康护第四章上课件

第四章康复护理技术第一节心理康复护理心情好的时候

看到的是少女的脸，不好的时候

是巫婆的脸，你看到是嘛哈?

一、概述运用系统的心理学理论与方法，研究残疾人的心理和社会问题，从生物－心理－社会的医学模式出发，对残疾人的心理障碍进行诊断、评估、咨询与治疗，以提高残疾患者的心理健康的水平。下图里的横线都是平行的！涉世越深的人，受社会侵蚀越严重，看到的直线越变形。你还是单纯的你吗？你能看出几条笔直的横线？二、心理护理的含义与目的含义：心理护理是指护理人员在心理学理论指导下，在护理过程中，为患者创造良好的心理环境，排除或避免一切消极的干扰因素，帮助患者补正与改变在疾病过程中出现的不良心理反应与行为，促使患者身心康复所采取的护理方法与技术。这是一张静止的图片，

你的心理压力越大，图片转动越快，而儿童看这幅图片一般是静止的。测试下您心理的压力

三、患者常见的心理问题情感脆弱敏感性较强焦虑抑郁紧张、恐惧否认孤独、寂寞消极、绝望、无助依赖同情期待心理四、外伤后患者的心理问题休克期否认期抑郁反应阶段对抗独立阶段承认和适应阶段【测试你潜在是天使还是魔鬼！】第一眼看到什么，说明你潜在是什么？六、心理护理方法形成温馨的病房环境整洁美观、色调和谐、阳光充足、空气流通、空间宽敞及生活设施安全方便等。建立良好的医患关系言语行为神情态度促进病友间良好情绪的交流合理安排患者的生活争取家属及亲友的密切配合视患者为社会的一员【压力测试图】1、如果看到波涛汹涌，那么请马上休假；2、如果你看到微波荡漾，请小休几日；3、如果看到很多颗榛子，请继续为人民币服务。

七、个别心理护理交谈技巧针对性指导性科学性通俗性艺术性交谈的起始语交谈过程中的技巧交谈结束的技巧结束后的事项第二节压疮护理垂直压力剪切力摩擦力压力剪切力摩擦力二、压疮发生的原因力学因素内在因素：年龄：70岁以上体型：过瘦或过胖贫血：血红蛋白在100g/dl以下营养问题：营养不良患者活动能力神经系统功能：昏迷和截瘫患者感染三、压疮好发部位压疮好发于受压且缺乏脂肪组织保护，肌肉较薄的骨骼隆突处。1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧4、坐位1、卧姿正确的卧姿是预防褥疮和肢体痉挛、抑制痉挛、保持肢体良好功能位的关键。应在发病后立即训练。偏瘫患者的卧姿，关键是针对其病理变化，采取抑制痉挛的正确姿势：

－上肢：保持肩胛骨向前，肩前伸，伸肘；

－下肢：保持稍屈髋、屈膝，踝中立位。卧姿－偏瘫病人仰卧位在患肩后方和膝关节下方各放一个枕头，使肩胛骨向前，肩稍外旋，伸肘，前臂旋后，手指伸展或握一个毛巾卷/书卷。健侧卧位健肩在下，处于一舒适体位，患肩在上，前屈80～90度，在其下方放一个枕头，稍屈肘，前臂旋前，手伸展或握一个毛巾卷。健侧下肢稍后伸，屈膝，患侧下肢放在健侧下肢前，在其下方放一个枕头，保持屈髋、屈膝、踝中立位。患侧卧位患肩前伸，前屈，避免受压，在其下放一枕头，伸肘，前臂旋后，手指伸展或握一毛巾卷，健侧上肢处于舒适体位即可。患侧下肢稍后伸，屈膝，踝中立位；健侧下肢放在患侧下肢前面，屈髋、屈膝，在其下放一枕头。主要使保持下肢位置正确。伸髋并稍外展，但膝应避免过伸，踝背伸，双下肢之间放1～2个枕头（防止髋内收，并可防止股骨内侧髁和内踝受压）。卧姿－截瘫病人仰卧位：

