2022年医学专题-第九章-血脂及血浆脂蛋白检验

第九章血脂及血浆(xuèjiāng)脂蛋白检验第一页，共四十六页。脂类：是生物体内不溶于水或微溶于水而溶于非极性有机溶剂的一大类物质的总称，包括(bāokuò)脂肪和类脂。脂肪(fat)：

三脂酰甘油(ɡānyóu)(triacylglycerols,TAG)也称为甘油三酯(triglyceride,TG)类脂(lipoid)：胆固醇TC胆固醇酯CE磷脂(línzhī)PL糖脂第一节概述第二页，共四十六页。脂肪的消化与吸收1、脂肪：占体重(tǐzhòng)10%--20%，分布在皮下、大网膜、肠系膜、肾周围----脂库；易受营养状况和活动量等因素等影响而变动，称可变脂2、类脂：占体重5%，分布在各组织和器官中，含量恒定，称恒定脂或基本脂第三页，共四十六页。

分类占体重

分布

生理功能脂肪（储存脂，可变脂）甘油三酯

10~20﹪脂肪组织（皮下，腹腔大网膜，肠系膜，内脏周围组织）、血浆1.储脂供能2.促脂溶性维生素吸收3.保持体温,保护内脏4.构成血浆脂蛋白类脂（基本脂，固定脂）糖酯、磷脂、胆固醇及其酯5﹪生物膜、神经、血浆1.维持生物膜的结构和功能2.胆固醇可转变成类固醇激素、维生素D、胆汁酸等3.构成血浆脂蛋白第四页，共四十六页。血脂：血浆(xuèjiāng)中所含脂类的总称，主要包括甘油三酯、磷脂、胆固醇、胆固醇酯及游离脂肪酸等。

体内(tǐnèi)合成的脂类血脂来源(láiyuán)和去路：食物脂类的消化吸收脂库动员释放一、血脂及血浆脂蛋白血脂氧化供能进入脂库储存构成生物膜转化成其他物质第五页，共四十六页。血浆脂蛋白：脂类与载脂蛋白组成的颗粒(kēlì)，是脂类在血浆中的存在和转运形式；（一）.血浆(xuèjiāng)脂蛋白的分类和命名：+CMβ前βα血浆(xuèjiāng)脂蛋白琼脂糖凝胶电泳图谱（1）电泳分类法：可分离出α脂蛋白、前β脂蛋白、β脂蛋白和乳糜微粒.第六页，共四十六页。按密度(mìdù)大小依次为：

乳糜(rǔmí)微粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL)低密度脂蛋白(LDL)高密度脂蛋白(HDL)密度血浆(xuèjiāng)脂蛋白的分类颗粒（2）超速离心分类法电泳法和超速离心法分离的脂蛋白对应关系为：α脂蛋白相当于HDL、前β脂蛋白相当于VLDL、β脂蛋相当于LDL第七页，共四十六页。（1）脂类：甘油三酯、磷脂、胆固醇和胆固醇酯，其含量(hánliàng)和比例在各类脂蛋白中差别极大。（二）、血浆(xuèjiāng)脂蛋白的组成

脂类和载脂蛋白组成（2）载脂蛋白（apo）：是指血浆脂蛋白中蛋白质成分，分为apoA、apoB、apoC、apoD、apoE，其主要功能是结合和转运脂类，此外(cǐwài)不同载脂蛋白还有其特殊功能。第八页，共四十六页。脂蛋白的结构(jiégòu)第九页，共四十六页。§9.1脂类的概述(ɡàishù)血浆(xuèjiāng)脂蛋白的结构第十页，共四十六页。CMVLDLLDLHDL密度＜0.960.96~1.0061.006~1.0631.063~1.210组成脂类含TG最多，80~95%含TG50~70%含胆固醇及其酯最多45~50%含脂类50%蛋白质最少,2%10%20%最多，约50%功能从小肠转运外源性甘油三酯至肝脏及肝外组织从肝脏转运内源性甘油三酯至各组织从肝脏转运胆固醇至各组织逆向转运胆固醇血浆脂蛋白的组成特点第十一页，共四十六页。在结合(jiéhé)和转运脂质及稳定脂蛋白的结构上发挥主要作用调节脂蛋白代谢关键酶(如LPL、LCAT、HL)活性LCAT：卵磷脂胆固醇脂酰转移酶（血浆中）

