内科2临床实习出科考试

（心血管内科、呼吸内科、血液和肾内科）实习医生出科考试试卷问答题（共100分）1试述急性心力衰竭的治疗原则。（17分）2冠心病的主要高危因素有哪些？（17分）3支气管哮喘的诊断要点。（17分）4影响肺炎经验性治疗药物选择的因素有哪些？（16分）5慢性肾小球肾炎的降压治疗的原则和主要措施是什么？（17分）6急性再生障碍性贫血的诊断要点？（16分） 标准答案1、 答：①患者取坐位或半卧位：下垂双腿以减少静脉回流，减轻心脏负荷；②高流量给氧；③吗啡：3〜5mg缓慢静注或5〜10mg皮下注射；④快速利尿：呋噻米20〜40mg,4小时后可重复使用；⑤血管扩张剂：减轻心脏负荷，以静脉滴注为主，包括硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明；⑥洋地黄类药物；⑦氨茶碱；⑧其他：四肢轮流结扎。2、 答：①年龄：多见于40岁以上的中、老年患者，50岁以后病情进展加快；②性别：男性多于女性，男女比例约2：1,女性绝经期后发病率增高；③血脂紊乱；④高血压；⑤吸烟；⑥糖尿病、肥胖、饮食、遗传因素等。3、 答：①反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。②发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。③上述症状可经治疗缓解或自行缓解。④除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。⑤临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率＞20%。符合1〜4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。4、 答：主要影响因素为：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制）；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。此外，还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择药物。5、 答：降压治疗原则：①力争把血压控制在理想水平:蛋白尿31g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；尿蛋白V1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下；②选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。主要措施：高血压患者应限盐（V3g/d）；有钠水潴留容量依赖性高血压患者可选用噻嗪类利尿药。对肾素依赖性高血压则首选ACEI或ARB类。此外，常用钙拮抗药，也可选用0受体阻断药，两者一般不单独应用，常与其他药物联合应用。高血压难以控制时可选用不同类型降压药联合应用。6、 答：（1）临床表现：发病急，贫血呈进行性加重，常伴严重感染、内脏出血。（2）血象：除血红蛋白下降较快外，须具备下列诸项中之两项：①网织红细胞＜1%，绝对值＜15X10/L，②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5X10/L、③血小板＜20X10/L。（3）骨髓象：①多部位增生重度减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，巨核细胞和血小板明显减少。②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。问答题（共100分）1何谓抗心律失常药物的致心律失常作用？（15分）2简述舒张性心力衰竭的治疗？（17分）3试述呼吸衰竭的治疗原则？（17分）4慢性阻塞性肺疾病急性加重期如何治疗？（17分）5如何定义慢性肾衰竭?如何对慢性肾衰竭进行分期？（17分）6再生障碍性贫血有何特点？（17分） 标准答案答：抗心律失常药使原有的心律失常加重或引起新的心律失常的现象称为致心律失常作用。所有的抗心律失常药物都有致心律失常作用。答：舒张性心力衰竭的治疗：①B受体阻滞剂改善心肌顺应性使心室的容量一压力曲线下降，表明舒张功能改善；②钙通道阻滞剂降低心肌细胞内钙浓度，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚型心肌病;③ACE抑制剂有效控制高血压，从长远来看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压心脏病及冠心病；④尽量维持窦性心律，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量；⑤对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉舒张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低，但不宜过渡的减少前负荷可使心排血量下降；⑥在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。