无症状血尿（老年病科常见疾病诊疗规范）

无症状血尿——老年病科常见疾病诊疗规范【概述】正常人尿中无红细胞或偶见红细胞。若尿液外观颜色正常，仅在镜检时发现红细胞计数增多，称为镜下血尿。一般认为，镜下血尿不伴有泌尿系统局部和全身症状时称为无症状血尿。由于红细胞在低渗尿中较快被破坏、溶解。因此，强调留取新鲜尿液做镜检，如尿试纸检查潜血阳性，必须做尿沉渣镜检，才能明确是否存在真性血尿。对无症状血尿的发病率文献报道不一，与研究人群的性别、年龄、随访数量及每个被研究者筛查次数有关，高危人群的检出率高于一般人群。Woolhandler等回顾分析了五项研究，无症状血尿的患病率波动于0.19%～16.1%。Britton等分别在两个地区对60岁以上男性人群进行膀胱癌的志愿筛查，结果发现，无症状血尿的患病率分别为13%和20.1%。在一项以青年男性为对象的前瞻性研究中，进行一次筛查时，无症状血尿的检出率为39%，在以后的随访中，对该人群进行两次以上的检查后发现，无症状血尿的检出率为16%，提示部分无症状血尿可能为一过性的。个别研究认为，女性人群无症状血尿的患病率高于男性。文献中关于无症状血尿的病因、诊断和评估方法尚无统一意见，临床医生应该对无症性血尿给予足够重视，根据病史和体检决定是否及何时进行筛检或进行全面评估检查。【临床表现】患者由于没有泌尿系统的局部症状，亦没有全身症状，常常在常规体检或其它疾病就诊筛查时发现，不合并浮肿、高血压、腰痛等症状。【诊断要点】1、确认是否存在无症状血尿的诊断标准（1）三次尿常规检查中有两次检查发现每高倍镜视野红细胞数≥3个，或尿沉渣Addis计数，每小时红细胞数≥10万个或12小时尿红细胞数≥50万个，称为血尿。（2）不伴有泌尿系统局部和全身症状的镜下血尿称为无症状性血尿。2、排除假性镜下血尿剧烈运动、月经污染、泌尿系轻度外伤及性交后均可引起一过性血尿，因此当无症状性镜下血尿诊断后，需48小时后复查尿常规，以除外假性镜下血尿。3、镜下血尿的病因诊断无症状血尿的病因从无需治疗的轻微病变到危及病人生命的恶性病变，既可见于一过性良性病变，如运动性血尿，或某些疾病的早期如IgA肾病、薄基底膜肾病、肾结核，亦可见于泌尿系统恶性肿瘤。主要分为肾小球源性和非肾小球源性（表5-1）。目前，IgA肾病和薄基底膜肾病被公认为肾小球源性血尿的最常见原因。在无症状血尿病人的评估中，肾活检并非必要的常规检查方法，但随访中如果出现持续性蛋白尿和/或合并高血压或肾小球滤过率下降，则应及时进行肾活检，因为某些进展性肾小球疾病早期，临床上可以仅仅表现为无症状血尿。在非肾小球源性血尿中，肾脏和上尿路的病变包括肿瘤、结石、囊性病（包括多囊肾和髓质海绵肾）、乳头坏死、代谢缺陷如高钙尿、高尿酸尿等；下尿路的病变包括膀胱，尿道和前列腺疾病。有文献报道，非肾小球源性镜下血尿中泌尿系统肿瘤发生率约占5%。其发病率随年龄的增加及暴露危险因素的增多而增高。因此，对于这部分病人应重视筛查和随诊。一般选用尿相差显微镜检查来判断血尿的来源。异常大小和形态的尿红细胞>70%，提示肾小球源性血尿，其敏感性为75%－90％，特异性为98%－100％。尿的红细胞形态检查需要留取新鲜尿液，并且复查3次其结果才较为可靠。诊断思路如下（表5-2）。（1）肾小球源性血尿对明确的肾小球源性血尿应进行肾小球疾病的病因、程度和预后的综合评估，特别是合并蛋白尿或红细胞管型或肾功异常的患者。针对这些疾病，如不能明确诊断，建议行肾活检以指导治疗，判断预后。若为孤立性肾小球源性血尿，则建议每3个月进行尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进行肾活检以明确诊断。（2）非肾小球源性血尿对明确为非肾小球源性血尿，需进行病因的进一步筛查。静脉尿路造影、超声、和电子计算机X射线断层扫描技术（computedtomography，CT）等影像学手段和尿液细胞学、膀胱镜等是常用的辅助检查方法。对于泌尿系影像学、细胞学检查和膀胱镜检查有阳性发现者，建议泌尿外科手术治疗。其中膀胱肿瘤的危险因素有：年龄>40岁、吸烟史、肉眼血尿史、工作中接触某些化学物质（苯，芳香族化合物）、规律治疗后反复发作的尿路刺激症状、既往应用大剂量环磷酰胺、服用含有马兜铃酸的中药。对于无症状血尿伴有上述危险因素的患者，建议进行积极随访。【治疗方案及原则】经过上述检查，仍不能明确血尿的病因者，则需进行积极的随访观察。孤立性肾小球源性血尿，则建议每3个月进行尿常规和肾功能的随访，以观察血尿情况，是否合并蛋白尿，是否有肾功能下降的趋势和情况。对于这些患者一般不需要进行肾活检，但如果出现持续性蛋白尿或肾功能减退，则需要根据病人的个体化情况，进行肾活检以明确诊断。建议对于年龄>50岁，伴有危险因素的持续性镜下血尿或肉眼血尿者，膀胱镜检查无阳性发现，则建议在第6、12、24、36个月随访尿常规、血压、尿细胞学检查。随访3年无阳性发现者，终止随访；若在随访期间出现蛋白尿、（或）高血压、（或）肾功异常，则按肾小球源性血尿进行重新评估。对于孤立性肾小球源性血尿，不主张肾活检，