慢性病社区康复管理方案技术规范

慢性病社区康复管理优异方案技术规范慢性病社区康复管理优异方案技术规范28/28慢性病社区康复管理优异方案技术规范第一章慢性病社区康复管理第一节社区卫生服务中心康复医学科建设与管理一、归纳社区康复已归入国家发展建设规划，睁开社区康复是使功能阻挡及失强者士机遇均等地享受康复资源，实现人人享有基本医疗、保健、康复的重要环节，是病伤残功能阻挡者获得连续医疗康复服务的保障。日益发展的社区康复在社区常有病、慢性疾病与高致残疾病的三级预防中，愈显其有效性和发展远景。加强社区康复管理，形成有效的社区康复管理系统，培养社区康复合用技术人才，对加强社区慢性病管理、提高功能阻挡者与失强者士的生活质量拥有重要意义，对进一步促进社区卫生服务“六位一体”工作拥有积极影响。二、社区卫生服务中心康复医学科建设（一）康复医学科功能科室的装备要求依照国家卫生部、北京市关于社区卫活力构科室建设相关指导文件的要求，在社区卫生服务中心成立康复医学科，在社区卫生服务站成立康复训练室。康复医学科应装备康复咨询室、康复评定室、康复训练室、物理因子治疗室、中医适合技术治疗室。康复咨询室：用于款待康复患者进行心理指导、康复宣教和相关康复咨询。康复评定室：在临床检查的基础上，对病伤残患者在康复治疗前、中、后进行功能状态及潜在能力进行客观、定性和定量的描述。拟定出正确的康复治疗计划，进行病情转归的展望，并开发新的、更有效的治疗手段。康复训练室：包括物理治疗室（PT室）、作业治疗室（OT室）、语言治疗室（ST室），是为患者进行康复治疗、训练的场所。物理因子治疗室：利用物理因子为患者进行康复治疗。中医适合技术治疗室：睁开针灸、拔罐、按摩、正骨等中医传统康复治疗。康复医学科科室设置与面积见表1-1。表1-1康复医学科科室设置与面积（㎡）科室A类B类C类备注物理（PT）训练室806040作业（OT）训练室302015康语言、认知训练室201515中医、理疗康复室604030复咨询室10×21010医务人员办公室15×21515公共面积604025含楼道、候诊、洗手间等共计300200150※摘自2006年京卫妇社字〔2006〕2号文件，按A、B、C三级标准。（二）康复医学科基本设施、设施、仪器的配置康复医学科（含社区卫生服务站）装备相应康复诊疗设施、仪器。依照社区康复工作的需要和实质情况，供应必备的康复设施、仪器目录供参照（表1-2）。表1-2康复设施、仪器目录分类设施名称数目1.各种关节角度测量尺1康复评定仪器2.握力计1和用品用具3.认知评定箱14.语言评定系统15.卷尺11.训练床（PT床）1～22.PT凳1～23.肋木及肩梯14.肩关节环转训练器15.前臂旋前旋后训练器16.腕的掌背屈训练器17.体操棒4康复训练设施理疗仪器中医适合技术治疗用具

