2022年医学专题-出凝血功能的常用检测方法分析

出凝血功能(gōngnéng)的常用检测方法及其在心血管疾病中的临床应用第一页，共六十页。

第一部分(bùfen):出凝血的机理凝血系统抗凝系统纤溶系统

第二页，共六十页。第二(dìèr)部分:

常用检测(jiǎncè)方法

PTPTAINRCTAPTTACTBTBPC第三页，共六十页。第三(dìsān)部分常用抗血小板药物，抗凝药物，溶栓药物的作用机制及其监测(jiāncè)方法。

抗血小板药物(阿司匹林、抵克力得、潘生丁)抗凝血药物

(肝素、低分子肝素、华法令)抗血栓药物(尿激酶UK、链激酶SK、t-PA、rt-PA)

第四页，共六十页。凝血因子命名国际委员会于1959年8月召开专门会议(huìyì)

对已发现的十二种凝血因子根据被发现的顺序

以罗马数字予以命名Ⅰ

纤维蛋白(xiānwéidànbái)Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ易变因子Ⅶ稳定因子Ⅷ抗甲种血友病球蛋白Ⅸ抗血友病因子乙Ⅹ斯多特－柏劳因子（stuart-prowerfactor)Ⅺ抗血友病因子丙Ⅻ接触因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子Ⅵ是因子Ⅴ的活化形式，不是独立的因子第五页，共六十页。凝血瀑布(pùbù)内源性通路(tōnglù)外源性通路(tōnglù)第六页，共六十页。内源性凝血途径(tújìng)外源性凝血途径(tújìng)受损组织释放(shìfàng)组织因子TF+VIICa2+ XaV,Ca2+PF3凝血酶原Ⅱ凝血酶Ⅱa纤维蛋白原Ⅰ 纤维蛋白Ⅰa

可溶性纤维蛋白聚合体

不溶性纤维蛋白聚合体共同通路表面损伤XIIXIIXVIIICa2+PF3XX凝血系统三个阶段(一)凝血活酶形成阶段(二)凝血酶形成阶段(三)纤维蛋白形成阶段第七页，共六十页。VII因子(yīnzǐ)激活第八页，共六十页。X因子(yīnzǐ)激活第九页，共六十页。凝血酶原转化(zhuǎnhuà)为凝血酶凝血酶原凝血酶磷脂(línzhī)第十页，共六十页。纤维蛋白(xiānwéidànbái)原的转化凝血酶纤维蛋白(xiānwéidànbái)原纤维蛋白(xiānwéidànbái)肽A和B第十一页，共六十页。抗凝系统(xìtǒng)（一）AT-Ⅲ丝氨酸蛋白水解酶抑制物，对已激活以丝氨酸为活性中心的凝血因子有抑制物作用Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、ⅫaAT-Ⅲ64,000的糖蛋白，由单一多肽链组成(zǔchénɡ)，它可与丝氨酸蛋白水解酶的活性中心按1：1定量结合。使四种已被激活的凝血因子灭活。AT-Ⅲ占血浆中总抗凝血酶活性的50－67%第十二页，共六十页。抗凝系统(xìtǒng)（二）肝素肝素作用于AT-Ⅲ的赖氨酸残基而使抗凝血酶作用增强1000倍AT-Ⅲ肝素肝素—AT-Ⅲ复合物凝血酶凝血酶—AT-Ⅲ复合物肝素—AT-Ⅲ—凝血酶复合物游离(yóulí)出的肝素可循环使用第十三页，共六十页。纤维蛋白溶解(róngjiě)系统

纤溶激活物(t-PA，UK，SK)纤溶酶原纤溶酶(PL)纤维蛋白(Fg)纤维蛋白降解产物(FDP)

FgPL片断XPL片断YPL片断E

小分子(fēnzǐ)多肽A.B.C片段D片断D纤维酶原（Plasminogen,PLg)纤溶酶（Plasmin,PL）第十四页，共六十页。凝血时间(shíjiān)（clottingtime，CT）原理：血液离体后接触(jiēchù)带负电荷的表面（玻璃器材）时Ⅻ被激活，激活内凝系统正常值：4－12min本试验操作简便可以用手掌保温，在床旁由医师进行，既往最为常用。应用肝素后CT延长至正常2倍左右，20－30min

