流行病学调查表大全

精选优质文档-----倾情为你奉上精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业专心---专注---专业精选优质文档-----倾情为你奉上专心---专注---专业鼠疫个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女 口1.3年龄（岁） 口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详 口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否 口1.17死亡日期年月日1.18病程天2.临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无 口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰 口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无 口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无 口2.5恶寒、高热（1）是（2）否 口2.6最高体温（℃） 口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无 口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清 口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物 口口口口2.10血压mmHg2.11胸透2.12实验室检查日期标本项目方法结果3.流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否 口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无 口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否 口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差 口3.6病家及院内人口数 口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无 口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记姓名性别年龄住址接触方式4.转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口 病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女 口1.3年龄（岁、月） 口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详 口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详 口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2.发病情况2.1发病日期年月日时 口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时 口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时 口口口口口口口口2.7住院时间年月日时 口口口口口口口口2.8出院时间年月日时 口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他 口3.临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者 口3.1.2腹泻（1）有（2）无 口3.1.3每天最多腹泻次数 口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜 口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛 口3.1.6呕吐（1）有（2）无 口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他 口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃ 口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无 口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度 3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻 口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明） 口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学 口3.2.3采样时间年月日时 口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时 口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业 口3.2.6检验结果报告时间年月日时 口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139 口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡 口4.流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无 口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无 口4.1.1.3用餐（1）有（2）无 口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称 口该地有无同样疾病（1）有（2）无 口4.1.2外人来家（1）有（2）无 口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无 口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无 口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无 口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称 口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无 口4.1.3.1接触时间年月日时 口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3同吃（1）有（2）无 口4.1.3.4同住（1）有（2）无 口4.1.3.5护理（1）有（24.1.3.6其他（1）有（2）无 口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无 口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他 口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无 口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（24.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无 口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他 口就餐地点名称4.2.10同餐人数 口4.2.11同餐日期年月日时 口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时 口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时 口口口口口口口口5.3疫点个 口口5.4范围户个 口口口口5.5解除时间年月日时 口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时 口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否 口5.8隔离地点（1）住院（2）在家 口5.9解除隔离时间年月日时 口口口口口口口口5.10病人粪检情况第一次第二次第三次第四次第五次时间结果6.小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1.本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。2.填写第二部分内容的方法与非典型肺炎个案表的方法相同。传染性非典型肺炎病例个案调查表

国标码□□□□□□病例编码□□□□

1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9发病时间：年月日□□□□□□□□1.10发病地点：省市县(区)1.11初诊时间：年月日□□□□□□□□1.12初诊单位：1.13初次诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□1.14入院时间：年月日□□□□□□□□1.15所住医院名称：1.16住院号:□□□□□□□□1.17入院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□

2.临床表现：2.1发热⑴有⑵无□2.1.1体温(入院时)2.2咳嗽⑴有⑵无□2.3上呼吸道卡他症状⑴有⑵无□2.4胸闷⑴有⑵无□2.5呼吸困难⑴有⑵无□2.6腹泻⑴有⑵无□3.临床及实验室检查：3.1入院时白细胞计数:/mm33.1.1淋巴细胞计数：/mm33.2胸部Ｘ线检查（最近一次检查结果）是否有阴影或网状改变：⑴是⑵否 □3.3血清学检测结果：3.3.1第一份血清⑴阴性⑵阳性□3.3.2第二份血清⑴阴性⑵阳性 □3.3.3第三份血清⑴阴性⑵阳性 □3.4病原学检测结果：⑴阴性⑵阳性 □4.流行病学史调查：4.1发病前2周有无外地旅行史：⑴有⑵无 □如果有,请填写下表,(如果无,跳转至4.2)所到地点到达时间离开时间交通工具常去地方备注

4.2如果两周内无外出史,则是否到过医院⑴是⑵否□4.2.1是否到过农贸市场⑴是⑵否 □4.2.2是否到过超市或商场⑴是⑵否 □4.2.3有无外地人到家中⑴是⑵否 □4.3发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触：⑴是⑵否 □若是请填写下表患者姓名与患者关系最后接触时间接触方式接触频率接触地点