8.抛接球49.平行杠110.平衡训练用摇板111.姿势镜112.踝关节更正踏板2（正、侧）13.功率自行车114.步行训练用扶梯115.哑铃、沙袋各1套16.股四头肌训练器117.偏瘫康复训练器118.站立架119.巴氏球120.OT训练桌121.磨砂台及磨砂工具1套22.木钉盘1套23.铁钉盘1套24.滚筒125.模拟作业工具1套26.手指阶梯127.分指板128.套圈1套1.颈腰牵引床12.中频治疗仪13.低频治疗仪14.远红外线治疗仪15.红光治疗仪16.偏振光治疗仪17.半导体激光治疗仪18.蜡疗设施11.按摩床12.针、艾条、火罐、刮痧板等适合（三）康复医学科人员配置社区卫生服务中心应设专人负责社区康复工作，成立医疗康复岗位，配置专业和兼职的康复医师、治疗师、康复护士。康复医学科室人员配置：康复医学科主任1人；康复医师或持康复上岗证的全科医师1～2人；康复治疗师或持康复上岗证的全科卫技人员2～4人；理疗师1～2人；康复护士（专职或兼职）每个社区卫生服务站1人；中医适合技术治疗师2～3人。三、社区卫生服务站康复室建设（一）康复室基本设施、设施、仪器的配置社区卫生服务站应成立独立康复训练室，应符合社区卫生服务站建设标准的要求，面积很多于20㎡。依照实质情况装备必要的康复训练器械与仪器。（二）社区卫生服务站康复人员配置及工作内容装备1名康复专业人员，睁开康复检查、治疗、训练、技术指导、随访、宣教等工作。四、社区康复的组织管理睁开社区康复是国家发展、建设、规划的一项策略，是社区建设的重要组成部分。它是一项既有广泛社会性，涉及社会多方面，又技术性强的社会系统工程，必定加强政府领导，多部门参加，各司其职、协调运作、充分利用社区资源，发挥非政府组织、社会和个人力量，形成社会化的管理系统，坚持三个网络、六项原则和科学评估的管理模式。（一）三个网络社区康复组织管理网络由卫生主管部门、民政、残联等相关部门组成社区康复办公室，负责社区功能阻挡人士及残疾人社区康复服务。由政府分管领导任组长，在一致领导下，各部门分工协作，负责推行各级的社区康复工作。社区康复技术指导网络成立技术指导网络，由社区康复技术指导机构和专业技术指导人员组成，负责各级社区康复的业务指导、技术服务、编制教材、人员培训等，为提高社区康复服务质量供应技术保证。社区康复训练服务网络以功能阻挡人士及残疾人家庭为基础，社区卫生服务站、街道康复室为骨干，康复服务指导机构为依靠的康复训练服务网络。充分利用社区资源和社区力量，依靠残疾人组织，采用各种模式，就地取材，搪塞了事，开启康复训练服务。其中特别发挥卫活力构作用，睁开社区康复工作。（二）六项原则社会化工作原则社会化的工作原则是相关于封闭、孤立、一家承揽的工作方式提出的，详细是指在政府的一致领导下，相关职能部门各司其职、亲近合作、挖掘和利用社会资源，发动和组织社会力量，共同推进工作的原则。以社区为本的工作原则以社区为本，就是社区康复服务的生计与发展必定从社区的实质出发，必定立足于社区内部的力量，使社区康复服务实现社区组织、社区参加、社区支持、社区受益。低成本、广覆盖的原则是指以较少的人力、物力、财力投入，使大多数服务对象能够享有康复服务，即获得较大的服务覆盖面。就地取材、技术合用的原则依照实质情况就地取材地采用合适合地区的社区康复服务模式，才能解决当地的康复问题。别的，只有合用、易懂、易学、易会的技术才能被广大康复人员、康复对象自己及其亲友掌握。康复对象主动参加原则社区康复服务与机构式康复服务的差异之一是康复对象角色的改变，使其由被动参加、接受服务的角色成为积极主动参加的一方，参加康复计划的拟定、目标的确定、训练的睁开以及回归社会等全部康复生动。