在≥50岁就诊高血压患者中课件

北京大学人民医院王鲁雁顽固性高血压与动脉(dòngmài)病变第一页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中顽固性高血压定义(dìngyì)顽固性高血压是指尽管应用了≥3种的降压药物，患者的血压水平仍不能达到靶目标(mùbiāo)，3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有药物的剂量均已达到最佳。需要注意，这里(zhèlǐ)≥3种降压药物的规定并无理论依据，其目的是识别有可能存在继发性高血压Hypertension，2008，51：1403—141第二页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中顽固性高血压常见临床问题，患病率不详，在一些大规模的临床试验中，有20％一30％的患者(huànzhě)为顽固性高血压。老龄和肥胖是导致血压难以控制的两种主要因素第三页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中顽固性高血压收缩压控制不满意在Framingham研究(yánjiū)人群中，舒张压控制在90mmHg之内的患者能达到90％，而收缩压<140mmHg的患者仅有49％。ALLHAT研究也发现有类似的问题，有92％的患者舒张压能控制在90mmHg内，仅有67％患者的收缩压能达到<140mmHg。第四页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中在预测血压难以控制的因素中，最重要的是年龄(niánlíng)。年龄越大，收缩压越不容易控制。75岁以上的老年人能满意控制血压的患者仅占1／4左右。其次是左室肥厚(LVH)和肥胖(体重指数~>30kg／m)。舒张压控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1／3的肥胖患者不能满意控制舒张压第五页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中顽固性

高血压老龄第六页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中高血压小动脉壁透明样变性包括(bāokuò)大动脉在内的所有动脉动脉靶器官损害(sǔnhài)的根源第七页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中动脉小动脉主动脉的大分支(fēnzhī)，如无名动脉、锁骨下动脉、颈总动脉、髂动脉、肺动脉等主动脉的其它分支，如冠状动脉(guānzhuàng-dòngmài)、肾动脉和其它分配动脉(distributingarteries)大动脉（弹性(tánxìng)动脉）中动脉（肌性动脉）直径＜2mm第八页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中第九页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中动脉(dòngmài)与血压形成势能(shìnéng)外周阻力存在，搏出量2/3储存大A,使大A扩张，对管壁(ɡuǎnbì)施加侧压力（收缩压）动能推动搏出量的1/3在收缩期流向外周心室收缩射血

推动大A内血液继续流向外周大动脉弹性回缩

心脏舒张形成对管壁的侧压力（舒张压）第十页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中第十一页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中150100501501005015010050(mmHg)(mmHg)(mmHg)Age68yearsAge54yearsAge24yearsRenalarteryaortaThoracicaortaAscendingaortaAbdominallliacarteryFemoralartery第十二页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中第十三页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中舒张压脉压大动脉弹性心舒期弹性回缩力心缩期大A扩张能力收缩压大动脉弹性第十四页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中动脉(dòngmài)脉搏波分析(PWA)肱动脉(dòngmài)血压压力(yālì)感受器动脉骨骼1407070140函数转换桡动脉压力波中心动脉压力波第十五页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中AugmentationIndex(AIx)AIx=AP/PPSystoleDiastole2ndshoulder1stshoulderAugmentationPressure(AP)PulsePressure(PP)Ejectionduration

(msec)Diastolicduration

IncisuraStartoftheWaveP1第十六页，共五十九页。16在≥50岁就诊高血压患者中脉搏(màibó)波传导速度（PWV）第十七页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中动脉(dòngmài)结构病变：粥样硬化第十八页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中SchemeofAtheromatousPlaqueMacrophagesT-lymphocytesAtheromatousplaqueLumenFibrouscapEndothelialcells第十九页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中第二十页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中第二十一页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中第二十二页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中高血压患者临床(línchuánɡ)特征及其与颈动脉粥样硬化之间的关系（n=224）无颈动脉粥样硬化合并颈动脉粥样硬化年龄（岁）52.52±9.9064.74±11.20**体重指数（BMI）26.17±3.4425.89±3.50收缩压（mmHg）149.62±23.67152.66±21.59舒张压（mmHg）91.19±13.9885.90±12.24**脉压（mmHg）58.43±16.5766.76±16.77**高血压病程（年）8.56±10.3412.16±11.30*第二十三页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中PrevalenceofPAD——

increaseswithageFigureadaptedfromCreagerM,ed.ManagementofPeripheralArterialDisease.Medical,SurgicalandInterventionalAspects.2000.1MeijerWTetal.ArteriosclerThrombVascBiol1998;18:185-192.2.CriquiMHetal.Circulation1985;71:510-515.PatientswithPAD(%)RotterdamStudy(ABITest<0.9)1

