破坏、消耗增加。③DIC④其他：门脉高压食道胃底静脉破裂4、腹水形成机制：①钠水潴留②门脉高压：③低蛋白血症④淋巴回流障碍：三、了解：1)病毒性肝炎的病理解剖特点发病机制自然史及预后。2)特殊类型人群肝炎的临床表现。二、流行性出血热（肾综合征出血热HFRS）（一）、掌握：1、临床表现：5期经过：发热、低血压休克、少尿、多尿、恢复3大主症：发热，出血和肾脏损害各期症状和体征：发热期①发热（病毒血症，热退后症状加重）②全身感染中毒症状：A“三痛”（头痛、腰痛和眼眶痛）B消化道症状C神经、精神症状D“重感”样症状③毛细血管中毒征（早期特征性表现）A充血现象：*皮肤“三红”征（面红、颈红、前胸红）。为充血性，指压退色，如日晒状。也称为“酒醉样外貌”*粘膜“三红”征（软腭网状充血、眼结合膜充血、舌充血）B渗出现象（80％第3病日可见）：眼球结膜水肿、眼睑水肿和面部浮肿，或称之为“三肿”④出血现象（特征性表现）：轻者仅皮肤粘膜出血点，重者见皮肤大片淤斑和腔道大出血。与病情轻重平行。A皮肤出血点和瘀斑：发生率80％。B粘膜出血点：常见于病程第2-4病日，C鼻出血：少见，轻重不一，甚达数百ml，防倒流窒息。D便血：多大便隐血试验阳性(50%)，肉眼见血便者占10%，少数也可呈柏油样便。E血尿：多发生在发热后期（4－6病日），多呈镜血尿(80%)，肉眼血尿占15%，肉眼血尿提示病情重。F其他部位出血：如呕血、咯血、阴道出血在出血热早期均少见。⑤肾脏损害（病后1－2天）：早期主要表现为蛋白尿、血尿、尿量减少和肾区扣击痛。A蛋白尿：*通常在2－3病日尿蛋白定性试验可达“1+~2+”，4－6病日达“2+~3+”。也有到8－9病日才出现。*变化较快，常突增达“2＋～3＋”。应逢尿必查。*蛋白尿量的多少直接反应肾脏损害的程度。B血尿：多呈镜下血尿，少数可见肉眼血尿。C管型尿：在发热后期可见，同时伴有大量蛋白尿。D少尿：在发热期出现的少尿多属肾前性少尿。低血压休克期①发热期表现在低血压休克期的变化：A发热；B消化道症状；C神经系统症状：D渗出现象：E充血现象减轻；F出血现象加重；G血液进一步浓缩，血红蛋白和红细胞明显升高。②低血压休克的表现：以暖休克多见A血压下降、脉压差降低、心率增快、心音低钝，可出现奔马律和心律紊乱。但在早期应注意血压代偿性升高。B水电解质、酸碱平衡紊乱：*少尿（尿量每小时少于20ml），口渴明显；*常有代谢性酸中毒和呼吸性碱中毒，*低钠、低氯及低钙血症。C重者可出现DIC和多脏器损害（MOF）。3）少尿期：①发热②渗出现象③腹痛和腰痛④尿的改变（尿量改变、尿成份改变）⑤尿毒症的表现（消化道症状、NS症状、心血管系统症状、出血、水电解质紊乱：钾、钠异常及高血容量综合征）多尿期：临床上将多尿期的演变分为三期：①移行期：属于少尿至多尿的过度期（2～5天），24h尿量在500～2000ml之间。血尿素氮和肌酐等反而上升。②多尿早期：24h尿量＞2000ml，氮质血症未改善③多尿后期：24h尿量＞3000ml，氮质血症改善④多尿期危险征候群：A严重感染：经过前三期的消耗，多数患者免疫功能低下，易并发感染、且难以控制。常见肺部、泌尿系及消化道感染。B大出血：可见致命性的大出血，如腔道大出血、颅内出血等。C营养障碍综合征：主要以消化道障碍及心血管功能障碍为主，临床表现为拒食、恶心、呕吐、极度乏力、嗜睡、表情淡漠、贫血、低血压，如不积极治疗，易并发感染和多脏器功能衰竭。D多尿期休克：与尿量过多、入量不足、血容量减低有关。5）恢复期:每日尿量在2000ml左右即进入恢复期①周围神经障碍：四肢麻木、痛温感觉降低。②植物神经紊乱：多汗、头昏、面红。③肾病样改变：多尿，特别是夜尿；腰痛、浮肿、血压升高。④内分泌障碍：痤疮、面部色素沉着、月经紊乱。⑤神经官能症：失眠、多梦、记忆减退等。2、流行病学资料和实验室检查(尿常规和特异性抗体)流行病学资料宿主动物和传染源：黑线姬鼠、褐家鼠和大林姬鼠。①黑线姬鼠---为野鼠型出血热（发：11月→次年1月，5-7月），②褐家鼠---城市型（日本/朝鲜）③褐家鼠---:-我国家鼠型出血热（发：3-5月），④大林姬鼠---林区出血热（发：夏季）2）传播途径①呼吸道传播：主要的传播途径。污染尘埃成“气溶胶”②消化道传播：可经口腔粘膜和胃粘膜而感染。③接触传播：经破损的皮肤粘膜而引起感染。④母婴传播：当孕妇感染后，病毒可经胎盘而感染胎儿。⑤虫媒传播：寄生于鼠类身上的螨类（革螨、恙螨）叮咬。3）易感人群：人对出血热病毒普遍易感，以青壮年为多。可获得稳定的免疫力。4）流行特征：①地区性：汉坦病毒属感染（亚洲）。我国流行趋势：疫区病例---老区渐减，新区渐增②季节性和周期性：“双峰形”“单峰形”③人群分布：男性青壮年农民和工人居多实验室检查尿常规：显著的尿蛋白是本病的重要特点，也是肾损害的最早表现。*主要特征为：出现早、进展快、时间长。多在2--3病日尿中即开始出现蛋白，并发展迅速，可在1天内由“+”突然增至“+++”或“++++”。少尿期达高峰，以后逐渐下降，*尿中还可有红细胞、管型或膜状物（是凝血块、蛋白质与坏死脱落上皮细胞的混合凝聚物）。必须强调多次查尿，有助于诊断。2）特异性出血热抗体的检测：是目前最为常用的检测方法。主要采用荧光免疫法和ELISA法检测患者血清中或尿中的特异性抗体。*早期在血清出现特异性IgM和IgG，阳性率达89~100%。IgM：第1病日检出，第2病日阳性88％，第3病日达100％。IgG：第2病日检出，第4～5病日85％，第7～14日92～100％。3、鉴别诊断：不同病期与急性发热性疾病、出血性疾病及肾脏疾病的鉴别①以发热为主症者应与上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等鉴别。②以休克为主症者应与休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克等鉴别。③以出血为主症者应与血小板减少性紫癜、伤寒肠出血、溃疡病出血等鉴别。④以肾损害为主症者应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其它原因的肾功能不全相鉴别。⑤以腹痛为主症者应与外科急腹症，如急性兰尾炎、腹膜炎、肠梗阻及急性胆囊炎相鉴别。