贯彻中西医结合的原则我国传统的针灸、按摩、气功等治疗方法和技术在基层医疗中已广为应用，对身心功能的康复有很大作用，在社区康复中应和现代的康复方法结合起来使用。（三）科学评估社区康复服务的评估工作是总结经验、吸取教训、调整计划、改进工作的过程，也是由经验管理向现代科学管理转变的过程，包括目标评估、推行过程评估和收效评估。评估的核心是社区康复服务活动的相关性、有效性、效率、影响、长远性。评估的时间分阶段评估、中期评估、末期评估、远期评估。五、各部门工作制度与岗位职责社区康复为社区卫生服务工作的重要组成部分。医疗康复质量、科室管理水平对社区卫生服务整体质量拥有重要影响。成立相应规章制度，明确岗位职责，保证康复医疗质量，杜绝医疗差错，以社区康复需求为导向睁开社区综合康复，促进康复工作可连续发展，依照《北京市社区卫生服务管理合用手册》相关的工作制度与岗位职责执行，要求各种人员熟悉制度与职责内容，核心制度包括：《社区卫生服务中心康复医学科工作制度》、《社区卫生服务站康复室工作制度》、《物理治疗室工作制度》、《社区康复转介制度》、《残疾人随访制度》、《康复评定制度》、《中医适合技术治疗室工作制度》、《康复医学科主任职责》、《康复医师职责》、《康复治疗师、兼职康复治疗师职责》、《康复护士职责》、《康复治疗知情赞成书》。见附件1。六、社区医疗康复服务对象和详细工作内容对象社区中残疾人和有功能阻挡的慢性病、老年病和其他患者中有康复需求的人群。除预防残疾外，对致残疾病（高血压、脑卒中、冠芥蒂、糖尿病）进行康复预防及康复治疗。详细任务依照康复目标睁开康复三级预防工作。1）预防残疾，针对致残原因采用有效措施，预防致残伤病、发育弊端、精神创伤等的发生。包括预防接种、优生优育、健康安全教育、慢性病及老年病的防治。2）对致残疾病进行积极治疗，控制其发展，使其不致造成残疾和严重的功能阻挡。3）对慢性病或长远卧床的患者预防合并症、继发性损害或失用综合征。4）对有身心功能阻挡的患者进行康复治疗和训练。5）供应康复咨询和转介服务。6）与全民健康教育相结合，睁开专项康复宣教。七、社区卫生服务中心康复医学科对辖区内卫生服务站的支持作用康复医学科对辖区内社区卫生服务站康复室的技术支持，组织社区卫生服务站专职（兼职）康复治疗师、康复护士睁开社区康复现状与康复需求检查，协助卫生服务站拟定辖区内康复工作计划，负责社区卫生站业务指导、会诊、康复评定、指导康复训练计划校正。组织社区卫生服务站康复治疗师、康复护士业务学习与核查，对社区卫生服务站康复室工作进行评估。第二节社区康复流程一、社区医疗康复流程（图1-1）图1-1社区康复流程二、社区康复宣教网络（图1-2）图1-2社区康复宣教网络第三节社区康复病案管理一、社区康复病案管理社区卫生服务中心康复医学科应该成立门诊、住院康复病历与训练档案。内容包括患者一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、功能阻挡的康复评定、上级医师指导建议及病历谈论记录与病情转归。专业康复医师、治疗师及全科医师、康复护士应准时完成训练档案的记录。住院康复患者，康复医师或全科医师应在48小时内完成康复病历书写，每5～7天有一次病程记录。在住院的最初7天内完成初期评定记录，今后每1个月有一次中期评定记录。出院前有末期评定记录，并填写病历首页，明确康复收效。门诊康复患者在社区卫生服务站康复患者填写门诊康复记录（由全科医师或康复医师完成）及康复评定记录。住院或门诊康复患者，每次进行康复训练时，工作人员都应该在训练记录上规范填写。社区康复门诊记录首页（表1-3）1-3社区康复训练门诊记录首页门诊号患者姓名

