压疮相关流程

患者家属对压疮缺乏认识，或存在认识误区，认为只要让患者身心舒适，预防压疮并不重要，因而支持不够，指导发生压疮后加重了患者的病情和身心不适才引起重视。蒋琪霞.肿瘤患者的压疮护理方案.压疮护理学2015.3:394对患者及家属有关压疮的健康教育肿瘤患者压疮护理方案：评估压疮发生风险及压疮严重度解除局部受压状态气垫床、海绵垫、软枕垫于骨突处；在主要受压部位预防性的使用泡沫辅料控制疼痛变换体位时注意避免或减少摩擦力和剪切力患者半卧位时，如无特殊禁忌症保持床头角度W30。，时间W30分钟皮肤清洗和保护营养支持健康宣教预防压疮的相关流程一、生命终末期皮肤护理SOAPIE记忆流程（4Ps）姑息palliative处理prescription*处于生命终末期皮肤改变的危险者s-患者皮肤或伤口，如果皮肤已经破损需作全面的伤口评估0=皮肤和伤口观察的目的，包括患者的综合性评估措施一评价1=实施恰当的护理计划预防或处理皮肤损伤E=评价和教育所有相关人员二、患者入院时评估压疮危险的流程卧床或做轮椅入院者当班护士在2h内采用Braden计分表评估压疮危险、检查皮肤

卧床或做轮椅入院者处于危险状态（W16分）1按指南执行预防护理评估包括活动能力障碍移动能力障碍潮湿/失禁营养缺乏对压力的感觉和反应能力、是否存在剪切力和摩擦力未处于危险状态状态（＞定期再评估三、预防压疮的关键措施流程积极补充营养和水分积极补充营养和水分通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果J所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮每日再评估高度危险者发生压疮的危险性每日至少

检查皮肤

2次，危重

者需要每

天检查1

次保持皮肤干爽、含水充足四、Braden计分表和结果处理操作流程f第一步：选择对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、手术后、营养不良、病危和病重、意识不清患者第二步：使用Braden计分表评估计分第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估J r第四步：累计6项计分值，判断压疮发生的危险程度告知患者或家属签字执行护士签字按指南执行预防护理告知患者或家属并告知患者或家属签字执行护士签字按指南执行预防护理告知患者或家属并签字执行护士签字"告知患者或家属并'签字报告护士长签字执行护士签字安指南执行预防护理［上报压疮护理小组J五、压疮发生危险或压疮发生报告流程24h内报告护理部24h内报告护理部现场查看组织会诊定期检查Braden计分W12分货已有压疮，当日网上上报压压疮护理小组当日报告护士长签字当日报告经治医师术前和术中预防手术患者发生压疮的护理流程术后预防患者发生压疮的护理流程

六、患者及家属预防压疮知识培训七、护士预防压疮知识和技能的培训流程评估护士压疮预防的知识现状及需求设置培训课程及计划理论知识采取集中授课，分组讨论，网上教育技能培训采取骨干集中培训分组操练，考核合格骨干回科带教和训练护士评价理论掌握情况骨干回科带教和训练护士评价理论掌握情况护士长组织每季度理论考试或每周提问护士长组织骨干考核护士的技能理念正确，知识更新，方法正确，操作规范来自蒋琪霞，刘云《成人压疮预测和预防实践指南》2009，第三章预防压疮的相关流程