SanDiegoStudy(PADbynoninvasivetests)2第二十四页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中NewmanABetal.Circulation1993;88:837-845.TASCWorkingGroup.JVascSurg2000;31(1,pt2):S1-S288.DjoussePMetal.Circulation2000;102:3092-3097.RiskfactorsforPADSmokingDiabetesHypertensionHypercholesterolemiaAlcohol0.75 1 2 345 6RelativeRiskReducedIncreased第二十五页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中Mortality

isveryhigh

inpatientswithseverePADRelative5-yearmortality1.CriquiMH.VascMed2001;6(suppl1):3–7.2.McKennaMetal.Atherosclerosis1991;87:119–28.3.RiesLAGetal.(eds).SEERCancerStatisticsReview,1973–1997.US:NationalCancerInstitute;2000.Patients(%)05101520253035404550Colon/rectal

cancer1Breast

cancer1Severe

PAD2Non-Hodgkin’slymphoma315384448第二十六页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中PREVENT:颈动脉内膜中层(zhōngcéng)厚度(IMT)内膜中层厚度(hòudù)变化(mm)苯磺酸氨氯地平Pittetal.Circulation2000;102:1503-10P=0.007安慰剂0.033

0.013第二十七页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中CAMELOT/NORMALISE:

阻遏和消退冠状动脉粥样硬化(yìnghuà)的进展Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.安慰剂(n=49)依那普利

(n=40)苯磺酸氨氯地平

(n=47)P<.001基线(jīxiàn)血压>平均值患者N=136P<0.01P=0.20P=0.76粥样斑块体积(tǐjī)百分比的改变(%)第二十八页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中AVALON-AWC:有效改善动脉(dòngmài)弹性动脉弹性(tánxìng)较基线改善程度(%)大动脉弹性(tánxìng)指数(C1)小动脉弹性指数(C2)小动脉弹性指数(C2)苯磺酸氨氯地平苯磺酸氨氯地平+阿托伐他汀AmericanSocietyofHypertension20thAnnualScientificMeetingandExpositionMay14-18,2005,SanFrancisco,California第二十九页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中ASCOT/CAFÉ：中心(zhōngxīn)动脉压01.02.03.04.05.06.0(年)133.9133.2125.5121.2苯磺酸氨氯地平组(n=1042)阿替洛尔组(n=1031)外周收缩压:平均(píngjūn)差异(AUC)=0.7(-0.4-1.7)mmHg,P=0.2中心收缩压:平均(píngjūn)差异(AUC)=4.3(3.3-5.4)mmHg,P<0.0001收缩压(mmHg)*CAFE研究:2199例来自5个英国ASCOT研究中心的患者,中心动脉压可评估人群为2073例:苯磺酸氨氯地平为基础的治疗方案组(n=1042)和阿替洛尔为基础的治疗方案组(n=1031)。随访4年。WilliamsBetal.Circulation2006;113:1213-1225.第三十页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中肾动脉狭窄(xiázhǎi)

Renalarterystenosis(RAS)第三十一页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中6.8%ofpeopleaged≥65y22%to59%ofpatientswithPADhavehemodynamicallysignificantRAS(asdefinedbyastenosis≥50%)MI,12%ofpostmortemexaminationsdemonstratethepresenceofanRASof75%orgreater.Hypertension20％,(>70％)ACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientsWithPeripheralArterialDisease第三十二页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中顽固性高血压--肾动脉狭窄(xiázhǎi)顽固性高血压患者中肾动脉狭窄更为常见(chánɡjiàn)，尤其是老年患者。在≥50岁就诊高血压患者中，有12.7％为继发性高血压，最常见的继发性高血压是肾动脉狭窄，占35％。第三十三页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中肾动脉狭窄(xiázhǎi)