答：呼吸衰竭的治疗原则：总的治疗原则是在保持呼吸道通畅的条件下，纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡所致的代谢紊乱，从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。包括以下几方面：①保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施；②氧疗；③增加通气量，减少二氧化碳储留呼吸兴奋剂的使用，必要时给予机械通气；④病因治疗；⑤纠正酸碱失衡和电解质紊乱；⑥、抗感染治疗；⑦防治并发症；答：慢性阻塞性肺疾病急性加重期的治疗：①确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的加重原因是细菌或病毒感染；②根据病情严重程度决定是门诊或住院治疗；③支气管舒张药向肾上腺素受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类等；④控制性吸氧；⑤抗生素的使用；⑥糖皮质激素治疗。答：慢性肾衰竭是常见的临床综合征。它发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭临床上主要根据肾功能损害程度分为：①肾贮备功能下降期：肾小球滤过率（GFR）减少至约50〜80%，血肌酐（Scr）正常，患者无症状；②氮质血症期：GFR减少至正常25〜50%，Scr正常，但V450umol/L，通常无明显症状，可有轻度贫血、多尿和夜尿；③肾衰竭期：GFR减少至正常10〜25ml/min，Scr显著升高约为450〜707umol/L，贫血较明显，夜尿增多及水电解质失调，并可有轻度胃肠道、心血管和中枢神经系统症状；④尿毒症期：GFR减少至正常10%以下，Scr＞707umol/L，肾衰的临床表现和血生化异常已十分显著。答：再生障碍性贫血是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征，免疫抑制治疗有效。血象特点为全血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织红细胞百分数＜0.01，淋巴细胞比例增高；骨髓象特点为多部位增生减低（〈正常50%）或重度减低（＜正常25）。造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚，骨髓活检可见造血组织均匀减少。问答题（共100分）1高血压有并发症和合并症时的用药选择？（17分）2简述不稳定型心绞痛的处理原则？（17分）3结核病的化疗原则和方法怎样？（17分）4为何在治疗慢性呼吸性酸中毒的过程中易合并其他酸碱平衡紊乱？（16分）5简述高钾血症的紧急处理措施。（17分）6贫血的分类方法有哪几种？（16分） 标准答案答：高血压有并发症和合并症时的用药选择：脑血管病可选择ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂，注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合用药。冠心病高血压合并稳定性心绞痛的降压治疗，应选择P受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；发生过心肌梗死患者应选择ACEI和p受体阻滞剂，预防心室重构。尽可能选用长效制剂，减少血压波动，控制24小时血压，尤其清晨血压。心力衰竭高血压合并无症状左心室功能不全的降压治疗，应选择ACEI和P受体阻滞剂，注意从小剂量开始；右心力衰竭症状的患者，应采用ACEI或ARB、利尿剂和P受体阻滞剂联合治疗。慢性肾功能衰竭通常需要3种或3种以上降压药方能达到目标水平。ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但要注意在低血容量或病情晚期可能反而使肾功能恶化。糖尿病ARB或ACEI、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择。ARB或ACEI能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖控制。答：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，对疼痛发作频繁和持续不缓解及高危组的患者应立即住院。①一般处理，卧床休息1〜3天，给予心电监护，有呼吸困难者给予吸氧，维持血氧饱和度在90%以上，如有必要应重复检测心肌坏死标志物。