市人民医院二甲复评工作汇报

PAGE6/NUMPAGES6市人民医院二甲复评工作汇报大冶市人民医院

二级甲等医院复评工作情况汇报

尊敬的各位领导、各位专家：大家好！

首先，请让我代表医院领导班子和全体职工，对评审团的各位领导和专家来我院检查指导工作，表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！下面，我就医院的基本情况和等

级医院工作巩固情况向各位领导和专家进行汇报：

我院于199年月经湖北省医疗机构分级管理评审委员会评审验收，授予国家二级甲等综合医院。2006年月黄石市卫生局又对我院进行了周期复查验收，授予二级甲等优秀医院。近几年来，我院在市委、市政府的领导下，在上级卫生行政主管部门的高度重视支持下，严格按照《湖北省二级综合医院评审标准》，始终坚持“服务百姓，奉献社会”的办院方向，牢牢把握“以病人为中心”的服务理念，紧紧围绕加强医院内涵建设这个主题，采取多种举措规范诊疗行为，强化质量管理，提高服务水平，确保医疗安全，在巩固分级管理，促进医院各项工作协调发展中谱写了新的篇章，医院整体形象得到了新的提升，两个效益得到了大幅增长。

一、医院基本情况

我院始建于1946年，是一所集医疗、科研、教学、保健、预防功能于一体，学科门类齐全，医疗技术精湛，具备一定科研实力和教学师资力量的大型综合性二级甲等医院，是辐射鄂东南近100万人口的医疗和急救中心。年门诊人次31.5万人次，出院患者2.59万人次，开展手术4900台次。医院现为华中科技大学同济医学院附属同济医院“两型医院”联盟医院、武汉大学人民医院技术协作医院、医疗服务俱乐部成员医院；华中科技大学同济医学院、武汉大学医学院、咸宁学院、黄石理工学院临床教学医院；武汉大学临床研究生班课程基地。

医院占地面积60亩，建筑面积4.5万平方米，在职职工765人，其中高级职称120余人；年门诊量31.5万人次，编制床位600张；共设行政管理科室9个，临床、医技科室36个；骨科为黄石市临床重点专科；肿瘤外科、神经外科、泌尿外科、普外科、肛肠外科、神经内科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、肾病内科、耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、皮肤整形美容科、妇科、产科、感染科、肝病专科、小儿专科、疼痛专科等专科享誉鄂东南。

二、巩固等级医院成果推进医院跨越发展

为巩固2006年通过的二级优秀医院评审成果，近几年来，在省卫生厅和黄石、大冶市卫生局的指导支持下，我院严格按照等级医院的标准和专家提出的意见，不断加强医院的管理，提高医疗质量，改进医疗服务，使医院在管理上、医疗质量上、服务上等多个方面都得到了良好的发展。今年，根据省卫生厅、黄石市卫生局《关于做好综合性医院等级评审工作的通知》文件精神，我院按照《湖北省二级综合性医院评审标准》（2011版）的要求，认真对各项工作进行了自测自评。

（一）加强领导提高认识人人参与

为认真抓好等级医院评审复查工作，我院成立了以党委书记、院长许清同志为组

长的二级甲等医院复评工作领导小组，多次组织召开院领导班子会议和院科两级负责人专题工作会议，对照《评审标准》，进行认真的学习培训和工作部署安排，在全院进行再动员、再部署、再鼓劲，使全院职工进一步认识到了等级医院复评工作对建立医院管理评价制度的长效机制具有非常重要的现实意义和指导作用，是促进医院生存与发展的重要手段，是做好群众满意医院工作的重要契机，在全院形成了“人人参与复评，事事关系复评”的氛围。

（二）落实责任注重实效自查自纠

对照省卫生厅2011年修订版的《湖北省二级综合医院评审标准》，结合本院实际，成立专班，细化标准，分解任务，将指标下达到了各科室，要求各项指标的责任人把材料、表格、数据等列出目录，分门别类规范整理，各分管院长把关，科室包块，责任到人。对每一项工作，每一个指标，我们都认真进行自查，发现问题及时整改并在整改中提高。对管理方面及时予以改进，技术方面予以培训提高，充实调整，设备上及时补充增加。

