2022年医学专题-第七章精神分裂症分析

第七章

精神分裂症温附一精神科赵永忠第一页，共六十四页。几个(jǐɡè)概念精神障碍精神疾病精神病重性精神障碍---轻性精神障碍精神病性障碍---神经症性障碍第二页，共六十四页。主要(zhǔyào)内容第一节精神分裂症第二节妄想(wàngxiǎng)性障碍第三节急性短暂性精神障碍精神分裂症第三页，共六十四页。第一节精神分裂症基本概念流行病学病因及发病机制临床表现临床分型诊断(zhěnduàn)与鉴别诊断(zhěnduàn)病程与预后治疗与康复精神分裂症第四页，共六十四页。精神分裂症（SCHIZOPHRENIA）是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征(tèzhēng)。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈状态。精神分裂症第五页，共六十四页。概念起源(qǐyuán)发展现代精神病学的奠基人，EmilKraepelin（1896）第一次对精神疾病进行了分类。躁狂(zàokuánɡ)－抑郁症将慢性精神病中的青春型，紧张型和偏执型这三种慢性精神病合其来称为“早发性痴呆”。精神分裂症第六页，共六十四页。1911年，EugenBleuler他认为许多病例(bìnglì)并未出现逐渐衰退的现象，中年期发病的病例(bìnglì)也不支持这种说法，本病的特点是人格（精神）分裂。因此，将这一疾病命名为“精神分裂症”精神分裂症第七页，共六十四页。描述了许多四A“基本症状(zhèngzhuàng)”

Apathy；情感淡漠Abnormalassociation；联想障碍Ambivalence；矛盾意向Autism；内向性精神分裂症第八页，共六十四页。流行病学

在成年人口中的终生患病率为1％左右。1993年中国（不含港、澳、台）的SCH流行病学发病率为6.55‰。精神分裂症的发病高峰：男性为15－25岁，女性稍晚，预后相对较好。国内约780万患者。易共患物质依赖、躯体(qūtǐ)疾病。平均寿命减少8-16年。第九页，共六十四页。二、病因(bìngyīn)及发病机制病因是多基因和多因素，素质因素和环境因素共同作用结果。目前，尚不完全(wánquán)清楚。精神分裂症第十页，共六十四页。1.遗传(yíchuán)因素（1）家系调查血缘关系越近患病的机率越高，如父母一方为精神分裂症患者，则子女(zǐnǚ)的患病率为16.4%左右。而父母亲双方均为精神分裂症患者，则子女的患病机率可高达35-68%之间。第十一页，共六十四页。2022/10/24中南大学湘雅二医院(yīyuàn)李凌江12第十二页，共六十四页。健康(jiànkāng)者<灰质

(前额(qiáné)叶)

>侧脑室

>第三脑室精神分裂症

„预后(yùhòu)不佳“

„预后良好“<丘脑体积Staaletal.,AmJPsychiatry20012022/10/24中南大学湘雅二医院李凌江13第十三页，共六十四页。第十四页，共六十四页。MRI或有助于预测(yùcè)精神病高危个体的转化Koutsouleris及其同事使用支持向量机分析了66名ARMS个体的MRI数据。研究者希望，通过使用这种多变量模式的识别方法，他们能够发现前额叶、颞叶及皮质(pízhì)下脑区的变化，进而鉴别“真假”高危个体。结果显示，日后转化为精神病的个体双侧前额叶皮质灰质体积减少，而右半球外侧裂及颞叶灰质体积增加。另外，皮质下结构包括苍白球及小脑蚓/小叶体积同样有所增加。