性别

年龄家庭地点

联系电话疾病诊疗

主要功能阻挡康复时间康复内容

年代

日～

年次数

月日

康复收效：显效康复内容

有效次数

无效一对一徒手运动功能训练

中频电疗肢体运动功能（

6部位）

语言治疗器械运动训练（进口）近期目标达到未达到治疗目标达到未达到远期目标尚存在问题主管医师治疗师年代日住院康复病历格式（表1-4、1-5、1-6、1-7）1-4康复病历记录表1-5康复初期谈论记录表1-6康复中期谈论记录表1-7康复末期谈论记录社区康复训练记录，分别依照社区康复门诊首页、住院病历执行。二、社区康复咨询记录（表1-8）表1-8社区康复咨询记录第六章社区康复管理与技术服务评估由政府主管部门、残联、民政、卫生、文教等多部门结合，加强社区康复的管理与技术支持，负责康复的工作的落实与评估，如期由区内社区康复指导小组组织管理组、专家组对社区康复进行评估（表6-1）。表6-1社区康复评估推行细则评估项目组织管理队伍建设设施设施

评估内容中心要有1名副主任分管康复工作。中心有社区康复工作网络，人员到位。成立社区康复领导组、社区康复技术指导组。成立社区康复各项岗位职责与科室工作制度。社区康复基础资料（当地区残疾人数、种类、康复现状与康复需求等数据资料）。社区康复归入中心管理与绩效核查（月、季、年量化核查资料）。社区康复工作任务指标列入中心年度工作计划，并有完成任务进度记录。将康复医学与实践技术培训列入中心医护人员连续教育内容，有培训计划和详细落实资料。每个社区卫生服务站装备1名专职或兼职康复治疗师，或康复护士从事康复工作。中心康复医学科、社区卫生服务站康复医生、治疗师、康复护士经过区级以上的康复专业技术培训，拥有北京市社区康复专业上岗资格。中心最少有1名拥有康复专业资质的专职技术人员，负责组织管理、协调指导工作。按卫生部、北京市社区卫生服务机成立设标准设康复科，设置康复咨询室、康复评定室、物理治疗室、作业治疗室、语言治疗室、物理因子治疗室、中医适合技术治疗室，社区站设康复训练室。按北京市相关要求装备必定的康复评定、康复训练器械。社区卫生服务站装备相应康复训练器械与理疗设施，备有家庭康复训练的简略康复用具，设施圆满率100％。

评估方法查阅文件、档案资料、工作记录、现场咨询职责和管理制度。查阅基础数据资料、抽查患者。查阅中心绩效核查资料。查阅工作计划和年度工作进度记录。查阅年度连续教育计划和培训记录。查验康复技术人员资格证书，查验可否在岗。查验康复技术人员资格证书，查验中心人员职责分工和工作记录。现场查验、查察工作记录、成立康复用具使用登记、维修登记。中心和卫生服务站设康复宣传园地，装备康复专业与康复科普读物。社区卫生服务站睁开康复对象筛查，并成立康复档案，掌握康复需求。成立康复对象随报网络，有随报制度，睁开转介网络、档案服务。成立社区康复咨询服务，康复对象随访服务（每半年随访1次）。在社区睁开专项康复知识宣传教育（每季度最少次）。成立康复门诊病历、住院康复病历。训练服务2.使用本手册规定的量表、卡和训练档案。接受服务人数×100%3.康复服务率＝康复需求人数服务满意患者及陪护人满意度大于、等于90％。度康复病案康复病案记录及时、完满、上级医师指导建议记录管理清楚、规范到位，按要求每周病程记录一次。1.合理选择评定量表，评定结果正确。2.结合原发疾病与功能情况，客观展望愈后。3.训练目标与计划实质的确可行。4.熟练掌握评定用具使用。康复技术5.熟练掌握物理诊疗技术。评估6.熟悉康复训练适应症与禁忌症。7.训练前后均须测量血压、脉搏，记录训练日志。8.熟练掌握各种运动疗法、物理因子仪器的使用方法选项合理。9.依照患者功能评定与训练计划，科学选择作业治疗项目。10.积极与患者交流，坚持示范与指导促进患者主动参加。11.能科学拟定运动处方。12.训练动作规范、手法、力量适合、防范损害。