肩可以放置在内收、中立位或前伸的位置，腕背伸约30～40度，手指稍屈曲，拇指对掌。侧卧位：

双下肢稍屈髋、屈膝踝背伸，双下肢之间放2个枕头，使上方的下肢可以轻放在下方的下肢上；下方上肢的肩前屈，伸肘，前臂旋后，上方上肢的肩前屈，稍屈肘，前臂旋前，在胸壁和上肢之间放1个枕头。卧姿－四肢瘫病人2、床上翻身和移动仰卧位↓侧卧位双下肢屈髋、屈膝，健手握住患手，双上肢前屈90度，头转向翻身的一侧。健肢带动患肢来回摆动2～3次，借助惯性翻向健侧或患侧，熟练后上述动作可一次完成偏瘫病人的翻身和移动如患者自己不可完成，治疗者或家属可适当协助：可站在翻身的一侧，患者健手握患手，并帮助患者屈髋屈膝，然后，帮助者一手握患者手部，一手扶住双膝，协助患者来回摆动几次，借助惯性翻身。仰卧位→→俯卧位先完成仰卧位到健侧卧位的翻身。然后以头和健侧臀部为支点，抬起健侧肩部，健侧上肢从身后抽出，同时身体向床面翻动，转为俯卧位床上移动横向移动：

向健侧移动较容易。先将健侧下肢伸直插入患侧小腿下，一同向健侧移动。然后，抽出健侧下肢并屈髋屈膝，抬起臀部移向健侧。最后，再以头和臀部为支点，将躯干移向健侧。纵向移动：

向上移动较容易。健侧下肢屈髋屈膝，稍屈肘，以足和肘部为支点，抬起臀部向上移动身体。床上移动偏瘫病人的四肢及躯干运动偏瘫病人在床上活动的关键是早期借助于健侧肢体的帮助进行主动助力运动。上肢运动健手握住患肢，双上肢同时前屈，至最大范围，然后缓慢放下，重复5～10次。活动中尽量保持肘关节伸直如果上肢能主动抬起，应以抑制痉挛模式的方式运动，即肩胛骨前伸、肩向前、内收、稍内旋，伸肘，前臂中立位，手指分开。下肢运动下肢训练的重点是：肢体的活动及其控制例如：病人自己或尽可能少的帮助下屈、伸膝并能保持在某一位置，当屈髋屈膝时，能从中立位进行髋的内旋或外旋，并能保持此位置而不会完全失去控制骨盆运动/桥式运动此为一个难点双桥运动：

病人必须能够屈髋屈膝并保持在此位置，然后双足支撑，将臀部抬离床面，并保持稳定。如果患者开始练习有困难，可以治疗者固定患者的膝部和踝部，当臀部抬起后，在膝部向足端加压。单桥运动：

在双桥运动较容易的完成后，可行单桥，即在臀部抬起后，再抬起一侧下肢，保持单足支撑。截瘫病人的床上翻身仰卧位→→俯卧位（以C6以下完全性损伤向右侧翻身为例）：头和肩部前屈，双上肢先甩向左侧，再甩向右侧，使右肩尽可能后移，躯干和下肢借助摆动的力量翻成俯卧位；最后，双前臂共同负重。然后调整上肢，先使右前臂支撑，右肩后拉；仰卧位→→侧卧位

（以C7以下完全性损伤向右侧翻身为例）此翻身要求先能完成仰卧到坐起的动作床上坐起：可用床上吊带完成，吊带固定在床的末端，长度以病人前臂刚好能够到为宜具体步骤如下：左前臂套进吊带，右肩外展，屈肘，手腕抵住床缘左臂拉动吊带，体重移动到支撑的右臂上后松开吊带，左上肢外展放在身后支撑体重右上肢伸直，双上肢共同支撑体重，然后双手交替向前移动，身体前倾，使重心位于大腿上方。左手帮助屈曲左膝，将事先预备好的枕头放到膝下，右臀负重，右臂把小腿抬到枕头上上身右转，先右肘后双肘支撑在床上，身体前倾，使左肘和左前臂支撑大部分体重，同时滚动身体，使臀部向右侧移动，借助左肘支撑将身体降低，重量移到右肩，完成右侧卧位截瘫病人的床上移动无论横向还是纵向移动都必须在坐位完成以C6以下完全损伤为例向左横向移动双手先放在髋部两侧。右手紧靠身体，左手距离身体约30cm，伸肘，前臂旋前或中立位；然后身体前倾，双手支撑抬起臀部，头和肩同时向右转动，使左肩向前，右肩向后，向左移动骨盆向右移动步骤相同，方向相反。向前移动双下肢保持外旋位，膝放松，双手放在髋部前方，紧靠身体，伸肘，前臂旋后；上身前倾，头位于膝的前方；双手支撑抬起臀部后，头和上肢进一步前倾，向前移动臀部。四、压疮的分期与临床表现依据病理发展分级：压疮分为4级。1级：皮肤完整指按压不会出现变白的红印2级：表皮或真皮受损，但未穿透真皮层3级：表皮或真皮层全部受损，穿入皮下脂肪，但尚未穿透筋膜及肌肉层。4级：全皮层损害，涉及肌肉、骨头。依据其损伤程度