根据上述发现，研究者对ARMS个体进行了鉴别，准确率达到了80.3%（敏感性75.8%，特异性84.8%）。

（SchizophrBull.2014Jun9.）第十五页，共六十四页。2.神经(shénjīng)病理学异常CT、MRI、PET等研究发现精神分裂症患者并非“功能性”精神病，脑部存在异常。发现有部分病人有脑室（尤其(yóuqí)是）扩大和脑皮质萎缩。PET研究发现精神分裂症患者出现幻听时，丘脑投射区有激活现象，表明病人丘脑的感觉滤过作用受到损害。正常人在进行心理测试时，前额叶、丘脑、小脑均被激活，而精神分裂症患者无激活现象精神分裂症第十六页，共六十四页。3.神经生化方面(fāngmiàn)的异常（1）多巴胺（DA）假说：苯丙胺氯丙嗪偶尔被发现具有抗精神病的作用，其主要(zhǔyào)作用于DA。（2）氨基酸类神经递质假说：中枢谷氨酸功能不足（3）5-羟色胺（5-HT）假说患者在急性期血液、脑脊液中的5-HT含量偏低，随着精神症状的改善和病情好转，5-HT的含量逐渐恢复正常。精神分裂症第十七页，共六十四页。4.子宫内感染与产伤CRP5.神经发育病因学假说新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合(zhěnɡhé)功能异常。6.社会心理因素精神分裂症与社会阶层、经济状况有关，病前性格多表现为内向、孤僻、敏感多疑。其他(qítā)因素第十八页，共六十四页。临床表现第十九页，共六十四页。前驱(qiánqū)期症状常见表现：情绪改变：抑郁，焦虑，情绪波动，易激惹等；认知改变：古怪或异常观念，白日梦，可表现为学习或工作能力受损； 感知改变：对自我和外界的感知改变；行为改变：如社会活动退缩或丧失兴趣(xìngqù)，多疑，孤僻；躯体改变：睡眠和食欲改变，乏力等第二十页，共六十四页。第二十一页，共六十四页。第二十二页，共六十四页。第二十三页，共六十四页。显症期表现（一）感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见（议论性、评论性）。（二）思维及思维联想(liánxiǎng)障碍妄想被动体验思维联想障碍（思维散漫、思维破裂、语词新作）思维贫乏第二十四页，共六十四页。（三）情感障碍主要表现为情感迟钝或平淡。少数(shǎoshù)病人有情感倒错。可有抑郁与焦虑情绪。（四）意志与行为障碍

1.意志减退、缺乏

2.紧张综合征3.意向倒错第二十五页，共六十四页。显症期症状(zhèngzhuàng)1、阳性症状

幻觉妄想

言语行为紊乱（瓦解(wǎjiě)症状群）紧张症2、阴性症状3、焦虑抑郁4、激越症状5、认知症状第二十六页，共六十四页。临床(línchuánɡ)分型单纯(dānchún)型青春(qīngchūn)型紧张型偏执型懒乱呆疑第二十七页，共六十四页。案例(ànlì)杨某，男，２２岁，言行怪异、出现幻觉妄想１年。患者自小少语寡言，交往少，脾气暴躁，１年前因父亲(fùqīn)病故和失恋，开始失眠、呆滞、郁郁不乐，说：“我活不了几天了，我有罪”，听到火车鸣响就害怕，见到鸡鸣狗叫也恐慌，见到公安人员就称“我有罪”，回家后就问家人：“公安局的人和你们谈过话吗?为什么我想的事别人都知道?”第二十八页，共六十四页。案例(ànlì)看见小汽车就恐惧地问他人：“那是不是来逮捕我的?”患者记忆智能无障碍，只是孤独离群；生活懒散，时而恐惧、激越，时而自语自笑、凝神倾听。一次，突然对电风扇下跪(xiàɡuì)，说听到电风扇里有一男声责骂他是“叛徒和内奸”。认为自己脑子想的事被别人知道，“监视器就是邻居家的录音机和自己的手表”。问患者为什么时哭时笑?患者回答：“我脑子被一死者控制，我哭笑不受自己支配。”该病例诊断为精神分裂症。第二十九页，共六十四页。1.偏执型精神分裂症此型最常见。以妄想为主要表现，常伴有幻觉，思维过程和情绪常相对完好(wánhǎo)，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”。精神分裂症第三十页，共六十四页。[病例]女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。躯体(qūtǐ)检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡样屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。诊断：精神分裂症，紧张型木僵精神分裂症第三十一页，共六十四页。2.紧张型：此型较以往少见以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制（木僵、肌肉强劲、奇怪的姿势）可交替出现(chūxiàn)紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。精神分裂症第三十二页，共六十四页。病例(bìnglì)女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容(nèiróng)支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。精神分裂症第三十三页，共六十四页。3.青春型：目前较少见多在青春期起病，以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想为特征(tèzhēng)常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性第三十四页，共六十四页。4.单纯(dānchún)型：约2%的病人可诊断为此型其临床特点为：隐袭性起病(qǐbìnɡ)，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步出现“三基”症状（即思维贫乏、情感淡漠、意向缺乏）突出，趋向精神衰退常缺乏明确的精神病性症状病程至少2年此型常难于确诊精神分裂症第三十五页，共六十四页。此型第二常见妄想(wàngxiǎng)和幻觉都突出，常伴有思维联想障碍和行为紊乱不符合以上各型的诊断精神分裂症未分化(fēnhuà)型第三十六页，共六十四页。病期在3年以上最近1年以阴性症状(zhèngzhuàng)为主社会功能严重受损成为精神残疾精神分裂症衰退(shuāituì)型第三十七页，共六十四页。临床(línchuánɡ)分型—分裂症残留期患精神分裂症至少2年未彻底(chèdǐ)缓解精神症状明显改进，但仍表现至少以下

