2022年医学专题-第十章白血病

第十章血液(xuèyè)系统疾病

白血病

第一页，共六十八页。玛丽·居里1867年11月7日出生于波兰。她是法国的物理学家、化学家。研究放射性现象，发现镭和钋（pō）两种天然放射性元素，一生两度获诺贝尔奖（第一次获得诺贝尔物理奖，第二次获得诺贝尔化学奖）。1934年她因白血病逝世。直到她死后40年，在她用过的笔记本里还有镭射线在不断(bùduàn)释放。

第二页，共六十八页。第三页，共六十八页。卡雷拉斯和帕瓦罗蒂、多明戈是享誉世界的三大男高音。,1946年出生于西班牙，1987年，正当卡雷拉斯的事业攀上高峰时，他却被诊断出患上血癌，并据说只有十分之一的生存机会。经过一年多的化疗和放射性治疗，最终卡氏靠骨髓移植得以痊愈(quányù)，重回歌剧演唱界。自此，卡雷拉斯更加关注血癌病人的权益。1988年，他成立了何塞·卡雷拉斯国际血癌基金会。自1995年起，他每年都在德国莱比锡为血癌患者举行慈善音乐会。第四页，共六十八页。

日本声乐家、女高音歌手、音乐剧女优、演员。2005年1月误以为罹患感冒而赴医院时，被诊断出急性骨髓性白血病而紧急住院。经过三次化疗后，五月再接受脐带血移植(yízhí)。后来发现染色体出现异常，试用美国制造的新特效药，病况一时好转，然而在十月再次发现染色体异常，十一月初入院，最后于2005年11月6日凌晨4时38分辞世。享年38岁。

第五页，共六十八页。新山志(shānzhì)保，日本配音演员，1998年因为急性白血病而住院。进行了骨髓移植，虽然一时也有过复原的迹象，但因为肺炎引发内脏出血造成血压低下而去世，年仅29岁。第六页，共六十八页。学习(xuéxí)要求熟悉白血病的分类。了解白血病的病因及发病机制(jīzhì)。★掌握急性白血病、慢粒白血病的临床表现。了解急性白血病、慢粒白血病的常用实验室检查。★掌握急性白血病、慢粒白血病的主要化疗方案及化疗药物。第七页，共六十八页。

概念：白血病是造血系统的恶性疾病。其特征是一种或几种血细胞成分的自发性、进行性异常增殖，这种质和量改变的白血病细胞，在骨髓和其他造血组织中广泛浸润，使正常造血功能受抑制(yìzhì)并浸润其他器官和组织。临床上以贫血、出血、发热、白血病细胞浸润为主要表现。概述白血病概述(ɡàishù)第八页，共六十八页。◆按病程和白血病细胞(xìbāo)的成熟度分类骨髓及周围血象起病病情病程急性白血病多为原始细胞、早幼细胞急发展迅速短慢性白血病多为成熟、较成熟细胞缓慢发展缓慢>1年分类白血病概述(ɡàishù)第九页，共六十八页。◆按主要受累的细胞系列(xìliè)分类AL分为：急性淋巴细胞白血病（急淋白血病）急性髓细胞白血病（急粒白血病）CL分为：慢性(mànxìng)淋巴细胞白血病（慢淋白血病）慢性髓细胞白血病（慢粒白血病）少见类型白血病（毛细胞白血病、幼淋巴细胞白血病等）白血病概述(ɡàishù)第十页，共六十八页。HTLV-I(humanTlymphocytotrophicvirus-I)人类(rénlèi)T淋巴细胞病毒I型：是一种C型逆转录病毒，具有传染性，可通过哺乳、性生活及输血而传播。并认为此病毒可直接致病或在某些理化因素的诱发下发病。EB病毒、HIV病毒与淋巴系统恶性肿瘤的关系也已被认识。病因(bìngyīn)白血病概述(ɡàishù)第十一页，共六十八页。（二）化学因素(yīnsù)化学物质：苯及其衍生物、亚硝胺类物质药物：保泰松及其衍生物、氯霉素抗肿瘤的细胞毒药物：氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、依托泊苷等第十二页，共六十八页。（三）物理因素X射线、γ射线及电离辐射1911年首次(shǒucì)报道放射工作者发生白血病的病例；1929-1942年放射科医生白血病发病率是其他医生的10倍。X射线(shèxiàn)是波长介于紫外线和γ射线(shèxiàn)间的电磁辐射。由德国物理学家伦琴于1895年发现，故又称伦琴射线(shèxiàn)。1901年获诺贝尔物理奖。白血病概述(ɡàishù)第十三页，共六十八页。白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，全身或部分躯体受到中等(zhōngděng)或大剂量辐射后都可诱发白血病。然而，小剂量的辐射能否引起白血病，仍不确定。日本广岛、长崎发生原子弹爆炸后，受严重辐射地区白血病的发病率是未受辐射地区的17～30倍。白血病概述(ɡàishù)第十四页，共六十八页。（四）遗传(yíchuán)因素当家庭中有一个成员发生白血病时，其近亲发生白血病的机率比一般人高4倍。单卵孪生者中如一个患白血病，另一个发生率为比双卵孪生者高12倍。有染色体畸变(jībiàn)的人群白血病的发病率高于正常人。第十五页，共六十八页。概述分类★临床表现实验室检查诊断要点★治疗要点急性(jíxìng)白血病急性(jíxìng)白血病第十六页，共六十八页。