查验筛查、成立、管理、使用康复档案情况。查验工作记录和资料。查验咨询、随访记录，查验工作记录、讲稿、照片等。查验门诊病历、住院病历及评定量表与康复训练档案，计算详细康复服务率。随访患者及陪护人查验门诊、住院病历及训练档案记录（含病程日志、门诊病历、各期评定记录）。结合患者检查评定量表结合病历与患者检查结合患者检查实质核查查验记录实质核查查验训练档案实质核查附件1：社区卫生服务中心康复医学科工作制度按上级相关部门及社区卫生服务中心的要求，依照本社区的实质情况拟定康复工作计划和相应的管理制度。在社区中积极宣传社区康复工作意义，以及残疾的预防、初期进行康复训练等康复知识，提高社区居民的康复意识，特别是功能阻挡人士、残疾人及其家属的参加意识。睁开社区残疾人、功能阻挡人士现状检查，掌握基本情况和康复需求，成立康复档案。配合相关部门睁开残、伤的预防工作，减少残疾发生，减少残疾程度，防治二次损害。依照功能阻挡人士的康复需求，睁开康复治疗及功能训练，睁开家庭康复训练工作。如期培训社区康复员，不断提高其业务水平。做残疾人的确诊和转接工作，要做到动向管理。社区卫生服务站康复室工作制度按上级主管部门和中心的相关要求，成立功能阻挡人士、残疾人基本档案，拟定康复工作计划。积极宣传康复工作意义，激发社区居民，特别是功能阻挡人士、残疾人和家属的参加意识。配合相关部门睁开残疾人预防工作，减少残疾发生，减少残疾程度，防治二次损害。如期培训社区与家庭康复督导员，不断提高业务水平。积极主动为康复对象服务，睁开康复治疗及功能训练。做好残疾人的确诊和管理工作，做到动向管理。物理治疗室工作制度凡需理疗者由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊，确定治疗种类与疗程。严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中认真观察，发现异常及时办理；治疗后认真记录。物理治疗室工作人员应经常深入病房，认识病情、观察疗效、介绍理疗方法、更好地发挥物理治疗作用。对不能够搬运的住院病人，可到床边会诊和治疗。疗程结束后，及时做出小结，存入病历供临床科参照。珍爱理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，如期检查维修。社区康复转介制度康复医学科、卫生服务站应担当与专科医院、街道残联、街道康复室及社区康复协调员等多部门、多层次横向或纵向康复转介任务。如期随访，认识功能阻挡者与残疾人功能与残疾现状、康复需求，为转入社区中心的患者进行康复评定，依照功能阻挡程度负责转介。接受上级医院下转患者的医疗康复工作。对双向转诊患者进行追踪服务。社区康复随访制度康复医学科、卫生服务站对有康复需求的功能阻挡者及残疾人供应如期随访服务。采归入户方式，每半年随访一次，进行追踪服务。随访内容：患者目前疾病与功能阻挡情况，康复治疗转归、康复评定、康复技术指导、康复宣教、健康咨询。随访中发现需住院、门诊、卫生服务站进一步规范康复治疗者应及时转介，遇疑难病例应及时转介专科医院。随访记录须认真填写，归入慢病管理档案。随访中患者康复需求应及时上报康复医学科，及时予以办理。社区康复评定制度由康复医学科主任、康复医师、康复治疗师、康复护士组成康复技术组对住院、门诊、卫生服务站、家庭康复患者进行康复评定，拟定和更正训练计划，检查落实情况，决定转介。评定结果必定详细记录各项评定量表，真实客观反应患者功能情况，为康复目标与详细训练计划的拟定供应科学依照。康复技术组为首诊患者进行初期评定，为接受康复训练的患者进行中期评定，为结束康复训练的患者做末期评定，各期评测定量表归入慢病管理档案。各期评定内容包括患者一般信息、疾病诊疗、目前存在功能阻挡情况、远期康复计划及今后康复建议。中医适合技术治疗室工作制度利用针灸、按摩、拔罐、刮痧等中医传统技术为患者进行康复治疗，改进患者功能状态，治疗疾病。严格无菌操作，针具做到一人一穴一针，火罐使用后采用含氯消毒计浸泡消毒，防范交织感染。凡留针、拔罐治疗者，术者不得走开岗位，注意观察患者变化，取针时防范漏针、断针。采用措施预防晕针、滞针、断针，防范拔火罐时烫伤皮肤，如有发生迅速办理。经常检查针具、火罐、刮痧板可否质量圆满。凡高热、皮肤过敏、皮肤出血倾向时，防范针灸、拔罐、刮痧等治疗。康复科主任职责在社区部主任领导下，负责本科医疗、行政管理工作。拟定本科工作计划，组织推行并经常督促检查。领导本科人员执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。参加诊疗工作，保证对病员进行及时检查、诊疗和治疗，协助解决诊疗上的疑难问题。组织本科人员的业务训练和学习，运用国内外先进经验睁开新技术、新疗法。做好本科资料积累与登记、统计工作。审签本科器械的请领和报销，并检查使用与报起诉况。参加和指导实习生、进修生的授课工作，组织和带领医务人员睁开科研工作和撰写专业论文。康复医师职责在社区部主任及站长的领导下，做好当地区居民因急、慢性疾病、创伤、老年病及残疾等所致的功能阻挡者的康复工作。负责组织和指导相关康复医疗、预防的宣传教育工作，防范病、伤、残的发生或减少伤残后其功能阻挡的程度。负责康复医疗的咨询、评定、转诊和支持工作，保存和整理康复医疗记录和病历档案。对病、伤、残者功能阻挡的性质、部位、范围、程度、发展趋势、预后和转归进行客观、正确的评定。负责组织和指导病、伤、残者的康复治疗，采用各种措施治疗病、伤、残者，以改进其功能。积极研究业务，不断更新知识，掌握新技术、新疗法，为社区居民及患者供应优异的服务。康复治疗师、兼职康复治疗师职责依照康复治疗小组拟定的康复治疗、训练计划，完成详细康复治疗、训练计划，亲近观察患者转归情况，提示更正治疗计划的建议与建议。认真填写训练档案及相关医疗文书。积极参加社区康复宣教工作，有印迹化管理。积极研究业务，不断更新知识，掌握新技术、新疗法，为社区居民及患者供应优异的服务。康复护士职责在科主任指导下，分管住院、门诊、社区站、家庭功能阻挡人士康复治疗工作与康复技术指导。认真填写训练档案及相关医疗文书。担当患者的基础护理任务，负责出诊、巡诊，参加功能阻挡人士、残疾人及其陪护员康复护理技术指导。参加科内业务查房、管理查房和护理操作老例核查，完成规定的年度连续教育学习。参加社区康复需求检查。康复治疗赞成书科别