参与脂蛋白受体的识别如HDL受体、LDLR或称为ApoB/E受体、清道夫受体、ApoE受体（即LRP：LDL受体相关蛋白

）载脂蛋白的功能(gōngnéng)第十二页，共四十六页。二、脂蛋白代谢(dàixiè)紊乱

空腹(kōngfù)血浆中的脂类水平高于参考值上限者称为高脂血症。临床常见的有高胆固醇血症、高甘油三酯血症等。

又称高脂蛋白血症，临床上通常将空腹血浆中一种(yīzhǒnɡ)或几种LP含量明显升高称高脂蛋白血症。返回第十三页，共四十六页。继发性高脂蛋白血症：指某些原发病在病理演变过程中造成脂蛋白代谢紊乱，而继发出现高脂蛋白血症。如糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症等。原发性高脂蛋白血症：指在排除了继发性高脂血症后，即可诊断为原发性高脂血症。已知部分(bùfen)原发性高脂血症是由于先天性基因缺陷所致。高脂蛋白血症的分型按病因(bìngyīn)分型第十四页，共四十六页。分类血浆4℃过夜外观TCTG发生频率相当于WHO表型I类透明↑↑→常见ⅡaⅡ类混浊或伴奶油上层→↑↑↑↑常见Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、ⅤⅢ类奶油上层，下层透明→↑↑↑罕见Ⅰ15高脂蛋白血症的Lewis分型法（1976年）第十五页，共四十六页。表型血浆4℃过夜外观TCTGCMVLDLLDL备注Ⅰ奶油上层,下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎Ⅱa透明↑↑→→→↑↑易发冠心病Ⅱb透明↑↑↑↑→↑↑易发冠心病Ⅲ奶油上层,下层混浊↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病Ⅳ混浊↑→↑↑→↑↑→易发冠心病Ⅴ奶油上层,下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎高脂蛋白血症的WHO分类(fēnlèi)第十六页，共四十六页。型别*增加的脂蛋白血浆脂质血浆载脂蛋白血浆外观电泳原因Ⅰ型CMTC正常或↑TG↑↑↑B48↑A↑C↓↑奶油上层下层透明原点深染LPL活性降低ApoCⅡ缺乏Ⅱa型LDLTC↑TG正常B100↑透明或轻度混浊深β带LDL受体缺陷或活性降低；LDL异化障碍Ⅱb型LDLVLDLTC↑↑TG↑B↑CⅡ↑CⅢ↑少有混浊深β带深前β带VLDL合成旺盛VLDL→LDL转换亢进Ⅲ型IDLTC↑↑TG↑↑CⅡ↑CⅢ↑E↑↑奶油上层下层混浊宽β带LDL异化速度降低Ⅳ型VLDLTC正常或↑TG↑↑CⅡ↑CⅢ↑混浊深前β带VLDL合成亢进VLDL处理速率变慢Ⅴ型CMVLDLTC↑TG↑↑CⅡ↑↑CⅢ↑↑E↑↑奶油上层下层混浊原点及前β带深染LPL活性低下VLDL,CM处理速率低下脂蛋白血症的分型及特征(tèzhēng)第十七页，共四十六页。Ⅰ型高脂蛋白血症表现：TG升高，TC正常，CM、VLDL含量增高(zēnggāo)，LDL和HDL降低，又称高CM血症原因：LPL活性降低，使CM中的TG不能水解为CM残粒，无法被LDL受体识别进行代谢第十八页，共四十六页。Ⅱa型高脂蛋白血症表现：血清TG、B、LDL和TC含量明显增高，电泳可发现浓染的β－脂蛋白带，又称高β－脂蛋白血症原因：LDL受体缺陷或活性降低，使LDL无法被识别和降解(jiànɡjiě)，导致血中LDL升高。第十九页，共四十六页。Ⅱb型高脂蛋白血症表现：Tc和TG增高，LDL和VLDl增高电泳(diànyǒnɡ)时除有高β－脂蛋白带外，还有前β－脂蛋白带，但二者不融合，称混合型高脂血症原因：LDL受体正常，但VLDL合成旺盛，B合成旺盛，但VLDL代谢未加强。造成VLDL在血中储积。第二十页，共四十六页。Ⅲ型高脂蛋白血症表现：TC和TG增高，电泳可发现阔β－脂蛋白带，（β－脂蛋白带和前β－脂蛋白带融合），也称高β－VLDL血症原因：罕见的遗传病，患者(huànzhě)早年即可发生冠心病第二十一页，共四十六页。Ⅳ型高脂蛋白血症表现：高TG，LDL正常，HDL降低(jiàngdī)，又称高TG血症原因：病因尚不完全清楚，为显性遗传疾病，VLDL合成亢进，VLDL代谢速度减慢第二十二页，共四十六页。Ⅴ型高脂蛋白血症表现(biǎoxiàn)：TG增高，CM和VLDL增高，电泳表现为高CM和高前β－脂蛋白血症共存的混合性高脂血症，4℃放置血清可呈“奶油样”。原因：LPL活性低下，导致TG不能降解和VLDL生成过多，引起血中淤积。第二十三页，共四十六页。表型血浆4℃过夜外观TCTGCMVLDLLDL备注Ⅰ奶油上层,下层清↑→↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎Ⅱa透明↑↑→→→↑↑易发冠心病Ⅱb透明↑↑↑↑→↑↑易发冠心病Ⅲ奶油上层,下层混浊↑↑↑↑↑↑↓易发冠心病Ⅳ混浊↑→↑↑→↑↑→易发冠心病Ⅴ奶油上层,下层混浊↑↑↑↑↑↑↓→易发胰腺炎高脂蛋白血症的WHO分类(fēnlèi)第二十四页，共四十六页。动脉粥样硬化(yìnghuà)（AS）概述AS是动脉内膜的脂质、血液成分的淤积和纤维蛋白的增生并伴有钙化和坏死及炎症病变的一类慢性(mànxìng)进行性病理过程。目前是人类第一发病率高的疾病，但对其发病机理尚不完全清楚，共同的观点认为：血脂的改变、纤溶系统亢进、高血压和血管内膜炎症是AS的重要病因第二十五页，共四十六页。脂蛋白代谢(dàixiè)与AS的关系血脂与AS的关系（1）血脂的异常增高是产生AS的重要因素（2）血管内皮炎症、氧化型LDL在血管内膜中淤积和产生泡沫(pàomò)细胞是形成As的主要原因（3）高脂血症引起的血粘度的改变，进而改变凝血系统和纤溶系统的各种因子的表达和功能，可促进血栓的形成，加速As的形成和发展第二十六页，共四十六页。目前对AS研究(yánjiū)的新观点（1）脂蛋白的氧化oxLDL的形成是炎症分子强有力的诱导物（2）血栓素和前列腺素平衡失常血小板的聚集可释放血栓素导致血栓发生（3）内皮细胞损伤和钙化内皮细胞损伤激活纤维蛋白(xiānwéidànbái)激活剂如组织因子，血小板激活因子，IL－1等促血凝物质，导致血管钙化，加剧血栓形成。