注:1.与患者关系:⑴家庭成员⑵同事⑶社会交往⑷共用交通工具⑸其它2.接触方式：⑴与病人同进餐⑵与病人同处一室⑶与病人同一病区⑷与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触3.接触频率描述：⑴经常⑵有时⑶偶尔4.可能的接触地点：⑴家⑵工作单位⑶学校⑷集体宿舍⑸医院⑹室内公共场所⑺其他4.4发病后至住院前密切接触者：4.4.1家庭、亲友主要联系人员：姓名年龄住址电话号码

4.4.2工作单位或主要活动场所联系人：单位名称地址主要联系人电话号码

4.5发病后有无外出旅行史:⑴有⑵无□地点时间交通工具班(车)次座号备注

5.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）：5.1转归:⑴痊愈⑵死亡 □若病例死亡,则填写5.1.15.1.1病例死亡时间年月日□□□□□□□□5.2出院诊断：⑴疑似非典⑵确诊非典⑶其它□

调查单位：调查时间：年月日□□□□□□□□调查者签名：

附:

传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明1.请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。4.使用6位国标码，如吉林省为2201005.所有涉及日期的填写到日，如入院时间为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。6．第1.12项中初诊单位如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。7.第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。8．第1.13、1.17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。

传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表

国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□病例身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院：住院号：接触者序号□□□1.一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察⑷无隔离观察□1.9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□1.10转归:□⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例⑷脱离隔离⑸失访⑹其它1.10.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□(若否,跳转至2)1.10.3如是，则治疗医院名称1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□2.可能的接触地点：2.1家⑴是⑵否□2.2工作单位⑴是⑵否□2.3学校⑴是⑵否□2.4集体宿舍⑴是⑵否□2.5医院⑴是⑵否□2.5.1若是，则医院名称2.6室内公共场所⑴是⑵否□2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□2.7.1若是,则具体班次

3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人⑴是⑵否□3.2护理病人⑴是⑵否□3.3检验标本⑴是⑵否□3.4辅助检查⑴是⑵否□3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6气管插管⑴是⑵否□3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□3.8探视病人⑴是⑵否□3.9去其它医院⑴是⑵否□3.10其它方式4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐⑴是⑵否□4.2与病人同处一室⑴是⑵否□4.3与病人同一病区⑴是⑵否□4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探视病人⑴是⑵否□4.7其他方式5.最后接触时间:□□□□/□□/□□

调查单位：调查时间：年月日□□□□/□□/□□调查者签名：

附:传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明1.请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。2.凡是数字，都填写阿拉伯数字如：0、1、2、3、……。3.请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。4.使用6位国标码，如吉林省为2201005.所有涉及日期的填写到日，如1.10.1项中“解除时间”为2003年4月5日，则在相应的栏目中填写20030405。6.表中的“疑似病例”及“确诊病例”相应指“传染性非典型肺炎疑似病例”及“传染性非典型肺炎确诊病例”。7.第1.7项中,若被调查者为医务工作者,则工作单位应详细填写至所在科室名称。8.第1.10.3项中治疗医院如果是正规医院，应详细填写医院名称，如果是个体诊所，应注明详细地址。9.第3项中所指医务人员不包括指定的非典诊治医院的医务人员。10.第3、4、5、6项中所指“非典”均为“传染性非典型肺炎”的简称。人禽流感病例个案调查表病例类型：(1)确诊（2）临床诊断（3）疑似国标码□□□□□□病例编码□□□□1．一般情况：1.1姓名：（家长姓名：）1.2联系电话1.3身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.4性别：⑴男⑵女1.5年龄(岁)：1.6职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.7工作单位：1.8现住址：省市县（区）乡（街道）村1.9户籍：省市县（区）乡（街道）村1.10现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详1.11流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就诊情况2.1发病日期：年月日2.2发病地点：省市县(区)2.3就诊情况（发病到调查时的诊治经过）就诊日期就诊医院和科室诊断疾病名称是否住院