②缓解疼痛，剧烈疼痛者可给予吗啡5〜10mg皮下注射，单次含服硝酸甘油效果多不好，可用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注，疗效不佳或不能应用0受体阻滞剂时，可用非二氢毗啶类钙离子拮抗剂如硫氮酮静脉滴注。如无低血压等禁忌证应及早开始应用0受体阻滞剂。③抗栓（凝），应用阿司匹林及肝素或低分子肝素，目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展。④对于病情严重或内科保守治疗无效者，应行急诊冠脉介入治疗或外科手术治疗。答：结核病的化疗原则是：早期、规律、联合、适量、联合用药。整个治疗方案分强化和巩固治疗两阶段。抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、毗嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、和链霉素（S）。在强化期几乎全部被采用，而在继续期则选择其中的2-3种药物。治疗过程中的服药方法都采用隔日服药，以便于督导化疗的实施，使病人能全程，不间断地服药，以提高治愈率。答：在治疗慢性呼吸性酸中毒的过程中易合并其他酸碱平衡紊乱的原因：呼吸性酸中毒的发生多为慢性过程，机体常常以增加碱储备来代偿，以维持相对正常水平，当以机械通气等方法较为迅速地纠正酸中毒时原已增加的碱储备会使PH升高，造成机体的严重损害，故治疗慢性呼吸性酸中毒的同时，应当注意同时纠正潜在的代谢性碱中毒。答：高钾血症的紧急处理措施：主要治疗原则是保护心脏，迅速降低血钾。①克分子乳酸钠或碳酸氢钠液；②钙剂可对抗钾对心肌的毒性；③高渗盐水；④胰岛素和葡萄糖；⑤选择性陟体激动剂；⑥静脉输入高钠溶液、可用排钾利尿剂、阳离子交换树脂等促进排钾；⑦血液透析。答：贫血的分类方法较多，较常用的有形态学分类和病因学分类两种方法，临床上常根据形态学分类推断病因，两种分类方法相结合来判断贫血的性质、特点，并指导临床治疗。例如小细胞低色素性贫血常见于缺铁性贫血，如具备小细胞低色素的形态学特点又合并较多的靶形红细胞则多为海洋性贫血；正常细胞性贫血见于再生障碍性贫血、白血病、急性出血、急性溶血等；大细胞性贫血的代表病则为巨幼细胞性贫血。问答题（共100分）1心源性哮喘与支气管哮喘如何鉴别？（17分）2高血压急症的用药原则？（17分）3试述慢性肺源性心脏病急性加重期的治疗原则？（17分）4试述肺结核的确诊依据和诊断程序。（17分）5尿毒症患者发生心力衰竭的原因是什么？（16分）6急性白血病缓解的标准是什么？（16分） 标准答案1、 答：支气管哮喘与心源性哮喘鉴别点如下：①起病年龄:前者支气管哮喘婴幼儿时期多；后者多见于中老年人。②病史:前者哮喘发作病史、其他过敏疾病或过敏史、家族史；后者高血压、冠心病、糖尿病、风心病以及多次心衰史。③发病季节:前者多有季节性；后者不明显。④诱因:前者接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物；后者感染、劳累、过量或过快输液。⑤体征:前者呼气相延长，双肺弥漫性哮鸣音；后者双肺底湿咄音、左心扩大、奔马律、心脏杂音。⑥缓解办法:前者脱离过敏原、吸入平喘药，坐起；后者应用快谏洋地黄、利尿剂、扩血管药物。⑦心电图:前者可有一过性肺型P波；后者心律失常或房室扩大。⑧超声心动图:支气管哮喘正常；急性左心衰竭心脏解剖学上异常。2、 答：用药原则包括①迅速降低血压②控制性降压③合理选择降压药④避免使用的药物如利血平等。3、 答：肺心病急性加重期治疗原则积极控制感染，通畅呼吸道和改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸和心力衰竭，即强心、利尿、扩张血管、控制心律失常。有肺微小血栓形成时可给予抗凝治疗，同时加强护理工作。4、 答：肺结核的确诊是以痰中或纤支镜支刷物涂片找到结核菌为主要依据，是诊断肺结核的金标准。诊断程序：①可疑症状患者的筛选；②是否肺结核；③有无活动性；④是否排菌。5、 答：心力衰竭是尿毒症常见死亡原因之一。其原因大多与水、钠潴留及高血压有关，但亦有部分病人可能与尿毒症性心肌病有关。在终末期肾衰时常有心肌病表现，如心脏扩大，持续性心动过速、奔马律、心律失常等。经透析后上述心脏改变可恢复正常。有些学者称此种表现为尿毒症心肌病，其病因可能与代谢废物的潴留和贫血等因素有关。6、答：①白血病的症状和体征消失。②外周血中性粒细胞绝对值31、5X10/L,血小板3100X10/L,白细胞分类中无白血病细胞。③骨髓原粒细胞+早幼粒细胞（原单+幼单核细胞或原淋+幼淋巴细胞）W5%，红细胞及巨核细胞系列正常。④无髓外白血病。问答题（共100分）常见一线抗高血压药物有哪几类？（16分）心肌梗死心电图动态改变的特点。（17分）大咯血的处理原则，尤其是大咯血窒息的防治。（17分）何谓肺性脑病？（17分）慢性肾衰竭可累及哪些器官、系统，以及有哪些主要的临床表现？（16分）外周血全血细胞减少的疾病有哪些?（至少5个）（17分）标准答案1、 答：目前一线降压药物可归纳为六大类，即利尿剂、0-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂。2、 答：有。波心肌梗死者：①起病数小时，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的7波；②数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。1〜2天内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。Q波在3〜4天内稳定不变，以后可永久存在。③ST段抬高持续数日到两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变；④数周到数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变，T波倒置可永久存在，也可逐渐恢复。无。波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死：先是ST段普遍压低（除aVR，有时V1导联外），继而T波倒置，但始终不出现Q波。ST段和T波的改变持续存在1〜2日以上。3、 答：①消除紧张清绪，必要时可用小剂量镇静剂。宜取侧卧位，便于将血咯出，保持呼吸道通畅。若有室息，应立即取头低脚高位，并轻拍背部，以利血块排出，或借助支气管镜夹取血块。②垂体后叶素静脉注射或静脉滴注，速度须缓慢。③咯血过多时应输血。反复大咯血，药物治疗不易控制，根据病情和病变范围行肺段或肺叶切除治疗。④吸氧。备好急救药品，急救器材。准确记录咯血量，按时测血压、脉搏，禁食。⑤咯血停止后可给温或凉的流质饮食。卧床休息，避免咳嗽，保持大便通畅。如内科治疗无效且咯血量大者可行纤支镜下吸引、注药止血；对突发大咯血者必要时行气管切开术或气管插管，以免窒息。4、 答：肺性脑病又称肺心脑综合征。是由慢性支气管炎并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。其发病机制较为复杂，主要是肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压更进一步诱发或加重脑组织的损害，而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病等。5、 答：①心血管和肺系统：临床上可表现发热、胸痛、低血压、心包摩擦音及心影扩大，该病主要与尿毒素及出血倾向有关。常可并发急性肺水肿，轻度发作时表现为活动时呼吸困难，重度时则表现为端坐呼吸，咯血咳痰。②消化系统：慢性肾功能衰竭早期即可出现食欲不振、味觉障碍，在尿毒症期可出现恶心、呕吐、腹泻；一呕血，便血等严重并发症。③）中枢神经系统：可出现注意力减退、容易疲劳、记忆力下降等表现。随着肾功能的进一步恶化，可以出现意识障碍，嗜睡、呆滞、幻觉、共济失调等表现。④血液系统：尿毒症患者贫血的程度与肾小球滤过率降低的程度成平行关系。尿毒症期患者容易出现鼻出血、齿龈出血、消化道出血，严重的甚至可有脑出血及硬膜下出血。尿素、肌酐及胍类复合物等。⑤代谢及内分泌系统：临床上可出现低体温、粘液样水肿、基础代谢率低下等表现。性功能减退是尿毒症患者的一个常见的临床表现，患者可表现为性欲低下、睾丸萎缩、精子产生减少，闭经或月经失调、不孕等。⑥肌肉及骨骼系统：慢性肾功能衰竭患者在尿毒症期可以出现肌无力、肌肉萎缩及骨营养不良症（肾性骨病）。⑦免疫系统：尿毒症患者容易出现感染，如易患流行性感冒，结核及病毒性肝炎等；⑧皮肤症状：皮肤瘙痒是常见症状。伴尿毒症面容，尿色素沉着。⑨毒症期还常出现水、电解质及酸碱代谢异常，如高钾血症；低钠血症、代谢性酸中毒等临床表现。6、答：再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、低增生性白血病、脾功能亢进症、恶性组织细胞病、急性早幼粒细胞白血病、巨幼细胞性贫血、免疫性全血细胞减少等。问答题（共100分）1试述慢性心房颤动的治疗原则。（17分）2冠心病的临床类型有哪些？（17分）3简述哮喘治疗药物的分类。（17分）4咯血的原因有哪些？（16分）5急性肾小球肾炎应与哪些疾病鉴别？（16分）6在溶血性贫血中红细胞代偿增生的实验室检查有哪些?（17分）标准答案1、 答：治疗原则以减慢心室率、减轻症状、改善心功能、预防栓塞为主。首选药物为地高辛，可单独或与钙通道阻滞剂或0受体阻滞剂合用。慢性心房颤动患者有较高的栓塞发生率。既往有栓塞病史、严重的心脏瓣膜病、冠心病、左心房扩大、高血压及老年患者均属发生栓塞的危险因素，应接受长期抗凝治疗。抗凝药物为华法林。2、 答：①无症状型冠心病；②心绞痛型冠心病；③心肌梗死型冠心病；④缺血性心肌病型冠心病；⑤猝死型冠心病。近年来，人们发现许多临床症状各异的患者，其冠状动脉却具有非常相似的病理生理改变。因此将冠心病分为稳定型心绞痛和急性冠脉综合征。急性冠状动脉综合征，约占所有冠心病患者的30%，表现为不稳定型心绞痛、无。波心肌梗死、。波心肌梗死和心脏缺血性猝死。3、 答：哮喘常用药物