江苏省中医院十八项医疗核心制度

疑难病例制度(7)术前制度(8)病例制度(18)管理制度1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、、2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的和处理，记录的同时，应及时请医师或有关科室医师会诊；做好交记录。院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或。，解决疑难病例新入院及危重的诊疗计划，决定大手术及特殊检查，新的，有本住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加。对所管分组进行系统查房，确定及治疗方案、手术方式、检查措施，了解对危重应随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和切实可行处理措施，对新入院如一周后仍不明或治疗效果不好的病例应进行重点检查与请单，特殊药品处方及首页并签字。注意医护和对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好管理。对所管的至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重和新入院及手术重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。三、疑难病例制疑难病例：入院二周不明确；住院期间或其他有重要发现，将导致、治疗的变更；治疗效果不佳；院内者；疑难重大手术。3、如科室后仍不明确，需将患者病告医务处，由医务处根据具体情况组织全院进行。4全院时患者所在科室将患者病情送至拟参加的相关科室和医务处医务处负责通知并组织必须充分尊重的对患者需要自费或部分自费的药物或医用材料以及特2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与会诊（普通））、会，动提出医师或科召集本科有关医务及技术参加，进行会诊，以进一步明，体查、必要的结果，以明确会诊目的及要求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，工作责任心强，态度认真的主治医师或副医师（或高年资总住院医师）根据病情在48小时内完成会诊，为保证会诊质量，以达预期会诊目的及，科室不得派住院医师承认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的，由经治医特殊情况下，可邀请。会诊医师应迅速（15分钟内）到达申请科室进行会诊。申请会请会诊科室的或副须参加会诊。3、参加危重患者抢救的医护必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要定后用于抢救。4、参加抢救工作的护理应在护士长下，执行主持抢救的医嘱，并严密观5、严格执行交制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药卫科汇报，非工作日向医院总值班汇报，必要告门。2、各科室要认真组织全科进行，根据科室各级技术情况，科学界定各级由院学术组织评议后确认。4、科室应严格监督《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超职、级不相称术，但应及请医师，给予指导或协助诊治。的级别。所有手术医师均应依法取得资格。低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得、曾从事住2年以内者。高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得、取得执2年以上者。低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士 主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士 主治医师岗位工作2年以上者。3、副医师副医师岗位工作2年以上者。高年资副医师：从事副医师岗位工作3年以上者6、高年资副医师：可主持四级手术，在医师临场指导下或根据实际情况可主9、考虑到我院人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师（取得现有3年以手术科室必须由医师或副医师担任，医疗组组长由主治医师以上医师担任，医疗组组长按医师级别确定组内每例手术的术者和助手。需要全科会诊的，至少提前1天交科组织全科会诊并。手术权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的权限。我院施行电子系统报送，科必须审核通过后方可报送。三级手术：科，由主治医师以上医师报手术通知单。高度风险手术是指手术科室科认定的存在高度风险的任何级别术须经科内讨论，科签字同意后，上报医务处，按照江苏省中医院《重大、疑难、特殊病例手术报告相关要求，由医务处决定组织院内多学科小组会诊后提交分管副院长，获准，口头指示的前提下、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时，一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内，科在已填写的各种特殊手术单上签署同意意见后，上报医务处，由医务处备案并。预知预后不良或性很大术本 1、为了确保，根据医师承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手者和助手。手术医师在提升手术级别时，必须由科及医疗组组长实行具体考核，并以“分级手术变更申请表”上报医务处，经学术审核，主管院长后，签字2、手术按照已确定术分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手3、除正在进行术术者向医师外，医师不得给会诊，未参加术前，未办理手术手续，而直接参加手术。由此而造成医疗事故的，科及相应责任。七、术前制1、所有住院手术病例（入院手术除外）均应进行术前，特殊病例应报医务处备案或医务处派人参加。2、术前由科或副医师以上组织（主持），手术医师、护士及有关科3、内容：和依据；手术指征和手术症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术、麻醉及有关的组织和安排。一般手术也要进行相应。八、病例制、3病例必须由科或副医师以上的医师主持全体医师和护士长参、、5情况记入专设的《病例本》中，要求有完整的记录，由科、医师签字确认后纳入。、1、接患者时，要查对科别、床号、、、住院号、、、手术名称及手2、手术前，必须查对、、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结2、发血时，要与取血人共同查对科别、、床号、、血型、交叉配血试验结果、十、管理制（一）、书写的一般要求1、书写要认真执行卫计委制定的《书写基》，应当客观、真实、2、书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料可以使用蓝或黑色4、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾5、度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中民法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)(ml)(Kg)(g)、毫克(mg)等书写。7、的每页均应填写、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写、、住院号及日期。