急腹症-姚洪亮课件

急腹症

ACUTEABDOMEN湘雅二医院普外科姚宏亮E-mailyaohl0326@163.comTecuteabdomenDefinition:指腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，而产生的以腹部症状、体征为主，同时伴有全身反应的临床表现。

Acuteabdominalpain是最常见临床表现分类炎症性疾病脏器破裂或穿孔性疾病梗阻或绞窄性疾病腹腔脏器破裂、出血性疾病腹腔血管性疾病腹部痛分类1真性内脏痛：truevisceralpain源自内脏的传入神经末梢受刺激，平滑肌痉挛、收缩、扩张、刺激等所致。2体性痛somaticpain(体壁痛parietalpain)体壁内面受刺激引起的尖锐的定位明确的局部痛感。3牵涉痛referredpain:躯体神经、同一脊髓节段牵涉痛上腹部牵涉痛：胃、十二指肠、肝、胆、胰脐周牵涉痛：空肠、回肠、横结肠耻骨上区牵涉痛：降结肠、乙状结肠、直肠KEYDiagnosis?Operation?消化道症状1厌食2恶心、呕吐：呕吐与腹痛等的关系、早晚、呕吐物？:宿食、有无胆汁、褐色+混浊、血性、咖啡色+腥臭味、粪性3排便情况：水样泻+痉挛性腹痛→急性胃肠炎小儿腹痛+果酱便→肠套叠脐周痛+腹泻+腥臭味血便→急性坏死性肠炎其它病史1月经史、性生活史：宫外孕：停经史滤泡或黄体破裂：月经中期2既往史体格检查1全身情况：生命体征、神志、体位、面色等2腹部情况：望：腹式呼吸、腹胀、蠕动波、肿块、瘀斑、静脉曲张听：有无肠鸣音、音调、气过水声、振水音、刺激后肠鸣音的改变触:压痛、反跳痛、肌紧张、（部位、固定否、深浅、体位、相互关系）、腹部包块（腹股沟区）叩：叩痛、肝浊音界、移动性浊音3直肠指检、妇科检查辅助检查1血、尿常规，血、尿、腹穿液淀粉酶，腹穿叶涂片：脓细胞、细菌、HCG2X线：膈肌、膈下游离气体、胃泡、液气平面、结石影、结肠充气或粪影、气钡灌肠3超声检查、B超引导穿刺及EUS4CT及CTA5内镜6DSA7诊断性腹腔穿刺或灌洗高风险常见腹外器官疾病所致腹痛1心绞痛、心肌梗死2急性右心衰竭3急性心包炎4急性溶血5糖尿病酮症酸中毒

阑尾的正常外观Normal

appendixInflamedappendix鉴别诊断1消化性溃疡穿孔2右侧输尿管结石、并感染3妇产科疾病4肠系膜淋巴结炎5急性胆囊炎:肿大、肥胖6其他：胃肠炎、右肺炎及胸膜炎、回盲区疾病急性胰腺炎共同通道：８５％共同开口：两者为胰腺疾病和胆道疾病相互关联的解剖学基础致病危险因素1胆道疾病2过量饮酒3十二指肠液反流4创伤因素5胰腺血循环障碍急性胰腺炎的局部并发症急性液体积聚胰腺及胰周组织坏死胰腺及胰周脓肿急性胰腺假性囊肿胃肠道瘘胰酶检测血清和尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法血清淀粉酶数(2)小时↑→24hr↑↑→4~5d正常尿淀粉酶24hr→48hr→1~2w血钙↓：2~3天后，低于2.0mmol/L(8mg/dl)常示病情严重AMS↑但P-AMS不高，不能确诊重症急性胰腺炎1急性弥漫性腹膜炎2皮下瘀斑，血性或脓性腹水3休克，器官功能障碍，代谢障碍3血WBC>16×109/L,BS>11.1mmol/L,Ca＜1.87mmol/L4ARDS,DIC,MODS病程分期急性反应期：2W全身感染期：2W~2M残余感染期：2~3M暴发性急性胰腺炎：72小时内，经充分液体复苏，仍迅速出现进行性器官功能障碍的急性胰腺炎手术适应证不能排除其他急腹症胰腺和胰周坏死组织继发感染虽然经合理支持治疗，但临床症状继续恶化暴发性胰腺炎经24小时非手术治疗MODS不能得到纠正胆源性胰腺炎病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿手术方式最常用的是坏死组织清除加引流术(胆道引流、胃和空肠造瘘)胆源性胰腺炎：伴有胆道下端梗阻或胆道感染的重症病人,应急诊或72小时内手术急性胆囊炎急性结石性胆囊炎:胆囊管梗阻细菌感染Murphy征阳性，B超99mTc-EHIDA敏感性达100%急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗急性胆囊炎急性结石性胆囊炎急诊手术适应证：48~72hr内，非手术治疗无效，并发穿孔、弥漫性腹膜炎、AOSC急性坏死性胰腺炎等急性非结石性胆囊炎：一经确诊，尽早手术急性梗阻性化脓性胆管炎1、发病基础：胆道梗阻（结石、蛔虫及及狭窄），细菌感染2、主要临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），休克、中枢神经系统抑制，Reynolds五联征。诊断：Reynolds五联症;或不完全则加T＞39℃,P＞120C次/分,WBC＞20×109/L,Pt下降急性梗阻性化脓性胆管炎

ＡＯＳＣ急性梗阻性化脓性胆管炎的治疗原则：在抗休克、抗感染、全身治疗的同时行急诊胆道减压引流（手术、ENBD、PTCD)。治疗原则:紧急解除梗阻并引流,及早而有效地降低胆管内压力非手术治疗应控制在6小时内(术前准备)肠梗阻

INTESTINALOBSTRUCTIONdefinition:肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道分类:机械性：肠腔堵塞、肠管受压、肠壁肿瘤动力性：①麻痹性：腹膜炎、手术、腹膜后血肿及感染②痉挛性功能性及铅中毒血运性：血管栓塞或血栓形成→肠麻痹肠梗阻

肠壁有无血运障碍：单纯性、绞窄性肠梗阻临床表现:痛呕胀闭诊断1症状，病史2体检：望、听、触、叩。静听→触压后听→听震水音。叩：叩击痛＋移动性浊音肛门指检及腹股沟区检查3实验室检查4X线检查较窄性肠梗阻1起病急，症状重2进展快，休克3腹膜炎，感染中毒症状4腹胀不对称，局部隆起，触痛性包块5血性消化液，血性腹水6经治疗无缓改7X线等检查：孤立胀大肠袢，腹腔积液绞窄性疝（strangulatedhernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。急性胃十二指肠溃疡穿孔1既往病史2症状，腹痛的表现，诱因3体查4腹穿5X线6B-us胃肠道破裂穿孔，在肝周可见游离气体包绕肝脏（箭头）膈下游离气体泌尿系统结石既往病史疼痛表现体查血尿常规B超妇科疾病急性盆腔炎卵巢肿瘤蒂扭转异位妊娠腹主动脉瘤

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