2.4入院日期：年月日2.5所住医院名称：2.6住院号:□□□□□□□□2.7入院诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶疑似（4）2.8报告日期：年月日3.临床表现：3.1首发症状（描述）：3.2发热：⑴有，体温(最高)℃⑵无3.3咳嗽：⑴有⑵无3.4咳痰：⑴有⑵无3.5鼻塞：⑴有⑵无3.6流涕：⑴有⑵无 3.7头痛：⑴有⑵无3.8咽痛：⑴有⑵无 3.9全身酸痛：⑴有⑵无3.10乏力：⑴有⑵无3.11胸闷：⑴有⑵无3.12气促：⑴有⑵无 3.13呼吸困难：⑴有⑵无3.14腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：4.1血常规：年月日WBC:×109/L；N%；L%4.2胸部Ｘ线检查：年月日结果：4.3血清学和病原学检测：标本种类采样时间检测项目检测方法结果注：标本类型包括咽拭子、含漱液、痰、血清、粪便等5.暴露因素和接触者情况：5.1发病前1周内是否接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否患者姓名发病时间诊断与患者关系最后接触时间接触方式*接触频率#接触地点

注:*接触方式：⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次5.2发病前1周是否去过外地：（1）是（2）否5.2.1具体时间：年月日5.2.2详细地点：省市县（区）乡（街道）村5.2.3当地有无禽流感疫情：（1）有（2）无5.3环境状况调查5.3.1住宅情况：(1)居民楼(2)合住院落(3)独立房屋(4)集体宿舍5.3.2居住面积：人均平方米5.3.3开窗通风：(1)经常(2)偶而(3)不开5.3.4如使用空调，小时/天5.3.5住宅附近农贸市场：（1）有（2）无5.3.6住宅附近禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无5.4饮用水情况5.4.1饮水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他5.4.3用水类型：(1)自来水(2)深井水(3)浅井水(4)河塘水(5)其他5.5发病前一周内接触禽鸟类等动物情况：⑴有⑵无接触动物情况接触方式动物名称接触地点*来源数量病死数量接触频率#最后接触时间饲养销售购买屠宰捕杀烹饪食用玩耍其他注：*接触地点包括家中、单位、市场、饭店、公园等；#接触频率填写发病前一周情况，分为每天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。5.6发病至隔离治疗前的密切接触人员情况接触者姓名性别年龄与患者关系接触方式*住址（或工作单位）电话号码是否发病注:*接触方式：⑴共同进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触6.转归与最终诊断情况：6.1最后诊断：⑴确诊⑵临床诊断⑶排除（其它疾病名）6.2转归:⑴痊愈⑵死亡（3）转院（4）其他6.2.1若痊愈，出院日期年月日6.2.2若死亡，死亡日期年月日死亡原因6.2.3若转院，转院日期年月日转往医院7.调查小结（诊断、传染源、传播途径、暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等）:炭疸流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女 口1.3年龄（岁） 口口1.4民族（1）汉（2）少数民族 口1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详 口1.6详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）号1.7发病日期年月日1.8发病地点1.9住院日期年月日1.10住院单位1.11报告单位1.12报告日期年月日1.13死亡日期年月日2.主要症状体征2.1一般症状（1）发热（2）头痛（3）全身不适（4）两项以上 口2.2炭疽痈（1）有（个数）（2）天 口2.3炭疽痈部位（1）手指（2）手背（3）上肢（4）下肢（5）足背（6）面部（7）其他 口2.4炭疽痈属于（1）水疱期（2）结痂期 口2.5恶性水肿（1）有（部位）（2）无 口2.6胃肠道症状（1）腹痛、腹泻（2）呕吐（3）血水样便（4）急腹症 口2.7呼吸道症状（1）咳嗽（2）血痰（3）胸痛（4）出血量ml 口口2.8呼吸困难（1）有（2）无 口2.9皮肤黏膜发绀（1）有（2）无 口2.10最高体温（℃） 口口口2.11感染性休克（1）有（2）无 口2.12临床类型（1）皮肤型（2）肠型（3）肺型（4）其他 口2.13转归（1）痊愈（2）死亡 口3.消毒和处理情况（1）随时消毒（2）终末消毒 口4.死尸处理（1）消毒（2）焚烧（3）深埋（4）两项以上 口5.在本疫点病例发病时间顺序笫例6.可能感染来源（1）与病畜接触和/或剥食病死畜（2）加工病死畜皮毛等（3）接触、吸入炭疽芽胞污染的尘埃（4）两项以上 口7.可能感染方式（1）接触（2）食人（3）吸入（4）其他 口8.既往炭疸病史（1）有（年月）（2）无 口9.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日HIV／AIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况：1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号：)1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男（2）女 口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详口1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（6）不详口1.11受教育年限：年 口口1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口2.供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至3.1口2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口3.