⑥有类白血病样血象者应与急性粒细胞性白血病鉴别。临床各期的治疗原则：※本病治则：三早一就早期发现、早期治疗和就近治疗早期抗病毒+中晚期针对病理生理←对症治疗1）发热期的治疗原则：控制感染、减轻外渗、改善中毒症状和预防DIC。①控制感染：发病4d内，病毒唑（利巴韦林）。②减轻外渗：早期卧床休息A降低血管通透性→路丁、维生素CB每日平衡盐液和葡萄糖盐水约1000ml：C发热后期：甘露醇③改善中毒症状：*高热→物理降温*症状重→地塞米松5-10mg*频繁呕吐→甲氧氯普胺（灭吐灵）肌内注射④预防DIC：低分子右旋糖酐/丹参注射液+测凝血时间【了解：预防性治疗】A预防休克：白蛋白：10～20g/d，新鲜血浆：200～600ml/d。B预防出血：大剂量的维生素C，维生素K、新鲜血浆。C预防肾衰：在发热末期可加用甘露醇(提高血容量；渗透性利尿）。20%Mannitoli125~250ml/次，1～2次/天，ivdrip。D预防感染：对发热超过7～10天者，可加用广谱抗生素。但禁用对肾脏有明显毒性的抗生素，如庆大霉素、卡那霉素等。E预防DIC：肝素、低分子右旋糖苷、新鲜血浆等。2）低血压休克期的治疗原则：积极补充血容量、注意纠正酸中毒和改善微循环功能。保脏器功能①补充血容量：早期、快速和适量。争取4h内稳定BP晶胶结合，以平衡盐为主。切忌单纯输入葡萄糖液②纠正酸中毒：5％碳酸氢钠③血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用：*经补液纠酸后血红蛋白恢复正常，但血压仍不稳定者*多巴胺10-20mg/100ml液体可同用地塞米松10-20mg3）少尿期的治疗原则：稳、促、导、透①稳定内环境：稳定水平衡、氮平衡、电解质平衡、PH平衡和渗透压平衡（白蛋白10～20g/d）②促进利尿：强效利尿剂、甘露醇、血管扩张剂（多巴胺、酚妥拉明、山莨菪碱）③导泻和放血治疗：防高血容量综合征和高血钾。*甘露醇、硫酸镁、大黄；放血少用④透析治疗：以血透为主。多尿期的治疗原则：①移行期及多尿早期：治疗方法同少尿期②多尿后期：维持水和电解质平衡，防治继法感染（二）熟悉：1、流行病学：主要宿主动物、传染源（鼠类）及主要传播途径。（参看上页掌握部分）发病机制：休克、出血、急性肾衰竭的发生机制。1）低血压休克的发生机理①原发性休克：主要是血管的通透性↑，大量血浆外渗，导致有效循环血容量↓↓②继发性休克：主要与大出血、水电解质紊乱、继发感染有关。2）急性肾功能衰竭的发病机理：①肾血流不足、肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤②肾间质水肿和出血③肾小球微血栓形成和缺血性坏死④肾素、血管紧张素的激活⑤肾小管官腔被蛋白、管型所阻塞3）出血的发生机理：①血管壁损伤②血小板减少及功能低下③抗凝类（肝素）物质增加和DIC（三）了解：1、病原学：病原体概况和病毒形态。2、主要预防措施：灭鼠是防止本病流行的关键措施。三、艾滋病（一）掌握：1、流行病学：①传染源：艾滋病患者和无症状携带者；②主要传播途径：性、、血液、母婴传播；针具③高危人群：同性恋和杂乱性交者、静脉药瘾者、血友病患者和多次输血者2、临床分期及各期主要临床表现；确诊的标准。1）临床分期及表现①Ⅰ期急性感染：原发感染后少部分患者有发热、出汗、不适、厌食、恶心、头痛、咽痛及关节肌肉痛等症状，同时可有红斑样皮疹和淋巴结肿大。血小板可减少，CD4/CD8比值下降或倒置。3-14d后症状自然消失。②Ⅱ期无症状感染：无自觉症状，血清抗HIV抗体阳性，持续1～10年，平均5年。③Ⅲ期艾滋病相关综合征：持续性淋巴结肿大。全身包括腹股沟有两处以上淋巴结肿大，持续三个月以上，且无其它原因可以解释。多对称发生，直径1cm以上，质地韧，可移动，无压痛。部分病例4月至5年后，可发展为艾滋病。常伴有间歇性发热、乏力、盗汗、消瘦和腹泻，肝脾肿大，亦可出现原因不明的神经系统症状。④Ⅳ典型艾滋病（真性艾滋病、艾滋病全盛期）：免疫功能缺陷所致继发性机会性感染或恶性肿瘤症状A机会性感染：最常见，多为最初见的临床表现。*病原体：卡氏肺囊虫、弓形体、隐孢子虫、念珠菌、组织胞浆菌，鸟分枝杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒等。*卡氏肺囊虫性肺炎最常见。*症状：起病缓慢，以发热乏力、干咳和进行性呼吸困难为主要症状，而肺部体征不明显。血气分析常有低氧血症。诊断可作痰液检查及经支气管镜活检或肺泡灌洗，必要时开胸活检。其它机会性感染临床表现常呈多系统、播散性、进行性和复发性炎症，并常有多种感染及肿瘤同时存在。B恶性肿瘤*卡氏肉瘤:最为常见，多见于青壮年，起病缓隐袭，肉瘤呈多灶性，不痛不痒，除皮肤广泛损害外，常累及口腔、吸肠道、淋巴等。*其它恶性肿瘤包括原发性脑淋巴瘤、何杰金氏病，非何杰金淋巴瘤和淋巴网状恶性肿瘤等。*其它如自身免疫性血小板减少性紫癜、儿童慢性淋巴细胞性间质性肺炎等。【了解：HIV感染者】*在5年内有20～50%发展为艾滋病相关综合征，*10～30%发展为典型艾滋病。*并发有机会性感染及恶性肿瘤的典型艾滋病，则预后极差。*发病后1年病死率50%以上，4～5年几近100%。【阅读：人卫5版：IV期5种表现】①体质性疾病：发热乏力盗汗、厌食体重↓、慢性腹泻和易感冒；②NS症状：头痛、癫痫、进行性痴呆、下肢瘫痪③免疫缺陷严重：各种机会性病原体感染，包括卡氏肺孢子虫、弓形虫、隐孢子虫、隐球菌、念珠菌、鸟分枝杆菌、结核杆菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、EB病毒感染④因免疫缺陷而继发肿瘤：卡氏肉瘤、非霍奇金病⑤免疫缺陷并发的其他疾病：如慢性淋巴性间质性肺炎。