第二十七页，共四十六页。高脂血症的防治(fángzhì)合理饮食加强锻炼控制(kòngzhì)体重食疗和药物治疗相结合第二十八页，共四十六页。国外血脂标准化工作(gōngzuò)的回顾和现状※70年代中期，血脂与冠心病关系确立后，血脂测定(cèdìng)工作和质量控制日益受到重视，美国西北临床脂质研究中心（LRC）进行了实验室间的血脂评价，发现CV值差距相当大。※1985年，美国CDC提出TC和TG测定的标准化计划，并与WHO合作，当时有800多实验室参加，由CDC提供标准血清，目的摸清实验室间TC和TG测定的准确度和精密性，提高血脂测定水平。第二十九页，共四十六页。※1985年，美国卫生研究院（NIH）提出胆固醇教育计划（NCEP），成立NCEP委员会，并投入大量资金，动员所有相关组织，成立了四个专家组（LSP），领导TC标准化工作。

※1990年，NCEP提出了胆固醇测定的方法学建议，并在1995年又提出了LDL、HDL和TG测定的建议，并对几项脂类测定的现状(xiànzhuàng)、变异来源、分析目标、医学决定水平及方法学、制造商和机构提出了具体的建议，被称为美国脂类测定的纲领性文件第三十页，共四十六页。※※※※※※※※※※※※※※1981年，国际免疫学会联盟的脂类载脂蛋白委员会和美国CDC提供了有ApoAⅠ和B的质控血清，分别在83年和87年进行了室间质量控制。※1989年，国际临床(línchuánɡ)化学联合会（IFCC）召开了《载脂蛋白免疫化学测定的标准化会议》，整理了一个统一的标准化计划，并提出了一个草案，于1989年7月讨论实施。第三十一页，共四十六页。目前国际脂类标准化体系(tǐxì)和组成（美国）