1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）局部皮肤受压出现暂时性血液循环障碍，主要表现受压部位皮肤成暗红色，并伴有红、肿、热、痛或麻木。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。淤血红润期处理措施：1、此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2、增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3、改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。2.炎性浸润期（Ⅱ度压疮）损伤达到皮下脂肪层，红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。炎性浸润期处理措施：此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应：小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。

3、溃疡期（Ⅲ度压疮）浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成浅度溃疡期的处理措施：尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科无菌换药法处理创面。还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗。坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。坏死溃疡期的处理措施：清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。压疮的预防七勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤更换、勤整理、勤交班更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位时床头抬高勿超过45度避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养状况增加病人的活动增加病人及其家属有关健康知识翻身记录卡

姓名：王晓床号：5日期/时间卧位皮肤情况及备注执行者

13/48AM左侧卧位皮肤完整性良好赵兰13/410AM平卧位局部皮肤无法红，良好赵兰13/412AM右侧卧位良好赵兰13/41PM平卧位良好赵兰13/43PM左侧卧位良好赵兰注意事项：使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要注意骨骼突起部位衬垫，观察局部和肢端皮肤的颜色和温度。

1.保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。2.有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净、衣服、被单随湿随换。伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。

3.使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。１、对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每日进行全范围关节运动。２、定期为病人温水擦浴，50%酒精按摩受压部位。长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食，保证正氮平衡。不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。另外，适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃疡愈合。

压疮的治疗Ⅰ度压疮：去除危险因素，避免压疮进展Ⅱ度压疮：保护创面，预防感染Ⅲ度压疮：解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长第三节体位及其转换一、概述体位：人身体的姿势和位置。体位转换：通过主动或被动的方式改变并保持身体的姿势和位置。二、常见疾病的体位摆放偏瘫偏瘫急性期的一些特殊体位对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、防止骨盆后倾和髋关节外旋等运动均能起到良好的作用。仰卧位要点：