【阅读：CDC+WHO→HIV感染临床分类】A类：原发性HIV感染（即急性HIV感染）、无症状HIV感染和持续性全身淋巴结肿大综合症B类HIV相关细胞免疫缺陷所引起的临床表现，包括继发细菌性肺炎/脑膜炎、咽部或阴道念珠菌病、颈部肿瘤、口腔毛状白斑、复发性带状疱疹、肺结核、特发性血小板减少性紫癜、不能解释的体质性疾病C类：包括出现NS症状、各种机会性感染、因因免疫缺陷而继发肿瘤及其他并发症【阅读：HIV患者各系统表现】①肺部：慢性咳嗽及短期发热、呼吸急促和紫绀，PaO2下降←70％-80％有肺孢子虫肺炎②胃肠：吞咽疼痛和胸骨后烧灼感口←腔炎、食管炎或溃疡←口腔和食管的念珠菌及疱疹病毒和巨细胞病毒胃肠粘膜→疱疹病毒、隐孢子虫、鸟分枝杆菌和卡氏肉瘤→腹泻和体重减轻③神经系统：头晕、头痛、反应迟钝、智力减退、精神异常、抽风、偏瘫、痴呆等←机会性感染；机会性肿瘤症状；HIV感染。④皮肤和粘膜损害：弥漫性丘疹、带状疱疹、口腔和咽部粘膜炎症及溃烂。⑤眼部：巨细胞病毒性视网膜炎，弓形虫视网膜络膜炎、巨细胞病毒性眼底棉絮状白斑2）确诊标准：（参看以下实验室检查）3、诊断：流行病学资料、临床表现（包括机会性感染及机会性肿瘤）；实验室检查（特异性抗体、CD4／CD8检查、病毒分离及HIVRNA检测的诊断意义）。1）流行病学：患者的生活方式尤其性生活史，有否接触传染源、输血或血制品的病史，药瘾者等。2）临床表现：①有或无早期非特异症状，②全身淋巴结肿大或反复的机会性感染（1个月以上）③60岁以下患者经活检证明有卡氏肉瘤者。3）实验室检查①血常规：红细胞↓、血红蛋白↓，白细胞↓（＜4×109/L），中性粒细胞↑，淋巴细胞↓↓（＜1×109/L），少数血小板减少。②免疫学检查：迟发型皮肤超敏反应减弱或缺失；丝裂原诱导的淋巴细胞转化反应减弱，T淋巴细胞减少，CD4细胞明显下降，CD4：CD8＜1（正常～2）；免疫球蛋白升高；血清α-干扰素、免疫复合物等增加。③特异性诊断检查【1】抗HIV抗体测定：*初筛：酶联免疫吸附试验ELISA注意因血液浓缩而引起的假性电解质正常.3）恢复期（反应期）：约1/3发热反应38～39℃，1-3天自退。因循环改善后残存肠内毒素被吸收。大多症状消失。2、临床轻中重三型特征:据脱水程度/血压/脉搏/尿量等临床表现轻型中型重型便次10次以下10-20次20次以上性状有粪质无粪质米泔样意识正常淡漠烦燥皮肤正常/弹性略低干燥，缺乏弹性无弹性眼窝/指纹稍陷/不皱下陷/皱瘪深陷/干瘪肌痉挛无有严重痉挛脉博正常细速微弱而速或无脉收缩压（kPa）正常成人＜小儿＜尿量/24h略少＜500ml＜200ml或无尿脱水程度成人2%-3%成人4%-8%成人>8%相当体重儿童5%以下儿童5%-10%儿童>10%*第四型（暴发型）：干性霍乱，少见。起病急骤，不等典型的泻吐症状出现，即因循环衰竭而死亡。】3、霍乱的流行病学资料；临床表现特点和病原学检查：粪便悬滴染色、镜检结果。1）流行病学资料①传染原：患者和带菌者②传播途径：粪－口（水污染→暴发流行）③人群易感性：普遍易感。新区多成人，老区多儿童。④流行病学特征：①地方性及流行扩散(沿海沿江地区)，季节性（夏秋季7-10月），近、远距离传播；②O139血清型特点：A来势猛，传播快，散发，病情较重；B、沿海地区多发；C、水、食物传播；D、与O1群及非O1群无交叉免疫力。临床表现特点：剧烈无痛性泻吐，米泔样大便，严重脱水，肌肉痛性痉挛及周围循环衰竭。。。病原学检查：①粪便涂片染色：鱼群状排列G-孤菌.②粪便悬滴及制动试验：暗视野下见穿梭状快速运动的细菌,滴入霍乱免疫血清1滴，运动停止，O139弧菌则用抗O139血清.霍乱的诊断标准与鉴别诊断1）诊断标准：①确诊：①腹泻、呕吐②粪便培养霍乱弧菌阳性者③血清凝集试验或杀弧菌抗体测定，双份血血清抗体效价4倍以上④疫区，与病人密切接触【轻型霍乱：离开疫区＜5d+腹泻+粪培养阳性】②疑似诊断：具有以下之一者A具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。B流行期与患者有明确接触史，有泻吐症状，而无其他原因可查。5、鉴别诊断：砷中毒胃肠型：在服毒1～2小时，甚至15～30分钟，即发生剧烈的恶心、呕吐、腹痛、腹泻，酷似霍乱或重症胃肠炎，大便也成水样并带血，可伴脱水和休克。常有溶血现象。多伴有头痛、眩晕、烦躁、谵妄、中毒性心肌炎、多发性神经炎6、霍乱的治疗：口服补液、输液治疗的适应症。①口服补液：适于轻、中型脱水的患者②输液治疗：重型、婴幼儿及老年患者（二）熟悉：1、流行病学：传染源；传播途径及人群易感性（见上）2、发病机制：外毒素--小肠粘膜--大量水分及电解质丧失（三）了解：1、病原学：生物特性：G—，菌体有鞭毛，活泼；霍乱弧菌可产生内毒素和外毒素外毒素。外毒素（霍乱肠毒素）――重要病因物质2、血清型：根据O抗原（A、B、C）的不同分3型①原型-AC(稻叶型）②异型-AB（小川型）③中间型-ABC(彦岛型）主要预防措施：传染源的管理；饮水和食物管理；预防接种。四、流行性脑脊髓膜炎（一）掌握：一）临床表现：突起高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤瘀点和脑膜刺激征，严重者可有败血症休克及脑实质损害，脑脊液呈化脓性改变。二）分型（拓展阅读）※1、普通型：最常见90％。据病情分4期，主要表现：①发热：突起寒战、高热。体温＞39℃，常弛张热和不规则热。②头痛：发热同现渐重头痛，常伴呕吐，重者可现喷射性呕吐。③中毒症状：一般均有，轻者全身不适、乏力、肌痛和食欲不振等。重者烦躁不安，甚至出现嗜睡、谵妄、昏迷。④皮疹：特征性体征。70％。主要为皮肤粘膜的瘀点和瘀斑。A出疹时间：一般在病1～2天内即出，并随病重其量可在短时迅增。一般认为皮疹的多少与病情的轻重呈平行关系。B皮疹的形态：多直径约1～2mm大小的暗红瘀点。病较重者，瘀点较大（1～2cm），瘀点中心可现黑紫色的坏死或形成大疱。C皮疹的分布：下肢最常见，较重者，上肢躯干甚至面部也可见。⑤脑膜刺激征：颈项强直/颈后疼痛/角弓反张/克、布氏征＋1）前驱期（上感期约1-2d）：见上感染症状。或无此期表现。2）败血症期：多于1-2d后进入脑膜炎期。①突发寒战高热伴毒血症症状：头痛全身不适及精神萎靡②皮肤黏膜淤斑点淤斑③幼儿哭闹拒抱及惊厥3）脑膜炎期：多与败血症期症状同现，常2-5d后至恢复期①在前驱期症状+②新剧烈头痛、频繁呕吐狂躁以及脑膜刺激症状+③血压↑而脉搏↓。重者谵妄神志障碍及抽搐。4）恢复期：温降淤点斑消，好转，或口唇疱疹。多1-3W愈2、暴发型：儿童多见。高热、瘀斑、休克、呼衰1）休克型：休克型有以下特点：