第十五页，共六十页。活化部分(bùfen)凝血活酶时间

(activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：以白陶土等为激活剂充分激活Ⅻ之后，测定被检血浆的凝固时间正常值：35－45s病人结果较正常延长，超过10s有意义意义：(1)参加凝血活酶形成的因子↓，如Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ，血友病甲、乙、丙。(2)凝血酶原，纤维蛋白严重↓(3)肝素抗凝治疗时其中肝素抗凝治疗期间要求APTT延长到正常值1.5－2.5，是监测肝素用量较理想的试验。常用(chánɡyònɡ)范围75－100s阜外医院(60－80s)<75s可能抗凝不充分>100s可导致出血第十六页，共六十页。活化(huóhuà)凝血时间

（activatedclottingtime，ACT）原理：同试管法全血凝固时间(CT)，但因试管内预先加入少量接触活化(huóhuà)用凝血活酶混悬液，能充分激活血中Ⅻ，并为凝血反应提供丰富的催化表面，使凝固时间缩短，比CT更敏感，且节省临床医师床边监测的时间。正常值：59.2－117s应用肝素后的预期值180－300s第十七页，共六十页。凝血酶原时间(shíjiān)（prothrombin，PT）原理：在被检血浆中加入过量的组织因子（兔脑或胎盘浸液）和钙离子使迅速生成外源性凝血酶原激活物，后者能使被检血浆迅速凝固，其所需时间称为PT，主试验主要检测(jiǎncè)外源性凝血系统。检测(jiǎncè)Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ含量和活性第十八页，共六十页。凝血酶原时间(shíjiān)（prothrombin，PT）正常值：PT11－14sPTA(%)80－120%INR1±0.15(0.85－1.15)PR(凝血酶原时间比值)＝病人PT(s)/正常对照PT(s)PT延长(yáncháng)至正常2倍时，PR值约增至2倍INR＝PR|s|

|s|国际标准化比值(internationalnormalizedratio，INR)PR凝血酶原时间比值

|s|国际敏感指数(internationalsensitivityindex，|s|)INR与PT成正比华法令抗凝治疗要求

与PTA成反比PT11－14s20－30sPTA80-120%30－50sINR0.85－1.152－3

第十九页，共六十页。血小板的功能(gōngnéng)血小板计数BPC10－30万/mm3称为血小板减少常见于1.血小板生成↓：见于造血功能受到损害，如再障、急性白血病、急性放射病2.血小板破坏(pòhuài)↑：见于原发性血小板减少性紫癜(ITP)，脾功能亢进3.血小板消耗过多↑：如弥漫性血管内凝血(DIC)第二十页，共六十页。血小板的功能(gōngnéng)

血小板粘附功能(pletletadhensivetest，PadT)

血小板所具有的能粘附于胶原纤维及其他带负电荷物质表面的特性，称为粘附功能。以粘附率表示(biǎoshì)，当一定量抗凝血液与一定表面积的异物表面(如玻璃珠或玻璃瓶内壁)接触一定时间后，即有一定数量的BPC粘附于异物表面，测定其粘附前、后BPC数值之差，便于计算出粘附率。正常值：男性34.9±5.95%女性39.4±5.19%第二十一页，共六十页。血小板黏附(niánfù)内皮胶原蛋白第二十二页，共六十页。血小板黏附(niánfù)第二十三页，共六十页。血小板的功能(gōngnéng)血小板聚集功能(pletletaggregationtest，PagT)

血小板之间相互粘着的特性(tèxìng)称为血小板聚集聚集诱导剂：ADP胶原、凝血酶、肾上腺素测定：血小板聚集仪、用诱导剂ADP正常值：最大聚集率为：62.7±16.1%第二十四页，共六十页。有关纤溶亢进(kàngjìn)的检查3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验(plasmaprotamineparacoagulationtest，3P试验)原理：检测FDP的存在

抗凝血浆0.5ml＋1%鱼精蛋白溶液0.05ml，37℃水溶15min可见(kějiàn)纤维蛋白丝阳性FDP与纤维蛋白单体结合(FM)+鱼精蛋白使FDP与FM分开

FM自行聚合（副凝）正常：3P试验(一)临床意义：1.DIC继发纤溶亢进期3P(+)阳性率68.1－78.9%2.溶拴治疗后3P可呈阳性(+)

第二十五页，共六十页。有关(yǒuguān)纤溶亢进的检查FDP定量

(fibrinogendegradationproduct，FDP)正常值：正常人血清中FDP含量(hánliàng)<10ug/ml意义：1.DIC伴纤溶亢进时血中FDP↑达数千至1万ug/ml2.溶拴治疗后常见FDP↑可>5000ug/ml第二十六页，共六十页。抗血小板治疗