病因RAS：动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性营养不良等。动脉粥样硬化是RAS的主要病因(bìngyīn)，大多是弥漫性动脉粥样硬化的全身表现之一，占80％～85％。局限于肾脏的动脉粥样硬化仅占15％～20％第三十四页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中慢性(mànxìng)缺血性肾病

CIRD(chronicischemicrenaldisease)因肾动脉狭窄或阻塞(zǔsè)(超过60％)，肾血流动力学显著改变而致肾小球滤过率下降，肾功能不全的慢性肾脏疾病。需要注意的是，虽然肾动脉狭窄(RAS)或肾血管性高血压与慢性(mànxìng)缺血性肾病关系密切，并不等同于慢性(mànxìng)缺血性肾病，因早期肾动脉狭窄或肾血管性高血压可不引起肾功能异常，此时尚不能诊断。第三十五页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中胆固醇结晶栓塞是CIRD的另一个重要(zhòngyào)原困。随着人口的老龄化，动脉粥样硬化性疾病的增多和介入技术的普及成用，胆固醇结晶引起的多发栓塞疾病也日益增多，并称之为胆固醇栓塞综合征第三十六页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中慢性缺血性肾病(shènbìnɡ)

病理改变肾小管，所有结构都可累及。小管损伤：小管上皮细胞脱落、凋亡或灶性坏死。肾小管萎缩、局灶质炎症反应，肾小管硬化，形成“无肾小管的肾小球”肾血管：肾小动脉中层增厚、玻璃样变，弓形动脉纤维弹性组织变性，动脉栓塞(胆固醇碎片局灶梗死)肾小球的改变多继发于肾小管和肾血管的病变，最后导致肾小球硬化，肾皮质(pízhì)瘢痕彤成、肾萎缩。第三十七页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中ClinicalCluestotheDiagnosisofRASonsetofhypertensionbefore30yonsetofseverehypertensionafter55yAcceleratedhypertension/resistanthypertension/malignanthypertensionACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientsWithPeripheralArterialDisease第三十八页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中newazotemiaorworseningrenalfunctionaftertheadministrationofanACEIorARBunexplainedatrophickidneyoradiscrepancyinsizebetweenthe2kidneysofgreaterthan1.5cmsudden,unexplainedpulmonaryedemaClinicalCluestotheDiagnosisofRASACC/AHA2005GuidelinesfortheManagementofPatientsWithPeripheralArterialDisease第三十九页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中临床(línchuánɡ)特点高血压发生年龄小于30岁或大于55岁（严重）；突发(tūfā)进行性血压高血压患者合并2级以上视网膜病变，用3种或3种以上全量的抗血压药物仍不能控制血压，或高血压患者反复发生肺水肿；半年内迅速进展的恶性高血压，以前稳定的高血压突然恶化，使用抗血压药物(尤其是ACEI)治疗后肾功能恶化；老年人或高血压患者m现不能解释的氯质血症；腹部或腰部血管杂音；不能解释的双肾不对称或一侧或两侧血流减少。第四十页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中检测(jiǎncè)手段—超声双肾大小不对称提示RAS（长径≥8cm且无回声增强，肾脏尚可挽救），大小对称并不能完全排除(páichú)RAS双功多普勒结合B型超声及多普勒超声可在形态学及血流动力学两方面进行观察，其敏感性及特异性均可达80%以上第四十一页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中CDFI(colorDopplerflowimaging)：彩色多普勒血流显像：可显示肾内动、静脉血管床，观察血管走行及分布，PWD(pulsedwaveDoppler)：脉冲多普勒频谱适合于较严重＞70%的狭窄，对于较轻狭窄其灵敏性和特异性均较低，PDI(powerDopplerimaging)：能量多普勒成像反映血管的内边界更清晰，较准确(zhǔnquè)地反映狭窄部位的血管形态，可以看见小于60%的狭窄第四十二页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中螺旋(luóxuán)CT血管造影(cTA)优势：无创伤，不仅能提供管腔，而且能提供管壁及相邻血管与组织结构的病理改变，对钙斑和血栓的显示更佳。CTA能显示大部分肾副动脉和部分肾内动脉分支，但对直径小于2mm，开口部位变异的肾副动脉和管径小，难于强化的肾实质相鉴别的肾内动脉分支显影困难。X线血管造影检查(DsA第四十三页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中螺旋CT血管造影(zàoyǐng)(CTA)