①多于儿童。起急进凶，常在数小时内危及患者生命。②多以寒战高热起病，并迅速出现严重的中毒症状③主要特征：早期出现循环衰竭表现④突出特点：早期出现皮肤粘膜的瘀点和瘀斑，迅速增多并融合成片，甚至坏死。其原因与DIC有关。⑤脑膜刺激征多-。脑脊液常规多属正常。血培养+脑膜脑炎型：中毒症状+精神症状+昏迷①儿童多见，起病急，进展猛，在数小时内危及生命。②多高热起病，迅速现严重的脑膜炎和脑炎临床表现

③重者可现脑疝：迅速出现中枢性呼吸衰竭、血压升高、脉搏减慢、肢体强直、上肢内旋及瞳孔变化。

③皮疹不多，类似普通型。3）混合型：以上两种类型的表现同时出现。最严重。3、轻型：中毒轻/无。躯干皮肤出血瘀点，细菌培阳【婴幼儿流脑的特点】：①症状常不典型：除高热、拒食、吐奶烦燥和啼哭不安外，惊厥、腹泻和咳嗽较成人为多见②脑膜刺激征可缺如③前卤下陷【老年人流脑特点】：①暴发型高发：免疫功能↓血中备解素↓对内毒素敏感性↑↑②多见上呼吸道感染症状+意识障碍明显+皮肤黏膜淤点淤斑发生率高；③病多长达10d左右；多并发/夹杂症，预后差死率高；④病情重机体反应差←实验室查白细胞数可能不高4、慢性败血症型：少见，成人多见。以间歇性发热、皮疹和关节病变为特征。病情可持续数月。易误诊，须靠病原学确诊。三）诊断依据：流行病学资料；主要临床表现；脑脊液检查；细菌学检查（咽拭子、血脑脊液及出血点涂片）。1、流行病学：冬末春初，周围有流脑患者，2、临床特点：见上3、实验室检查：①血象：WBC↑、N↑Pro↑、糖↓、氯化物↓②脑脊液：CSF（+）③细菌学：咽拭子、血脑脊液及出血点涂片细菌（+）④特异性抗原（+）四）与其他化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、流行性乙型脑炎、病毒性脑膜脑炎和中毒性菌痢等的鉴别诊断。其他化脓性脑膜炎：以下发病无季节性，多散发而不流行，无皮肤黏膜瘀点瘀斑，据病原菌不同可确诊。①肺炎链球菌脑膜炎：成人多见，多继发于中耳炎、肺炎、颅脑外伤及手术病人，易复发。②流感嗜血杆菌脑膜炎：多见于婴幼儿③金黄色葡萄球菌脑膜炎：多继发于皮肤感染/败血症。结核性脑膜炎：结核病史/接触史、起慢程长，有低热盗汗消瘦等症，病后1-2W出现头痛呕吐，NS症状，脑脊液混浊毛玻璃状有薄膜，颅压↑↑；G↓、Cl↓↓、WBC＜50×106/L抗酸染色找TB菌。2、病毒性脑膜脑炎：单纯疮疹病毒，柯萨奇V，埃可V引起，脑脊液正常或↑、WBC↑、N↑、G、Cl正常。【①特定季节②特殊的全身表现：如肠道病毒可伴腹泻、皮疹或心肌炎③脑脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明显多＜1g/L（100mg/dl）。④有特异检查：如血清学检查及病毒分离等。】3、与乙脑、中毒性菌痢鉴别（具体参照乙脑菌痢章节）①乙脑：7-9月，高烧昏迷无休克瘀点，早诊抗-IgM②毒痢：夏秋季，大便性状的改变五）治疗：病原治疗（抗菌药物的选用）；暴发型流脑的治疗措施。1、病原治疗①青霉素：高敏杀菌未见明显耐药。不易透血脑屏障。大剂量注射在脑脊液达有效杀菌浓度。尤适败血症病人。PG大剂量20~40万kg/d、透血脑屏障30%，分次，疗程5-7天②氯霉素：抗菌活性良好，易透血脑屏障。使用应密切注意其对骨髓的抑制，一般不做首选。③头孢菌素：用于不适用青霉素/氯霉素者。头孢三嗪④磺胺：因耐药菌株增加，现少用或不用2、暴发型流脑治疗：大剂量青霉素钠盐1）休克型：①抗菌治疗：首选青霉素G，注意剂量要足、静脉给药。②抗休克治疗：同感染性休克的治疗。强调扩容同时给654-2，大量激素氢考2-4g/天，抗生素和抗炎药同用。A、扩容：平衡盐、低右、血浆B、纠酸：碳酸氢钠C、强心：西地兰D、血管活性药：654-2E、激素：减轻毒血症、稳定溶酶体膜，防止粘连，地塞米松。F、抗凝：DIC产生的中心环节是凝血酶活性↑，肝素阻断凝血酶的作用。③肾上腺皮质激素应用：氢化考地松静滴，300～500mg/d④抗DIC治疗：肝素1mg/kg/次，应用肝素时应注意：