8、因抢救急危患者，未书写的，有关医务应当在抢救结束后6小9、对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构或者被签字。因实（二）、门诊书写要⑴认真逐项书写首次，不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷有检查、初步、处置；⑸有医师签名。⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗⑶⑷有处置、科开药要有相应的。写，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。（四）、住院书写要求特点按《书写基》（试行）的规定。8小时的应书写首次病程记录；24小时入出院记录应于患者出院后24小时内完成。3、入院不足24小时的患者，可只书写24小时入院记录，必须详细记录小时入院记录应于患者后24小时内完成。前提下，尽快完成住院。5、实习医师或进修医师等（未取得我院执业资格的医师）书写的，必须7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；后，由医师及时完成记录。81、首次病程记录由本院书写，在入院8小时内完成。书写内容录”为标题，另起一行标明记录日期，再另起一行记录具体内容。对、病重患者应2次。（1）医师对和鉴别的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步凡待诊、不明确或原需修正时，应及时进行修正并记录修正的胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、镜等重要操作后，均应有术后情况记患者以及其委托人（人）治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人（人）的签字。患者后，其委托人（人）签署通知书后是否同意尸解，应有相与患委托人沟通的要内容及其交待的殊事项有记录手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除应有委托4、新入院患者48小时内，主治医师应进行首次查房。危重入院，24小均应注明查房医师的全名及，若系（副）医师主治医师查房的要有注明。7、患者入院时间大于一周未确诊时，应组织全科。入院为待查、患者入较的总结性和诊疗措施意见。出查房医师的全名和相应。9、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归以及参加抢救的和等。10、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关征询患者委托人意见、1、手术患者的必须书写术前小结；患者病情较重、难度较大的中型以上手术应书写术前，术前由中级以上的医师主持，内容包括术前准备情况、手术手术患者可只写术前小结，但必须有中级以上医师查看患者的分析、以及、6、首页应按要求认真填写。首页的入院以患者入院第一次主治医师查房7、首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫计委《病种质量评定标准》2、在签署各种知情同意书时，经治医师应向患者、患者法定人或委托人告之签署该种知情同意的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方。3、各种知情同意书中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定人或委托人填写的，则由其法定人或委托人签署。5、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定人或近亲属签署有关知情同6、患方签署知情同意书时，医务应在当天病程记录中，如实记录拒签时1、各种检验和检查报告单的内容包括受检人的、、、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单。6、影像学和病理学报告结果如不足，原则上不报告，但影像和组织8、进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院的2、值班医师在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，交时，应巡视，对危重应做好床旁交接。3、各科医师在下班前应将新入院情况，危重的病情及处理事项，手术情4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病情变化的临时处理，对入院的及时检查，书写，给予必要的医疗处理，参加手术。即前往巡视。如因公必须离开时，必须向值班护士说明去向及。7、值班医师在交晨会上，应将情况重点向主治医师和全体工作 、，8、值班医师需要填写交记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院情况入院检查及处理，手术情况抢救和交班医生交班的、，住院由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理2、实施者提出申请，填写《开展新技术、新项目申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险及对策，科审阅并签字同意后报医务处。5、新技术、新项目实施过程中由医务处负责组织进行阶段性，及时组织会诊医务处召开学术会议，决定新技术、新项目是否在临床全面开展。为加强对临床“危急值”的管理，确保将“危急值”及告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保的，杜绝意外发生，特制定本制度。2、各医技科室（医学影像科、B超、心电图、内窥镜等）全体应熟练掌握各常，经医师或科复核后，立即报告临床科室，不得、漏报或延迟报告，并、当检结果出“危值”，检查首先要仪器和检过程是正常，确认仪器及查过程环节无常的情下，立复，复查结与第一结果吻无误后检查者立通患者所临床科或门值医护《检查急值结登记本上详记录记录检日期患者 、 、 科住号查项检查6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”5、“危急值”报告涉及所有门、及病区，重点对象是科、手术室、各类重7、为了确保该制度能够得到严格执行，相关定期对所有与危急值报告有关的科室，包括临床医护进行培训，内容包括危急值数值及报告、处理流程。药而导致严重的抗菌药物新上市的抗菌药物其疗效或安全性任何一方面的临床资料（医嘱）“特殊使用”的抗菌药物，须经抗或医院药事管理认定的会诊同意后，由具有高级专业技术的医师开具处方（医嘱）。参照“各类细菌染的治疗原则”，一般对轻度与局部患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗严重免疫功能低下者合并或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，：、、（一）麻醉实施前按《手术安全核查表》依次核对患者（、：、、提倡科学合理用血，杜绝浪费、血液，确保临床用血的质量和安全。，2、医院血库在输血管理的下，负责临床用血的规范管理和技术指导，临床用血的计划申报血液，对本单位临床用血制度执行情况进行检查，并参与临床有关疾病的、治疗与科研。，同意书并存入。。62000毫升时要履行报批手续，由科室签名后报血库、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要。90%。十八、管理制1、医院计算机操作必须按照计算机正确的使用方法操作计算机系统。严禁使技术负责处理