病人，女，48岁，牙龈出血半个月。查体：T37℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，双颈淋巴结肿大，胸骨压痛（＋），双踝关节肿、痛。肝肋下1.5cm，脾肋下2cm。Hb98g/L，RBC2.5X1012/L，WBC24.0×109/L，PLT82×109/L，N13.8%，L76.2%，M10.0%，可见幼稚淋巴细胞，骨髓原始(yuánshǐ)淋巴细胞占35%。初步诊断？

病例导入急性(jíxìng)白血病第十七页，共六十八页。急性白血病是一种(yīzhǒnɡ)或多种造血干细胞及祖细胞恶变，失去正常的增殖、分化及成熟能力，无控制的持续增殖，逐步取代骨髓并经血液浸润至全身组织及器官。表现为：★正常骨髓造血功能受抑制（贫血、出血、感染）和★白血病细胞增殖浸润（如淋巴结、肝脾肿大等）两大方面。★

概述(ɡàishù)：急性(jíxìng)白血病第十八页，共六十八页。FAB分类(fēnlèi)：M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3急性(jíxìng)白血病第十九页，共六十八页。发热(fārè)浸润(jìnrùn)出血(chūxiě)贫血★临表床现急性白血病第二十页，共六十八页。贫血(pínxuè)◆常为首发症状，半数病人就诊时已有重度贫血。◆特点(tèdiǎn)：呈进行性加重急性(jíxìng)白血病第二十一页，共六十八页。原因(yuányīn)：

◆血小板减少（最主要）

◆血小板功能异常

◆凝血因子减少

◆白血病细胞的浸润和细菌毒素对血管的损伤出血(chūxiě)几乎所有的病人在急性白血病的整个病程中都有不同(bùtónɡ)程度的出血。第二十二页，共六十八页。第二十三页，共六十八页。相关因素：①大多数为继发感染所致。②粒细胞减少(jiǎnshǎo)，免疫功能降低。③部分为肿瘤性发热发热(fārè)第二十四页，共六十八页。第二十五页，共六十八页。第二十六页，共六十八页。肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。淋巴结肿大：约50％病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括(bāokuò)浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结）多见于急淋。肝脾淋巴结浸润(jìnrùn)第二十七页，共六十八页。骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨及其他扁平骨的骨面形成(xíngchéng)，其中以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。骨骼(gǔgé)、关节浸润第二十八页，共六十八页。可有牙龈增生、肿胀皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部(júbù)皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等口腔(kǒuqiāng)、皮肤浸润第二十九页，共六十八页。原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。是白血病髓外复发的主要根源CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解(huǎnjiě)期，以急淋最常见，儿童病人尤甚。中枢神经系统白血病