（抑制血小板的粘附(zhānfù)和聚集功能）阿斯匹林：抑制环化加氧酶使TXA2↓，抑制血小板聚集血小板膜磷脂阿斯匹林花生四烯酸(－)环化加氧酶环内过氧化物(PGG2、PGH2)TXA2合成酶TXA2血小板释放(shìfàng)ADP使环化加氧酶活化中心的丝氨酸乙酰化促进血小板聚集而失活，因而TXA2↓，抑制血小板聚集水杨酸乙酰水杨酸第二十七页，共六十页。抗血小板治疗

（抑制(yìzhì)血小板的粘附和聚集功能）潘生丁(persaritin，双嘧啶(mìdìnɡ)胺醇)

使cAMP↑抑制血小板聚集，抑制磷酸二酯酶增加血小板内cAMP，抑制血小板聚集ATP腺苷酸环化酶cAMP磷酸二酯酶5`－AMP第二十八页，共六十页。抗血小板治疗

（抑制血小板的粘附和聚集(jùjí)功能）抵克力得(ticlopidine，噻氯匹定)

抑制ADP、胶原、凝血酶等诱生剂对BPC的聚集(jùjí)1.抑制胶原、ADP、凝血酶和肾上腺素等诱发的血小板聚集2.腺苷酸化酶↓，使血小板内cAMP↑，抑制血小板聚集

C14H14ClNS·HCl301.6剂型250mg/1片10片/和剂量(jìliàng)250mgQg副作用：WBC↓BPC↓胃肠道刺激第二十九页，共六十页。抗凝血药物(yàowù)低分子量肝素(lowmolecularweightheparin，LMWH)以普通肝素为原料，通过(tōngguò)层析、化学修饰和酶解等方法制成的普通肝素由两类分子组成：Ⅰ类和Ⅱ类(ⅡA、ⅡB)Ⅰ类与AT-Ⅲ亲和力较弱ⅡA与AT-Ⅲ亲和力极强，并具有抗Ⅹa活性ⅡB与AT-Ⅲ亲和力极强，具有抗Ⅱa活性LMWH含有75％Ⅰ类，25％ⅡA，而ⅡB含量极少因此，LMWH有很强的抗Ⅹa活性和AT-Ⅲ亲和力，而抗Ⅱa活性则较低第三十页，共六十页。普通(pǔtōng)肝素与低分子肝素的比较低分子(fēnzǐ)肝素2:1-4:12000－12000>24h＋高无需＋＋抗Xa:IIa活性比值分子量作用持续时间与内皮细胞结合能力生物利用度需aPTT监测(jiāncè)致出血倾向对血小板抑制作用普通肝素1:13000－500004－5h＋＋＋＋低需要＋＋＋＋＋＋＋＋Antman1998第三十一页，共六十页。生产制造过程肝素的来源(láiyuán)盐的性质平均分子量，分子量分布分子链末端的结构硫酸化程度抗Xa:IIa活性比值药代动力学，药效学特性临床循证低分子(fēnzǐ)肝素之间的不同点第三十二页，共六十页。