A

可根据皮肤瘀斑的情况反复应用1～2次。

B

应用肝素后，应补充一定量的凝血因子，如新鲜血浆、凝血酶原复合物、维生素K等，以补充凝血因子的消耗。C

出血较严重，经以上处理后出血未见好转者，应考虑有纤溶亢进的存在。可应用6－氨基己酸。

D肝素应用过量时，应用等量鱼精蛋白对抗。2）暴发脑膜脑炎型的治疗：①抗菌治疗：同休克型。

②脱水剂的应用：多用20％甘露醇，1～2g/次。可据病情，每隔2～8h用一次。应用甘露醇时应注意以下问题：A

必须保证有足够的尿量，以防止甘露醇在肾小管内形成结晶，必要时可加用速尿。

B

与50％葡萄糖交替使用，可防止颅内压反跳。

C

与肾上腺皮质激素（地塞米松）联合应用，效果更好。D脱水治疗时，补液量要适当，以保持轻度脱水状态为宜。液体张力保持1/4张为宜。③呼吸衰竭的处理：A

一般处理：加强脱水治疗。注意吸痰、吸氧、头部放置冰袋以降低脑组织的耗氧量。

B呼吸兴奋剂的应用：

C气管切开：

D呼吸机的应用：

E改善脑微循环：东莨菪碱、654－2。（二）熟悉：1、流行病学学：传染源、传播途径及人群易感性（人群免疫水平与周期性流行菌群的变迁）①传染源：带菌者和患者②传播途径：飞沫③易感人群：15岁以下的儿童。持久免疫④流行特征：全年可发，冬春季多。发病机制：1）基本：脑膜炎双球菌→鼻咽→免疫↓毒力↑→入血→菌血症/败血症→再入脑脊髓膜→化脓性脑脊髓膜炎2）暴发型的发病机制：内毒素①休克型机制：败血症期间，细菌→皮肤血管内皮细胞→迅速繁殖并释放内毒素→小血管和毛细血管→局部出血、坏死细胞浸润及栓塞（临床出现皮肤粘膜斑点）→细菌进入血循环→大量繁殖释放内毒素→内毒素使全身小血管痉挛→严重微循环障碍→有效循环血容量减少→感染性休克及酸中毒/内脏广泛出血。②脑膜炎期间：脑膜及脊髓膜血管内皮细胞坏死、水肿充血、出血及通透性增加，引起脑脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状。严重者肺实质亦有炎症、水肿及充血。3）弥漫性血管内凝血、脑水肿和脑疝。①DIC：广泛血管内皮细胞损伤及内毒素+胶原暴露及内外凝血系统被激活+血小板凝集破坏和凝血物质大量消耗→DIC及继发纤溶亢进→加重微循环障碍出血及休克；甚多器官功能衰竭。②内毒素→脑血管微循环障碍→加重脑膜炎症状→加重脑水肿→脑组织向颅内小脑幕裂孔及枕骨大孔突出→脑疝，而出现昏迷加深、瞳孔变化及呼吸衰竭。可迅速死亡。【病机小结（了解）】①抗荚膜多糖抗体是主要的杀菌抗体，有群特异性。②引起脑膜炎和暴发性脑膜炎的物质主要是：内毒素③皮肤粘膜瘀点瘀斑：是细菌系列和裂解后释放内毒素引起（三）了解：1、病原学：病原体细菌特性与分型、耐药问题。①脑膜炎球菌属奈瑟菌，革兰染色阴性。②病菌在体外能形成自溶酶③我国以A群为流行菌株2、主要的预防措施。①管理传染源，隔离病人，医生带口罩，减少陪人②切断传播途径：不去拥挤场所，室内通风。③提高人群免疫力菌苗预防保护率90%A群多糖体菌苗五、败血症及感染性休克（一）掌握1、败血症、菌血症、脓毒血症的概念。①败血症：指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合症。指致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性感染。病原菌常指细菌，也可为真菌、分支杆菌等，病程中常有炎症介质的激活和释放。临床以寒战、高热、皮疹、关节痛及肝脾肿大为特征，重者可致感染性休克、DIC和多器官功能衰竭。②菌血症：细菌在血流中短暂出现的现象，多无明显中毒症状。指外界细菌经由体表的入口或是感染的入口进入血液系统后在人体血液内繁殖并随血流在全身播散，多发生急性的多个器官转移性感染，并出现各种急性感染症状。③脓毒血症：宿主对微生物感染的全身反应。病原包括引起人类感染的一切微生物。化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。