（三）强化管理规范运作优质服务

一是加强班子建设，提高管理水平。院领导分工既明确又合作，本着团结、协作、务实、高效、廉洁的原则，加强领导，严格管理，从严治院，不断更新医院管理知识，提高管理水平。客观分析、审视工作中存在的不足和问题，把握关键点，找准切入点，解决发展中的不和谐问题，使医院工作走向可持续发展道路。院领导把主要精力用于医院管理，加强自身管理知识学习，以适应新时期对医院干部的多元化要求，在自学的同时，参加不定期省内外有关管理知识学习班或短期培训班，不断吸纳新思维、新理念、新方法，以提高医院管理水平。在管理方面，医院紧抓责任管理，执行目标考核。不断健全院、科两级管理责任制及目标责任考核制，院长与各部门主任签订目标责任书，以服务效率和服务质量等综合指标考核科室，指标量化细化，责任到人，奖惩分明。

二是强化法制教育，提高法律意识。几年来，坚持组织全院职工认真学习、掌握国家和行业有关法律法规，并不断健全完善了医院有关各项规章制度，坚持依法办院，依法执业，保障了医院的正常执业活动，确保医疗质量安全。医院严格按照规定范围内的诊疗科目执业，对新增科目严格执行报批手续，对医务人员严格实行持“三证”上岗，对新分配、新调入人员实行岗前培训学习、轮岗考核等。

三是加强财务管理，依法规范经济活动。完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，增强服务透明度，自觉接受患者监督。完善收入办法，所有医疗费用均严格参照《非营利医疗机构医疗服务项目基准价格》所规定的项目和标准进行收费，新开展的检查项目收费标准均由物价部门批准。同时设立一名专职物价审核人员，每天对各科室医疗服务收费情况进行审核检查，及时纠正出现的错误收费。

四是规范药品采购，控制不合理用药。我院严格执行药品集中招标采购管理制度，取得明显效果。近三年来，我院连续三次降低药价，抗生素药品价格远低于全市平均水平，3年来累计让利患者300余万元，得到了病人的好评。自2009年起，我院每月对用药量前十名药品限量限价，用药量、药占比前十名医师全院公示，重点监控，严厉处罚，使全院不合理用药的不良势头得到扭转，药费比也降到41%的较合理水平。

五是坚持院务公开，增加工作透明度。我院在人事任免、药品采购、大型设备购置、大额度资金使用等热点和敏感问题实行集体研究、集体决定制度，并在院务公开栏或有关会议上公示，使我院重大事件公开透明，便于接受群众监督。

六是不断优化服务流程，开展便民服务。为了让人民群众享受方便、快捷、流畅、温馨服务，我院采取了一系列措施优化门诊服务流程，方便人们就医。在门诊大厅增设导医人员、增设收费窗口，缩短排队时间；通过改进门诊布局，把辅助用房转变为医疗用房，增加专家门诊班次，改变了门诊拥堵的局面；实行辅助检查科室弹性排班，有效避开病人检查高峰，合理分流病人；同时医院在门诊大厅、候诊大厅设置候诊椅、便民台等设施，在服务台配置轮椅担架等方便特殊病人。按照省卫生厅统一部署，我院开展了电话预约挂号，预约电话8767896，今年截至9月底，累计达1200例，114预约服务及网上预约平台也即将开通。

七是始终坚持公益性，不断回报社会。医院不断创造条件开展健康宣传教育，近年来，组织大型下乡或社区送医送药活动28次，累计送药价值4.8万元，看望因病致贫群众16人次。医院不断加强与社区及乡镇卫生院合作，与3家乡镇卫生院建立技术协作关系，仅今年6至9月，即派驻10名专家到各卫生院进行技术援助。同时，我院积极响应省卫生厅号召，选派青年心血管专家戴万松同志支援西藏曲松县医院，该同志克服当地恶劣环境，恪尽职守，以精湛的技艺和高尚的医德，赢得当地干部群众的好评。

（四）加强医疗质量管理持续改进各项工作

一是健全组织，加强质量控制。医院把医疗质量管理放在首位，建立了健全的院科二级医疗质量监管组织，明确各级职责，制定规章制度并加以认真落实。院级医疗质量监控有医务部、护理部负责每月组织院领导、临床医疗护理专家、医技专家、药学专家对全院病历书写、核心制度落实、用药检查合理性等多方面进行集中评价，结果全院通报，发现违规现象严厉处罚到人，督令整改，3年来下发各类通报80余份，使全院医疗质量得到了进一步的提高，职工医疗安全意识得到了强化，医院医疗质量安全事件逐年减少。科级医疗质量控制由科质控小组负责完成，每月上报科内质控报告，采取自评、互评、联合评价等多种形式使本科的医疗质量情况得到了有效地监控。