1

项：个别阳性症状个别阴性症状人格改变社会功能和自知力损害，但不严重症状相对稳定至少1年精神分裂症第三十八页，共六十四页。临床(línchuánɡ)分型—分裂症后抑郁在过去1年诊断为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后明显的抑郁症状持续至少2周，且伴随有残留的精神症状排除抑郁症和分裂情感(qínggǎn)障碍精神分裂症第三十九页，共六十四页。临床(línchuánɡ)分型—分裂样精神病除病程外，符合精神分裂症的诊断标准(biāozhǔn)持续病程不到1个月如为多次发作，每次病程不到1个月即完全缓解，则始终维持诊断不变。只要其中一次病程超过1个月，即可确诊为精神分裂症。精神分裂症第四十页，共六十四页。临床(línchuánɡ)分型—

I/II型分类精神分裂症1980年由英国(yīnɡɡuó)学者Crow提出Ⅰ型精神分裂症的特点急性起病阳性症状缓解后社会功能良好对药物治疗反应良好多巴胺功能亢进第四十一页，共六十四页。临床(línchuánɡ)分型—

I/II型分类Ⅱ型精神分裂症的特点阴性症状为主预后不良对药物治疗反应不佳无多巴胺功能(gōngnéng)亢进的证据病前适应不良，起病年龄较早有脑结构异常精神分裂症第四十二页，共六十四页。五、诊断与鉴别诊断（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素起病前驱期症状：典型症状：①争论性、评论性幻听(huàntīnɡ)；②持久的妄想③思维形式障碍；④被动体验；⑤紧张性症状；⑥阴性症状；第四十三页，共六十四页。（二）鉴别(jiànbié)诊断1.器质性精神病有躯体(qūtǐ)症状及体征，检查有异常发现器质性常见的症状：意识障碍、记忆障碍等器质性疾病与精神症状的相关性精神分裂症第四十四页，共六十四页。2.物质(wùzhì)所致精神障碍物质或药物接触史，以及时间的相关性大多起病急，缓解快症状不太相同(xiānɡtónɡ)：意识障碍，幻视第四十五页，共六十四页。3.躁狂(zàokuánɡ)发作

