2022年医学专题-第四章第四节胸部评估

第四节胸部(xiōnɡbù)评估第一页，共三十七页。胸廓(xiōngkuò)的骨骼结构

第二页，共三十七页。一、胸部的体表(tǐbiǎo)标志1、骨骼标志胸骨角位置(wèizhi)：胸骨上切迹下约5cm，又称Louis角，为胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，两侧分别与左右第2肋软骨相连。临床意义：

计数肋骨和肋间隙的主要标志标志支气管分叉标志心房上缘标志上下纵隔交界相当于第5胸椎的水平第三页，共三十七页。剑突：位于胸骨体下端呈三角形。肋骨(lèigǔ)：人体共12对肋骨，1~7肋在前胸通过各自的肋软骨与胸骨相连，8~10肋软骨通过上一肋软骨与胸骨相连，11、12肋骨称浮肋，不与胸骨相连，在背部与相应的胸椎相连，由后上方向前下方倾斜。肋间隙腹上角：左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角。第四页，共三十七页。第7颈椎棘突：位于颈根部(ɡēnbù)的第7颈椎棘突最为突出，是后正中线的标志，其下为第一胸椎，常以此作为计数胸椎的标志。肩胛下角：两肩自然下垂时，肩胛下角平对第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当第8胸椎的水平。肋脊角：为12肋与脊柱的夹角，其前为肾和输尿管所在的区域。第五页，共三十七页。2、体表划线(huáxiàn)前正中线锁骨中线腋前线腋中线腋后线肩胛线后正中线第六页，共三十七页。3、胸部凹陷与分区胸骨上窝：正常人气管位于其后；锁骨上窝：相当于两肺尖处；锁骨下窝：下界为第三肋下缘；腋窝肩胛上区肩胛下区：为两肩胛下角与第12胸椎(xiōngzhuī)水平线之间的距离；肩胛间区第七页，共三十七页。二、胸壁、胸廓(xiōngkuò)、乳房评估（一）胸壁1、静脉曲张：上腔静脉阻塞时上胸壁浅静脉曲张，血流方向自上而下；下腔静脉阻塞时下胸壁浅静脉曲张，血流自下而上。2、皮下气肿：肺、气管或胸膜受损气体溢出并积聚于胸壁皮下组织(píxiàzǔzhī)所致，有捻发感。3、胸壁压痛：肋间压痛——肋间神经炎；胸骨压痛及叩击痛——白血病。

第八页，共三十七页。

（二）胸廓(xiōngkuò)评估

正常胸廓：对称，前后径与横径之比为1﹕1.5。异常胸廓

扁平胸：前后径1/2横径。见于肺结核。桶状胸：前后径=横径。见于肺气肿。

鸡胸：前后径横径。见于佝偻病。

胸廓单侧变形：胸廓单侧膨隆常见于大量胸腔积液、气胸(qìxiōnɡ)、一侧严重代偿性肺气肿。胸廓单侧平坦或下陷多见于肺不张、肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。第九页，共三十七页。胸廓外形(wàixínɡ)的改变第十页，共三十七页。(三)乳房(rǔfáng)1、视诊：评估是否对称、有无溃疡(kuìyáng)、皮肤颜色、瘢痕、局部回缩以及乳头位置、大小、有无内陷。一侧明显增大——囊肿、炎症、肿瘤；皮肤红肿热痛——急性乳腺炎；局部皮肤呈“橘皮样”变——乳腺癌；乳头近期出现回缩——乳腺癌；男性乳腺发育——肝硬化。

第十一页，共三十七页。2、触诊(chùzhěn)方法：被检查者取坐位或仰卧位，双臂下垂，必要时双手高举或双手叉腰，检查者将示指、中指和环指并拢，用指腹轻轻触按，先健侧后患侧。从外上象限开始，左侧乳房按顺时针方向，右侧乳房按逆时针方向，由浅入深，以免遗漏。触诊重点：有无肿块并记录肿块的大小、部位、形态、硬度、数量、压痛、移动度、波动感、与周围是否粘连以及肿块与乳头溢乳的关系。第十二页，共三十七页。三、肺和胸膜(xiōngmó)评估

视诊触诊(chùzhěn)叩诊听诊第十三页，共三十七页。（一）视诊1、呼吸运动：腹式呼吸；胸式呼吸。胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强见于肺或胸膜疾病；腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强见于腹部(fùbù)脏器疾病。吸气性呼吸困难：三凹征，见于气管阻塞，如气管异物、喉水肿。呼气性呼吸困难：见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。第十四页，共三十七页。2、呼吸频率、节律及深度的变化正常：16~20次/分，呼吸/脉搏=1/4，节律均匀整齐，深浅适中。呼吸频率改变：呼吸增快——发热、肺炎(fèiyán)、疼痛、甲亢、心衰；呼吸过慢——麻醉药或镇静药过量、颅内压增高。呼吸深度改变：呼吸变浅——呼吸抑制或呼吸肌无力，肺部疾病；呼吸变深——糖尿病酮症酸中毒和尿毒症。第十五页，共三十七页。3、呼吸节律改变（1）潮式呼吸：由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停后又开始如上变化的周期性呼吸。常提示病情危重(wēizhòng)，预后不良。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等。第十六页，共三十七页。（2）间停呼吸（又称毕氏呼吸）：有规律的呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，如此反复。较潮式呼吸更严重，常发生在临终状态。（3）断续(duànxù)呼吸：胸部剧烈疼痛导致的吸气相突然中断，呼吸运动被短暂遏制，病人表情痛苦，呈断续性浅而快的呼吸。（4）叹息样呼吸：正常呼吸节律中加入一次深大呼吸，常伴叹息声，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁。第十七页，共三十七页。二、触诊(chùzhěn)1、胸廓扩张度：一侧胸廓扩张受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜(xiōngmó)增厚和肺不张。双侧扩张度降低见于双侧胸膜(xiōngmó)增厚、肺气肿或双侧胸膜(xiōngmó)炎。2、语音震颤：减弱——肺气肿、肺不张、胸腔积液、气胸；增强——肺组织实变、肺内空洞如空洞性肺结核肺脓肿。第十八页，共三十七页。胸廓扩张(kuòzhāng)度测定第十九页，共三十七页。语音震颤(zhènchàn)检查手法（背部）