克赛Clexane

速碧林Fraxiparine

法安明Fragmin不同(bùtónɡ)低分子肝素的分子链末端结构不同(bùtónɡ)第三十三页，共六十页。通用名

Dalteparin达肝素

Enoxaparin依诺肝素

Nadroparin纳屈肝素Parnaparin*Reviparin

Tinzaparin制造工艺硝酸解聚

肝素苯甲基酯碱性解聚

硝酸解聚

过氧化氢和铜氧化解聚

硝酸解聚酶法解聚(肝素酶)商品名Fragmin法安明

Clexane克赛

Fraxiparine速碧林

Fluxum栓复欣

Clivarin诺易平LogiparinInnohep盐

钠

钠钙

钠钠钠公司

法玛西亚普强

安万特

赛诺菲

OpocrinKnoll

Novo-NordiskLeo*来源(láiyuán)为牛+猪肝素；其他均为猪肝素不同低分子肝素的制备(zhìbèi)：

降解方法和精确的制造过程决定不同的分子量分布

第三十四页，共六十页。J.Fareed,J.M.Walenga,D.Hoppensteadtetal.BiochemicalandPharmacologicInequivalenceofLowMolecularWeightHeparins.AnnN.Y.Acad.Sci.1989;556:333-353Nadroparin 速碧林Enoxaparin 克赛Dalteparin 法安明Parnaparin 栓复欣ardeparintinzaparinCY222certoparinHeparin(PM) 普通(pǔtōng)肝素%片段>7500道尔顿%片段介于2500&7500道尔顿之间%片段<2500道尔顿低分子肝素(ɡānsù)的分子量分布不同第三十五页，共六十页。R.J.Linhardt,D.Loganathan,A.Al-HakimetalOligosaccharidemappingofLowMolecularWeightHeparins:Structureandactivitydifferences.J.Med.Chem;1990;33;1639-1645产品(通用名，商品名)平均分子量（道尔顿）梯度法Ardeparin阿地肝素6460Dalteparin达肝素法安明6100Enoxaparin依诺肝素克赛4170Nadroparin那屈肝素速碧林4470Parnaparin帕肝素栓复欣6610Tinzaparin亭扎肝素6100低分子肝素的平均(píngjūn)分子量不同第三十六页，共六十页。低分子量肝素(ɡānsù)(LMWH)

Anti-XaAnti-IIa 比率(bǐlǜ)

(IU/mg干质)(IU/mg干质)Enoxaparin1依诺肝素(克赛)

102.8 24.9 4.1Nadroparin1那屈肝素(速碧林)

103.6

29.9 3.5Reviparin2

瑞肝素

127 363.5Dalteparin1达肝素(法安明)

167.2 64.2 2.4Certoparin1舍托肝素 106.4 44.7 2.4Tinzaparin1亭扎肝素

99.6 53.71.9UFH3 肝素193 1931.01.EuropeanPharmacopeiaCommission(March1994)2.KnollPharma3.HirshJ,etal.Chest1998;114:489S-510S4.BergqvistD,etal.BrJSurg1995;82:496-501Anti-Xaactivitywasmeasuredusinganamidolyticassay(chromogenicsubstrateS-2222).Anti-IIaactivitywasmeasuredusingactivatedpartialthromboplastintime4LMWH,low-molecular-weightheparinUFH,unfractionatedheparin第三十七页，共六十页。低分子(fēnzǐ)肝素治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗

研究名称 低分子肝素 vs.对照组 结果FRISC 法安明vs.安慰剂 +/-FRISC-II 法安明vs.安慰剂/介入vs.非介入 -FRIC 法安明vs.普通肝素 +/-TIMI-11A 克赛(1.0mgvs.1.25mg/kg) 剂量(jìliàng)范围研究FRAXIS 速避凝vs.普通肝素 -ESSENCE 克赛vs.普通肝素 ++TIMI-11B 克赛vs.普通肝素 ++第三十八页，共六十页。速避凝0.1ml/10kgq12H皮下1-6天速避凝0.1ml/10kgq12H皮下速避凝0.1ml/10kgq12H皮下7-14天不稳定性心绞痛和非Q波心梗低分子(fēnzǐ)肝素安慰剂普通(pǔtōng)肝素静脉FRAXIS低分子(fēnzǐ)肝素安慰剂N=3,46817国家179中心设计：随机，三盲，安慰剂对照，平行组，多中心主要临床终点:14天时的心因死亡，心梗和再梗/再发心绞痛第三十九页，共六十页。FRAXIS有效性：死亡(sǐwáng)，心梗或再发心绞痛18.1%

0246810121416182004812169014天速避凝6天速避凝20.0%%天17.8%普通(pǔtōng)肝素26.2%22.2%22.3%MCE第四十页，共六十页。FRAXIS(速避凝Nadroparin)

结果(jiēguǒ)主要临床终点(心因死亡，心梗，再发心绞痛)在6天和14天时，三个治疗组之间没有显著差异但是速避凝14天治疗组在第3个月时，明显较差延长至14天的速避凝治疗，非但没有取得附加的临床收益，而且增加病人(bìngrén)出血的危险第四十一页，共六十页。试验(shìyàn)设计克赛1mg/kgq12H皮下+阿司匹林(āsīpǐlín)普通肝素静脉，调整(tiáozhěng)剂量+阿司匹林14天14天30天30天不稳定性心绞痛和非Q波心梗治疗期至少48小时,最长8天随访期N=3,171ESSENCE1年1年MI,myocardialinfarctionASA,acetylsalicylicacidUFH,unfractionatedheparinIV,intravenousCohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52‡GoodmanSG,etal.JAmCollCardiol2000(inpress)第四十二页，共六十页。25201510502468101214161820222426283030普通肝素克赛入组后天数发生心脏(xīnzàng)事件的病人%14天,30天的事件(shìjiàn)累计：死亡，心梗或复发心绞痛p=0.019p=0.016ESSENCECohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52第四十三页，共六十页。结论