2、败血症的重要临床表现。各类病原体所致的败血症的临床特点。感染性休克各期的临床表现，尤其是早期的临床表现。1）重要临床表现①原发炎症：局部的红、肿、热、痛和功能障碍。②毒血症症状：头痛、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、周身不适、肌肉及关节疼痛等。起急寒战高热+毒血症症状③皮疹：部分患者。最多见瘀点，多在躯干、四肢、眼结膜、口腔粘膜等处。金葡萄败血症可有荨麻疹、猩红热皮疹、脓疱疹等。绿脓杆菌败血症可出现坏死性皮疹。④关节症状：大关节红、肿、热、痛和活动受限，甚至并发关节腔积液、积脓。多见于革兰阳性球菌、脑膜炎球菌、产碱杆菌等败血症的病程中。⑤感染性休克：部分可见，烦燥不安，脉搏细速，四肢厥冷，皮肤花斑，尿量减少及血压下降等。重者可致DIC。⑥肝脾肿大：多轻肿。中毒性肝炎/肝脓肿时肝大，并见黄疸。⑦迁徙性病灶：随菌而异，多为皮下脓肿、肺炎、肺脓肿、化脓性关节炎、骨髓炎、脑膜炎、感染性心膜炎等。2）各种败血症的特点①金葡萄菌败血症：多男性青年；原发病灶多为皮肤疖痈，口腔黏膜和呼吸道入侵多为院内感染；皮疹多形性，瘀点最常见；关节症状明显；迁延性损害肺炎、脑膜炎、心包炎等。②表葡菌败血症：多院内感染，常见体内异物留置后。③革兰阴性杆菌败血症：女性和老年患者常见，病前健康差，多为院内感染；原发炎症主要为胆道、泌尿道和肠道感染，其次为女性生殖道与呼吸道感染；G—杆菌败血症双峰热、相对缓脉多见；迁延病灶少见，40％感染性休克，重者多脏器功能衰竭、DIC等。④肠球菌败血症：常见泌尿系入侵，易并发心内膜炎。或见于消化道和腹腔感染者。⑤厌氧菌败血症：主要为脆弱类杆菌。动脉硬化、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡和新生儿等易发；入侵以胃肠道及女性生殖道为主，其次褥疮溃疡和坏疽；临床表现常与需氧菌败血症基本相似，但其特征为：高胆红素血症，部分黄疸；并发血栓性静脉炎和迁延性脓肿或感染；易并发肺炎，婴幼儿多见。⑥真菌败血症：院内感染；白念珠菌最常见，多伴细菌感染。毒血症症状多被原发病及细菌感染掩盖。多为播散性，累及心内膜，肝脾肺等【※特殊类型败血症※】①新生儿败血症：大肠杆菌、金葡萄、B族溶血性链球菌及肺炎杆菌等；未愈合的脐带、皮肤粘膜感染处侵入；临床表现可非常隐匿，仅半数患者出现发热，常表现为精神萎糜、拒奶、呕吐、腹泻、烦躁不安、哭声低微、体重不增、黄疸（1/3）及肝脾肿大；易出现肺炎、骨髓炎及化脓性脑膜炎等迁徙性损害。②老年人败血症：常发生在肺心病、胆石症、糖尿病、血液病、前列腺肥大等疾病基础上；致病菌以革兰阴性杆菌及葡萄球菌多见；临床症状多不典型，热型不规则；易发生休克及多脏器功能损害，预后严重。③烧伤后败血症：发生几率和程度与烧伤创面大小及严重程度呈正比；致病菌比金葡萄、绿脓杆菌最为常见，易发生复数菌混合感染；临床表现常很严重，毒血症症状明显，常出现过高热或体温不升、感染性休克、中毒性心肌炎、中毒性肝炎及中毒性肠麻痹等。④医院内感染败血症：多有严重基础疾病，部分为医源性感染。常见致病菌是大肠杆菌、肺炎杆菌、金葡萄和绿脓杆菌等。患者体差病重。致病菌多有耐药性，热菌素治疗效果差。3）感染性休克各期的临床表现（尤其是早期）。①休克早期：交感神经兴奋症状，神清但有烦躁焦虑，面色苍白，口唇和甲床轻度发绀，肢端湿冷；可有恶心呕吐，心率↑呼吸深快，血压正常/偏低，脉压差小；眼底和甲皱微循环查见动脉痉挛。尿量减少。②休克发展期（中期）：低血压和酸中毒。③休克晚期：可现DIC和多器官功能衰竭。*DIC：顽固性低血压和广泛出血，并有多脏器功能减退/衰竭。*急性心功能不全：呼吸突然增快，紫绀。心率快、心音低钝、心律失常。心电图示心肌损害、心律紊乱和传导阻滞等改变。*急性肾功能衰竭：尿少/无尿，比重固定。血尿素氮和钾增高。*成人呼吸窘迫综合征ARDS：进行性呼吸困难和紫绀，吸氧不能缓解，无节律不整；肺底湿罗音，呼吸音低；胸片示小片状浸润影，逐渐扩展融合；血气分析PO2＜*脑功能障碍：昏迷、一过性抽搐、肢体瘫痪、瞳孔呼吸改变。*肝功衰竭：肝昏迷、黄疸等。3、败血症诊断依据：急性发热+WBC及N↑↑+非局限某一系统急性感染，应考虑败血症可能1）原发性感染病灶:新近皮肤感染；泌尿胆道呼吸道感染；各种局灶感染经抗菌而体温未控制能。2）临表:毒血症+皮疹+关节症状+肝脾大+迁延性损害3）实验室资料①血象：WBC＞10～30×109/L，N＞80%，核左移及胞内中毒颗粒②病原学检查：血培养最重要，骨髓培养阳性率较高③鲎溶解物试验LLT：可测G—杆菌内毒素，阳性4、感染性休克的早期诊断（预示休克发生的可能征象）感染依据后+下列症状→警惕感休克的发生①体温骤升骤降：T＞℃或T＜36℃②神志改变：非NS感染+表情淡漠或烦躁不安③呼吸加快+低氧血症+/代谢性酸中毒+胸片无异常④BP偏低或体位性BP降低（＞）⑤心率明显增快（与T↑不平行）或见心律失常⑥皮肤与甲皱、眼底微循环的改变：皮肤苍白、湿冷发绀或出现花斑，肢端与躯干皮温差增大；甲皱毛细血管襻数减少，多痉挛/缩短、呈断线状，血流迟缓；眼底见小动脉痉挛，示外周血管收缩，微循环灌流不足。