二是强化查房制度，实行无缝隙管理。坚持院长行政、业务查房制，不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作，听取科室汇报，现场解决难题。完善总值班查房制度，由各业务科室正副主任轮流值班，协助院长加大对全院夜间、节假日等盲点时间、定点部位、危重病人医疗安全的监管力度。

三是坚决落实核心制度，重视医患沟通。医院坚持落实首诊负责制度、疑难病例、死亡病例讨论制度、三级查房制度、医患沟通制度等医疗核心制度。各科均建立了疑难病情讨论登记本、危重抢救登记本、死亡讨论登记本等8大登记本，月考核时严格检查各项记录等，有遗漏或不认真执行者，在月考核时给予扣分；落实重大手术、致残手术病人报告审批制度；各临床科室建立医患沟通小组，在有创操作、特殊用药、手术前进行书面谈话，病重病危病人也进行了书面病情告知，下发通知书。

四是加强病历质量管理，严格执行规范。2008年《湖北省省病历书写规范》颁布后，我院及时组织全体医师进行了解读和研究，当年就开始执行。医务部每月组织人员对病历书写质量进行监控，发现乙级、丙级病历均给于严厉处罚。临床科主任及科

质控员对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。同时医院也多次组织市级专家来院进行病历质量评比、讲座等，不断提高病历书写的质量和水平。

五是确定抗菌药物种类，实行分级管理。按照卫生部省卫生厅相关文件精神，我院下发了《抗菌药物专项整治活动实施方案》，由院长亲自担任整治活动领导小组组长，召开全院动员大会，明确35种抗菌药物种类，实行分级管理，分级使用，授予不同级别医师相应抗菌药物处方权，并由院长牵头组织多次抗菌药物专项检查活动，使我院滥用抗生素的不良势头得到了遏制。

六是开展临床路径试点，定期分析改进。经过院外考察、院内调研培训等准备工作后，我院确定了白内障等十个病种进入临床路径管理的整体思路，组织各科专家对各病种的路径文本及表单根据本院实际进行了集中修订。今年8月，我院正式启动临床路径试点工作，在实施过程中，我院管理人员创造性的采取群管理的模式使各科临床路径信息能够及时汇总上报，克服了我院电子病历尚未大规模开展的困难。同时，我院管理人员根据运行状况对路径也进行了部分微调和修订，增加了入径知情同意等内容。尽管我院路径试点工作开展时间为时不长，例数有限，但已体现了规范化检查治疗的优点，降低了患者的住院费用，在社会引起了一定的关注。

七是加强卫生应急队伍建设，疫情防控成果卓然。近年来，我院连续下发《突发公共卫生事件应急预案》、《突发公共事件卫生救援工作方案》和《重大抢救大批中毒事件应急预案》等一系列预案、工作方案，对卫生应急工作予以高度重视，组建公共卫生、自然灾害应急队伍多支，从严练兵，纪律严明，在多次突发疫情处置中均有突出表现。2008年我院发现霍乱病例，我院领导、专家组处置果断，治疗有效，成功阻止该病蔓延，获得卫生厅嘉奖；2009年甲型H1N1流感防控工作中，我院成功抢救湖北省首例危症患者，专家组长朱怀宝同志荣获湖北省甲流防控先进个人。

八是严格院感防控，遵守院感制度。医院严格执行控制院内感染的各项规章制度，每月由专人对重点科室、部门和各科医疗器械进行细菌监测，终末消毒、毁形、回收工作均有专人负责。定期组织院内院感知识讲座，对全体医务人员进行院感知识培训及岗前培训，提高了我院工作人员的院感防控意识，有效地防止了医院内感染事件的发生。

九是创建“优质护理示范病房”，提高护理水平。自2010年2月初卫生部提出创建“优质护理服务示范工程”以来，我院调配人力物力，使“优质护理服务示范病房”的创建试点工作顺利开展，启动9个病区作为试点病区，达病区总数的52.95%。开展示范病房一年多年，我们紧紧围绕“夯实基础护理，提供满意服务”这一活动主题，结合自身实际，在临床护理模式、护理管理方式、排班模式等方面积极探索，采取可行措施，扎实推进工作，取得了满意的效果。改善了住院环境，营造了温馨服务创建的氛围。建立健全了各类制度和职责，优化了工作流程。简化了护理文书的书写，将护士还给病人，提升护理水平，病人满意度稳步上升。