美国心肺血液研究所国家协作委员会实验室标准化专家（LSP）国家临床实验室标准化委员会（NCCLS）国家临床实验室参考系统（NRSL）国家胆固醇参考系统NRS／CHO学术团体政府机构

企业第三十二页，共四十六页。美国(měiɡuó)脂类测定的标准化体系◆1.对各项脂类测定提出(tíchū)分析目标

脂类测定分析目标(NCEP1994)组别总误差%不准确性(偏差%)不精确度(CV)TC≤8.9≤±3≤3LDL≤12≤±4≤4HDL≤13≤±5≤4TG≤15≤±5≤5第三十三页，共四十六页。美国(měiɡuó)脂类测定的标准化体系◆建立了脂质研究的实验室网络和国家(guójiā)胆固醇参考方法实验室网络◆有专门的机构提供标准化血清和标准化指导服务,(包括优秀方法的研究和推荐,参考材料和质控材料的研究和提供),并定期做质量调查第三十四页，共四十六页。我国脂类测定(cèdìng)的标准化现状至今，我国尚无全国性的脂类标准化体系，但有区域性的调查和行业标准化，已做了大量(dàliàng)的基础性工作。（1）调查摸底1987年江浙和1992年京津沪医院实验室Tc测定调查（2）参考物的研制老年所研制了胆固醇纯度标准物质（GBW092030）和血清胆固醇标准物（GBW09138），1994年国家技术监督局批准作为国家一级标准，达到了美国标准物同等水平，纯度99.8％，最近又制备了APOA和B的定值血清，得到WHO的认可第三十五页，共四十六页。我国脂类测定(cèdìng)的标准化现状（3）参考方法的研究老年所提出了HLPC法为TC的参考方法其各项技术指标达到(dádào)了美国ALBK法的要求（4）推荐常规测定方法1994年全国脂类测定研讨会提出了TC、TG、HDL和LDL的推荐方法，2003年又发表了《临床血脂测定建议》第三十六页，共四十六页。血清(xuèqīng)脂质的测定血浆中的脂质随年龄增长而变化，并与多种因素(yīnsù)有关系，因此，研究分析前的变异是血脂标准化测定的基础，也是必要的考虑因素(yīnsù)。第三十七页，共四十六页。第二节血清(xuèqīng)总胆固醇测定（1）化学法（ALBK法）皂化、提取、显色、比色。美国参考(cānkǎo)方法（2）高效液相法我国的参考方法（3）酶法临床常规测定方法第三十八页，共四十六页。酶法测定(cèdìng)血脂的原理

胆固醇酯酶（CEH）胆固醇酯游离胆固醇＋脂肪酸

胆固醇氧化酶（COD）游离胆固醇△4－胆甾烯酮＋H2O2

H2O2酶H2O2＋4－氨基(ānjī)安替吡啉＋萘酚红色醌亚胺＋H2O

第三十九页，共四十六页。临床意义病理性血清胆固醇增高(zēnggāo)：脂肪肝、肝脏肿瘤、甲状腺功能减退、严重糖尿病、动脉粥样硬化病理性血清胆固醇降低：肝脏疾病、肝脏肿瘤、甲状腺功能亢进，恶性贫血第四十页，共四十六页。第三节血清(xuèqīng)三脂酰甘油的测定△目前尚无统一(tǒngyī)的参考方法，美国CDC的参考方法为二氯甲烷－硫酸－变色酸法，卫生部老年所拟推我国的TG参考方法为HLPC法△TG又称中性脂肪，由于其甘油骨架上分别结合了3分子脂肪酸，2分子脂肪酸和1分子脂肪酸第四十一页，共四十六页。TG的测定方法（1）化学法

提取、分离、皂化(zàohuà)、甘油糖的氧化和显色（2）酶法

［氧化酶法］推荐常规方法第四十二页，共四十六页。酶氧化(yǎnghuà)法测定TG的原理脂肪酶（LPC）甘油(ɡānyóu)三酯甘油(ɡānyóu)＋游离脂肪酸

甘油激酶（GK）甘油＋ATP甘油－3－磷酸＋ADP