⑦实验室检查：血小板↓白细胞（N粒为主）↓，血清乳酸值↑，不明原因的肝肾损害等.⑧尿量减少4、鉴别诊断：与伤寒、粟粒性结核等感染性疾病，恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、系统性红斑狼疮、变应性亚败血症等非感染性疾病的鉴别。（1）伤寒副伤寒：某些G—败血症表现似伤寒副伤寒，也有\o"书籍相关：发热"发热、相对缓脉、肝脾肿大、白细胞总数不高等改变。但伤寒、副伤寒\o"书籍相关：发热"发热多呈梯形上升，一周后呈稽留热，有特殊的中毒症状如表情淡漠、听力下降等，起病后第6日可见玫瑰疹。白细胞总数下降明显，中性粒细腻减少，肥达氏反应阳性，血及骨髓培养可发现致病菌。（2）粟粒性结核：多有结核史或阳性家族史；起病较缓，持续高热，毒血症症状较败血症为轻；可有气急、紫绀及盗汗；血培养阴性；起病2周后胸部X线拍片可见均匀分布的粟粒型病灶。（3）恶性组织细胞增多症：多见于青壮年，持续不规则\o"书籍相关：发热"发热伴恶寒，常出现消瘦、衰竭、贫血，肝脾及淋巴结肿大，\o"书籍相关：出血"出血倾向较明显。白细胞总数明显减少。血培养阴性。抗生素治疗无效。血液和骨髓涂片、淋巴结活检可发现恶性组织细胞。（4）变应性亚败血症：为变态反应性疾病。以发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结和肝脾肿大为主要特征，WBC及N↑↑，与败血症极易混淆。不同点见下①发热高＞40℃病程长，但无明显毒血症状，有缓解期②皮疹短暂，但反复出现③血中WBC及N均↑↑④发热时血沉增快、粘蛋白和α2N↑，γ球蛋白↑，C反应蛋白+，但血培养-⑤抗菌治疗无效，用肾上腺皮质激素及吲哚美辛（消炎痛）可使T↓，症状缓解。（5）系统性红斑狼疮5、治疗：对症支持治疗；局部感染灶与原发病的治疗；抗菌药物的应用原则及其选择；各种败血症抗菌药物治疗剂量。1）一般和对症治疗：加强营养，补充维生素。维持水电解质及酸碱平衡。按需输血、血浆、白蛋白和大剂量丙种球蛋白。2）治疗局部病灶和原发病：①原发/迁徙性化脓性病灶，均应及时行穿刺或切开引流。化脓性心包炎、脓胸、关节炎及肝脓肿等可在穿刺引流。胆道及泌尿道感染合并梗阻时应考虑手术治疗。②药物/疾病所致免疫抑制---停药/减量，或治疗基础病；考虑败血症因静脉留置导管---去除/更换装置3）抗菌药物应用原则及其选择①用药原则：早期联合足量足疗程。病原未明先经验给药，再据药敏调整；早期静脉联用两种有效抗菌药，大剂量--杀菌剂，疗程＞3W，症状消失后再用药7～10d。②药物选择：病原未定，选兼G+球菌和G-杆菌的广谱药，一般选抗假单胞菌青霉素（哌拉西林、替卡西林）或第3代头孢联合氨基甙类抗生素。免疫功能低下者的院内感染--金葡菌或表葡菌及假单胞菌--去甲万古霉素联合头孢他啶（4）各种败血症抗菌药物治疗①葡萄球菌败血症：首选苯唑西林/氯唑西林。可选头孢噻吩/头孢唑林+利福平+药敏后调药；MRSA及MRSE败血症选万古霉素/去甲万古霉素、磷霉素或利福平联用。替代万古霉素可选：替考拉宁、夫西地酸②链球菌败血症：A组--单用青霉素/1代头孢、红霉素与林可霉素；B组--A组基础用药+氨基糖苷类抗生素；肠球菌--首选青霉素/氨苄西林+氨基糖苷类；其他药如亚胺培南或泰能（亚胺培南和西拉司丁的复方制剂）③G—菌败血症：哌拉西林、2/3代头孢与庆大霉素/阿米卡星联用；铜绿假单胞菌及不动杆菌属多院感耐药，可据药敏选用头孢他啶或头孢哌酮，联用庆大霉素/阿米卡星。④厌氧菌败血症：首要改变厌氧环境（清除病灶或脓肿引流）；可选甲硝唑、氯霉素、克林霉素、头孢西林或亚胺培南/泰能；因多为混合感染，应同时抗需氧菌⑤真菌败血症：两性霉素B与氟康唑联用。⑥其他：单核细胞增多性李斯特菌--青霉素/氨苄西林；JK组棒状杆菌--万古霉素；鼠伤寒沙门菌--药敏，多对2/3代头孢、氟喹诺酮高敏⑦部分药物静滴剂量苯唑西林：成人1~2g/次，3-4次/d；儿童50~200mg/（），分次给予氯唑西林：成人一日4～6g,分2～4次；小儿一日50～10mg/kg，分2～4次。头孢噻吩：成人１～２g/次，４次/d；小儿每日４０～８０ｍｇ/Kg，分次给予。头孢唑林：成人～1g/次，2～4次/日；儿童一日50～100mg/kg，分2～3次万古霉素：成人1日2ｇ，分成2～4次给予；儿童１日40ｍｇ/Kg，分次给予。去甲万古霉素：成人—(80一160万单位)/d，一次或分次；小儿每日16—24mg/kg万一万单位)，一次或分次。夫西地酸：成人500毫克（1瓶）/次，每天3次；儿童及婴儿：20毫克/公斤体重/天，分3次给药。