病案号

床位号

门诊病历号患者姓名

性别

年龄患者的行为能力：

1.完满

2.限制

3.无

（依照情况划√）临床诊疗依照病情需要进行康复治疗在康复治疗中、治疗后可能会出现以下情况：患者长远卧床以致的体位性低血压所引起的相应症状。患者骨质松懈所致的病理性骨折。心脑血管疾病引起出血和栓塞、心绞痛和心肌拥塞等。有内固定的患者，康复治疗中内固定有自我松动零散的可能性。头颅手术后及中风患者合并癫痫者在康复治疗中有癫痫发生、发生跌倒甚外伤的可能。在接受蜡疗、电疗（高、中、低频）过程中，出现治疗局部皮肤损害，如：红斑、水疱等此时需要停止治疗。医方：1.我们已将患者的病情及上述各种可能发生的情况正确无误的见告患者（自己、家属、代理人）。我们将遵守医德、尽责尽责、严格规范、谨慎操作，争取最好的治疗收效。医师签字月日患方：1.经医方见告，我对上述情况已完满认识并充分理解，我赞成进行上述康复治疗。我愿意遵守医院的相关制度，积极配合医生治疗，以达到最好的治疗收效。患者、家属或代理人签字月日西城区德胜社区卫生服务中心康复医学科张金声李和兴爱人者，人恒爱之；敬人者，人恒敬之；宽以济猛，猛以济宽，政是以和。将军额上能赛马，宰相肚里能撑船。最尊贵的复仇是宽容。有时宽容引起的道德震动比处分更强烈。君子贤而能容罢，知而能容愚，博而能容浅，粹而能容杂。宽容就是忘记，人人都有悲伤，都有伤疤，动辄去揭，便添新创，旧痕新伤难愈合，忘记昨日的是非，忘记别人先前对自己的斥责和诅咒，时间是优异的止痛剂，学会忘记，生活才有阳光，才有欢欣。不要轻易放弃感情，谁都会心疼；不要激动下做决定，会后悔一世。也许只一句分手，就不再会；也许只一次主动，就能挽回遗憾。世界上没有不争吵的感情，只有不肯包括的心灵；生活中没有不会生气的人，只有不知体谅的心。感情不是游戏，谁也伤不起；人心不是钢铁，谁也疼不起。好缘分，凭的就是诚意真意；真感情，要的就是不离不弃。爱你的人，舍不得伤你；伤你的人，其实不爱你。你在别人心里重不重要，自己能够感觉到。所谓华丽的转身，都有旁人看不懂的情深。人在旅途，肯陪你一程的人很多，能陪你一世的人却很少。谁在静静的等待，谁又从未走远，谁能为你素来都在？这世上，别期望人人都对你好，对你好的人一辈子也不会遇到几个。人心只有一