•1.床铺必须尽量平整

•2.头位要固定于枕头上

•3.双侧肩关节固定于枕头上

•4.偏瘫侧上肢固定于枕头上和躯干呈90度角伸直；肘、腕、指关节尽量伸直

•5.偏瘫侧臀部固定于枕头上；偏瘫侧上肢也放同一枕头上患侧卧位要点：

•1.床铺必须尽量平整

•2.头位要固定•3.躯干略为后仰，背后和头部放一枕头固定•4.偏瘫侧肩关节向前平伸内旋

•5.偏瘫侧上肢和躯干呈90度角，在床铺边放一小台子，手完全放上，肘关节尽量伸直手掌向上

•6.偏瘫侧下肢膝关节略为弯曲，髋关节伸直

•7.健侧上肢放在身上或枕头上

•8.健侧下肢保持踏步姿势，放枕头上；膝关节和踝关节略为屈曲

健侧卧位的要点

•1.床铺必须尽量平整

•2.头位要固定，和躯干呈直线

•3.躯干略为前倾

•4.偏瘫侧肩关节向前平伸

•5.偏瘫侧上肢放枕头上，和躯干呈100度角

•6.偏瘫侧下肢膝关节、髋关节略为弯曲；腿脚放枕头上

•7.健侧上肢病人怎么舒适怎么睡

•8.健侧下肢膝关节、髋关节伸直注意事项：1.根据康复治疗情况和患者病情选择合适的体位姿势和体位转换；2.在进行体位转换前，应积极与患者沟通，争取患者的配合；3.在体位转换中，动作要适宜；4.各种体位交替使用；5.体位转换后，应注意保持体位的稳定、舒适和安全。第四节膀胱护理一、概述调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到损害二引起的膀胱及尿道功能障碍称为神经源性膀胱及尿道功能障碍。膀胱护理是对因神经性原因所致的膀胱尿道功能失调而实施的重要护理。正常排尿有赖于逼尿肌的收缩和尿道外括约肌的松弛，两者相互协调。二、正常的排尿机制神经源性膀胱控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍它可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起，并致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁或尿潴留神经源性膀胱是康复医学中常见的合并症之一，尤其多见于大脑疾病、脊髓损伤及周围神经病变。分类BorsNesbit分类病变部位临床表现上运动神经元病变（完全性）反射性膀胱脊髓排尿中枢以上，反射弧完整可隔一定时间作反射性排尿，不能自我（反射性尿失禁）上运动神经元病变（不完全性）无抑制性膀胱脊髓排尿中枢以上，高级中枢病变有尿急、尿频感，容量少于200mL（急迫性尿失禁）下运动神经元病变（完全或不完全性）自律性膀胱脊髓排尿中枢以下，反射弧中断需用力压下腹部加压排尿（压力性尿失禁）单纯运动神经病变运动神经麻痹性膀胱有尿急、胀感，但不能排尿单纯感觉神经病变感觉神经麻痹性膀胱膀胱过渡膨胀而无感觉（充盈性尿失禁）五、尿流动力学检查尿流动力学检查：借助流体力学及电生理学方法研究尿路输送、贮存、排出尿液功能。它的形成与现代电子技术及测量技术相关。尿流动力学检查可为排尿障碍患者的诊断、治疗方法的选择及疗效评定提供客观依据。常用的尿流动力学技术主要包括：①尿流率的测定；②各种压力测定；③肌电图测定；④动态放射学观察等。尿流动力学又分为上尿路及下尿路尿流动力学两部分。前者主要研究肾盏、肾盂及输尿管内尿液的输送过程；后者则主要研究膀胱、尿道贮存及排出尿液的过程。当前用于下尿路尿流动力学研究的检查技术较成熟，已成为泌尿外科的常规检查技术之一。其他方法冰水试验：将4℃冰水60mL经尿管快速注入膀胱。冰水快速喷出逼尿肌亢进冰水缓慢流出逼尿肌无反射六、神经源性膀胱的康复治疗神经源性膀胱常用治疗膀胱功能障碍的方法：导尿、穴位注射、膀胱功能训练等。导尿是最常用的方法之一，其目的是保护和恢复肾功能，有助于控制泌尿系统感染。膀胱功能障碍的护理护士必须寻求最佳护理方法尽早建立反射性膀胱功能解决患者排尿障碍问题提高患者生活质量和生存质量留置导尿抢救期和不能主动配合时使用。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。保留导尿的护理常规留置导尿的护理要求：遵循无菌原则，保持导尿管通畅，每日更换引流袋1次，引流袋放置在膀胱水平以下，以免尿液反流；注意观察尿液变化情况，定期进行膀胱冲洗，尿道口每日消毒2次，尿管每2~4周更换1次。注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管留置导尿：拔管时机病情平稳恢复期、意识清楚能配合膀胱充盈时肛诊时牵拉导尿管有无肛缩保留导尿：放尿方法个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间留置导尿的缺点感染和并发症增加膀胱容量减少精神压力和经济负担增加间歇性导尿持续性留置的导尿管破坏了膀胱尿道的无菌状态，易引起尿路的感染。间歇性清洁导尿能更好的避免尿路感染，是一种较好的导尿方法。间歇性导尿适用于膀胱内压较低，无逼尿肌亢进，无明显尿失禁及输尿管反流的患者。间歇性导尿开始间歇性导尿的时机多为脊髓休克期后。在开始导尿前，要向患者详细说明导尿目的，消除患者的顾虑。住院患者由护理人员进行操作。手法要轻柔，了解尿道括约肌部位的阻力。当导尿管前端到达括约肌处时要稍做停顿，再继续插入。导尿完毕时，拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍做停顿，同时屏气增加腹压或用手轻压膀胱区，使全部尿液引出，达到真正的膀胱排空。在操作时，用10～14号导尿管，每隔4～6小时一次，每日不超过6次。每次尿量保持在300～500ml。间歇性导尿在间歇性导尿开始阶段，需每周检查尿常规、定期尿培养。若出现尿路感染征象，应立即使用抗菌药物，并根据具体情况，酌情进行膀胱冲洗。对膀胱逼尿肌无力，残余尿量保持100ml以上或更多的患者，需要长期使用间歇性导尿术。此时，医护人员可耐心教会家属或患者本人行间歇清洁导尿术，并定期复查。尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后可以反复使用几周甚至几月。间歇性自我清洁导尿清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者生活独立性国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。穴位注射取穴：肾俞、次髎、水道、三阴交等穴位。药物：复方当归注射液其它：一次性注射器膀胱训练膀胱训练是恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法，对神经源性膀胱尿道功能障碍的患者应争取及早进行训练。对膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者禁用；泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者