2017年美国晕厥指南课件

2017年美国晕厥指南解读2017-06-29美国晕厥指南晕厥定义晕厥发病概况晕厥诊断流程常见晕厥判读晕厥定义晕厥（syncope）是指一过性脑供血不足所致的短暂的意识丧失状态，发作时患者因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地，一般为突然发作，迅速恢复。晕厥作为一个症状可以由多种原因引起，但癫痫、低血糖等代谢异常、药物或酒精过量以及头颅外伤所致脑震荡等原因引起的意识丧失，由于机理不同不属于传统意义上晕厥的范畴。晕厥患者诊断流程晕厥患者的初步筛查晕厥患者危险分层晕厥原因的进一步评估晕厥患者的初筛对可疑的晕厥患者应详细的询问病史、体格检查和行常规心电图检查（Ⅰ，B-NR）。心源性晕厥的危险因素包括老龄（＞60岁）、男性、前驱症状少见或短促（如心悸）、伴基础心脏病（缺血性心脏病、结构性心脏病、先天性心脏病、心律失常和心衰）、发生于运动或卧位时、发作次数少（1或2次）、心脏检查有异常、伴遗传性或心源性猝死（＜50岁）家族史非心源性晕厥的危险因素包括年轻、无基础心脏病史、只发生于站立或从卧位到坐或站立姿势改变时、伴有恶心、呕吐或感觉发热等前驱表现、常有触发因素（脱水、疼痛、不良情绪刺激或就医）、与特殊场景相关（咳嗽、大笑、排尿或大便、吞咽）、相同特征的晕厥病史长且发作频繁。晕厥患者危险分层对晕厥患者应进行危险分层（Ⅰ，B-NR）下列因素提示晕厥有较高的危险因素，包括男性、高龄（＞60岁）、无晕厥前表现或晕厥前表现为心悸、合并基础心脏病或脑血管病、运动时发病、心源性猝死家族史、较高的CHADS2积分、GFR较低、创伤或出血、心电图异常、肌钙蛋白阳性或生命体征不稳定。对于高危的晕厥患者应住院进一步评估和治疗（Ⅰ，B-NR）多数反射性晕厥患者可门诊随访和治疗（Ⅱa，C-LD）原因不明的中危晕厥患者需要进一步评估（Ⅱa，B-R）收住院指征其中需要住院诊治的晕厥患者包括：与心律失常相关的晕厥：症状性或持续性室速、症状性传导系统疾病或Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ房室传导阻滞、症状性心动过缓或与反射无关的窦性停搏、症状性室上性心动过速、起搏器/ICD异常、与遗传性心血管疾病相关的心律失常非心律失常的其他心血管疾病：心肌缺血、严重主动脉瓣狭窄、心包填塞、肥厚型心肌病、严重人工瓣膜功能异常、肺栓塞、主动脉夹层、急性心衰、中重度左心功能不全非心源性：严重贫血/胃肠出血、晕厥所致严重创伤、持续的生命体征不稳定。常见的晕厥类型

心源性晕厥血管迷走性晕厥直立性低血压血管迷走性晕厥对血管迷走性晕厥患者进行必要的教育，使其了解这类晕厥的发生机理和预后（Ⅰ，C-EO）前驱症状持续时间较长的患者，可通过对抗张力动作（counter-pressuremaneuvers），例如绷紧双臂和下肢、紧握拳头等动作，增加肌肉的张力减少下肢静脉池容量，维持一定的血压，达到抑制或延缓晕厥发生的目的（Ⅱa，B-R）；甲氧胺福林（midodrine）为交感神经α1受体激动剂，可用于血管迷走性晕厥反复发作且不伴有高血压、心衰和尿潴留者（Ⅱa，B-R）；直立训练（orthostatictrainin）预防血管迷走性晕厥的作用不确切（Ⅱb，B-R）；年龄大于42岁的患者可考虑应用β-受体阻滞剂（Ⅱb，B-NR）；没有禁忌证反复发作者可适当增加盐和水的摄入量（Ⅱb，C-LD），仍无效者也可考虑应用氟氢可的松（fludrocortisone）（Ⅱb，B-R）；反复发作的血管迷走性晕厥患者应尽量少用或停用可引起低血压的药物（Ⅱb，C-LD），部分患者也可考虑应用抗忧郁药物选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI）（Ⅱb，C-LD），年龄大于40岁、反复发作且伴有较长停搏的者可考虑植入心脏双腔起搏器（Ⅱb，B-R）；由心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征引起的晕厥患者也行起搏治疗（Ⅱa，B-R）如可能应选择双腔起搏器（Ⅱb，B-R）。直立倾斜试验直立倾斜试验是一项用于检查静脉血管是否正常的辅助检查方法。在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显着，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降发生晕厥。通过此项检查可以判断相应的病征。检查方法：被试者平卧于倾斜床上，安静状态下平卧10分钟，连接好血压心电监测，开放静脉通道，在监测下按摩左颈动脉窦5-10秒(60岁以上病人不作此项试验)，若无颈动脉窦过敏表现，常规测血压心率后，3-5秒将床倾斜至60-80度，持续25-45分钟，每3-5分钟测血压心率一次。直立倾斜试验直立倾斜试验判读倾斜试验中正常地反应包括(1)心率增加大约10-15次/分(2)舒张压增加10mmHg，收缩压基本不变。正常人体由平卧位变为直立时，大约有300-800ral血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。异常反应有以下几种：(1)直立体位性心动过速综合征(POTS)：心率增加>30次/分或脉搏持续120次/分，多主诉有心悸，乏力，晕厥前兆。(2)直立位低血压：收缩压降低至少20mmHg或舒张压降低至少10mmHg。(3)血管迷走性晕厥：通常表现为血压的突然下降并伴有症状，多发生于倾斜试验开始10分钟以上，常伴有心动过缓。血压下降和心率减慢可不完全平行，以心率减慢为突出表现者为心脏抑制型，以血压下降为突出表现者，心率轻度减慢为血管抑制型，心率和血压均明显下降者为混合型。(4)自主神经功能异常：收缩压和舒张压即刻且持续降低而心率无明显增长，导致意识丧失，多伴有多汗，便秘，怕热等自主神经功能紊乱的表现。(5)心理因素反应：有症状而没有相应的心率血压变化。(6)脑性晕厥：在倾斜试验中脑血管超声检查提示脑血管收缩，而无低血压或心动过缓。需要检查的人群：血管异常者，用于评价晕厥。注意事项不合宜人群：(1)心脑血管病：主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄所致晕厥者，重度二尖瓣狭窄伴晕厥者，已知有冠状动脉近端严重狭窄的晕厥患者，严重脑血管病变的晕厥患者(2)妊娠(3)患者拒绝检查前禁忌：受试前禁食4