第二十页，共三十七页。3、胸膜摩擦感：可由检查者的手感觉到似皮革相互摩擦的感觉。于活动度大的下前侧最易触及(chùjí)。常见于胸膜炎症及其他胸膜病变。第二十一页，共三十七页。叩诊(kòuzhěn)

叩诊的方法：直接叩诊法、间接叩诊法正常肺部叩诊音：清音胸部异常叩诊音

实音：胸腔(xiōngqiāng)积液

浊音：肺炎

过清音：肺气肿

鼓音：气胸、肺空洞第二十二页，共三十七页。正常前胸部(xiōnɡbù)叩诊音

第二十三页，共三十七页。肺界的叩诊(kòuzhěn)肺上界：4～6cm。

变窄：肺结核。变宽：阻塞性肺气肿。肺下界：分别(fēnbié)位于锁骨中线、腋中线、肩胛线第6、8、10肋间隙。

降低：阻塞性肺气肿。上升：肺不张、胸腔积液、肝脾肿大等。肺下界的移动范围：6～8cm。

减小见于阻塞性肺气肿、肺不张、局部胸膜粘连等。第二十四页，共三十七页。正常(zhèngcháng)肺尖宽度(Kronig峡)

第二十五页，共三十七页。肺下界移动(yídòng)范围

第二十六页，共三十七页。听诊(tīngzhěn)

正常呼吸音异常(yìcháng)呼吸音啰音胸膜摩擦音

第二十七页，共三十七页。三种正常(zhèngcháng)呼吸音的分布

第二十八页，共三十七页。支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音发生机制正常听诊区域听诊特点空气在声门、气管、主支气管形成湍流喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近似舌尖顶上腭的“哈”音，音调高、呼气时相较长兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的形成机制胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平介于两者之间空气在细支气管及肺泡内进出除支气管呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区域外的大部分肺野似上齿咬下唇的“夫”音，音调低、吸气时相较长第二十九页，共三十七页。异常(yìcháng)呼吸音

异常肺泡呼吸音：主要(zhǔyào)指肺泡呼吸音的减弱或增强，其临床意义同胸廓扩张度减弱或增强。异常支气管呼吸音：又称管样呼吸音，指在正常肺泡呼吸音部位听到的支气管呼吸音。其临床意义同语音震颤增强。异常支气管肺泡呼吸音：指在正常肺泡呼吸音的区域内听到的支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期、胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。第三十页，共三十七页。啰音

概念：呼吸音以外的附加音。干性啰音

原理：气道狭窄。特点：调高响亮，呼气时明显，易变性大。

分类：鼾音、哨笛音（哮鸣音）。意义：支气管哮喘、慢性支气管炎、心源性哮喘等。湿性啰音

原理：气道有“水”。

特点：调低，水泡(shuǐpào)破裂声，吸气时明显，易变性小。

分类：大、中、小水泡音。

意义：肺炎、肺结核、急性肺水肿等。第三十一页，共三十七页。胸膜(xiōngmó)摩擦音特点(tèdiǎn)：似两手背相擦的声音；屏气时消失。意义：胸膜炎。第三十二页，共三十七页。测试题1．正常成年男性右锁骨中线第3肋间的叩诊音是

A．清音B．实音C．浊音D．鼓音E．过清音2．肺部闻及呼气延长的哨笛音称为

A．鼾音B．大水泡音C．小水泡音D．哮鸣音E．肺泡呼吸音3．计算肋间隙(jiànxì)顺序时，找到胸骨角，对应

A．第1肋骨B．第2肋骨C．第3肋骨D．第4肋骨E．锁骨4．支气管肺泡呼吸音的特点为

A．像哨笛样的声音B．呼气与吸气时间大致相等

C．像水泡似的声音D．呼气时间小于吸气时间

E．呼气时间大于吸气时间

答案：1.A2.D3.B4.B第三十三页，共三十七页。5．女性，19岁，骑车与人碰撞后呼吸困难前来急诊，考虑为左侧气胸。其触诊符合

A．右侧呼吸增强语颤消失

B．右侧呼吸及语颤均消失

C．左侧呼吸增强语颤消失

D．左侧呼吸及语颤均消失

E．双侧呼吸及语颤均增强6．张某，男，提重物时突感左胸刺痛，查体左胸叩诊鼓音，气管移向右侧。考虑为

A．胸腔积液B．气胸C．肺气肿D．肺炎E．胸膜增厚7．湿啰音的特点包括（多项选择）

A．出现于吸气时或吸气终末

B．部位较恒定，性质不易变

C．瞬间内数量(shùliàng)可明显增减

D．断续而短暂，常连续多个出现

E．有时不用听诊器即可听及

答案：5.D6.B7.ABD测试题第三十四页，共三十七页。第三十五页，共三十七页。第三十六页，