磁共振血管成像(MRA)

X线血管造影(zàoyǐng)检查(DsA）MRA的空间分辨力低于CTA，对肾副动脉及肾动脉分支的显示不如CTA，仅能显示管径大的肾副动脉和小部分肾内分支。对于判定RAS>50%者，CTA和MRA的敏感度和特异度分别为88～96%，77～98%，和84～100%，90～99%；MRA判断RAS>70%者较CTA准确，但MRA检查时间长，对急危重病人检查受限CTA和MRA检测RAS均有高估(ɡāoɡū)现象，有假阳性和偶有假阴性，且CTA诊断RAS>70%者易误诊或过诊为闭塞，第四十四页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中肾动脉狭窄(xiázhǎi)的治疗包括介入(jièrù)治疗，外科治疗和药物治疗。药物治疗同高血压患者，双侧狭窄禁用ACEI和ARB介入治疗包括经皮腔内双肾动脉血管成形术(PTRA)和动脉内支架置入术。外科治疗包括肾血管旁路移植术、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术、离体肾动脉成形术、自体肾移植术及肾切除术等。第四十五页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中药物(yàowù)治疗AECICCBBBARB第四十六页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中BloodPressureOutcomeofAngioplastyinAtheroscleroticRenalArteryStenosis

ARandomizedTrialatheroscleroticnatureoftheRASareductioninarterialdiameterofeither75%withoutthrombosisorof60%withapositivelateralizationtestastenosisaffectingthemainrenalartery,whichhadnotbeenpreviouslydilatedafunctionalkidneyontheoppositesideexhibitinganormalmainarteryoranarterialdiameterreduction<50%.Hypertension.1998;31:823-829第四十七页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中Trialprofileantihypertensiveagentswereprescribedinthefollowingsequence:slow-releasenifedipine20mgBID;idemplusclonidine0.15mgBID;idemplusprazosin,2.5mgdaily.diastolicBPexceeded109mmHgonfirstoutpatientvisitor95mmHgontwosuccessivevisits,atenolol50mg/d,furosemide40mg/d,orenalapril10mg/dwasadded第四十八页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中DDD(defineddailydose

):nifedipine30mg,clonidine0.45mg,prazosin5mg,furosemide40mg,enalapril10mg,andatenolol75mg第四十九页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中Differenceinbloodpressurereduction(meanand95%confidenceinterval)betweenpatientsallocatedtomedicaltreatmentandthoseallocatedtoangioplastybythemethodofbloodpressureassessment.第五十页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中CONCLUSIONangioplastymadeBPcontroleasierintheshorttermbutwasmorefrequentlyassociatedwithcomplicationsthanconservativemanagementinpatientswithunilateralatheroscleroticRAS.Mostpatientsundergoingangioplastystillneededantihypertensiveagents6or12monthsaftertheprocedure.Thereductionintreatmentrequiredbypatientsundergoingangioplastyshouldthereforebeweighedagainsttherisksofcomplicationsandrestenosis.第五十一页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者中StentPlacementinPatientsWithAtheroscleroticRenalArteryStenosisandImpairedRenalFunctionDesign:RandomizedclinicaltrialSetting:10Europeanmedicalcenters.Participants:140patientswithcreatinineclearancelessthan80mL/minper1.73m2andARASof50%orgreater.Intervention:stentplacementandmedicaltreatment//medicaltreatmentonly(diuretics,calciumantagonists,β-blockers,and-blockers,followedbyangiotensin-convertingenzymeinhibitors,angiotensinIIreceptorantagonists,andincreasingdosesofdiureticsiffirst-lineantihypertensivetreatmentfailed),astatin,andaspirin.Theprimaryendpoint:20%orgreaterdecreaseincreatinineclearance.Secondaryendpoints:safetyandcardiovascularmorbidityandmortality.AnnInternMed,May

4,

2009第五十二页，共五十九页。在≥50岁就诊高血压患者