急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人很相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。情绪异常不同妄想特点(tèdiǎn)不同协调性（内在、外在）病程、预后不同第四十六页，共六十四页。4.抑郁(yìyù)发作紧张型木僵须与抑郁症性木僵鉴别。抑郁症病人活动减少，反应(fǎnyìng)迟滞，严重是可以达到亚木僵或木僵状态。此时病人思维活动困难，动作极度缓慢，情感低沉忧愁，与精神分裂症紧张型十分相似精神分裂症木僵表情呆板，情感淡漠，与周围环境协调性较差，但两者的情感障碍和与环境的接触困难有本质的区别精神分裂症第四十七页，共六十四页。5.强迫(qiǎngpò)性神经症某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状为主，需要与强迫性神经症相鉴别精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点。自知力一般不完善，病人摆脱强迫症状的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经官能症不同随着病程(bìngchéng)的进展，缺乏痛苦体验和求治的愿望逐渐出现明显的精神分裂症特征性症状精神分裂症第四十八页，共六十四页。6.人格障碍(rénɡézhànɡài)持久的固定的行为模式(móshì)可有片段的幻觉、妄想如偏执型、分裂型、分裂样第四十九页，共六十四页。六、病程(bìngchéng)与预后病程多慢性化，易复发。预后总的分三种情况：一是经过治疗后得到彻底的缓解，二是经过治疗，症状得到部分控制，残留下部分症状，社会功能受到部分损害，三是病情恶化，患者(huànzhě)走向衰退和精神残疾。据国外学者观察，以上三种结局各占患者总数的三分之一。精神分裂症第五十页，共六十四页。治疗(zhìliáo)

原则：精神分裂症的治疗应采取综合治疗的原则，根据疾病的不同临床症状和处于不同阶段选择相应的治疗方法。药物(yàowù)治疗心理治疗康复治疗精神分裂症第五十一页，共六十四页。治疗(zhìliáo)目标急性期：①消除主要症状，争取临床缓解；②预防(yùfáng)自杀和冲动行为的发生；③将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生；④为恢复社会功能、回归社会作准备。精神分裂症第五十二页，共六十四页。巩固稳定期：①防止症状复燃；②控制精神分裂症后抑郁或强迫症状；③预防自杀；④控制和预防长期药物(yàowù)不良反应；⑤促进回归社会。预防复发的维持期：①预防病情复发和恶化；②提高患者对治疗的依从性；③恢复社会功能；④增强应对躯体疾病、心理应激的能力。精神分裂症第五十三页，共六十四页。（一）急性期治疗(zhìliáo)（6-8周）1、口服药选择要根据疾病的首发和复发、不同临床症状、对药物敏感性考虑用药。原则(yuánzé)是在一周内渐进加至治疗量，但在加量过程中，遇有明显的药物副反应出现需立即停用精神分裂症第五十四页，共六十四页。传统(chuántǒng)抗精神药物的应用

氯丙嗪（冬眠(dōngmián)灵）400--600mg/天

氟哌啶醇：20--30mg/天

奋乃静：40mg--50mg/天

三氟拉嗪：30mg--40mg/天

氯氮平：400mg--600mg/天

甲硫达嗪

（利达新）400mg--500mg/天

舒必利：800mg--1400mg/天

五氟利多：40mg--80mg/周(长效口服剂)精神分裂症第五十五页，共六十四页。非典型抗精神病药物(yàowù)的应用（选择性5-羟色胺，多巴胺受体拮抗剂）维思通（利培酮）：1mg/片；2mg/片。推荐剂量(jìliàng)

4mg--6mg/天；奥氮平（奥兰扎平）：5mg/片。推荐剂量10mg-20mg奎硫平（思瑞康）：100-200mg/片。推荐剂量300mg-750mg齐哌西酮80-160mg/d阿立哌唑10-30mg/d精神分裂症第五十六页，共六十四页。（二）恢复期治疗(zhìliáo)精神症状(zhèngzhuàng)稳定后，一般维持时间应在4－6个月，剂量原则上同治疗量。然后进入巩固期，用量可适当减少如急性期治疗量的1/2剂量。维持期一般3-5年。并需要加强心理社会支持因素，预防疾病复发。精神分裂症第五十七页，共六十四页。第二节妄想性障碍又称：偏执性精神障碍

是一种以妄想为突出临床特征的精神病性障碍。妄想常具有(jùyǒu)系统化的倾向，个别可伴有幻觉,但历时短暂而不突出。第五十八页，共六十四页。临床表现系统的妄想为主要症状，内容比较固定，很少或基本无精神分裂症的特征性幻觉，在不涉及患者妄想情况(qíngkuàng)下其它方面不表现明显的精神异常妄想发展缓慢。最常