受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至4.1口3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无 口3.7最近一次使用血液制品时间：年月4.性行为4.1有无性病史（1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1口4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详口4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口5.吸毒行为·5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至6.1口5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不口6.就医及其他行为6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4口6.2最近一次手术时间：年月6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口6.9其他（注明）：7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降＞10％（1）有（2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有（2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无口7.2.12反复感染（1）有（2）无口7.2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无口7.2.14结核（1）有（2）无口8.体格检查8.1身高：cm口口口8.2体重：kg口口8.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般状况（1）较好（2）中等（3）较差口8.5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）无口8.6皮肤紫癜（1）有（2）无口8.7皮肤感染（1）有（2）无口8.8诊断（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS口8.9是否死亡（1）是（2）否 口8.10死亡日期:年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女口9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：口9.5配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。9.6.1口吸药瘾（1）是（2）否口9.6.2静脉药瘾（1）是（2）否口9.6.3卖淫或嫖娼（1）是（29.6.4多性伴（1）是9.6.5性病病人（1）是（2）否9.6.6是否有供血（浆）史（1）是9.6.7是否受血或输注血液制品（1）是（2）否9.6.8其他：9.6.9配偶或性伴侣是否抗体检测（1）是（2）否选“（2）否”者跳至10.1口9.6.10性伴或配偶检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑（9.6.11配偶或性伴检测时间：年月9.6.1210.子女情况101有无子女（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9口10.2最小子女的年龄为：周岁（出生日期：年月）10.3最小子女性别（1）男（2）女口10.4子女有无进行HIV抗体检测（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至10.9口10.5子女检测结果（1）阴性（2）阳性（3）可疑口10.6子女检测时间：年月10.7子女HIV抗体阳性报告编号：10.8个案表报告日期：年月10.9若送检者为儿童（＜15岁），母亲有无HlV或AIDS（1）有（2）无口10.10母亲检测时间：年月10.11母亲HIV抗体阳性报告编号：10.12个案表报告日期：年月调查者单位：调查者：审核者：调查时间：年月日经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女口1.4年龄（岁）1.5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他口1.6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1.9联系电话：1.10联系人：2.发病倩况2.1发病日期：口口口口口口口口2.2就诊日期：口口口口口口口口2.3住院日期：口口口口口口口口2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差（1）有（22.5.2厌油（1）有（2）无口2.5.3恶心（1）有（22.5.4呕吐（1）有（2）无口2.5.5腹痛（1）有（2）无口2.5.6头痛（1）有（22.5.7巩膜黄染（1）有（2）无口2.5.8尿黄（1）有（2）无口2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无口2.5.1口发热（1）有（2）无口2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无口2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做口2.7病毒感染标志（1）抗-HAVIgM阳性（2）抗-HAVIgM阳性口2.8甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详口2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3.流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.