来自于《压疮护理学》蒋琪霞第三章压疮危险评估的工具及应用方法p32压疮危险评估流程图新人院患者即将手术患者高危人群常规评估病情/神志/营养/活动能力/移动能力/局部皮肤情况/合作程度/家属配合情况等受压部位皮肤薄弱处医疗器械/设备与皮肤接触处确定需要进行压疮风险评估的人群无风险/低风险/中度风险/高度风险适用于普通内科外科患者确定评估时机适用于ICU及手术患者判断压疮发生风险WaterlowscaleNortonscale适用于老年患者确定评估内容确定评估工具Bradenscale来自于《压疮护理学》蒋琪霞第三章压疮危险评估的工具及应用方法p32压疮危险评估流程图新人院患者即将手术患者高危人群常规评估病情/神志/营养/活动能力/移动能力/局部皮肤情况/合作程度/家属配合情况等受压部位皮肤薄弱处医疗器械/设备与皮肤接触处确定需要进行压疮风险评估的人群无风险/低风险/中度风险/高度风险适用于普通内科外科患者确定评估时机适用于ICU及手术患者判断压疮发生风险WaterlowscaleNortonscale适用于老年患者确定评估内容确定评估工具Bradenscale确定评估部位手术前一天入院2h内入院24h内评估技巧逐级上报做好记录交接班三查二视一问压疮管理涉及患者从入院至出院的每个治疗护理的环节，包括入院后及时评估危险和检查皮肤、分析危险程度和危险因素后，需要制定个性化预防和处理计划，与患者及家属反馈沟通获得家庭支持、与经治医生沟通获得医疗支持、向护士长报告及时获得管理支持等，实施护理的过程中需要定期再评估危险和护理效果，修正护理计划，直至患者出院，根据具体情况做出出院指导。2012年国家卫生部制定的等级医院评审患者安全目标护理部分检查要点中，对“压疮的防范措施”，要求做到：对患者压疮的风险进行评估并记录。规范实施防范压疮的护理措施。针对执行情况有定期的督查和考核。要求护理同行在更高的层面上做好压疮的预警管理，降低压疮发生的危险和规避压疮发生后带来的一系列风险问题。压疮的预防分为4部分：评估压疮发生的危险性、皮肤的基础、应用减压装置和健康教育构建压疮预警的核心技术：一评入院2h内或病情变化时，当班护士采用braden计分表评估压疮发生风险二告当患者braden计分＜12分时由当班护士告知患者与家属患者有发生压疮的高度危险，并请其签字，报告经治医生。三报当日报告科室护士长，24h内上报压疮小组。四防按照压疮预测和预防指南建议，采取正确的预防措施。五录做好动态护理记录。压疮管理的组织构架（一）三级压疮管理三级压疮管理组织框架的组织形式有以下几种：护理部压疮会诊小一一病区护士长一一压疮监控小组。其中压疮监控小组有每个护理单元选派1名护士组成。第一级监控组织由本科室的责任护士组成，第二级监控组织由科护士长组成，第三级监控小组由护理部、压疮护理小组组成。自下而上由责任护士（I级监控）一一护士长（口级监控）一一护理部（三级监控）组成的三级压疮监控管理组织护理部一一压疮专业组一一科内压疮质控组压疮管理小组的职责压疮管理小组主要带领小组成员负责皮肤护理，压疮预防及处理的监控、干预、指导、教学和科研工作。制定护理骨干培训计划，对护理骨干进行护理、教学、研究能力的培养。对临床压疮现患率和发生率及其发生原因进行调研，进行压疮发生的趋势分析和原因分析，找出压疮发生的高危时段及高危因素，为制定全员性预防策略提供依据。定制组织小组成员帮带指导全员各科压疮预防计分表的使用，及时发现使中存在的问题并进行改进，确保临床压疮评估的准确性。正确使用braden量表识别压疮高危人群，负责指导各科及时上报压疮发生高度危险者和压疮患者，并实时指导预防护理措施，观察干预效果。针对临床压疮预防中存在的问题和所有相关的不同层次的护理人员组织培训，采用不同的教学方式，对压疮预防护理理论和实践技能进行培训，帮带指导临床各科采取正确和合理的预防措施、确保压疮预防的规范性和连续性。组织压疮预防课题研究，优化压疮预防管理流程，改良护理方法和工具等，为护理部制定压疮预防策略提供建设性意见和建议。制定压疮预防预测年度工作计划，将计划分解到各功能小组，按计划抓落实。负责对临床科室压疮评估、预防干预方法的执行情况、高危人群的上报、相关知识的掌握、小组护理骨干作用的发挥进行定期考评。压疮管理小组骨干的职责在压疮管理小组的指导和科室护士长的支持下参与小组的各项活动。完成小组安排的骨干培训项目及考核，参与小组的临床压疮调研、科室帮带指导及小组定期安排的对临床科室压疮预防和护理工作的检查，指导和考核工作，参与护理部的综合质量检查中压疮预防的专项检查。负责培训及指导对所在科室的护士、护理员、家属的压疮预防知识和技能的参与相关的质量管理项目。在压疮管理中，小组骨干作为科室内压疮管理项目的骨干力量，落实全科压疮管理计划，承担管理者、临床工作者、教育者等角色。病区向被邀请会诊的会诊组成员提出书面申请;会诊人员24h内（必要时立即）到患者床边会诊；将会诊意见填写在会诊单上；病区管床护士及时将会诊意见及处理记录在护理记录单上。来自于网络搜索压疮护理会诊申请单拟请压疮护理小组患者姓名： 性别： 年龄：住院号：诊断：病区： 床号：申请目的和要求:申请科室： 护士长：年月日 时姓名:压疮护理小组会诊会诊意见记录单.科室：病区：床号:住院号:诊断： Braden计分：伤口描述：伤口名称（4）（压疮、糖尿病足、术后难愈、外伤、肿瘤、血管性溃疡、其他）伤口持续时间：d部位：范围（长x宽）：cmxcm；深度：分期（级）组织类型（4）（粉色上皮生长、红色肉芽组织生长、黄色腐肉、黑色坏死组织）渗液性