红霉素：静注或静滴可用乳糖酸红霉素(ErythromycinLactobionate)，成人1g～2g/日；儿童每日20mg～30mg/kg，分2～3次。林可霉素：静脉滴注成人一次，溶于100—200ml输液内，滴注1—2小时，每8一12小时一次。小儿每日按体重10—20mg/kg，分2—3次给药。氨苄西林：静滴：1次1～2g，必要时可用到3g，溶于100ml输液中，滴注1／2～1小时，1日2～4次，必要时每4／小时1次。儿童用量：1日100～150mg／kg，分次给予。亚胺培南：成人，1g～2g/日，分2～4次。肌注，可用1%利多卡因注射液配成混悬液，以减轻疼痛。静滴，可用生理盐水或5%葡萄糖溶解稀释，配成5mg/ml的浓度，缓慢静滴。儿童每日60mg～100mg/kg，分3～4次。

泰能：静脉滴注。轻度：250mg/次，4次/日；中度：500mg～1g/次，2～3次/日；重度：500mg/次，4次/日。哌拉西林：中度感染者：4g/次，2次/天，静脉注射；重度感染者：3～4g/次，4次/天，静脉注射；儿童：50～200mg/kg/次，2～4次/天庆大霉素：一次80mg(8万单位)，一日2—3次；小儿按体重每日3—5mg/kg，分2—3次给药阿米卡星：头孢他啶：成人轻中度感染：次，bid；重度感染并伴有免疫功能缺陷者(包括中性粒细胞减少者)：酌增至2g，bid--tid头孢哌酮：轻中度感染：1-2gq12h,.重度：2-3g,q8h.两性霉素B、氟康唑、氟喹诺酮、替考拉宁、青霉素/1代头孢感染性休克的抗休克治疗原则及方法。原则：补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物的应用、维护重要脏器的功能、肾上腺皮质激素的应用具体方法如下：1）补充血容量：最基本手段。扩容的原则是：先晶后胶、先快后慢、先多后少纠酸与保护心功并兼。①胶体液---低分子右旋糖酐；晶体液---平衡盐液（碳酸氢钠或乳酸钠林格液等）②血容补足依据：A组织灌注良好，神志清楚，口唇红润，肢端瘟暖，紫绀消失；B收缩压＞12kpa，脉压＞4kpa；C脉率＜100次/min；D尿量＞30ml/h；E血红蛋白回降，血液浓缩现象消失。2）纠正酸中毒：根本在补充血容量改善微循环灌注缓冲碱：*首选5%碳酸氢钠：轻度休克400ml/d，重症休克600～800ml/d；5%碳酸氢钠Kg可使CO2CP提高L。*次选乳酸钠3）血管活性药物的应用①扩血管药（适于低排高阻型休克---冷休克）：在充分扩容基础上应用*α受体阻滞剂：酚妥拉明*抗胆碱能药：首选山茛菪碱，可选阿托品、东茛菪碱*β受体兴奋药：异丙肾上腺素多巴胺②缩血管药：去甲肾上腺素间羟胺。*用于冷休克+心衰。应同用扩血管药；*用于部分扩血管药后病情未见好转者。4）维护重要脏器的功能①维护心功能：*强心药（快速强心--毛花苷C/毒毛花旋花子苷K）；*血管解痉剂（需合用去甲肾上腺素）；*大剂量肾上腺皮质激素②维护呼吸功能，防治ARDS：*吸氧、保持气道通畅，必要时气管插管或气管切开；若血氧回复不理想，及早予呼气末正压呼吸PEEP；*血管解痉剂：酚妥拉明、山茛菪碱等；*控制入液量；大剂量糖皮质激素③肾功能的维护：血量补足、血压基本稳定，但尿仍少时。20％甘露醇250ml快速利尿，尿量＞40ml/h可继续用；也可用呋塞米。以上无效则按急性肾功能衰竭处理。④脑水肿的防治：出现神志改变，颅内压增高征象和一过性抽搐时。及早予脑血管解痉剂（山茛菪碱）+大剂量肾上腺皮质激素+渗透性脱水剂⑤DIC的治疗：DIC为感染性休克的严重并发症。一旦确诊，应迅速有效地控制感染、抗休克改善微循环和在去除病灶的基础上及早给予肝素治疗。肝素首剂为1mg/kg，每4～6小时静滴1次，使凝血时间延长至正常2-3倍。如合用潘生丁，肝素的剂量可斟减。5）肾上腺皮质激素的应用：早期大剂量并迅速撤停6）其他（二）熟悉：1、感染性休克的发病机制：各种致病菌的致病力，人体的免疫防御反应、医源性因素、主要的病理变化和迁徙性病灶。感染性休克的发病机制极其复杂：*研究方向微循环障碍→细胞代谢障碍及分子水平异常等*内毒素等及其诱导产生的细胞因子等炎症介质的过度表达↔引起细胞代谢障碍与微循环障碍（NO--导致低血压的重要介质）败血症发病机制：病原菌从不同途径侵入血循环后→人体的防御免疫功能+细菌的毒力和数量→是否引起败血症①人体因素：机体免疫功能缺陷---最重要诱因。*各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少。N＜×109/L易致败血症。如急性白血病、骨髓移植后、恶性肿瘤患者化疗后、再生障碍性贫血等*医源性感染：广谱抗生素、免疫抑制剂、放疗、细胞毒类药物应用；各种手术操作等（静脉导管留置＞72h--易致院感，常见葡萄球菌败血症）*严重原发疾病②细菌因素：病原菌的毒力和数量*G_杆菌---产内毒素：损伤心肌及血管内皮，激活内源性凝血系统，促使血管活性物质的释放，导致微循环障碍，感染性休克及DIC。*G+细菌---产外毒素：如金葡萄---产多种酶及外毒素：血浆凝固酶、溶血素、杀白细胞素、DNA分解酶、肠毒素等，有助于细菌生长繁殖和扩散，可导致严重的败血症及感染性休克。*其他细菌如肺炎球菌因具有荚膜，可抑制人体的吞噬功能，拮抗体液中杀菌物质的作用。③病理变化及迁延性病灶：病原菌的毒素引起组织和脏器细胞变性，可发生水肿、坏死和脂肪变性。*病菌引起的迁延性脓肿---多见于肺、肝、肾、骨、皮下组织等处，可并发心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎等*毛细血管损伤---皮肤黏膜瘀点和皮疹*单核-吞噬细胞增生活跃---肝脾均可轻度增大2、病原学：致病菌的变迁；常见败血症的致病菌。（参见以上临床特点部分）①革兰阳性球菌：金葡萄最为常见，在医院内感染者表皮葡萄球菌（表葡菌）也不少见，其他还有肺炎球菌及溶血性链球菌，后者常引起新生儿败血症。另外D组链球菌（肠球菌）以易并发心内膜炎而引起关注。②革兰阴性杆菌：以大肠杆菌最为常见，其次为肺炎杆菌、肠杆菌（产气杆菌、凝团杆菌等）、绿脓杆菌、变形杆菌、枸橼酸杆菌及沙雷菌等。③厌氧菌：主要为脆弱杆菌、消化球菌与消化链球菌、产气荚膜杆菌等。目前报道厌氧菌败血症占败血症总数的10%左右，但由于厌氧菌培养技术较为复杂，故实际发生率可能更高。④真菌主要为白色念珠菌，其次为曲菌与毛霉菌。【多数菌（复数菌）败血症是指两种或两种以上细菌同时或先后感染，多见于严重烧伤或免疫功能严重低下者。】（三）了解各类型败血症的预后及影响预后的因素。第四部分、立克次体病一、恙虫病（一）掌握：1、临床表现：特征性表现（焦痴及溃疡）；淋巴结肿大、皮疹及肝脾大等。潜伏期4～20d，一般10～14d。1）毒血症症状：起急，先寒后热，T迅速上升，1～2d达39～41℃，呈稽留型、弛张型或不规则型。伴有相对缓脉、\o"书籍相关：头痛"头痛、全身酸痛、疲乏思睡、食欲不振、颜面潮红，结合膜充血。2）特征性表现：①焦痂及溃疡：～98%可见。初叮咬处红色丘疹，无痛痒，不久形成水泡，破裂后呈新鲜红色小溃疡，边缘突起，周围红晕，1～2天后中