CNSL

第三十页，共六十八页。表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润(jìnrùn)。多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年是仅次于CNSL髓外复发的根源。睾丸(ɡāowán)浸润第三十一页，共六十八页。白血病还可浸润其他(qítā)组织器官，如肺、心、消化道、泌尿生殖系统等。其他(qítā)组织器官浸润第三十二页，共六十八页。第三十三页，共六十八页。▲▲第三十四页，共六十八页。血红蛋白、血小板进行性减少。白细胞计数可增高或减少。分类(fēnlèi)计数可见原始或幼稚细胞。外周血象第三十五页，共六十八页。意义：是急性白血病的必查项目和确诊的主要依据(yījù)。多数病人骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃，以有关系列的原始细胞和（或）幼稚细胞为主。若原始细胞占全部骨髓有核细胞的30%以上，则可做出急性白血病的诊断。奥尔(Auer)小体仅见于急非淋，有独立诊断的意义。骨髓(ɡǔsuǐ)象第三十六页，共六十八页。主要用于急淋、急粒及急单白血病的诊断与鉴别诊断。常用方法有过氧化物酶染色、糖原(tánɡyuán)染色、非特异性酯酶及中性粒细胞碱性磷酸酶测定等。细胞(xìbāo)化学检查第三十七页，共六十八页。主要根据病人临床表现；外周血象；骨髓象改变大部分可被诊断(zhěnduàn)。但还需进一步作形态学、细胞化学、免疫学、染色体及基因检查等，做分型诊断。骨髓检查有助确诊。诊断(zhěnduàn)要点第三十八页，共六十八页。★治疗(zhìliáo)治疗(zhìliáo)原则：消灭白血病细胞群体；控制白血病细胞的大量增生；解除白血病细胞浸润表现。第三十九页，共六十八页。第四十页，共六十八页。注意休息及饮食防治感

染改善贫血防治出

血防治尿酸性肾

病纠正水电酸碱平衡失调支持(zhīchí)对症治疗第四十一页，共六十八页。防治感

染严重的感染是主要的死亡原因。病房设置“无菌”病室或区域。食物和食具应先灭菌。病人如出现发热，应及时查明感染部位及查找病原菌，常规(chángguī)使用有效抗生素。第四十二页，共六十八页。输注红细胞或新鲜全血。肾上腺皮质激素。丙酸睾酮、蛋白(dànbái)同化激素。纠正贫血

第四十三页，共六十八页。

防治出血血小板低者可输浓缩血小板悬液，保持血小板＞20×109/L。并发DIC时，迅速(xùnsù)注射肝素，必要时输注鲜全血或血浆。

第四十四页，共六十八页。原因：由于治疗使白血病细胞的大量破坏，血清及尿液中尿酸水平的明显升高(shēnɡɡāo)，尿酸结晶积聚于肾小管，导致病人出现少尿甚至急性肾功能衰竭。处理：应嘱病人多饮水或通过静脉补液等，保证足够尿量，并应碱化尿液和同时口服别嘌醇。防治尿酸性肾

病第四十五页，共六十八页。★化疗---治疗的主要(zhǔyào)手段化疗的阶段性划分白血病常用化疗药物白血病常用联合化疗方

案第四十六页，共六十八页。诱导缓解：是急性白血病治疗的起始阶段。主要是通过联合化疗，迅速、大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血(zàoxuè)，使病人尽可能在较短的时间内获得完全缓解。完全缓解（completeremissionCR），CR标准：◆病人的症状和体征消失；◆外周血象的白细胞分类中无幼稚细胞；◆骨髓象中相关系列的原始细胞与幼稚细胞之和<5%。病人能否获得CR，是急性白血病治疗成败的关键。化疗的阶段性划分第四十七页，共六十八页。白血病常用化疗药物种类药名缩写药理作用主要不良反应抗叶酸代谢甲氨蝶呤MTX干扰DNA合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制抗嘌呤代谢巯嘌呤6-MP阻碍DNA合成骨髓抑制，胃肠反应，肝损害氟达拉滨FLU同上神经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象抗嘧啶代谢阿糖胞苷环胞苷Ara-CCy同上同上消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制，巨幼变，骨髓抑制，唾液腺肿大烷化剂环磷酰胺苯丁酸氮芥白消安CTXCLBBUS破坏

DNA同上同上骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎骨髓抑制，胃肠反应皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化第四十八页，共六十八页。种类药名缩写药理作用主要不良反应生物碱类