（五）加大科技强院力度加快人才兴院步伐

一是严格住院医师管理，强化三基训练。2011年初，我院确立了“科技强院、人才兴院”的战略发展规划，把人才培养作为立院之本、兴院之源，制定并颁布实施了《住院医师管理规定》，该规定共五章二十二条，将住院医师的日常管理、业务学习、阶段目标都进行了详细的规定，确定了24个月内临床科室内部轮训的基本培养模式，

将各科培养目标予以细化，并制定了考核目标。同时医院也把“三基”考核作为全院医、技、药、护人员培养的一种重要办法，考核成绩全院公布，奖优罚劣；同时医院也不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座、技术练兵活动等，积极参加省、市有关部门组织的学术活动、培训班、技术能手比赛等，强化了医务人员的业务素质，提高他们的业务能力。

二是启动超越行动，培养青年业务骨干。为尽快解决我院学科带头人年龄偏大的格局，我院2011年初启动了加强中青年学科带头人培养的“超越行动”计划，以5年内培养15名左右技术骨干为目标，要求每人巩固一项技术，开展一项技术，填补一项空白。我院青年医务工积极参与，踊跃报名，经层层公开选拔，目前首批3名业务骨干已远赴国内各知名医院深造。

三是重点学科建设步入新台阶。2008年我院骨科获得黄石市级重点专科称号，2010年该科成功通过中期评估，在此基础上，他们不断引进人才，积极探索，勇于创新，发表科研论文22项，完成科研课题3项，获得黄石市卫生科技进步奖三等奖2项，获得黄石市第二届自然科学优秀学术论文三等奖1项，在他们的带动下，我院已经形成了争创重点专科的良好氛围。

（六）狠抓医德医风建设树立医院良好形象

近几年来，我们始终把医德医风建设工作作为医院管理和医疗服务各项工作的重中之重，常抓不懈，通过以下七下环节，努力促进医德医风实现根本好转，让人民群众感受到医德医风建设带来的新变化。

一是不断深化学习。各科室坚持把认真学习、提高认识贯穿于医德医风建设的全过程，除了抓好党员干部的学习外，还多次在全院组织开展“假如我是一个病人”等问题的大讨论活动，要求每位医务人员把自已摆进去，采取换位思考，站在病人角度，体验感受患者就医过程、心情。促使医务人员不断改进工作作风，加强责任心及敬业精神，改善服务态度，提高服务质量，更好为患者服务。

二是认真查摆问题。在医德医风建设中，我们主要通过征求意见，自己找查的方式，认真查摆工作作风和医德医风方面存在的突出问题。

三是明确整改措施。医院党委坚持把制定好整改方案和整改措施当作医德医风建设工作能否取得实效的基础性工作来抓。在边学边查和广泛征求意见的基础上，不断理清整改思路，立足当前，着眼长远，分阶段提出整改的目标任务和工作重点。整改方案根据医院的实际行业特点，分层分类提出整改方案和措施，该细化的细化，该量化的量化，具体落实到人，并明确了责任时限。做到了整改内容、措施、责任、时限“四明确”。做到了“有什么问题就解决什么问题”、“哪个方面有问题，就解决哪个方面的问题”，把整改任务分解到具体科室和具体责任人。

四是坚持边整边改。全院各科室在整改过程中，始终坚持边查边改，立查立改。门诊部以优化流程方便患者为主，住院部以实行人性化服务为主。

五是及时查处问题。重点针对少数医务人员服务宗旨意识不强的问题，针对少数医务人员医疗安全意识不强，医疗技术水平不高的问题，针对少数医务人员廉洁自律意识不强的问题进行查处。近两年，我们共查处10多起病人投诉，得到了患者的认可，同时也起到了教育作用。

六是树立正面典型。除了组织学习本行业的先进典型如学习王争艳等活动外，我

们还结合医院实际，树立医德好、医术精的医务人员为学习榜样，大力开展学习身边的典型活动。先后树立了陈敬河、柯琳红、郑自龙、陈金龙、袁文清、刘鸿标、纪东明、汪继辉、杨汉杰等一批素质高、业务精、品格好的先进典型，进一步弘扬了正气，提升了医院的社会知名度。此外，我们还结合“创先争优”、民主评议政风行风”、“平安医院创建”、“百日优质医疗服务竞赛”、“医疗质量荆楚行”、“创建优质护理服务示范工程”等活动，开展评选先进典型、优秀医疗、