ESSENCE克赛明显减少不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者14-天时三重终点事件(死亡,心肌梗塞,复发性心绞痛)发生率,并持续下降到第30天这种优越性是在没有增加严重出血(chūxiě)事件发生率的前提下取得的,但轻微出血(chūxiě)事件发生率增加了，主要是由于注射部位淤斑造成的CohenM,etal.NEnglJMed1997;337:447-52第四十四页，共六十页。普通肝素克赛治疗药物事件(shìjiàn)累积发生率(%)02468101214月0510152025303540P=0.022ESSENCE-1年随访(suífǎnɡ)P=0.0161年时的心脏事件的累计:死亡,心梗,再发心绞痛

克赛的治疗优势在1年时依然(yīrán)存在第四十五页，共六十页。结论(jiélùn)在1年时,同普通肝素治疗组相比，克赛组患者死亡、心肌梗塞或复发性心绞痛事件发生风险明显下降(P=0.022)ESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第14天和30天的显现的早期治疗优势可保持(bǎochí)到1年在1年时，同普通肝素组相比，克赛组患者医疗花费明显减少克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和30天住院治疗和占用医生时间花费美国对患者统计结果显示，克赛治疗组患者每人可节约超过US$1000ESSENCE-1年随访(suífǎnɡ)第四十六页，共六十页。克赛固定(gùdìng)剂量<65kg >65kg40mg 60mgq12h试验(shìyàn)设计克赛30mg静注+1.0mg/kgq12h皮下普通肝素(ɡānsù)70U/kg静注+15U/Kg/h静脉不稳定性心绞痛非Q波心梗急性期最短72h,最长8天慢性期固定剂量安慰剂皮下q12h43天N=3,910TIMI-11B延长35天第四十七页，共六十页。发生(fāshēng)第一次事件的时间(三重终点):急性期

克赛组48小时事件发生率明显下降10–8–6–4–2–08163240485672普通(pǔtōng)肝素克赛随机(suíjī)后小时发生事件病人%7.3%5.5%相对风险降低：23.8%P=0.029Tripleendpoint,death/myocardialinfarction/urgentrevascularizationUFH,unfractionatedheparinAntmanEM,etal.Circulation

1999;100:1593-1601TIMI-11B第四十八页，共六十页。死亡(sǐwáng)，心梗或急诊血运重建246810121416182002468101214P=0.029

RRR15%普通肝素克赛16.7%14.2%%天14.5%12.4%P=0.048

RRR15%TIMI-11B第四十九页，共六十页。主要临床(línchuánɡ)终点:43天

死亡，心梗或急诊血运重建02468101214161820048121620242832364043P=0.048

RRR12%普通肝素克赛19.7%17.3%%天TIMI-11B第五十页，共六十页。结论(jiélùn)：急性期克赛在急性期治疗不稳定性心绞痛和非Q波心梗，减少死亡和严重心脏缺血事件方面，明显优于普通肝素具有这样的优越性的同时，克赛并不增加严重出血TIMI11B研究的结果肯定了克赛治疗不稳定性心绞痛和非Q波心肌梗塞患者的优越性与克赛初始的临床优势一直维持到第43天，可是并未观察到慢性期治疗有关(yǒuguān)的心脏事件的进一步降低慢性期治疗中，克赛组的主要出血（病人自发的和与治疗有关的）较安慰剂组有增加，但总数值仍然很低TIMI-11B结论(jiélùn)：慢性期第五十一页，共六十页。抗凝血酶抗血小板低分子(fēnzǐ)肝素-克赛口服(kǒufú)GPIIbIIIa直接(zhíjiē)抗凝血酶药物普通肝素静脉GPIIbIIIa阿司匹林克赛-治疗急性冠状动脉综合征的新标准噻氯吡啶氯吡格雷理想的联合治疗Beta阻滞剂第五十二页，共六十页。华法令(fǎlìng)(Warfarin)1.维生素K依赖性凝血因子ⅡⅦⅨⅩ2.抗凝机制(jīzhì)羧机化

糖