长春新碱高三尖杉酯碱依托泊苷VCR

HHTVP-16抑制有丝分裂同上干扰DNA、RNA合成末梢神经炎，腹痛，脱发骨髓抑制，心脏损害，消化道反应骨髓抑制，脱发，消化道反应抗生素类

柔红霉素

去甲氧柔红霉素DNRIDR抑制DNA、RNA合成同上骨髓抑制，心脏损害，消化道反应同上

酶类左旋门冬酰胺酶L-ASP影响瘤细胞蛋白质合成肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症

激素类泼尼松

P破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病抗嘧啶、嘌呤代谢羟基脲HU阻碍DNA合成消化道反应，骨髓抑制肿瘤细胞诱导分化剂维甲酸(全反式)ATRA使白血病细胞分化为具有正常表型功能的血细胞皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，头晕，关节痛，肝损害第四十九页，共六十八页。白血病常用联合化疗方案治疗方案药物剂量用法CRALL诱导缓解治疗★VP（基本案）VCR2mg每周第1天静注1次儿童88%，成人50%P1mg/kg每日分次口服，连用2～3周★DVLP（推荐案）DNR30mg/m2每日1次，每两周第1～3天静滴用药，共4周75%～92%VCR2mg每周第1天静注1次，共4周L-ASP10000U第19天始连用10天，每日1次静滴P1mg/kg每日分次口服，连用4周第五十页，共六十八页。治疗方案药物剂量用法CR

ALL缓解后治疗总疗程3年

HDAra-C1～9g/m2

HDMTX2～3g/m2或和6-MP联用

AML诱导缓解

★DA（“标准”方案）DNR45mg/m2每日1次，第1～3天静注50%～80%

Ara-C100mg/m2每日1次，第1～7天静滴

★HAH3～4mg/d静滴5～7天60%～65%

Ara-C100mg/m2每日1次，第1～7天静滴

M3诱导缓解ATRA25～45mg/（m2·d）口服治疗直至缓解；也可联合化疗，或与亚砷酸联用70%～95%AML缓解后治疗HDAra-C；可单用或与DNR、IDR等联合使用

注HD为高剂量

第五十一页，共六十八页。诱导白细胞从原始阶段向成熟阶段分化，从而使病情缓解。其中(qízhōng)以维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病较为成功。诱导分化(fēnhuà)治疗第五十二页，共六十八页。★骨髓移植

层流(cénɡliú)室1.同基因(jīyīn)骨髓移植；2.同种异基因(jīyīn)骨髓移植；3.自体骨髓移植，无需供体，易推广。第五十三页，共六十八页。免疫治疗：常用药物有--白介素、干扰素、肿瘤坏死(huàisǐ)因子等。造血因子：常用药物有--粒细胞集落刺激因子、粒单集落刺激因子等。免疫、造血因子(yīnzǐ)治疗第五十四页，共六十八页。中枢神经系统(xìtǒng)白血病（CNSL）的防治原因：化疗药物难于(nányú)通过血－脑屏障，

隐藏在中枢神经系统内的白血病细胞常是

白血病复发的根源，尤其是急淋病人。适应证：对诊断为中枢神经系统白血病的病人，

需进行药物鞘内注射治疗或脑－脊髓放疗。

急淋病人，若诊断时脑脊液正常，

也需预防性鞘内注射。方法：常选用的化疗药物为氨甲喋呤、阿糖胞苷等，

同时应用一定量激素以减轻药物刺激引起的蛛网膜炎。第五十五页，共六十八页。1.急性白血病发病时骨髓中异常的原始及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等各种脏器，抑制正常造血。2.主要表现(biǎoxiàn)为贫血、出血、感染及浸润等征象。3.目前主要的治疗措施有支持治疗、化疗和骨髓移植等。急性(jíxìng)白血病小结第五十六页，共六十八页。★概述★临床表现实验室检查(jiǎnchá)诊断(zhěnduàn)★治疗(zhìliáo)慢性粒细胞白血病第五十七页，共六十八页。

其是发生于造血干细胞水平上的克隆性疾病。细胞呈恶性增生，以细胞成熟障碍为特征，临床为一慢性过程，大量白血病细胞浸润引起脾脏明显肿大以及新陈代谢增高等表现。本病患者以年龄(niánlíng)在30-40岁间居多，20岁以下者罕见。慢性(mànxìng)粒细胞白血病★

概述(ɡàishù)：第五十八页，共六十八页。慢性期急变期加速期临床表现第五十九页，共六十八页。起病缓，早期常无自觉症状，随病情的发展可出现乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进的表现。★脾肿大为最突出的体征，可达脐平面，甚至可伸入盆腔，质地坚实、平滑，无压痛。但如发生脾梗死，则压痛明显。大多数病人可有★胸骨中下(z